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REVISTA DE BIOLOGIA E CINCIAS DA TERRA ISSN 1519-5228 _____________________________________________________________________________________ Volume 8 Nmero 1 1 Semestre 2008 _____________________________________________________________________________________

Malformaes fetais: estudo retrospectivo na maternidade da fundao assistencial da Paraba no municpio de Campina Grande
Monaliza Silva1; Delcio de Castro Felismino2; Ivan Coelho Dantas2

RESUMO A gentica tem alcanado grande projeo na medicina atual. Parte deste destaque est ligado aos avanos tcnicos na rea bem como crescente importncia que as doenas genticas tm alcanado em sade pblica. Cerca de 5% das gestaes resultam no nascimento de crianas com anomalias congnitas (malformaes fetais) que comprometem seu desenvolvimento. O presente estudo objetivou analisar a freqncia e os fatores predisponentes para a ocorrncia de malformaes fetais em crianas nascidas na maternidade da Fundao Assistencial da Paraba (FAP). Realizou-se uma anlise retrospectiva, de pronturios obstetrcios e neonatais, com base nas informaes referentes a gravidez e ao parto de gestantes que deram a luz, no perodo de janeiro de 2005 junho de 2006. Em 2.859 recm-nascidos, 1.19% apresentavam algum tipo de anomalia congnita. A deformidade p-torto (23.54%) foi a mais freqente, seguindo-se a sndrome de Down com uma freqncia de 17.65%. Ao se analisar a incidncia de malformaes pela idade materna, notou-se que houve uma maior freqncia na faixa etria de 14 a 20 anos (35.29%). E que houve existncia de associao entre sexo do recm nascido e aparecimento de malformaes, apenas para sndrome de Down. Palavras chave: Malformaes fetais, Maternidade, Idade materna, Sexo do recm-nascido.

Fetal malformations: study retrospective in the maternityof the assistencial foundation of the Paraba in the municipal district of Campina Grande
ABSTRACT The genetics has been reaching great projection in the current medicine. This prominence is linked to the technical progresses in the area as well as to growing importance that the genetic diseases have been reaching in public health. About 5% of the gestations they result in the children's birth with congenital anomalies (fetal malformations) that commit your development. The present study aimed at to analyze the frequency and the factors predisponers for the occurrence of fetal malformations in born children in the maternity of the Assistencial Foundation of the Paraba (AFP). Was accomplished it analyzes retrospective, of obstetric handbooks and neonatals, with base in the referring information the pregnancy and to the pregnant women childbirth that you/they gave the light, in the period of January of 2005 to June of 2006. In 2. 859 newly born, 1.19% presented some type of congenital anomaly. The foot-crooked deformity (23.54%) it was the most frequent, being followed to syndrome of Down with a frequency of 17.65%. When analyzing the malformations incidence for the maternal age, it was noticed that there was a larger frequency in the age group from 14 to 20 years (35.29%). And that there was association existence between sex been born and malformations emergence, just for syndrome of Down. Keywords: Fetal Malformations, Maternity, Maternal age, Gestation period, Sex of the newly born. 232

1 INTRODUO A populao, de um modo geral, guarda certo receio e temor no que diz respeito a provveis problemas que possam aparecer durante uma gravidez. Neste sentido, nos ltimos anos as pesquisas nesta rea vm sendo intensificadas. De acordo com o Boletim da Biblioteca Virtual de Sade Reprodutiva (2003), cerca de 5% das gestaes resultam no nascimento de crianas com anomalias congnitas/ doenas genticas que comprometem seu desenvolvimento. Nos pases desenvolvidos, afeces de causa total ou parcialmente gentica respondem por 36% a 53% das admisses em hospitais peditricos. Nas naes em desenvolvimento, em funo da ainda alta prevalncia de doenas infectocontagiosas e nutricionais, as anomalias congnitas/doenas genticas esto entre 15% a 25% das causas de mortalidade pr-natal e infantil, mas estes nmeros vm crescendo. Segundo Lopes (2005) uma anomalia congnita (malformao fetal) aquela presente ao nascimento e se caracteriza por uma alterao do desenvolvimento de um rgo ou sistema. No h nenhuma conotao de hereditariedade no termo congnito. Inversamente, a hereditariedade no pode ser excluda como agente causal. Ela pode ou no desempenhar um papel no aparecimento da anomalia. Algumas desta se caracterizam por alteraes cromossmicas. Estatsticas mostram que 50 a 60% dos abortos fetais espontneos que ocorrem no primeiro trimestre de gestao tm como causa defeitos cromossmicos e, aproximadamente, 0.5% dos recm-nascidos tem alguma anormalidade gentica (DIAGNSTICO DA AMRICA, s.d.). Uma ingesto calrica adequada, controle do fumo e do uso de medicamentos, assim como, a diminuio na idade reprodutiva, devem ser adicionadas relao dada para o desenvolvimento do feto. Como as populaes subdesenvolvidas tm menor controle de agresses ecolgicas, os riscos ambientais para o feto so muito importantes. As causas ambientais conhecidas, de defeitos congnitos, limitam-se s radiaes ionizantes, ao metil mercrio e ao chumbo. O estado scio-

