Aplicacao de Acido Hialuronico

APLICAÇÃO DE ÁCIDO
HIALURÔNICO
Elaboração
Karina Moreno da Fonseca Bueno
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO......................................................................................................................................................... 5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA.................................................................................. 6
INTRODUÇÃO.............................................................................................................................................................. 8
UNIDADE I
O QUE É O ÁCIDO HIALURÔNICO E REVISÃO ANATÔMICA DAS ESTRUTURAS FACIAIS ENVOLVIDAS EM SUA
APLICAÇÃO............................................................................................................................................................................................................... 11
CAPÍTULO 1
CONHECENDO A HISTÓRIA DO ÁCIDO HIALURÔNICO E SUA MOLÉCULA.................................................................................. 11
CAPÍTULO 2
PREENCHEDORES FACIAIS À BASE DE ÁCIDO HIALURÔNICO........................................................................................................ 15
CAPÍTULO 3
REVISÃO ANATÔMICA DAS ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA HARMONIZAÇÃO OROFACIAL........................................... 23
UNIDADE II
APLICAÇÕES DO ÁCIDO HIALURÔNICO NA ODONTOLOGIA........................................................................................................................... 30
CAPÍTULO 1
PREENCHIMENTO DA PAPILA INTERDENTAL E DE ALVÉOLOS APÓS EXODONTIAS........................................................... 30
CAPÍTULO 2
PREENCHIMENTO DE SULCOS...................................................................................................................................................................... 36
CAPÍTULO 3
PREENCHIMENTO LABIAL E DE CÓDIGO DE BARRAS........................................................................................................................ 39
CAPÍTULO 4
PREENCHIMENTO DE MANDÍBULA, MENTO, MALAR, OLHEIRAS E OUTRAS ÁREAS.......................................................... 45
CAPÍTULO 5
RINOMODELAÇÃO.............................................................................................................................................................................................. 58
UNIDADE III
POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES DO USO DE PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO.................... 63
CAPÍTULO 1
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES E EFEITOS ADVERSOS.......................................................................................................................... 63
CAPÍTULO 2
COMO LIDAR COM ESSES PROBLEMAS E MINIMIZAR SUAS OCORRÊNCIAS........................................................................ 68
CAPÍTULO 3
LEGISLAÇÃO BRASILEIRA NO USO DO ÁCIDO HIALURÔNICO EM ODONTOLOGIA............................................................... 78
UNIDADE IV
COMO ANALISAR O PACIENTE QUE QUER FAZER PREENCHIMENTO/HARMONIZAÇÃO OROFACIAL........................................ 83
CAPÍTULO 1
ANAMNESE E REGISTRO INICIAL................................................................................................................................................................. 83
CAPÍTULO 2
ANÁLISE FACIAL/EXPECTATIVA X REALIDADE...................................................................................................................................... 87
CAPÍTULO 3
ACOMPANHAMENTO APÓS A APLICAÇÃO DE ÁCIDO HIALURÔNICO......................................................................................... 93
PARA (NÃO) FINALIZAR........................................................................................................................................... 96
REFERÊNCIAS........................................................................................................................................................... 98
APRESENTAÇÃO
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como
pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia
da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos
da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional
que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-
tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO
DE ESTUDOS E PESQUISA
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de
textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam
tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta
para aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto
antes mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para
o autor conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma
pausa e reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em
seu raciocínio. É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas
experiências e seus sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para
a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do
estudo, discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam
para a síntese/conclusão do assunto abordado.
6
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/
conclusões sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando
o entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a
aprendizagem ou estimula ponderações complementares sobre o módulo
estudado.
7
INTRODUÇÃO
A busca por tratamentos que venham a melhorar a estética do paciente vem

aumentando exponencialmente nos últimos anos. Os padrões estéticos criados
e, muitas vezes, impostos pela sociedade fizeram com que os procedimentos
estéticos se tornassem cada vez mais comuns e rotineiros.
No entanto, com a popularização dos procedimentos estéticos menos invasivos,

como o preenchimento facial e a aplicação de toxina botulínica, vem-se notando
uma queda na procura por cirurgias plásticas. Os pacientes estão preferindo
fazer procedimentos menos invasivos, nos quais poderão continuar com sua
vida normalmente, sem ter que passar por um pós-operatório longo e doloroso
como acontece nos casos de cirurgias.
Com isso, ocorreu um boom no mercado de cursos nessas áreas para capacitar
os profissionais a realizarem esses procedimentos. Contudo, o que temos que
ter em mente é que esses procedimentos, apesar de serem tidos como pouco
invasivos, não deixam de ter seus riscos e/ou efeitos colaterais. Por isso,
precisamos salientar a importância do profissional se capacitar muito bem
nessa área antes de começar a realizar tais procedimentos.
O profissional que deseja adentrar essa área precisa ter amplo e profundo
conhecimento da anatomia da face como um todo, das corretas técnicas de
aplicação do produto e de como lidar com possíveis efeitos colaterais.
O ácido hialurônico é um dos materiais mais utilizados para o preenchimento

facial e possui um tempo de atuação que gira em torno de 6 meses a 24 meses.
Porém, não é porque ele será reabsorvido que não devemos nos preocupar em
entregar o melhor resultado possível para o paciente. O estudo leva à segurança
nas técnicas práticas, por isso a importância de nos especializarmos cada dia
mais e sempre. Um profissional que sabe o que está fazendo, que domina a
técnica e o material irá passar essa tranquilidade para o paciente, que, por
sua vez, terá segurança e confiança no seu trabalho.
8
Objetivos
» Compreender o que é o ácido hialurônico, qual a sua importância no
corpo humano e como ele é utilizado nas mais diversas áreas.
» Aprender o que é preenchedor facial de ácido hialurônico e quais as

diferenças existentes entre eles.
» Assimilar os procedimentos realizados com as aplicações de

preenchimentos faciais, bem como a correta técnica e quais as
estruturas anatômicas a serem levadas em conta para isso.
» Compreender as possíveis complicações e/ou efeitos colaterais e saiba

lidar com elas.
» Compreender como deve ser o protocolo clínico de atendimento para

o preenchimento facial.
O QUE É O ÁCIDO
HIALURÔNICO E
REVISÃO ANATÔMICA
DAS ESTRUTURAS UNIDADE I
FACIAIS ENVOLVIDAS
EM SUA APLICAÇÃO
CAPÍTULO 1
Conhecendo a história do ácido
hialurônico e sua molécula
História do ácido hialurônico
Nos dias atuais, o tratamento à base de Ácido Hialurônico (AH) vem sendo
amplamente utilizado em consultórios médicos e odontológicos para fins de
tratamentos estéticos e cosméticos, mas não é de hoje que o AH vem sendo
utilizado na Medicina.
Em 1880, o cientista francês Portes observou que a mucina do corpo vítreo

era diferente de outros mucoides da córnea e da cartilagem e a chamava de
“hialomucina”. No entanto, somente em 1934, Karl Meyer e John Palmer
isolaram pela primeira vez um glicosaminoglicano (GAG) do humor vítreo do
olho bovino e o denominaram “ácido hialurônico” (derivado do hialoide [vítreo]
e do ácido urônico). Por fim, somente em 1954, Karl Meyer e Weissmann
desvendaram sua estrutura química.
Em 1979, Balazs produziu o primeiro AH de uso farmacêutico, por meio da

extração e da purificação de cordões umbilicais humanos. Atualmente, o AH
também é produzido por fermentação microbiana (Streptococcus zooepidemicus,
Escherichia coli, Bacillus subtilis e outras), possuindo estrutura química idêntica
tanto em vertebrados quanto em bactérias.
11
Unidade i | O que é o ácido hialurônico e revisão anatômica das estruturas faciais envolvidas em sua aplicação
A molécula do ácido hialurônico

