Ficha de avaliação fisioterapêutica após o tratamento do câncer de próstata

Data da avaliação:_____/_____/__________
Dados Pessoais:
Nome:____________________________________ Idade:__________________________
Ocupação:_________________________________ Telefone:________________________
Estado Civil:_______________________________ Escolaridade:____________________
Cidade:___________________________________ Bairro:__________________________
Médico: __________________________________

Mês/ano diagnóstico: ________________________________________________________________________________

Tratamento realizado: _______________________________________________________________________________

Câncer prévio ( 1 ) não ( 2 ) sim ____________________________________

Estadiamento clínico ( 1 ) I ( 2 ) II (IIA;IIB;IIC) ( 3 ) III (IIIA;IIIB;IIIC) ( 4 ) IV (IVA;IVB)
Cirurgia ( 1 ) não ( 2 ) RTU prévia ( 3 ) PTR
Técnica cirúrgica ( 1 ) aberta retropúbica ( 2 ) aberta perineal ( 3 ) VLP ( 4 ) robótica
Preservação nervosa ( 1 ) não ( 2 ) sim ____________________________________
RT ( 1 ) não ( 2 )neo-adjuvante ( 3 ) adjuvante ( 4 ) exclusiva
BQT ( 1 ) não ( 2 )neo-adjuvante ( 3 ) adjuvante ( 4 ) exclusiva
QT ( 1 ) não ( 2 )neo-adjuvante ( 3 ) adjuvante ( 4 ) exclusiva
Tipo de QT ____________________
Hormonioterapia ( 1 ) não ( 2 ) sim ( 3 ) em curso Tipo____________________
Doença ativa ( 1 ) não ( 2 ) recidiva ( 3 ) metástase_______________________
Tratamento paliativo __________________________

História
Queixa Principal: ______________________________________________________
Início dos sintomas:____________________________________________________
Já havia apresentado esses sintomas antes ( 1 ) não ( 2 ) sim
Presença de ereções noturnas ( 1 ) não ( 2 ) sim
Reabilitação peniana:( )iPDE5 ( )injeções intracavernosas
( ) não ( ) supositório intrauretral ( )dispositivo de ereção a vácuo
Outros medicamentos:________________________________________________________
Queixas urinárias atuais: ( ) urgência ( ) urge-incontinência ( ) disúria ( ) noctúria
( ) enurese ( ) polaciúria ( ) hematúria ( ) climactúria
Incontinência urinária de esforço: ( ) sim ( ) não
Circunstâncias da perda: ( ) tosse ( ) espirro ( ) riso ( ) marcha ( ) saltar
( ) mud. de posição ( ) ativ.sexual ( ) carregar peso ( )outros:__________________
Frequência dos acidentes:_____________________________________________________
Quantidade de perda: ( ) pequena ( ) média ( ) grande
Gotejamento pós-miccional: ( ) sim ( ) não
Percepção (desejo): _________________________________________________________
Sintomas de obstrução (esvaziamento incomp., esforço para urinar: ( ) sim ( ) não
Jato urinário: ( ) fino ( ) gotejamento ( ) forte
Uso de proteção:_____Tipo:_______________ quantidade por dia:____________________
História Proctológica: ( ) hemorroidas ( ) prolapso ( ) fístulas
( ) fissuras ( ) doença do cólon ( ) cirurgias anteriores
( ) incontinência ( ) urgência
História médica: ( ) obesidade ( ) diabetes ( ) neurológico__________
( ) ortopédico_______ ( ) psiquiátrico_______( )cardíaco ____________
( ) outros____________________________________________________
Hábitos hídricos:____________________________________________________________
Hábitos de vida: ( ) Tabagismo ( ) etilismo-frequência:___________________________
Atividades físicas (tipo, frequência e duração): _____________________________________
Exame Físico:
AFA: ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 ( ) grau 5
Endurance:__________________________Repetições_____________________________
Rapidez:____________________________Tônus__________________________________
Uso de músculos acessórios: ( ) abdominais ( ) adutores ( ) glúteos
Reflexo cutâneo anal: ( ) presente ( ) ausente
Reflexo bulbocavernoso: ( ) presente ( ) ausente
Reflexo cremastérico: ( ) presente ( ) ausente
Fibrose no corpo do pênis: ( ) sim ( ) não
Lesão cutânea: ( ) sim ( ) não local:____________________
Mobilidade pélvica: __________________________________________________________
Pontos dolorosos:_____________________________________EVN:__________________
Teste de esforço: ( ) sem perdas ( ) perdas em gotejamento ( ) perdas em jato
Escala Visual Analógica de comprometimento social:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ausência de efeito na vida sexual vida sexual intolerável