econmico tambm tem influncia no aparecimento da anomalia congnita. A idade materna tambm est relacionada com o aparecimento de doenas congnitas. A idade reprodutiva ideal est entre os 20 e os 34 anos, ambos extremos da distribuio, esto em risco para defeitos congnitos. Segundo Manual Merck (s.d.) mes aos 20 anos de idade o risco do surgimento de qualquer anomalia cromossmica de 1:526 nascimentos, aos 30 de 1:384, e aos 45 anos o risco aumenta para 1 em 21 nascimentos. O risco de surgimento de sndrome de Down em me com idade de 20 anos de 1:1.667 nascimentos, aumentando para 1:952 aos 30 anos, e de 1:30 aos 45 anos (MANUAL MERCK, s.d.). Resultados reforados por Castilla et al. (1995) e Snjiders et al. (1999). Comparaes entre freqncias de casos dependentes da idade em diferentes estudos mostram resultados muitas vezes conflitantes, associados as variveis demogrficas que influem na incidncia de transtornos cromossmicos, devido a sua relao com a idade materna (McGROTHER & MARSHALL, 1990). A principal caracterstica da doena gentica de fundamental importncia, no apenas para o paciente original, mas tambm para os futuros membros da famlia. A prestao de servios genticos de alta qualidade, baseados nos atuais conhecimentos e resultados laboratoriais um dos requisitos essenciais para um bom aconselhamento gentico. Portanto, este estudo teve como objetivo analisar a freqncia e os fatores predisponentes para a ocorrncia de malformaes fetais em crianas nascidas na maternidade da Fundao Assistencial da Paraba (FAP) no municpio de Campina Grande. 2 MATERIAL E MTODOS rea de estudo - A Fundao Assistencial da Paraba (FAP) mantm em Campina Grande, localizado no bairro de Bodocong, desde 1966, um Hospital Escola com ala de maternidade e o Centro de Cancerologia Ulisses Pinto, os quais prestam servios s populaes carentes, no s de Campina Grande como de todo estado da 233

Paraba. O hospital da FAP uma entidade filantrpica sem fins lucrativos, com programa de atendimento ambulatorial, urgncia e emergncia, internao, e atendimento de demanda espontnea e referenciada. Procedimentos - O estudo constituiu em uma anlise retrospectiva, de pronturios obstetrcios e neonatais. Destes, retirou-se informaes referentes gravidez e ao parto de gestantes que deram a luz, no perodo de janeiro de 2005 a junho de 2006, na maternidade do Hospital da FAP. Foram considerados no estudo todos os nascimentos, vivos ou mortos, de 500 g ou mais de peso, ocorridos nos referido hospital a partir de seu ingresso. No se considerando os nascimentos ocorridos fora do hospital, e que posteriormente ingressaram no setor de neonatologia. O delineamento no considerou um estudo especfico de anomalias ou malformaes; nem possvel diferena conceitual entre anomalia e malformao, e nem separou os eventos como "major" e "minor". Portanto, no estudo foi utilizado o termo malformao fetal, o qual se torna necessrio caso seja analisada sua incidncia em um determinado Servio ou populao. A noo clssica de malformao congnita a de uma anomalia estrutural presente ao nascimento e atribuvel a um defeito de desenvolvimento. Um conceito ampliado que se tem proposto inclui entre as malformaes, no s as anomalias estruturais evidentes ao nascimento. A informao colhida acerca das malformaes fetais foi de acordo com a rotina da maternidade. O estudo foi avaliado pelo CEP UEPB, segundo a resoluo 196/96 Conselho Nacional de Sade. As variveis estudadas foram: idade materna, nmero de nascimentos totais no perodo de janeiro de 2005 a junho de 2006, paridade (conceituada como o nmero de parturies da gestante; sendo categorizada como primigestas aquela que nunca houvera parido e multpara a gestante com qualquer nmero de partos anteriores), anomalias e malformaes ocorridas nos recm-nascidos vivos ou mortos, sexo dos bebs, estado nutricional da gestante e do beb, estado scioeconmico materno, medicamentos utilizados pela gestante durante a gravidez, tipo de parto,