O AH é um dos principais componentes da matriz extracelular (MEC) e está
normalmente presente na medula óssea de mamíferos, cartilagem articular
e líquido sinovial. A maioria das células do corpo tem a capacidade de
sintetizá-lo em algum ponto do ciclo celular, estando, assim, envolvido em
vários processos biológicos fundamentais.
O HA é um composto não proteico de glicosaminoglicano não sulfatado

(GAG) de ocorrência natural com propriedades físico-químicas distintas. É
composto por repetições de unidades de ácido β-1,4-D-glucurônico e unidades
de β-1,3-N-acetilglucosamina.
Figura 1. Fórmula estrutural do ácido hialurônico, um glicosaminoglicano não proteico e não sulfatado.
Fonte: https://www.shutterstock.com/image-illustration/hyaluronic-acid-molecule-model-molecular-structure-390893689.
Esses dissacarídeos podem se ligar até 30.000 vezes para formar uma longa
cadeia de peso molecular, variando de 10 5 a 10 7 Da, que se organizará em
uma bobina de solução aquosa, ligando até 1.000 vezes o seu peso em água
(ANDEREGG et al., 2014).
Como características principais, o AH possui excelente viscoelasticidade, alta

capacidade de retenção de umidade, alta biocompatibilidade e propriedades
higroscópicas. Assim, em uma concentração tão baixa quanto 0,1%, as
12
O que é o ácido hialurônico e revisão anatômica das estruturas faciais envolvidas em sua aplicação | Unidade i
cadeias de AH podem fornecer alta viscosidade. Portanto, por possuir tais

propriedades, o AH atua como lubrificante, amortecedor, estabilizador da
estrutura articular e regulador da resistência do equilíbrio e do fluxo da
água (LAURENT et al., 1996).
Para exemplificarmos, um indivíduo com um peso de 70kg, possui cerca de

15g de AH, que está presente nas articulações, pele, olhos e outros órgãos
e tecidos do corpo (como conjuntivo, epitelial e neural). Desse total de 15g
de AH, 5g são revertidos diariamente. A maior parte está presente na pele
(cerca da metade do total de AH), no líquido sinovial, no corpo vítreo e no
cordão umbilical.
O AH é sintetizado pela Hialuronan Sintase (AHS), que nos vertebrados

tem três isoenzimas (AHS-1, AHS-2 e AHS-3), produzindo cada uma delas
diferentes tamanhos de polímeros de AH.
A metabolização do AH varia de acordo com a localização, sendo que, na

epiderme, o AH é degradado pelas enzimas hialuronidase após endocitose,
enquanto que, na derme, ele é degradado e drenado pelos linfáticos aferentes.
A matriz extracelular (ECM) de tecidos enriquecidos em AH se comporta
como um gel, permitindo, assim, que resistam a fortes pressões mecânicas
e acomodem uma alta taxa de difusão de substâncias entre as células. Além
disso, o AH tem propriedades não imunogênicas e não tóxicas, o que permite
seu uso em uma variedade de aplicações médicas (JUNQUEIRA et al., 2015).
O AH atua também lubrificando e diminuindo o desgaste articular, sendo que

suas propriedades metabólicas favorecem a nutrição das áreas avasculares
da cartilagem e do disco condilar. Foi usado com sucesso nas articulações
temporomandibulares traumáticas, degenerativas e inflamatórias para melhorar
a função e reduzir a dor
Inicialmente, o AH era utilizado na Biomedicina em diversas áreas, que incluíam

desde a substituição do líquido sinovial das articulações no tratamento da
osteoartrite, até a substituição do vítreo em cirurgias oftalmológicas e de
descolamento de retina (RYDELL et al., 1971; CRAFOORD et al., 1993).
Na Figura 2, abaixo, estão alguns exemplos do uso do AH e de seus derivados:

Odontologia, Otorrinolaringologia, terapia de câncer, tratamento de feridas,
cirurgia oftálmica e Oftalmologia, Artrologia, Pneumologia, Urologia,
suplementação na dieta, regeneração de tecidos, cosméticos, entre outros.
13
Figura 2. Utilizações do ácido hialurônico e de seus derivados.
Ácido hialurônico
Gengiva Humor vítreo
Folículos pilosos Pele
Tecido conjuntivo Juntas
Fonte: https://www.shutterstock.com/image-vector/hyaluronic-acid-human-body-543128473.
Somente em 1994, Ghersetich e colaboradores observaram que o conteúdo

de AH da pele diminuía com o envelhecimento, iniciando assim o uso do AH
com a finalidade de preenchedor facial.
Os primeiros preenchimentos dérmicos à base de AH foram disponibilizados para

uso na Europa em 1996. No entanto, nos EUA, a Food and Drug Administration
(FDA) só aprovou o uso do primeiro preenchimento injetável cosmético em
2003, que foi o Restylane (Q-Med, Uppsala, Suécia), seguido pelo Hylaform,
em 2004 (Genzyme [agora Allergan], Santa Barbara, CA, EUA).
» O AH é um dos principais componentes da matriz extracelular.
» O HA é um composto não proteico de glicosaminoglicano não sulfatado,

que pode se ligar até 30.000 vezes para formar uma longa cadeia.
» o AH possui excelente viscoelasticidade, alta capacidade de retenção

de umidade, alta biocompatibilidade e propriedades higroscópicas.
» o AH atua como lubrificante, amortecedor, estabilizador da estrutura

articular e regulador da resistência do equilíbrio e do fluxo da água.
14
CAPÍTULO 2
Preenchedores faciais à base de ácido
hialurônico
Características dos preenchedores
Desde seu surgimento, os preenchimentos injetáveis de AH vêm sendo utilizados

para restaurar a perda de volume nos tecidos moles devido ao envelhecimento.
O preenchimento de AH pode ser utilizado em vários locais, como nos sulcos
nasolabiais, fossa temporal, região malar, rugas de marionetes, aumento de
lábios e região de glabela.
Outra técnica que vem sendo muito utilizada é a chamada de skinbooster, que
consiste em múltiplas micro injeções na derme para alcançar o rejuvenescimento
facial da pele.
As características que tornam um preenchedor de tecidos moles ideal para

fins cosméticos são:
» biocompatibilidade ou baixa reatividade tecidual;
» migração mínima;
» facilidade de aplicabilidade;
» bioabsorvibilidade;
» não-teratogenicidade e não-carcinogenicidade.
Sendo assim, os preenchedores de AH cumprem todos esses requisitos, pois:
» produzem muito pouca reação inflamatória (já que o AH é

estruturalmente idêntico entre as espécies);
» possuem propriedades viscoelásticas que permitem uma fácil injeção;
» mantêm sua forma ao longo do tempo;
» são temporários.
15
Além de serem agentes volumizantes, os preenchedores de AH têm propriedades

adicionais interessantes, como aumentar a produção de colágeno no ambiente
local e alterar a morfologia dos fibroblastos.
Em geral, são recomendados preenchimentos de AH de partículas maiores e

densidade mais alta, para injeções dérmicas profundas, e preenchimentos de
partículas menores e densidade mais baixa, para linhas finas e rugas.
Os polímeros de AH podem ser modificados a fim de atingirem uma maior ou

menor densidade e para que demorem mais tempo para degradar. Isso pode
ser feito por meio de duas técnicas: a conjugação e a reticulação. Apesar de
serem técnicas baseadas nas mesmas reações químicas, levam a diferentes
produtos finais. A conjugação e a reticulação são geralmente realizadas para
diferentes propósitos.
A conjugação permite a reticulação com uma variedade de moléculas, obtendo-

