LAUDO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Kaique Santana De Oliveira Registro:2928647
Data de Nascimento: 29/08/1998 Idade:23 anos
Escolaridade:Ensino Médio Situação Ocupacional: ausente
Autor: Cristina Alves Moreira - CRP06/163405
Especialidade: Neuropsicologia
Interessado: Dr. Igor Prado Generoso - CRM: 217039
Dados do pedido de consulta: Indicativos de Transtornos Psiquiátricos
Finalidade: Auxílio diagnóstico

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA:

Kaique Santana tem 23 anos, é solteiro e mora na região de Cotia –

SP. O paciente fez acompanhamento no CAISM da Vila Mariana, devido
à oscilação comportamental e crises de nervosismo e agressividade, com
uma importante agitação.
Em uma de suas crises Kaique necessitou de atendimento no pronto
socorro de saúde mental e foi encaminhado para a Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo.
O paciente reside com seus genitores, sua mãe e seu pai e com o seu
irmão mais velho de 25 anos, atualmente já concluiu o ensino médio e não
tem interesse em ingressar em outros cursos, como também não trabalha.
Kaique estudou até o Ensino Médio, relatou sempre ter sido um aluno
tímido e desatento e ter muita dificuldade de entender os conteúdos
escolares.
 Por um breve período Kaique iniciou um trabalho como jovem aprendiz
em um comércio, mas foi demitido por falta de responsabilidade com as
tarefas. No mesmo período iniciou um curso técnico, mas relata que no
momento que começaram as responsabilidades de provas e trabalhos,
desistiu do curso.
Kaique nasceu de parto cesárea, sem complicações e no período
esperado, seus pais relatam que o desenvolvimento dele foi dentro do
esperado , somente referem que, ele foi sempre tímido, com dificuldade de
fazer amigos e somente brincava com o seu irmão mais velho.
Os pais sempre trabalharam fora e quem cuidou de Kaique era o irmão
mais velho, atualmente, após as crises, a mãe passou a trabalhar como
diarista alguns dias por semana, para poder ficar em casa com ele.
Quanto às crises, se iniciaram aos 17 anos, com pensamentos
negativos e medo de que algo ruim fosse acontecer com a possibilidade da
morte de seus pais. Os pensamentos foram se intensificando, o paciente
permanecia em seu quarto ao longo do dia por dificuldade de socialização e
de pensamentos intrusivos frequentes. Aos 20 anos, Kaique ainda estava na
escola e relatou iniciar pensamentos negativos, quando assistia aula
começou a imaginar pessoas despidas, tentando manter relação sexual com
ele, isso começou a ser um pensamento frequente e constante, não
conseguindo prestar mais atenção em nada a sua volta.
Kaique dorme 8h por noite, sua alimentação é regrada e frequenta
academia todos os dias.
Seus compromissos e responsabilidades são recolher a roupa e lavar
a louça, permanece o maior período do dia no seu quarto e ficando
exclusivamente na internet. Tem pouco contato social, somente tem um
amigo que tem um possível problema psiquiátrico, segundo relato dos pais e
pouco se comunicam.
 Relatou que somente gosta de se socializar com a família, e próximo
de pessoas desconhecidas não interage e se isola.
O pai de Kaique relatou que o humor e o comportamento do filho têm
grandes oscilações, entre risadas infantilizadas mesmo em assuntos sérios e
comportamentos agressivos, o pai também relata que o filho assiste
incessantemente aos mesmos filmes todos os dias.
Kaique tem muito medo de ter responsabilidade e acredita que não é
capaz de realizar sem errar.
Já fez tratamento no Caps., mas não aceitou ir mais às reuniões. Faz
uso das medicações: Sertralina e Olanzapina.
Quanto ao histórico de doença na família, somente relatou que o avô
é diabético, sem relatos de mortes na família e doenças psiquiátricas.

3. PROCEDIMENTO

Foram realizadas 07 (seis) sessões com duração de uma hora,

divididas em 01 (uma) de entrevista inicial realizada com a paciente e o seu
pai e 05 (quatro) sessões com aplicação de testes e uso de outros recursos,
descritos a seguir, além de observações através de atividades realizadas; e
01 (um) encontro para explicação das percepções obtidas a partir da
avaliação realizada quando foi entregue uma cópia deste relatório.