perodo da gestao. Para a formao do banco de dados foram tomados todos os dados obtidos, atravs do preenchimento do pronturio. Os coeficientes foram do tipo acumulado, no utilizando, portanto, o conceito de pessoas-anos, usando-se ento o termo incidncia para designar a freqncia relativa de recm-nascidos com malformao em relao ao total de recmnascidos (MACMAHON & PUGH, 1970), atravs de tabelas de freqncia e proporo. Sendo os dados analisados descritivamente, baseando-se na metodologia de Gil apud Silva (2002). 3 RESULTADOS Ao analisar os pronturios da maternidade do Hospital da FAP, constatou-se o total de nascimentos de 2.859 bebs, sendo 27 casos de gmeos (0.95%). Dos bebs, 67.64% eram de mes solteiras e de baixa renda, e 89.97% das mes tinham ensino fundamental incompleto. Em termos da realizao de prnatal, observou-se que 97.05% das mes tiveram acompanhamento pr-natal, porm desse total, 15.15% das mes fizeram o prnatal incompleto. Ao verificar os casos de malformaes fetais entre os nascidos vivos (2.821), constatou-se 29 anomalias (1.01%), sendo 19 malformaes (65.51%), 7 sndromes (24.13%), com 1 caso de gmeos, 3 de outras anomalias (10.34%), as quais no foram classificadas como malformao e nem como sndrome. No foram observadas ocorrncias de anomalias em conjunto, e no se pde analisar se houve ou no histria familiar positiva de malformaes fetais e nem ingesto de medicamentos antes ou durante a gravidez. Quando observado o tipo de parto, 76.47% foram concebidos atravs do parto natural e 23.53% parto cirrgico (cesareano). Ao observar a incidncia de malformaes fetais, quanto ao nmero de gestaes, foi encontrada uma maior incidncia em mes multpara com 61.77%, enquanto que, 38.23% eram primigestas. Ao comparar o nmero de gestaes com a idade materna, observa-se que o nmero de gestaes est diretamente correlacionado com a idade. Ao se analisar a influncia do sexo da 234

criana na ocorrncia de malformaes fetais, verifica-se: dos 34 casos a razo entre crianas dos sexos masculino e feminino foi de 1:1, respectivamente. Com relao aos bitos foram registrados 76.31% natimortos e 23.69% de bitos ocorridos ps-parto, perfazendo 38 bitos (1.32%), assim distribudos: anomalias congnitas (13.15%), sendo malformaes (80%) e outra anomalia (20%). De causa indeterminada (28.94%); e demais bitos por outras causas, por exemplo, anxia fetal,

descolamento de placenta. Na tabela 1, do total de nascimentos ocorridos (2.859 bebs), verifica-se a incidncia de 34 malformaes fetais (1.19%), sendo: malformaes 67.64%, sndromes 24.13% e. outras anomalias 11.76%. A anomalia mais freqente foi p-torto congnito com 23.54% e, as de menores ocorrncias apresentaram freqncias de 2.94%. Dentre os casos de sndromes a mais freqente foi a sndrome de Down, representando 6 dos 7 casos (85.71%), com freqncia de 1:476.5 nascidos.