se, assim, um sistema de transporte com melhores propriedades de entrega
de medicamentos com AH. Por outro lado, a reticulação normalmente visa
melhorar as propriedades mecânicas, reológicas e intumescentes do AH e
reduzir sua taxa de degradação, gerando, assim, derivados com maior tempo
de permanência no local de aplicação e com maiores propriedades de liberação
(FALLACARA et al., 2017; SHIMOJO et al., 2015; COLLINS et al., 2008).
Uma tendência recente é conjugar e reticular as cadeias de AH usando

moléculas bioativas para desenvolver derivados com atividades aprimoradas
e personalizadas para uma variedade de aplicações em Medicina, Estética e
Bioengenharia.
Atualmente, há vários preenchimentos de AH no mercado, e alguns deles

estão resumidos a seguir na Tabela 1, abaixo.
Tabela 1. Preenchedores de AH.
Marca do Fabricação Subtipos Contém

preenchedor lidocaína
Juvederm Allergan (Irlanda) Juvederm Ultra 2
Juvederm Ultra 3
Juvederm Ultra 4
Juvederm Ultra Smile
Volbella X
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Volift X
Volift Retouch X
Voluma X
Volite X
Volux X
Varioderm Adoderm (Alemanha) Varioderm Fine Line
Varioderm Basic
Varioderm Plus
Varioderm Subdermal
Varioderm Lips & Medium
Restylane Galderma (Suíça) Restylane Refyne
Restylane
Restylane Volyme
Restylane Defyne
Restylane Lyft
Restylane Kysse
Teosyal Teoxane (Suíça) Teosyal RHA 1 X
Teosyal RHA2 X
Teosyal RHA 3 X
Teosyal RHA 4 X
Teosyal Deep Lines
Teosyal Global Action
Teosyal Kiss
Teosyal Meso
Teosyal Ultra Deep
Teosyal Ultimate
Teosyal Puresense Deep Lines X
Teosyal Puresense Global Action X
Teosyal Puresense Kiss X
Teosyal Puresense Ultra Deep X
Teosyal Puresense Ultimate X
Teosyal Puresense Redensity I X
Teosyal Puresense Redensity II X
Princess Croma Pharma (Áustria) Princess Rich
Princess Filler
Princess Volume
Princess Filler Lidocaine X
Perfectha Sinclair Pharma (Inglaterra) Perfectha Complement
Perfectha Fine Lines
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Perfectha Derm
Perfectha Deep
Perfectha Subskin
Belotero Merz (Alemanha) Belotero Soft
Belotero Soft Lidocaine X
Belotero Balance
Belotero Balance Lidocaine X
Belotero Intense
Belotero Intense Lidocaine X
Belotero Volume
Belotero Volume Lidocaine X
Belotero Lips Contour X
Belotero Lips Shape X
Rennova Croma Pharma (Áustria) Rennova Fill
Rennova Fill Lido X
Rennova Deep Lido X
Rennova Ultra Deep
Rennova Ultra Deep Lido X
Rennova Lift
Rennova Lift Lido X
Rennova Skin Lido X
Fonte: elaborada pela autora.
A maioria dos preenchedores injetáveis de AH tem baixo risco de transmissão

de doenças infecciosas ou de reação alérgica e, geralmente não requerem testes
cutâneos pré-injeção.
A popularidade dos preenchimentos injetáveis de AH fez com que muitos

produtos estivessem disponíveis para uso, mas a escolha entre eles depende
frequentemente da familiaridade e preferência do profissional por uma marca
específica.
Um diferencial adicional entre os preenchedores de AH disponíveis

comercialmente foi a inclusão da lidocaína como anestésico local. Embora
isso possa tornar o produto específico mais atraente para os pacientes, ainda
restam preocupações sobre a diluição do AH levar a um preenchimento menos
concentrado (ROHRICH et al., 2007).
Uma vantagem importante dos preenchedores de AH está na sua durabilidade

em comparação com outros tipos de preenchedores dérmicos. Alguns dos
18
preenchedores de AH disponíveis comercialmente, como Restylane (Q-Med),

Juvedérm, Hylaform e Captique, duram aproximadamente de 6 meses a 2 anos
in vivo (KIM et al., 2015).
Ainda, outra vantagem importante dos preenchedores de AH está na possibilidade

de reverter seus efeitos com a enzima hialuronidase, o que não ocorre com
outros preenchedores injetáveis não degradáveis ou permanentes, na medida
em que exigem excisão cirúrgica para sua remoção (PARK et al., 2015).
A hialuronidase é uma enzima que visa especificamente ao AH. Algumas

marcas comerciais que estão disponíveis são:
» Vitrase (Bausch & Lomb, Rochester, NY, EUA);
» Hyelenex (Halozyme Therapeutics, San Diego, CA, EUA) e;
» Amphadase (Amphastar Pharmaceuticals, Nanjing, China).
Essa enzima é normalmente utilizada em casos em que o preenchimento de

AH foi injetado de maneira incorreta ou em que houve acúmulo de forma
anormal ou em casos de infecção ou formação de granuloma (KLEIN et al.,
2007).
Inicialmente, acreditava-se que os preenchedores de AH atuavam somente

ocupando espaços e preenchendo lacunas. No entanto, após mais pesquisas
a respeito, foi comprovado que o AH não é um material estático. Tais
preenchedores possuem uma alta densidade de carga fixa que é osmoticamente
ativa, o que faz com que atraia moléculas de água, resultando em um inchaço
local (ANANDAGODA et al., 2012).
Quando injetados para aumento de tecidos moles, os preenchedores de

AH absorvem água e causam um inchaço local, aumentando assim a força
compressiva do material injetado. Esse efeito de intumescimento pode levar
a uma pequena expansão tecidual 24 horas após a correção, dependendo do
potencial de hidratação do preenchedor de AH escolhido. Esse efeito tem
duração de aproximadamente 3 a 6 meses, dependendo do local da injeção (3
a 4 meses para os lábios versus 6 meses para a região da glabela e testa).
Os preenchedores para regiões mais profundas normalmente têm maior

densidade, para conferir firmeza e resistência à força aplicada, e maior
19
viscosidade, para conferir resistência à propagação do produto para áreas não

desejadas. Por exemplo, o volumizador profundo Vycross (Voluma) possui
maior densidade que o volumizador de nível médio (Volift), que, por sua vez,
possui maior densidade que o volumizador superficial (Volbella).
Um certo nível de coesividade – isto é, a tendência do material de preenchimento

a não se dissociar devido à afinidade de suas moléculas uma pelo outra – pode
ser considerado um pré-requisito para manter a integridade do material de
preenchimento durante e após sua implantação.
A elasticidade, a coesividade e a capacidade de ligação à água de um preenchedor

contribuem para esse processo multinível, sendo, portanto, um composto
capaz de causar a expansão do tecido em camadas e a projeção tecidual quando
aplicado em níveis mais profundos (SUNDARAM et al., 2013).
Os preenchedores e a evolução de conceitos no

envelhecimento facial
O envelhecimento facial ocorre em todos os níveis teciduais. A epiderme, a
derme, o subcutâneo e os ossos sofrem remodelação ao longo da vida, sendo que,
a princípio, a degradação dos tecidos em questão é equilibrada com a geração de
novos tecidos. Com o passar dos anos, as propriedades regenerativas diminuem,
e o equilíbrio do processo de remodelação é interrompido, resultando em uma
perda líquida de tecidos que é reconhecida como reabsorção.
Do ponto de vista quantitativo, a perda de volume é maior nas camadas mais