3.1. Instrumentos utilizados:

Como instrumentos técnicos de coleta de informações foram utilizados

para a avaliação da atenção o instrumento –BPA- Bateria Psicológica para
Avaliação da Atenção. Para a avaliação da memória foram utilizados
subtestes da Escala de Inteligência Weschsler para adultos- WAIS III, sendo
estes, Dígitos Ordem Direta e Inversa e Vocabulário, além de RAVLT- Teste
de Aprendizagem Auditiva – Verbal de Rey, Figuras Complexas de Rey
(imediata).  
Para a avaliação das praxias foram utilizados, Figura Complexa de
Rey (cópia), e alguns subtestes da Escala de Inteligência Weschsler WAIS III,
sendo estes, Cubos e Completar figuras.
Em relação às funções executivas, os instrumentos utilizados foram
FDT- Teste dos Cinco Dígitos e alguns subtestes da Escala de Inteligência de
Wechsler – WAIS III, sendo estes os Dígitos (ordem inversa), Cubos,
Aritmética, Raciocínio Matricial, Semelhanças, Compreensão, Vocabulário e
Figura Complexa de Rey.
Sobre os aspectos emocionais, foi  utilizado o T.A.T- Teste de
Apercepção Temática, H.T.P - técnicas projetivas e PFISTER- As Pirâmides
Coloridas de Pfister.

3.2. Outros recursos

Foram também utilizadas atividades qualitativas para compreensão da

atenção, memória, linguagem, fluência verbal, funções executivas e aspectos
emocionais e comportamentais. Na linguagem foram utilizados instrumentos,
(compreensão auditiva, expressão oral, compreensão escrita e expressão
escrita).

4. Análise

O paciente no início dos atendimentos não demonstrou interesse, após

diversas explicações e reforçamentos da importância do trabalho realizado, o
paciente mesmo apresentando resistência, demonstrou -se colaborativo.Os
resultados foram analisados considerando-se a idade e escolaridade do
paciente.

Recursos Intelectuais

Segundo o processo avaliativo o paciente apresentou QI (Quoeficiente

Intelectual) total de 83 (com intervalo de confiança de 95% entre 79 e 87),
indicando um funcionamento intelectual dentro da média inferior para a
população da mesma faixa etária.
Referente ao QI Verbal apresentou um índice de 90 pontos (com
intervalo de confiança de 95% entre 85 e 95), desempenho classificado como
médio no que sugere a capacidade de raciocínio verbal e conhecimento
adquirido, tendo a maior semelhança com a inteligência cristalizada.
Em relação ao QI de Execução apresentou o índice de 77 pontos
(com intervalo de confiança de 95% entre 73 a 85), seu desempenho
classificado limítrofe. Tal resultado indica prejuízos na inteligência fluida,
espacial e na integração visomotora. 
De acordo com seu desempenho, verificou-se que há discrepância
significativa entre seu desempenho em tarefas verbais (QI Verbal) e não
verbal (QI de execução), apresentando melhor performance nas tarefas
verbais.

Atenção

Os resultados referentes às atividades que envolvem os processos

atencionais como a atenção seletiva, que é a capacidade de selecionar e
filtrar dentro de um ambiente repleto de estímulos, informações importantes
para realizar uma tarefa , o paciente apresenta desempenho inferior.
Na atenção concentrada , que é a capacidade de manter a atenção em
um só estímulo ou informação, por um determinado período de tempo,
mesmo diante de outros distratores que ocorrem no ambiente, o paciente
também apresenta dificuldade nesse aspecto.
Em relação às atividades nas quais precisa dividir sua atenção em
duas tarefas ao mesmo tempo, sua dificuldade se intensifica.
Sendo assim o paciente apresenta dificuldade em selecionar, manter e
dividir sua atenção nas tarefas do seu dia a dia.