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sem incontinência completamente incontinente

 DIÁRIO MICCIONAL

Data: ____ /____ /________

Paciente: ___________________________________________________________

Vezes Volume Perda de Situação Trocas de Volumes e

Horário que urina urinado urina da perda fraldas / tipos de
absorventes líquidos

06:00 – 08:00

08:00 – 10:00

10:00 – 12:00

12:00 – 14:00

14:00 – 16:00

16:00 – 18:00

18:00 – 20:00

20:00 – 22:00

22:00 – 00:00

00:00 – 02:00

02:00 – 04:00

04:00 – 06:00
 ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS (IPSS)

Data: ____ /____ /________

Paciente: ___________________________________________________________

Neste questionário de 7 perguntas, o paciente responde a questões simples de como

ele urina e a intensidade da referida queixa.
Ao final deste questionário os escores dados a cada uma das 7 perguntas são
somados produzindo uma nota final que permite classificar os sintomas do paciente
em leves, moderados ou severos. Através desse resultado pode-se avaliar o quanto
os sintomas interferem na qualidade de vida do paciente.

Assinale com um “X” as Menos de 1 Menos da Metade das Mais da Quase

respostas abaixo Nenhuma vez em 5 metade das vezes metade das sempre
vezes vezes
1- No último mês, quantas
vezes você teve a sensação 0 1 2 3 4 5
de não esvaziar
completamente a bexiga?
2- No último mês, quantas
vezes você teve vontade de 0 1 2 3 4 5
urinar novamente menos de
2 horas após ter urinado?
3- No último mês, quantas
vezes você observou que, ao 0 1 2 3 4 5
urinar, parou e recomeçou
várias vezes?
4- No último mês, quantas
vezes você observou que foi 0 1 2 3 4 5
difícil conter a urina?
5- No último mês, quantas
vezes você observou que o 0 1 2 3 4 5
jato urinário estava fraco?
6- No último mês, quantas
vezes você teve que fazer 0 1 2 3 4 5
força para urinar?
7- No último mês, quantas
vezes em média, você teve 0 1 2 3 4 5
que se levantar a noite para
urinar?

Sintomas leves (0 – 7 pontos)

Sintomas moderados (8 – 19 pontos)
Sintomas severos (20-35)
 QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA BEXIGA HIPERATIVA
OAB - V8

Responda o quanto você tem se incomodado por cada uma das seguintes situações
(marque somente um item para cada pergunta):
O quanto você tem se Nada Quase nada Um pouco O suficiente Muito Muitíssimo
incomodado por... 0 1 2 3 4
1. Urinar frequentemente Nada Quase nada Um pouco O suficiente Muito Muitíssimo
durante o dia?
2. Uma vontade urgente e Nada Quase nada Um pouco O suficiente Muito Muitíssimo
desconfortável de urinar?
3. Uma vontade repentina Nada Quase nada Um pouco O suficiente Muito Muitíssimo
e urgente de urinar, com
pouco ou nenhum aviso
prévio?
4. Perdas acidentais de Nada Quase nada Um pouco O suficiente Muito Muitíssimo
pequenas quantidades de
urina?
5. Urinar na cama durante Nada Quase nada Um pouco O suficiente Muito Muitíssimo
a noite?
6. Acordar durante a noite Nada Quase nada Um pouco O suficiente Muito Muitíssimo
porque teve que urinar?
7. Uma vontade Nada Quase nada Um pouco O suficiente Muito Muitíssimo
incontrolável e urgente de
urinar?
8. Perda de urina Nada Quase nada Um pouco O suficiente Muito Muitíssimo
associada a forte vontade
de urinar?
Você é do sexo masculino? Se você é do sexo masculino, some 2 pontos ao seu resultado

Por favor, some o valor de suas respostas às perguntas acima.

Se o resultado for 8 ou mais de 8, você pode ter bexiga hiperativa,

Existem tratamentos eficazes para essa condição.
 ICIQ-OAB (português brasileiro)
Validado por Pereira SB, Thiel RRC, Riccetto C, Silva JM, Pereira LC, Herrmann V,
Palma P. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(6):273-8

Muitas pessoas sofrem eventualmente de sintomas urinários. Estamos tentando

descobrir quantas pessoas têm sintomas urinários, e quanto isso incomoda.
Agradecemos a sua participação ao responder estas perguntas, para sabermos como
tem sido o seu incômodo durante as últimas 04 semanas.