profundas teciduais, ocorrendo juntamente com a descida dos compartimentos
subcutâneos de gordura empobrecidos e com a perda óssea. O conteúdo total
de colágeno da pele também diminui significativamente com o passar dos
anos. Do ponto de vista qualitativo, há degeneração dos componentes dos
tecidos, incluindo colágeno dérmico e elastina.
Esses processos resultam em alterações tridimensionais na forma e contorno

faciais, ocorrendo também frouxidão, dobras e ritides na pele. Ocorrem também
alterações de superfície, incluindo aspereza e ressecamento.
20
Figura 3. Alterações ósseas ocasionadas pelo envelhecimento.
Na Figura 3, acima, observamos as alterações ósseas relacionadas à idade, que

ocorrem principalmente nas zonas periorbital e medial da bochecha, incluindo
os aspectos supramedial e infralateral da órbita, as áreas infraorbital medial e
piriforme da maxila e a área anterior da mandíbula. As setas indicam as áreas
do esqueleto facial suscetíveis à reabsorção com o envelhecimento. O tamanho
das setas se correlaciona com a quantidade de reabsorção.
Os fatores extrínsecos primários causadores do envelhecimento da pele foram

denominados de os “três S” – sol (radiação ultravioleta), fumo e estresse. Os
fatores intrínsecos causadores desse envelhecimento estão associados a uma
diminuição progressiva da capacidade antioxidante, bem como à produção
aumentada de espécies reativas de oxigênio, a partir do metabolismo oxidativo
nas células da pele. Isso contribui para um aumento do estresse oxidativo
celular (SUNDARAM et al., 2009; SCHWARTZ et al., 1993).
Os níveis de envelhecimento extrínseco e intrínseco variam consideravelmente

entre os indivíduos, de acordo com a exposição individual aos fatores causais
e com a predisposição genética de cada um.
Sendo assim, o envelhecimento facial tem uma causa multifatorial, o que

fornece a justificativa para tratamentos combinados com neuromoduladores
(toxina botulínica) e preenchedores dérmicos. A avaliação individualizada
21
do paciente e a compreensão funcional do significado dessas observações irá

levar o profissional a um equilíbrio entre o uso de preenchedores de AH e
de toxinas.
Inicialmente, a toxina foi considerada a base do tratamento para a face superior,

com os preenchimentos desempenhando um papel maior na face média e
inferior. No entanto, está cada vez mais frequente o uso dos preenchimentos
como melhoradores dos efeitos da toxina. São indicados com maior frequência,
conforme a idade do paciente aumenta.
Quando o tratamento de um paciente for com um neuromodulador, como

a toxina botulínica e um preenchedor injetável em sessões separadas, é
indicado que se faça uso do neuromodulador na primeira sessão para abordar
o componente dinâmico das rugas, e do preenchimento injetável na segunda
sessão.
No entanto, se os dois produtos forem utilizados na mesma sessão, é indicado

que o material de preenchimento seja injetado primeiro para que, em seguida,
possa massagear o local adequadamente e, somente então, fazer a aplicação
do neuromodulador.
Os preenchedores de AH possuem as seguintes características:
» são biocompatíveis;
» produzem muito pouca reação inflamatória;
» possuem propriedades viscoelásticas que permitem uma fácil injeção;
» mantém sua forma ao longo do tempo;
» são temporários;
» seus efeitos podem ser revertidos pela hialuronidase;
» possuem diferentes densidades.
22
CAPÍTULO 3
Revisão anatômica das estruturas
envolvidas na harmonização orofacial
Anatomia dos músculos faciais

Primeiramente, vamos fazer uma breve revisão dos músculos faciais que
apresentam maior relevância quando estamos nos referindo a preenchimentos
faciais. Posteriormente, iremos nos atentar à vascularização e inervação de
cada área específica, de acordo com cada subitem abaixo.
Quando falamos em preenchimento facial com AH, alguns músculos se

destacam, devido aos locais de aplicação dos preenchedores. Dentre eles,
temos os músculos temporal, frontal, orbicular dos olhos, prócero, corrugador,
zigomático maior e menor, nasal, orbicular dos lábios, bucinador, masseter,
mentoniano e platisma (Figura 4, abaixo).
Figura 4. Músculos faciais.
Fonte: https://www.passeidireto.com/arquivo/59329164/musculos.
Anatomia facial superior, periorbital e região malar

Na região facial superior e periorbital, encontramos importantes estruturas,
dentre as quais estão as artérias supra orbitais e supratrocleares, que são os
23
ramos terminais da artéria oftálmica. A artéria oftálmica se origina da artéria

carótida interna e da artéria temporal superficial, ramo terminal da artéria
carótida externa (Figura 5, abaixo).
Figura 5. Irrigação da região orbital.
Fonte: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2016/10/2134/2013_245.pdf.
Com relação à inervação nessa área, observamos (Figuras 6 e 7):
» o nervo supratroclear, que irá inervar a testa medial e central. Esse

nervo corre junto ao músculo corrugador e sob a fáscia frontal para
inervar a testa medial e central;
» o nervo supra-orbitário, que irá inervar as regiões anterolaterais da

testa e do couro cabeludo. Esse nervo sai do forame orbital superior
ou entalhe e corre sob a fáscia frontal.
Figura 6. Inervação da órbita e pálpebra.
Nervo infratroclear
Nervo supraorbital Nervo supratroclear
Nervo lacrimal
Nervo infraorbital
24
Figura 7. Inervação sensitiva da face e pálpebra – ramo oftálmico em verde.
Na região central da face, mais especificamente na região malar (das bochechas),

encontramos importantes estruturas anatômicas que merecem uma atenção
especial (Figuras 8 e 9).
Figura 8. Irrigação da face.
Fonte: https://issuu.com/dilivros/docs/9788580530513/13.
25
Figura 9. Inervação da face.
Fonte: https://issuu.com/dilivros/docs/9788580530513/13.
Conforme podemos observar nas Figuras 8 e 9, acima, o forame infraorbital

se localiza cerca de 6 a 8mm inferior à borda orbital. Dele, origina-se a
artéria infraorbital, importante estrutura anatômica a ser estudada. A artéria
infraorbital irá atravessar o forame infraorbital e emergir na face, onde irá
suprir a pálpebra inferior, a região lateral do nariz e o lábio superior.
Ela irá então se ramificar na artéria alveolar superior anterior, que supre os
dentes anteriores e seios maxilares, e terminar em anastomoses com as artérias
transversais faciais, angulares e bucais e ramos das artérias oftálmica e facial.
Anatomia do nariz
O suprimento sanguíneo da região nasal deriva da artéria facial. Dessa artéria,
teremos importantes ramos, que são as artérias nasais lateral e dorsal.
A artéria nasal dorsal faz anastomose com a artéria supratroclear, sendo essa
anastomose um ponto de alto risco, que pode levar a complicações graves,
como, por exemplo, cegueira.
Injeções de preenchimento ou neurotoxina no nariz para a correção de

deformidades pós-artroplastias podem gerar um alto risco de complicações.
Essas deformidades devem ser tratadas apenas por profissionais com vasta
26
experiência ou, preferencialmente, pelo cirurgião que realizou a cirurgia

originalmente.
Nas Figuras 10 e 11, observamos a região nasal, área delicada com diversas
estruturas que devem ser profundamente estudadas antes da realização de
qualquer tipo de procedimento. Podemos observar a inervação dessa área na
Figura 9, acima.
Figura 10. Anatomia óssea nasal.
Fonte: http://www.rinoplastia.art.br/2017/03/29/anatomia-nariz-rinoplastia/.
Figura 11. Vascularização da porção central da face.
A. Supratroclear
A. Dorso
nasal
A. Angular A. Nasal lateral
A. Labial superior
A. Facial
A. Labial inferior
Fonte: https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-Principais-arterias-da-porcao-central-da-face-Figura-2-Disposicao-da-arteria_
fig2_280055462.
27
Anatomia da área perioral e dos lábios