Tabela 1 Tipos de malformaes fetais constatadas em crianas nascidas na maternidade do hospital da FAP, com as respectivas freqncias e porcentagens, no perodo de janeiro de 2005 a junho de 2006. Malformaes fetais Quantidade Porcentagem Anencefalia Atrofia de brao ou antebrao Atrofia do pavilho auricular Gastroesquise Hipoplasia peniana Labio leporino c/ fenda palatina Feto macerado P ou mo de bola P torto Polidactilia Hidrocefalia Nanismo Tumorao na regio cervical Sndrome de Down Sndromes no especificadas Anomalias no especificadas Malformaes no especificadas Total 3 1 2 1 1 2 1 1 8 2 1 1 1 6 1 1 1 34 8.83 2.94 5.88 2.94 2.94 5.88 2.94 2.94 23.54 5.88 2.94 2.94 2.94 17.65 2.94 2.94 2.94 100.00

Na tabela 2, verifica-se que na anlise da idade materna, encontrou-se diferenas, sendo mais freqentes as malformaes nas mes entre a faixa etria de 14 a 20 anos (35.29%), enquanto que, de 35 a 44 anos a freqncia foi de 17.65%.

Deste modo, a considerada faixa etria de risco para o surgimento de malformaes fetais em recm-nascidos, no se mostrou com maior percentual de crianas com anomalias.

Tabela 2 Relao entre idade materna e malformaes fetais constatadas em crianas nascidas na maternidade do hospital da FAP, com as respectivas freqncias e porcentagens, no perodo de janeiro de 2005 a junho de 2006. Idade materna (anos)1 14 - 20 Q % Malformaes fetais 12 35.30 21 - 25 Q % 7 20.58 26 - 30 Q % 5 14.70 31 - 35 Q % 4 11.77 35 - 44 Q % 6 17.65 No consta Q % 0 0 Total % 100

Q 34

1. Q = quantidade; % = porcentagem.

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Ao se analisar, em particular, a sndrome de Down, com relao idade materna, constatou-se a ocorrncia de 33.34%, a qual foi semelhante entre as idades maternas de 14 a 20 anos e 35 a 44 anos. Segundo o tipo de parto, 83.33% dos recm-nascidos com sndrome de Down foram concebidos atravs de parto normal ante a 16.67% dos concebidos atravs de parto cirrgico (cesareano). Ao verificar a razo entre os sexos das crianas, a freqncia foi de 1 meninos : 2 meninas. 4 DISCUSSO Ao analisar os pronturios, constatouse que 67.64% dos bebs eram de mes solteiras e de baixa renda, e ensino fundamental incompleto (89.97%). A explicao mais provvel est no fato de esta pesquisa ter sido realizada em um hospital que atende populao de baixo poder aquisitivo, dentre eles agricultores de pequenas reas agrcolas de subsistncias, e de cidades de menor porte. Quanto incidncia de malformaes fetais (1.19%), dados semelhantes foram encontrados por Swain et al. (1995) que verificou incidncia de 1.2%. Valor menor, 0.46%, foi encontrado pela Secretaria de Sade de ContagemMG (2005). Enquanto que, valores maiores foram verificados por Cha (1999) ao realizar levantamento bibliogrfico, 1 a 3%, e Souza et al. (1987) no Rio de Janeiro, So Paulo e Florianpolis, com 2.24%. No presente estudo, a anomalia mais freqente foi o p-torto congnito. De acordo com Senesi et al. (2004), as anomalias cardacas foram as mais freqentes, enquanto que Ramos et al. (1981) observaram as malformaes de dedos, e em estudo publicado pela Secretaria de Estado da Sade do Paran (s.d.), para cada 1.000 nascimentos 2 crianas apresentaram fissura lbio-palatal. Com relao aos bitos, o ndice foi de 13.15%, enquanto que, Herrmann et al. (1997), mostraram que as anomalias congnitas foram responsveis por 9.3% dos bitos no estado de Pernambuco. Segundo Larentis et al. (2006), a baixa escolaridade materna fator de risco, uma baixa escolaridade pode remeter a um igual degrau scio-econmico e conseqente carncia nutricional.

