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Ministrio da Educao Universidade Federal da Fronteira Sul Diretoria de Gesto de Pessoas

AUTORIZAO DE ACESSO A DECLARAO DE AJUSTE ANUAL DO IMPOSTO DE RENDA DA PESSOA FSICA

SERVIDOR: CPF: CAMPUS: LOTAO:

SIAPE:

( ) Autorizo,

para fins do cumprimento exigncia contida no 4 do art. 13 da Lei n 8.429, de

1992, o acesso as declaraes anuais apresentada Secretaria da Receita Federal do Brasil, com as respectivas retificaes, tendo em vista o disposto no 2 do art. 3 do decreto n 5.483, de 30 de junho de 2005; ou ( ) Comprometo-me a apresentar anualmente, em papel (Anexo I), Declarao de Bens e Valores que compem o meu patrimnio privado, a fim de ser arquivada no Servio de Pessoal competente.

________________________________ Local e Data

________________________________ Assinatura do Servidor

ANEXO I DECLARAO DE BENS E VALORES (Lei n.. 8.429/92 e Decreto n.. 5.483/2005) ( ) Declarao de atualizao anual Preencher todos os itens, com informaes relativas aos rendimentos auferidos no exerccio anterior e ao patrimnio do ltimo dia do exerccio anterior

1. IDENTIFICAO DO AGENTE PBLICO CPF: TTULO ELEITORAL: NOME: ENDEREO: NMERO: COMPLEMENTO: (apto, sala, bloco) MUNICPIO: UF:

DATA DE NASCIMENTO:

BAIRRO/DISTRITO: DDD:

CEP:

TELEFONE:

2. DEPENDENTES CPF

RELAO DE DEPENDNCIA

DATA DE NASCIMENTO

3. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS JURDICAS PELO TITULAR NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ

RENDIMENTOS - R$

Informar Principal Fonte Pagadora:

TOTAL CNPJ:

4. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS JURDICAS PELOS DEPENDENTES NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ CPF DO RENDIMENTOS R$ DEPENDENTE

TOTAL ____________________________________________ ASSINATURA DO AGENTE PBLICO

5. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS FSICAS E DO EXTERIOR PELO TITULAR MS DE RENDIMENTOS - R$ RECEBIMENTO PESSOA FSICA (A) EXTERIOR (B) TOTAL RENDIMENTOS - R$ JANEIRO FEVEREIRO MARO ABRIL MAIO JUNHO JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO TOTAL 6. RENDIMENTOS RECEBIDOS DE PESSOAS FSICAS E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES RENDIMENTOS-R$ CPF PESSOA FSICA (A) EXTERIOR (B) TOTAL RENDIMENTOS - R$

TOTAL 7. OUTROS RENDIMENTOS DO TITULAR


Bolsa de estudo e pesquisa, desde que no represente vantagem ao doador e no caracterize contraprestao de servio Capital da aplices de seguro ou peclio pago por morte do segurado restitudo em qualquer caso e peclio recebido de entidades de previdncia privada em decorrncia de morte ou invalidez permanente Indenizaes por resciso de contrato de trabalho, inclusive a ttulo de PDV, e por acidente de trabalho, e FGTS Lucro de alienao de bens e direitos de pequeno valor e/ou do nico imvel, reduo do ganho de capital Lucros e dividendos recebidos Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e penso de declarante com 65 anos ou mais Penso, proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave e aposentadoria ou reforma por acidente em servio Rendimentos de cadernetas de poupana e letras hipotecrias Rendimentos de scio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno porte, optante pelo simples, exceto pro labore, aluguis e servios prestados Transferncias patrimoniais-doaes, heranas, meaes e dissoluo da sociedade conjugal ou unidade familiar Dcimo terceiro salrio Rendimentos e aplicaes financeiras (especificar cada uma) Outros rendimentos do titular (especifique)

RENDIMENTOS

TOTAL ____________________________________________ ASSINATURA DO AGENTE PBLICO

8. DECLARAO DE BENS E DIREITOS DISCRIMINAO BEM/DIREITO informar: DATA, VALOR DE AQUISIO E DE ALIENAO (informar destinatrio com CPF), QUANDO FOR O CASO DESCRIO DO BEM/DIREITO TIPO ANO DE ______ ANO DE _________

SITUAO EM 31 DE DEZEMBRO - R$

TOTAL TIPO: Imveis - Terreno, apartamento, casa, loja, outros; veculos, embarcaes, semoventes, dinheiro, ttulos, aes, e qualquer outra espcie de bens e valores patrimoniais localizados no Pas ou no exterior 9. DVIDAS E NUS REAIS Discriminar Dvidas e nus reais - nome do beneficirio ou credor

SITUAO EM 31 DE DEZEMBRO-R$ ANO DE 20____ ANO DE 20____

TOTAL 10. INFORMAES DO CNJUGE E DEMAIS DEPENDENTES CPF RENDIMENTOS - R$

______________________________________ ASSINATURA DO AGENTE PBLICO

11. BENS DO CNJUGE E DEMAIS DEPENDENTES Os bens do cnjuge e demais dependentes esto informados acima? Caso negativo descriminar abaixo DISCRIMINAO BEM/DIREITO informar: DATA, VALOR DE AQUISIO E DE ALIENAO (informar destinatrio com CPF), QUANDO FOR O CASO DESCRIO DO BEM/DIREITO CPF TIPO

( ) sim

( ) no

SITUAO EM 31 DE DEZEMBRO-R$

ANO DE 2005

ANO DE 2006

12. DVIDA E NUS REAIS DO CNJUGE E DEMAIS DEPENDENTES Os bens do cnjuge e demais dependentes esto informados acima? ( ) sim ( ) no Caso negativo descriminar abaixo SITUAO EM 31 DE DISCRIMINAO DEZEMBRO-R$ DESCRIO DO BEM/DIREITO CPF TIPO ANO DE 2005 ANO DE 2006

DECLARO QUE AS INFORMAES CONTIDAS NESTE FORMULRIO SO A EXPRESSO DA VERDADE. ESTOU CIENTE DE QUE A PRESTAO DE INFORMAES FALSAS PODER ENSEJAR A RESPONSABILIZAO ADMINISTRATIVA, PENAL E CIVIL.

CHAPEC - SC, _______/________/__________.

____________________________________________ ASSINATURA DO AGENTE PBLICO CPF: __________________________.