Os lábios superior e inferior obtém suprimento vascular das artérias labiais
superiores e inferiores, respectivamente. Essas artérias se localizam na camada
submucosa (parte úmida labial) e são ramos da artéria facial.
Os lábios superior e inferior são inervados sensorialmente pelo nervo
infraorbitário e mentoniano, respectivamente. A inervação motora para essas
áreas é fornecida pelo ramo bucal do nervo facial.
Na Figura 12, vemos, com mais detalhes, a rede vascular que supre o filtro
onde temos: (A) artéria acessória direita do filtro (Aadf); (B) artéria lateral
ascendente direita do filtro (Aladf); e (C) artéria central do filtro (ACF).
Figura 12. Arcada vascular do Filtro.
Fonte: https://www.researchgate.net/figure/Figura-3-Arcada-vascular-do-filltro-A-arteria-acessoria-direita-do-filtro-Aadf-B_
fig3_280055462.
Na Figura 13, observamos a disposição da artéria labial superior (ALS) e sua

relação com o músculo orbicular da boca e o vermelhão. Os ramos cutâneos
da mucosa e do vermelhão também podem ser observados.
Figura 13. Disposição da artéria labial superior.
Fonte: https://www.researchgate.net/figure/Figura-1-Principais-arterias-da-porcao-central-da-face-Figura-2-Disposicao-da-arteria_
fig1_280055462.
28
Na Figura 14, observamos, por uma vista frontal, as artérias responsáveis

pela vascularização da região perioral e dos lábios.
Figura 14. Vascularização da região perioral e dos lábios.
Fonte: https://journals.lww.com/prsgo/Fulltext/2019/09000/Translucent_and_Ultrasonographic_StStudi_of_the.4.aspx.
Anatomia do queixo e da região mandibular

O suprimento vascular do queixo é realizado pelas artérias mentoniana e
submentoniana, que são ramos da artéria alveolar inferior e da artéria facial,
respectivamente.
A inervação sensorial do queixo e do lábio inferior é realizada pelo nervo

mentoniano, que emerge do forame mentoniano, abaixo do segundo pré-molar
inferior.
Estruturas anatômicas que merecem uma atenção especial são a artéria facial
e o ramo marginal do nervo facial inferior, pois eles cruzam superficialmente
logo antes do músculo masseter, no sulco pós-mandibular.
Nas Figuras 8, 11 e 14, já expostas, observamos todo o suprimento sanguíneo

descrito acima. Já nas Figuras 7 e 9, encontramos a inervação dessa área da
face, incluindo os pontos anatômicos que foram destacados acima.
29
APLICAÇÕES DO
ÁCIDO HIALURÔNICO UNIDADE II
NA ODONTOLOGIA
CAPÍTULO 1
Preenchimento da papila interdental e
de alvéolos após exodontias
Preenchimento da papila interdental

Embora a papila interdental seja pequena sob uma perspectiva anatômica, ela
possui um significado muito grande sob o ponto de vista estético, principalmente
na dentição anterior, em que é quase sempre exibida durante o sorriso.
A perda ou a diminuição das papilas interdentais gera o que chamamos de

black space, o que resultará em uma perda significativa na estética do sorriso.
O surgimento de black spaces pode ser atribuído a vários fatores diferentes,
como doença periodontal, forma anatômica do dente, angulação da raiz e
posição do ponto de contato interproximal.
O grande significado estético das papilas interdentais incentivou estudos e

pesquisas a fim de encontrarmos técnicas que venham evitar ou recuperar a
perda de papila após procedimentos cirúrgicos intraorais.
Atualmente, conseguimos fazer uso de várias técnicas para melhorar os

problemas estéticos que a deficiência de papila interdental na região anterior
da maxila possa causar, incluindo tratamentos cirúrgicos, ortodônticos e
protéticos (FATIN et al., 2015).
Encontramos na literatura relatos de reconstruções bem-sucedidas da papila

interdental perto de dentes ou implantes dentários, no entanto, os resultados
são limitados e falham em mostrar viabilidade a longo prazo. Isso ocorre
devido ao fato de a papila interdental ser caracteristicamente estreita, o que
limita o suprimento de sangue ao tecido mole e também dificulta o acesso ao
tecido em questão.
30
Aplicações do ácido hialurônico na odontologia | Unidade II
Os tratamentos ortodônticos vem sendo utilizados para aproximar os dentes

que apresentam essa deficiência de papila quando o espaçamento entre eles
é largo ou as raízes são divergentes. No entanto, o método ortodôntico para
aproximar as raízes envolve a remoção da superfície de contato dos dentes
adjacentes, o que gera um aumento no risco de causar doenças periodontais,
devido ao espaço estreitado entre as raízes.
Além disso, mesmo após essas medidas de tratamento, a papila interdental

deficiente ainda poderá precisar de suplementação com próteses. Esse
tratamento envolve estratégias como o preenchimento da região deficiente
da papila interdental com uma prótese, para diminuir os pontos de contato
entre os dentes, ou com o preenchimento da papila interdental, a fim de
diminuir a distância entre o ponto de contato e a crista óssea para menos de
5mm (MILLER et al., 1996; KIM et al., 2008).
Contudo, os métodos vistos acima são altamente invasivos e apresentam uma

lacuna de variabilidade que ocorre devido a diferenças no tamanho e altura
da papila interdental de cada dente e de cada indivíduo. Isso acaba por gerar
dificuldade em atingir bons resultados, a longo prazo, com tais técnicas, além
de ser o que impulsiona pesquisas de tratamentos diferenciados e menos
invasivos.
Em 2010, Becker et al. realizaram o primeiro estudo sobre o tratamento de

papilas com preenchedores de AH. Esse estudo incluía 14 locais (4 dentes e
10 implantes), dos quais 3 tiveram 100% de melhora, e 8 tiveram 88 a 97%
de melhora.
Lee et al., 2016, também realizaram uma pesquisa na qual relataram 10 pacientes
com 43 locais na região anterior superior tratados com ácido hialurônico.
Desses locais, 29 tiveram reconstrução completa da papila interdental, e 14
tiveram melhora de 39 a 96%.
No entanto, Bertl et al., 2017, realizaram um estudo onde chegaram à conclusão

oposta de que a injeção de ácido hialurônico não aumentou nenhum volume
clinicamente conspícuo da papila deficiente das coroas maxilares anteriores
ao implante.
As diferenças encontradas com relação à melhora da papila gengival diferem

por causa de uma série de fatores, que são:
31
Unidade II | Aplicações do ácido hialurônico na odontologia
» variação entre os métodos de injeção utilizados;
» variação na quantidade de sessões em que o AH foi aplicado;
» falta de critérios de inclusão de pacientes não justificados;
» tempo inadequado de acompanhamento dos resultados.
Além disso, a espessura gengival é um fator muito importante a ser considerado

no tratamento com AH. Sabemos que biotipos gengivais espessos apresentam
mais fibroblastos gengivais e fibras de colágeno na camada do tecido conjuntivo
do que biótipos gengivais finos. Sendo assim, o tratamento com AH irá ter
um resultado muito mais significativo em biotipos gengivais espessos, pois o
AH irá acelerar a proliferação de fibroblastos gengivais, promover a geração
de fibras de colágeno e, finalmente, ocasionar um aumento de tecidos moles
no local.
Observamos, no entanto, algumas semelhanças no método de tratamento