Observou-se neste estudo que a faixa etria das mes de bebs com maior ocorrncia de malformaes fetais foi de 14 a 20 anos, tabela 2, observao que contraria quase todos os trabalhos desenvolvidos nesta rea, os quais constatam que a considerada faixa etria de risco para o surgimento de malformaes fetais em recm-nascidos acima de 35 anos. Por exemplo, Santiago et al. (1997) constataram uma maior freqncia de malformaes em bebs de mes com mais de 44 anos. Por outro lado, Ramos et al. (1981) afirmam que, a incidncia de malformaes maior tanto nas mes muito jovens quanto nas mais velhas, e Senesi et al. (2004) em seu trabalho no verificaram diferenas significativas para a varivel malformao entre os grupos etrios estudados. A explicao mais provvel, do maior ndice de mes jovens com bebs malformados neste estudo, pode estar no fato de que, o nmero de mes mais jovens (menos de 21 anos) foi superior ao nmero de mes acima dos 35 anos, 997 (35.20%) e 501 (17.69%), respectivamente. Da mesma forma que no estudo de Beiguelman et al. (1996), as presentes diferenas foram tambm explicadas pela composio mais jovem da populao presentemente analisada, com mdia de 24.4 anos no grupo-controle, em relao idade materna da populao geral. A sndrome de Down, tabela 1, ocupou o 2 lugar em termos de anomalia mais freqente. Na pesquisa realizada por Ramos et al. (1981) a sndrome de Down ficou em 4 lugar. De acordo com os trabalhos realizados, em termos de nascidos vivos, por Santiago et al. (1997) em Mongi das Cruzes-SP e Gusmo et al. (2003) na regio Nordeste, a freqncia de sndrome de Down foi de 1:550 e 1:600 nascidos vivos, respectivamente. Neste estudo, foram de 1:470 nascimentos. Apesar de este resultado ter sido o menor dentre os citados, Gusmo et al. (2003) ao estudarem a componente sndrome de Down, concluiu que, no obstante as diferentes caractersticas demogrficas das regies Sudeste e Nordeste do Brasil, os resultados verificados nessas regies, foram da mesma ordem e inferior ao encontrado para populaes no-brasileiras, no confirmando assim, uma maior ou menor expectativa de nascimentos de crianas com 236

sndrome de Down na regio Nordeste do Brasil. Ao observar a relao entre idade materna e sndrome Down, constatou-se ocorrncia semelhante entre as idades maternas de 14 a 20 anos e 35 a 44 anos (33.34%), a explicao mais provvel, desse ndice semelhante entre mes jovens e maduras. Pode estar no fato de que, o nmero de mes mais jovens com menos de 21 anos (997) foi superior ao nmero de mes acima dos 35 anos (501). Muito embora o efeito da idade materna, em termos de sndrome de Down, seja conhecido h muitos anos, sua causa ainda desconhecida. Com relao a possvel causa da ocorrncia de sndrome de Down, James et al. (2003) referem-se ao metabolismo do folato em mes de crianas com sndrome de Down anormal e sugerem que uma mutao no gene da 5,10-metilenotetrahidrifolato redutase, que regula as reaes celulares de metilao poderia levar hipometilao e, em conseqncia a erros na segregao cromossmica. Segundo Griffiths (2002), existem algumas correlaes biolgicas interessantes, possvel que um aspecto do forte efeito da idade materna sobre a no-disjuno seja uma diminuio relacionada com a idade na probabilidade de manter a ttrade cromossmica junta durante a prfase I da meiose. Nas mulheres, todos os ovcitos esto bloqueados no diplteno antes do nascimento. A meiose s continua pouco antes do inicio da menstruao, o que significa que as associaes cromossmicas apropriadas na ttrade devem ser mantidas por dcadas. Se especularmos que, por um acidente durante este perodo, estas associaes tiveram um aumento de probabilidade de se desfazer, podemos imaginar um mecanismo que contribui para uma maior no-disjuno materna com a idade. Coerente com esta especulao, a maioria das nodisjunes relacionadas ao efeito da idade materna causada pela no-disjuno na anfase I e no na anfase II. Este fato pode explicar a ocorrncia de sndromes em bebs de mes adolescentes. Relativo ao sexo dos recm-nascidos, com malformao fetal, verificou-se que no houve diferena de proporcionalidade entre os sexos das crianas. Resultado semelhante foi observado por Souza et al. (1987) que