Memória e aprendizagem

A memória de curto prazo é responsável por realizar registros

imediatos de informações, como também evocar uma quantidade limitada de
informações. Sobre a memória de curto prazo o paciente apresenta bom
desempenho, Kaique consegue armazenar e evocar informações menores e
por curto período de tempo.
Quanto à sua memória de longo prazo episódica verbal, que se refere
a capacidade declarativa de contextualizar eventos e experiências de vida,
Kaique tem capacidade preservada, porém devido ao prejuízo na atenção,
pode ter comprometimento na aquisição de novas informações. Ressalvo que
o paciente expõe interferências constantes de pensamentos ( distratores
internos e externos), o seu melhor desempenho foi em informações que
aparecem de forma estanque, como por exemplo, uma lista de supermercado
que não necessita de integrar os fatos.
Sobre a memória episódica visual, que é a capacidade de descrever
uma imagem ou um local, o paciente demonstra desempenho adequado.
Ressalta-se que possui melhor capacidade devido às informações e tarefas
apresentadas exigirem o uso de um objeto concreto ( papel e lápis )
tornando possível um envolvimento mais consistente com o fato. Todavia
ressalto que o paciente realizou a tarefa com pouca motivação e
desempenho.
Na memória de longo prazo semântica, que tem como função a
memorização e associação de fatos e acontecimentos do mundo, como por
exemplo: conhecimento de um novo idioma, associar símbolos e letras, o
paciente teve bom desempenho.
Quanto à aprendizagem, Kaique se beneficia de pistas e repetição
para armazenar mais informações, mas com curva reduzida o que também
pode estar relacionado com déficit atencional e falta de motivação.

Praxia / Gnosia

Quanto à percepção visual que é a capacidade de discriminar estímulo

visual. O paciente apresenta capacidade deficitária, com dificuldade de
percepção e de determinar a situação em relação ao que o ambiente
reflete.
Na praxia construtiva que é a habilidade de formar uma imagem
mental e conseguir se utilizar dessa imagem para realizar tarefas do dia a
dia, como por exemplo, realizar a cópia de um desenho ou montar um objeto
a partir de uma amostra de imagem, o paciente apresenta desempenho
dentro do esperado.

Linguagem

Quanto às habilidades de linguagem, que é um processo de

comunicação e interação das pessoas no ambiente, Kaique apresenta as
habilidades preservadas, tanto na nomeação de palavras, números e
objetos, como na compreensão e expressão oral e escrita. Todavia seu
conteúdo utilizado é mais concreto e empobrecido, o que está relacionado à
comprometimento em funcionamento executivo ( descrito abaixo).

Funções Executivas

    A memória operacional é um componente importante das funções

executivas, sendo um processo que permite armazenar e manipular tarefas.
Kaique, apresenta bom desempenho.
       Em relação à habilidade do raciocínio lógico e verbal o paciente teve
um bom desempenho. Todavia denota expressões rígidas e dificuldade em
mudar o curso da conversa, e sua linguagem empobrecida.
Quanto ao raciocínio lógico abstrato, o paciente apresenta
comprometimento, seu desempenho foi abaixo do esperado, como também
demonstrou dificuldades, tanto em seguir as regras das atividades
apresentadas, explicadas e reforçadas diversas vezes.
Sobre a capacidade de formação estratégica e resolução de
problemas, Kaique apresenta impulsividade em estabelecer e avaliar
estratégias, dificultando assim a forma de resolver os problemas.
    Na área da flexibilidade cognitiva, o paciente apresenta pouco
adaptativo em relação ao ambiente, desconfiado e observador em alguns
momentos, resistente a seguir algumas regras preestabelecidas, mesmo que
tais regras sejam reforçadas.
    Quanto ao controle inibitório, o paciente apresenta bom desempenho,
demonstrando capacidade de inibir e controlar seus impulsos, não
apresentou comportamentos inadequados.
    Quanto à habilidade de julgamento e crítica, compreensão de normas
e regras, Kaique, em vários momentos, apresenta pouca habilidade cognitiva
em relação a compreensão de normas e oscilação comportamental em
relação a seguir as regras, mantendo pouco julgamento crítico e
preocupação excessiva com pensamentos relacionado a sexo. Todavia
denota limitação por dificuldade de habilidades críticas com diversos
assuntos, devido refletir comportamentos e pensamentos mais infantilizados,
e não coerentes com a sua idade.