utilizado. Essas semelhanças incluem:
» dar instruções de higiene bucal a todos os participantes e, quando

necessário, realizar a raspagem supragengival anterior ao
procedimento;
» anestesiar o local a ser tratado com o método mais apropriado para

o sítio em questão;
» aplicar o AH com a agulha em um ângulo de 45°, com o bisel voltado

para a incisal do dente (de acordo com a Figura 8 abaixo);
» aplicar o AH diretamente na região central da papila, 2 a 3mm

apicalmente à sua ponta (a quantidade de AH injetada diverge entre
os artigos, sendo que encontramos desde 0,05ml por ponto até 0,2ml
por ponto);
» realizar massagem suave na área, em direção à borda incisal, por

cerca de 1 minuto;
» passar todas as instruções pós-operatórias para que o paciente possa

seguir. Tais instruções incluem: (a) se abster de qualquer método
de controle de placa mecânico na área por 24 horas; (b) após esse
32
período, utilizar escova de dentes extra macia; (c) retomar a higiene

bucal mecânica de costume somente após as duas semanas seguintes
à aplicação.
Figura 15. Método de injeção do AH na papila interdental.
Bisel para cima
Fonte: Won-Pyo Lee et al., 2016.
Alguns artigos ainda indicam mais dois pontos de aplicação do AH, além do
descrito acima. O primeiro ponto seria para criar um “reservatório” de AH,
aplicando-o na mucosa diretamente acima da junção mucogengival (cerca de
0,1ml a 0,2ml de AH). O segundo seria na região da gengiva inserida abaixo
da papila a ser tratada (cerca de 0,1 a 0,15ml de AH).
Encontramos grande divergência no que se diz respeito à quantidade de
sessões a serem realizadas bem como ao intervalo de tempo entre elas. Alguns
artigos indicam que sejam realizadas mais duas sessões de aplicação, com um
intervalo de três e de seis semanas após a injeção inicial. Outros indicam
somente mais uma aplicação aproximadamente quatro semanas após a injeção
inicial, e outros indicam até cinco aplicações adicionais, com intervalos de
três semanas entre elas, até que o black space tenha alcançado grande melhora.
Na série de figuras abaixo, podemos observar o resultado da aplicação do AH
na papila interdental entre o incisivo lateral direito e o canino direito. As fotos
seguem uma sequência cronológica de tempo, na qual vemos o acompanhamento
do resultado do tratamento com o AH ao longo de 12 meses. Salienta-se que,
para o tratamento da papila em questão, foi utilizada uma única aplicação de
AH na região central da papila, cerca de 2 a 3mm apicalmente. Após a primeira
sessão, foram realizadas mais duas sessões de aplicação no local com intervalo
de três semanas e seis semanas a partir da aplicação inicial (CHEN et al., 1999;
FRASER et al., 1997; STERN, 2004; MCCOURT, 1999).
33
Figura 16. Foto inicial, anterior à primeira aplicação de AH entre os dentes 12 e 13.
Fonte: Ni, Shu, and Li. J Oral Maxillofac Surg, 2019.
Figura 17. Foto de acompanhamento, três meses após a aplicação inicial de AH.
Figura 18. Foto de acompanhamento, seis meses após a aplicação inicial.
34
Figura 19. Foto de acompanhamento, 12 meses após a aplicação inicial.
Preenchimento de alvéolos após exodontias

A extração dentária pode levar a uma perda óssea progressiva e irreversível,
sendo que essa perda tem um impacto muito grande no suporte odontológico, na
estética, na fonética, na capacidade mastigatória e até na osseointegração. Nesses
casos, podem ser necessários cirurgias ósseas e/ou enxertos de biomateriais
para alcançarmos uma correta reabilitação oral dos pacientes.
Sabemos que o AH vem sendo amplamente utilizado em muitos campos

médicos, como Dermatologia (como preenchimento dérmico), Oftalmologia e
Ortopedia (como agente anti-inflamatório). No entanto, as aplicações clínicas
do AH em Odontologia ainda são pouco conhecidas.
Contudo, o uso do AH no preenchimento de alvéolos após exodontias provou

acelerar o reparo ósseo durante os primeiros 30 dias após a cirurgia, o que leva
a uma melhora no bem-estar do paciente, uma vez que parece reduzir sinais e
sintomas pós-operatórios, como trismo e inchaço (KORAY et al., 2014). Além
disso, o AH possui propriedades antibacterianas, o que é uma ação desejável
em intervenções cirúrgicas. Porém, não foi observada diferença significativa
em relação às alterações dimensionais entre cavidades preenchidas com o AH
ou com coágulo sanguíneo.
35
CAPÍTULO 2
Preenchimento de sulcos
Sulcos nasolabiais
O preenchimento nos sulcos nasolabiais com um preenchedor como o Ultra
Plus ou Volift é feito em duas áreas de cada lado.
Os profissionais devem dar uma atenção especial à artéria e veia faciais e tomar
cuidado durante o preenchimento dos sulcos nasolabiais proximais, devido
ao risco de comprometimento vascular da artéria facial e dos ramos do nariz.
Posicione a agulha e aspire antes da injeção, que deverá ser linear e retrógrada.
Estique a pele usando dois dedos para visualizar melhor o sulco. Mantenha-se
levemente medial ao sulco e insira a agulha inclinada para cima, paralelamente
a ele, para aplicar uma injeção subcutânea superficial (MAURÍCIO et al., 2017).
Na Figura 20, encontram-se os pontos de aplicação do preenchedor no sulco

nasolabial (à direita).
Figura 20. Aplicações do AH no sulco nasolabial.
É indicado o preenchimento com uma injeção retrógrada linear lenta de

movimento contínuo e baixo volume. Não injete produto demais, pois um
volume excessivo pode levar a um preenchimento irregular. Massageie após
36
cada injeção para conseguir moldar a área e tenha cuidado para não deixar o
produto transbordar.
Em pacientes com perda grave de volume, é indicado o uso de preenchedores

como o Voluma nos sulcos nasolabiais para compensar a retrusão óssea.
Recomenda-se treinamento específico para essa área.
Para esses casos, o preenchedor é injetado profundamente na fossa canina.
Inspecione a superfície da pele para determinar o padrão vascular e evitar a
artéria facial e os ramos do nariz.
Posicione a agulha perpendicular à superfície da pele, penetre até que sinta
tocar no osso e aspire antes da injeção. Injete muito lentamente, com baixa
pressão, fornecendo assim um pequeno bolus supraperiosteal. Massageie a
região para moldar o preenchimento e evitar o excesso em um único local.
Na Figura 21, observamos o ponto de aplicação do preenchedor na fossa
canina (à direita).
Figura 21. Ponto de aplicação do AH na fossa canina.
Sulcos de marionete
Os sulcos de marionete dão ao rosto uma aparência triste ou dura. O
preenchimento desses sulcos pode ser realizado com um preenchedor como
o Ultra Plus ou Volift.
37
As injeções são feitas em dois locais de cada lado. É importante que os

profissionais tomem cuidado para evitar as artérias e veias labiais e sublabiais
inferiores.
No primeiro local, utilizando uma técnica de injeção linear retrógrada,

administre uma injeção subcutânea superficial. Injete lentamente, depositando
a maior parte do volume no terço superior do sulco, mantendo-se medial a ele.
No segundo local, deve-se inserir a agulha inferior ao modíolo e injetar bem

lentamente o preenchedor. O material deve ser injetado quando a agulha
estiver sendo retirada do tecido mais profundo, através de uma técnica de
coluna vertical e utilizando um volume menor de preenchedor. Mantenha as
duas injeções medialmente ao sulco de marionete (MAURÍCIO et al., 2017).
Na Figura 22, observamos os locais de aplicação do AH no sulco de marionete