1. Informe sua data de nascimento: ____/____/______

2. Informe seu sexo: ( ) Feminino ( )Masculino
3a. Quantas vezes você urina durante o dia?
1 a 6 vezes 0
7 a 8 vezes 1
9 a 10 vezes 2
11 a 12 vezes 3
13 vezes ou mais 4

3b. O quanto isso incomoda você?

Circule um número de 0(não incomoda) a 10 (incomoda muito)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Não incomoda incomoda muito

4a. Durante a noite, quantas vezes, em média, você tem que se levantar para urinar?
Nenhuma 0
1 vez 1
2 vezes 2
3 vezes 3
4 vezes ou mais 4

4b. O quanto isso incomoda você?

Circule um número de 0(não incomoda) a 10 (incomoda muito)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Não incomoda incomoda muito

5a. Você precisa se apressar para chegar ao banheiro para urinar?
Nunca 0
Poucas vezes 1
Às vezes 2
Na maioria das vezes 3
Sempre 4

5b. O quanto isso incomoda você?

Circule um número de 0(não incomoda) a 10 (incomoda muito)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Não incomoda incomoda muito

6a. Você perde urina antes de chegar ao banheiro?

Nunca 0
Poucas vezes 1
Às vezes 2
Na maioria das vezes 3
Sempre 4

6b. O quanto isso incomoda você?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Não incomoda incomoda muito

Muito obrigado por ter respondido este questionário.

Cálculo do escore = somatório simples das questões 3a, 4a, 5a, e 6a (mínimo = zero; máximo
= 16). Quanto maior o valor do escore, maior o comprometimento.
 Fonte: Tamanini, 2004

Leve (pontuação 1-5), moderado (6-12), grave (13-18) e muito grave (19-21)
 ÍNDICES E ESCALAS ESPECÍFICAS PARA DISFUNÇÃO ERÉTIL

ÍNDICE INTERNACIONAL DE FUNÇÃO ERÉTIL-5 (IIEF-5)

“Nos últimos 6 meses”

1 – Como você consideraria a sua confiança em conseguir ter e manter uma ereção?
0 = Sem atividade sexual
1 = Muito baixa/nenhuma
2 = Baixa
3 = Moderada
4 = Elevada
5 = Muito elevada

2 – Quando você teve ereções com estimulação sexual, com que frequência as suas ereções
foram duras o suficiente para penetração?
0 = Sem estimulação sexual
1 = Quase nunca / Nunca
2 = Poucas vezes (menos que a metade das vezes)
3 = Algumas vezes (cerca metade das vezes)
4 = Muitas vezes (muito mais que a metade das vezes)
5 = Quase sempre / Sempre

3 – Durante uma relação sexual com que frequência você foi capaz de manter sua ereção
após ter penetrado (entrado) na sua parceira(o)?
0 = Sem estimulação sexual
1 = Quase nunca / Nunca
2 = Poucas vezes (menos que a metade das vezes)
3 = Algumas vezes (cerca metade das vezes)
4 = Muitas vezes (muito mais que a metade das vezes)
5 = Quase sempre / Sempre

4 – Durante uma relação sexual, o quanto foi difícil para você manter sua ereção até o fim da
relação?
0 = Não tentei ter relação sexual
1 = Extremamente difícil
2 = Muito difícil
3 = Difícil
4 = Ligeiramente difícil
5 = Sem dificuldades

5 – Quando você tentou ter relação sexual com que frequência ela foi satisfatória para você?
0 = Sem estimulação sexual
1 = Quase nunca / Nunca
2 = Poucas vezes (menos que a metade das vezes)
3 = Algumas vezes (cerca metade das vezes)
4 = Muitas vezes (muito mais que a metade das vezes)
5 = Quase sempre / Sempre

Resultado:___________
IIEF-5: grave (1 a 7), moderado (8 a 11), leve a moderado (12 a 16), leve (17 a 21) e
nenhum DE (22-25)
 ESCORE DE RIGIDEZ DE EREÇÃO (EHS)

“Como classifica a rigidez da sua ereção?”

0 Flacidez
1 Tumescência sem rigidez
2 Rigidez insuficiente para penetração
3 Rigidez incompleta suficiente para penetração
4 Rigidez completa

PORCENTAGEM DE EREÇÃO PLENA

Circule a porcentagem que condiz com a situação da sua ereção nesse momento

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Nenhuma ereção Ereção máxima