Aspectos emocionais e comportamentais

Os aspectos emocionais e comportamentais foram avaliados em todas as

sessões, tendo como objetivo obter um quadro breve das situações que
causam sofrimento ao paciente.
Kaique, inicialmente, se manteve distante, com dificuldade na elaboração
de vínculo, devido permanecer com comportamentos rígidos associados a
desconfiança, resistência, desmotivação e pouca interação. Após alguns
encontros, e algumas conversas explicativas sobre a importância do trabalho
que estávamos realizando, como também a importância dele apresentar, o
seu melhor desempenho. Kaique passou a ser mais participativo,
comprometido e acessível.
Sobre sua área familiar, o paciente apresenta bom vínculo familiar
com seus pais e seu irmão. Todavia demonstrou muita ligação afetiva com o
pai, o qual está presente em todos os momentos possíveis na rotina de
Kaique, protegendo- o excessivamente e resolvendo todos seus problemas.
Kaique demonstrou dificuldade em identificar seu conteúdo
emocional, expressar e vincular suas emoções durante as sessões. O
paciente constantemente perdeu o foco, devido pensamentos imaginários e
proibidos que sempre se referem a sexo, não importa com quem esteja
conversando ou o que esteja fazendo os pensamentos sempre estão ativos.
(Em nossas sessões ocorreram momentos que o paciente se encontrou
disperso, e relatou estar ocorrendo os pensamentos relacionados a sexo
naquele momento em sessão).
 Em relação à área acadêmica ou profissional, o paciente não tem
interesse em estudar ou trabalhar, tem medo de assumir responsabilidades,
medo de crescer e enfrentar o futuro. Acredita que a vida é difícil e que
precisa ter muita força de vontade para conquistar algo, sempre foi
desmotivado e desiste facilmente de tudo.
Em relação a sua área social, Kaique sempre foi muito tímido,
manteve pouca interação social desde sua infância, teve poucos amigos e
algumas vezes sofreu bullying na escola por ser muito quieto , atualmente
tem um amigo, não teve nenhum relacionamento amoroso até o momento,
como também não iniciou sua vida sexual .Sua vida social é estar entre seus
familiares, igreja evangélica e academia.
Quanto ao comportamento, o pai relatou que Kaique tem
comportamentos, infantilizados com risada fora de contexto, algumas vezes
agressivo, como também comportamentos repetitivos, regrados e
persistentes , todos os dias precisa ter a mesma rotina, a mesma roupa, a
mesma comida, caso algo aconteça fora de sua rotina o paciente fica muito
ansioso e apresenta dificuldade de enfrentamento da situação (paciente veio
em todas as sessões com a mesma cor de roupa, mesmo modelo de roupa e
perguntou a mesma frase no final da sessão).
Kaique, não se encontra em tratamento psicológico, pois não se
identificou com a terapeuta anterior e não tem motivação para continuar no
Caps.

5. Conclusão

Os resultados da avaliação evidenciaram que Kaique possui um

funcionamento deficitário das funções executivas.( abstração, planejamento,
julgamento e compreensão de regras).
 Sua capacidade atencional também é deficitária, o que pode estar
relacionado a distratores internos e externos, como pensamentos, impulsos
ou imagens recorrentes e persistentes, prejudicando assim o seu processo
de aprendizagem que corroboram com prejuízos em relação a memória
episódica, na aquisição de novas informações.
Verificou-se que o paciente apresenta eficiência intelectual média
inferior com o (QIT= 83), há uma discrepância significativa entre seu
desempenho de tarefas verbais ( QI Verbal) e não verbais ( QI de execução),
com melhor performance em tarefas verbais.
Sobre a dinâmica da sua personalidade evidencia-se dificuldade de
interação social, adotado por um padrão de introversão e isolamento. Possui
uma forma metódica para a execução das tarefas e tem preferência por
seguir rotinas previsíveis, sendo uma estratégia para evitar sentimentos de
ansiedade e angústia, pois tende a manifestar sua instabilidade e ansiedade
quando coisas fogem do que é esperado.
Denota presença de pensamentos e imagens recorrentes e
persistentes de forma intrusiva , repetitiva e fantasiosas ou proibidos em
relaçao a sexo e preocupaçao exessiva de medo do futuro ou que algo ruim
possa ocorrer. É empático, compreensivo e receptivo , com pessoas que
fazem parte de seu convívio, porém possui dificuldades no controle e na
estabilidade emocional ficando inquieto e ansioso. Kaique apresenta
comportamento pouco espontâneo, com traços de inibição e infantilidade.
É evidenciado prejuízos funcionais em manter engajamento sob
tarefas complexas e que exigem organização e persistência.
Ressalto que o paciente apresenta melhor produtividade em atividades
que exigem estímulos no ambiente, beneficiando-se de atividades práticas e
de existência concreta.
 Contudo o perfil neuropsicológico encontrado, na ausência de outros
achados clínicos, é compatível com Transtorno do Espectro Austista,- Nível-
1, autismo leve ,segundo o DSM-5.

Conduta Sugerida
. Retorno ao médico solicitante.
. Acompanhamento psicológico em Terapia Comportamental com
orientação aos pais.
. Investigação neurológica para descartar outras causas.

São Paulo, 06 de junho de 2022.

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Cristina Alves Moreira
Psicólogo – CRP 06/163405