(à direita).
Figura 22. Aplicação do AH no sulco de marionete.
38
CAPÍTULO 3
Preenchimento labial e de código de
barras
Borda (contorno) labial

A remodelagem da borda do lábio é realizada com preenchedores como o Ultra
Plus, Ultra, Volift ou Volbella. É importante avaliar qualquer assimetria antes
da injeção e respeitar as proporções entre o lábio superior e o lábio inferior.
É importante ficar atento para evitar a artéria e a veia labial no plano submucoso
intraoral (isto é, na parte úmida do lábio).
A agulha deve ser posicionada na borda do vermelhão labial, perto da borda
lateral da boca e inserida abaixo da junção mucocutânea. Injete muito lentamente
o produto, usando uma técnica linear anterógrada, com deposição de um fio
linear, à medida que a agulha percorre a borda do vermelhão. É importante
evitar o deslocamento inadvertido do produto para fora da área de tratamento
desejada.
A injeção no arco do cupido também deverá ser realizada muito lentamente,
por ser uma região muito sensível e delicada. Administre volumes iguais de
preenchimento em ambos os lados, a menos que uma grande assimetria exista
no local. Evite a correção excessiva da borda labial e de uma projeção anterior
exagerada do lábio superior (MAURÍCIO et al., 2017).
Figura 23. Locais de aplicação do AH na borda labial.
39
Vermelhão
O aprimoramento da forma ou do volume do vermelhão pode ser realizado
com preenchedores como o Ultra Plus, Ultra, Volift ou Volbella.
Duas técnicas diferentes podem ser utilizadas, conforme veremos a seguir.
» Com a primeira técnica, o preenchimento é depositado em um local

por quadrante do corpo labial. Os preenchedor é administrado por
meio de rosca linear anterógrada na submucosa seca. Preste atenção
para evitar a artéria e a veia labial no plano submucoso intraoral. A
agulha deve ser inserida na mucosa labial em um ângulo de 30 graus
em relação ao corpo labial. É importante injetar muito lentamente
para evitar sangramentos nessa área delicada e propensa a contusões
(MAURÍCIO et al., 2017).
Na Figura 24, observamos os locais de aplicação do preenchedor com a primeira

técnica que poderá ser utilizada.
Figura 24. Primeira técnica de aplicação do AH.
» Com a segunda técnica, o preenchimento é depositado em três locais

por quadrante do corpo labial. Para evitar dores e contusões, insira
a agulha em cada local sempre cerca de 2mm superiores à borda
labial superior e 2mm inferiores à borda labial inferior, colocando o
40
preenchimento dentro do vermelhão. Administre injeções de bolus

intramusculares muito pequenas e muito lentamente. É mandatório
realizar a massagem para evitar irregularidades e nódulos (MAURÍCIO
et al., 2017).
As precauções recomendadas no preenchimento da borda labial também devem

ser seguidas para o vermelhão.
Na Figura 25, observamos os locais de aplicação do preenchedor com a segunda

técnica que poderá ser utilizada.
Figura 25. Segunda técnica de aplicação do AH.
Comissuras
O preenchimento das comissuras labiais pode ser realizado com preenchedores
como o Ultra Plus ou o Volift. Caso exista indicação de preenchimento do
contorno labial, é indicado fazê-lo antes de preencher a região das comissuras.
A agulha deve ser inserida superficialmente na borda lateral do ângulo da

boca e uma injeção de bolus muito pequena deverá ser administrada por via
intramuscular e/ou na mucosa.
É importante tomar cuidado para evitar a artéria e veia labial. Injete muito
lentamente. Evite a correção excessiva para não criar uma área abaulada ou
41
causar o deslocamento do preenchimento durante o sorriso, o que poderia

gerar um sorriso anormal (MAURÍCIO et al., 2017).
Na Figura 26, observamos o local de aplicação do preenchedor na comissura

labial.
Figura 26. Aplicação do AH na comissura labial.
Filtro nasal
O filtro nasal corresponde às cristas entre o nariz e os lábios e tende a achatar
e perder seu contorno com o envelhecimento. A remodelagem do filtro pode
ser realizada com preenchedores como o Ultra Plus, Ultra, Volift ou Volbella,
com um local de injeção por lado (por crista) (MAURÍCIO et al., 2017).
Atenção especial para os ramos da columela da artéria labial superior, localizados

perto do nariz. Aperte a coluna (crista) do filtro usando dois dedos e insira a
agulha em sua base, com a agulha apontada para cima e seu chanfro para dentro.
A injeção deve ser subcutânea superficial, usando uma técnica retrógrada linear.
É importante preservar a forma de V invertido do filtro. Evite alargar as

colunas (cristas) do filtro e corrigi-lo excessivamente, pois isso poderia causar
o alongamento do lábio superior.
42
Na Figura 27, observamos os locais de aplicação do preenchedor no filtro

nasal. Precisamos ter em mente a vascularização dessa região, já mostrada
anteriormente na Figura 12.
Figura 27. Aplicação do AH no filtro nasal.
Sulcos periorais (código de barras)

A correção dos sulcos periorais pode ser obtida com Ultra ou Volbella. É
importante estar atento à vascularização perioral, que inclui ramos da artéria
labial superior.
43
Figura 28. Aplicações do AH nos sulcos periorais.
A injeção deve ser subcutânea, superficial, usando uma técnica linear. Insira
a agulha perpendicular às rugas e injete lentamente, massageando após cada
injeção. Não persiga linhas superficiais. Evite a injeção excessiva de material,
pois pode causar o alongamento e o achatamento do lábio superior (MAURÍCIO
et al., 2017).
44
CAPÍTULO 4
Preenchimento de mandíbula, mento,
malar, olheiras e outras áreas
Volumização temporal
Com o avançar da idade, ocorre uma perda de volume na região temporal que
pode resultar no abaulamento dessa região. As têmporas jovens são planas ou
levemente convexas. O preenchimento da região temporal é indicado para
têmporas que se tornaram excessivamente côncavas (MAURÍCIO et al., 2017).
A volumização temporal pode ser realizada com preenchedores como o Voluma,

Volift ou Ultra Plus. É importante dar uma atenção especial à artéria e à veia
temporais.
Para realizar o preenchimento, procure a junção da crista temporal ou da

linha de fusão com a borda orbital e identifique a área de maior perda de
volume. Isso feito, posicione a agulha 1cm superior à borda orbital lateral e
1cm lateral à crista temporal. Insira a agulha perpendicularmente ao osso,
aspire e faça o preenchimento muito lentamente, usando uma injeção em
bolus supraperiosteal (MAURÍCIO et al., 2017).
Figura 29. Aplicação do AH na região temporal.
É aconselhável realizar uma pressão moderada com o dedo indicador da mão

livre, colocando-o superior à agulha ao longo da linha do cabelo, com o intuito
de impedir a perda do produto pela propagação sob os cabelos.
45
A velocidade da injeção é lenta, e deve-se manter a agulha no osso durante

todo o processo. Depois que a agulha é removida, realizar pressão no local
da injeção por vários minutos para evitar uma contusão tardia caso uma veia
mais profunda seja perfurada.
Uma moldagem suave da região temporal pode ser necessária após a injeção
de volumes típicos na faixa de 0,5 a 1,0ml de preenchedor (para a maioria das
cavidades temporais). A perda grave de volume pode exigir até 2ml por lado
de preenchedor dividido em várias sessões de tratamento.
Há várias áreas importantes que devemos nos atentar para realizar volumização
temporal. Evite a artéria e veia temporal superficial que se encontram no
tecido subcutâneo. Para isso, é importante seguir a localização supraperiosteal
alta na fossa temporal (1cm acima da linha de fusão temporal e 1cm lateral
e paralelo à borda supraorbital), o que irá minimizar o risco de ocorrências
intravasculares (devido à baixa avascularidade dessa região e às fibras finas
do músculo temporal nessa área).
Caso ocorra perfuração de um ramo da artéria ou veia, isso resultará na