concluram no haver associao entre sexo e malformao fetal. Com relao sndrome de Down, observou-se maior proporo para bebs do sexo feminino. Resultado reforado por Gatt (1998) e Larentis et al. (2006) que tambm relataram uma maior proporo de casos para o sexo feminino. Ao analisar a varivel sexo do recm-nascido, segundo Larentis et al. (2006) a variao parece ser muito mais fruto do tipo de estudo e/ou da localidade em que este foi realizado do que uma maior predisponibilidade de um sexo para a ocorrncia de um recmnascido com malformao fetal ou sndrome de Down. Confrontando os resultados obtidos neste estudo com a literatura consultada. Uma provvel explicao para tais diferenas, pode estar nos tipos de estudos realizados, e fatores scio-geogrficos, econmicos, raciais e at sazonais, o que podem sugerir uma complexa interao de mltiplos fatores ambientais, sociais e genticos em relao ao nascimento de crianas com malformaes fetais, como afirma Goldani et al. (2000), Jacobi (2005) e Larentis et al. (2006). Segundo Larentis et al. (2006), a regio Nordeste a que apresenta maior nmero de nascimentos com malformaes fetais, assim como a regio Norte. Estes autores atribuem tais nmeros carncia de recursos relativos assistncia mdico-hospitalar, assim como de acesso s informaes. A baixa escolaridade materna fator de risco para a ocorrncia de malformaes fetais. De acordo com Larentis et al. (2006), devido carncia de pesquisas nessa rea, o que pode ser inferido, encontra-se no fato de que h uma associao entre escolaridade/nvel socioeconmico. Portanto, uma baixa escolaridade pode remeter a um igual degrau scio-econmico e conseqente carncia nutricional, a qual pode levar ocorrncia de malformaes fetais. A multiparidade est relacionada mais com o avano da idade das mes do que com a ocorrncia de malformaes fetais propriamente ditas. Para a idade materna, Gatt (1998) achou uma maior incidncia entre mes com 35 a 39 anos. Ainda, outros estudos mostram maior risco de ocorrncia de malformaes fetais com o avano da idade materna, como foi constatado por Ramirez et al., (1996) e Larentis et al. (2006). 237

Parece claro que qualquer comparao de incidncia de malformaes entre Servios s ser fidedigna comparando-se uma a uma determinada malformao fetal. Comparaes de nmeros globais de defeitos esbarram sempre na dificuldade de uniformizaes de critrios. (RAMOS et al., 1981). Por tanto, tendo em vista os resultados encontrados neste estudo e em outros, as malformaes fetais, tem significativo impacto na sociedade e, conseqentemente, na vida das crianas afetadas e de seus pais. Outros dados importantes como tipos de estudos realizados, e fatores scio-geogrficos, econmicos, raciais e at sazonais, e genticos merecem investigaes mais detalhadas e melhor direcionadas. J sabido que o fator socioeconmico atua de forma importante no desenvolvimento embriofetal, e que estudos isolados podem dar resultados de melhor qualidade e mais expressivos. Devido a isso tudo, de suma importncia estudos como este, para que se obtenha maior nmero de informaes possveis sobre esse tipo de anomalia e fatores associados para fornecer um melhor aconselhamento, suporte clnico e psicolgico para as crianas e suas famlias. 5 CONCLUSES A idade materna que apresenta maior incidncia de bebs com malformaes fetais est na faixa etria entre 14 e 20 anos; No h diferena entre a freqncia de malformaes fetais em bebs do sexo masculino e do sexo feminino, exceto nos casos de sndrome de Down, onde consta-se maior incidncia em crianas do sexo feminino; As malformaes fetais de maiores freqncias foram a anomalia p torto congnito e a sndrome de Down; No houve malformaes fetais ocorridas em conjunto. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem a FAP, na pessoa da Dra. Josefa Cristina L. Costa, pela receptividade e apoio durante a coleta de dados. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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[1] Aluna do Curso de Cincias Biolgicas, Universidade Estadual da Paraba (UEPB). Departamento de Biologia (DB), Centro de Cincias Biolgicas e da Sade (CCBS), Universidade Estadual da Paraba, Av. das Baranas, 351 / Campus Universitrio, Bodocong / Campina GrandePB, 58109-753. [2] Professor do Departamento de Biologia, Universidade Estadual da Paraba, Av. das Baranas, 351 / Campus Universitrio, Bodocong / Campina Grande-PB, 58109753. Autor para correspondncia: delciofelismino@gmail.com

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