deposição do produto mais abaixo da fáscia temporal profunda que fica sobre
o músculo, o que irá proteger os vasos. Ressaltamos que a pressão na área
irá evitar contusões indesejadas, uma vez que o efeito de tamponamento da
agulha é perdido após sua retirada (MAURÍCIO et al., 2017).
É sempre aconselhável a aspiração antes da injeção do produto, embora não

seja uma garantia de localização extravascular da agulha.
Tomar cuidado com agulhas profundas na fossa posterior, inferior ou acima

do arco zigomático, pois podem existir ramificações internas superiores no
local, gerando o risco de necrose no local.
Devemos salientar que uma injeção periosteal profunda na região alta da fossa
pode levar à congestão temporária visível do plexo venoso temporal (24 a 48
horas) que fica no tecido subcutâneo, ao passo que as injeções superficiais
podem levar a irregularidades na superfície que irão necessitar de massagem
durante os dias seguintes à aplicação (MAURÍCIO et al., 2017).
Modelagem das sobrancelhas

Os preenchimentos podem ser usados para melhorar o contorno e o volume
das sobrancelhas e também p ara melhorar a elevação da cauda, nos casos em
que a toxina botulínica não foi capaz de fornecer elevação suficiente.
46
A modelagem das sobrancelhas pode ser realizada com preenchedores como

o Ultra Plus ou o Volift. Para isso, as injeções são feitas em dois locais em
cada lado.
» Para a primeira injeção, insira a agulha na extremidade lateral final da

sobrancelha. Primeiramente, aspire e, depois, injete muito lentamente
o produto usando uma injeção de bolus supraperiosteal. Massageie
para cima para dar forma. É importante identificar a borda orbital,
para que não ocorra a injeção inadvertida do preenchedor na cavidade
orbital.
O preenchimento na parte lateral das sobrancelhas destina-se a promover o

apoio do teto das mesmas. Lembre-se de palpar a borda orbital e proteger a
área com um dedo para evitar a migração do material de preenchimento para
a pálpebra superior.
» Para a segunda injeção, proceda da mesma forma anterior, porém esta

deverá ser feita medial à primeira injeção ao longo da sobrancelha.
Preste atenção para evitar o forame supraorbital ao injetar (MAURÍCIO
et al., 2017).
Na Figura 30, observamos os locais de aplicação do preenchedor para a

realização da modelagem da sobrancelha.
Figura 30. Aplicações do AH para a modelagem da sobrancelha.
47
Contorno da testa
As linhas dinâmicas da testa geralmente são tratadas com a toxina botulínica,

mas os preenchimentos de ácido hialurônico podem ser usados para tratar rugas
profundas horizontais e para criar um contorno suave na testa. O contorno
da testa pode ser realizado com preenchedores como o Volift ou Volbella
Cada produto é injetado em seis locais ao longo das rugas da testa, lembrando
sempre de aspirar antes de cada injeção.
» Para a primeira injeção, a agulha deverá ser posicionada perto

da extremidade lateral das rugas e pelo menos 2cm acima da
sobrancelha. Injete muito lentamente, através de uma injeção de
bolus supraperiosteal, e profundamente, para evitar os vasos e
nervos temporais.
» Movendo-se medialmente ao longo da testa, realizar a segunda e a

terceira injeção no mesmo lado da face, pelo menos 2cm acima da
sobrancelha. Como na primeira aplicação, injete muito lentamente,
usando uma injeção de bolus supraperiosteal. É importante injetar
profundamente para evitar os feixes supraorbitais e supratrocleares
dos vasos.
» Continuando para o outro lado da face, realize as outras três injeções

da mesma maneira descrita acima. Tome cuidado para não arranhar
o periósteo, reduzindo assim possíveis dores e inchaços. É muito
importante realizar a massagem para proporcionar um contorno
uniforme e suave da testa (MAURÍCIO et al., 2017).
Na Figura 31, observamos os pontos de aplicação do preenchedor para realizar

o contorno da testa.
48
Figura 31. Aplicações do AH na testa.
Região malar (bochechas)

O preenchimento de volume nas bochechas pode ser realizado com preenchedores
como o Voluma. Existem três locais de injeção que podem ser utilizados:
bochecha lateral, bochecha média e bochecha anterior. É importante salientar
a importância de aspirar antes de cada injeção, bem como de massagear após
cada injeção, a fim de distribuir o preenchedor uniformemente (MAURÍCIO
et al., 2017).
» Na bochecha lateral, o preenchedor deverá ser utilizado por meio de

uma injeção supraperiosteal de pequenos bolus (número 1 da Figura
32). Caso seja necessário um volume maior que 0,5ml de preenchedor
por lado, é indicado dividir esse volume em duas injeções em bolus.
Os profissionais devem ter cuidado para evitar os vasos e nervos
faciais zigomáticos e devem usar o dedo para evitar o deslocamento
superior e inferior do material de preenchimento para a área temporal.
As injeções devem estar abaixo da borda orbital na bochecha anterior e medial.

Injete lentamente e evite arranhar o periósteo.
» Na bochecha anterior, o preenchedor pode ser administrado por meio

de uma injeção subcutânea profunda de pequenos bolus ou, caso haja
49
falta de projeção óssea, por meio de uma injeção supraperiosteal de

pequenos bolus. Caso seja necessário mais de 0,3ml no local, dividir
o produto em injeções de bolus pequenos (número 3 da Figura 32).
Os profissionais devem ter cuidado para evitar a artéria e veia infraorbitais e
sempre realizar as injeções abaixo da borda orbital (arcus marginalis). Injetar
o produto lentamente, usando um dedo, para evitar seu deslocamento para a
pálpebra inferior. É importante que a bochecha fique com um volume natural
em repouso e com animação após aplicação. O sulco nasolabial pode ser tratado
diretamente, portanto não sobrecarregue demais essa área a fim de apagar
esse sulco (MAURÍCIO et al., 2017).
» Na bochecha medial, o preenchedor pode ser injetado por uma injeção
de bolus supraperiosteal ou subcutânea profunda supraperiosteal
(número 2 da Figura 32). Lembre-se de marcar corretamente o forame
infraorbital. Injetar o produto lateralmente à linha mediopupilar
por meio de um pequeno bolo supraperiosteal em ambos os casos.
Na Figura 32, observamos os locais onde podemos aplicar o preenchedor, nas
regiões da bochecha lateral, média e anterior.
Figura 32. Aplicações do AH na bochecha.
É importante tomar cuidado com as artérias e veias angulares e infraorbitais

e verificar se as injeções são feitas abaixo da borda orbital. Injetar muito
lentamente, usando os dedos médio e indicador, para proteger o olho e o
forame infraorbital.
50
Caso o preenchedor seja administrado medialmente à linha mediopupilar ou

próximo ao nariz, recomenda-se o uso de uma microcânula sem corte, de calibre
25, ao invés de uma agulha. Vale salientar que essa é uma área de risco para
danos vasculares graves. Portanto, o uso de uma agulha não é recomendado
Olheiras (sulco nasojugal)

O preenchimento do sulco nasojugal pode ser realizado com preenchedores
como o Volbella ou o Ultra. O produto será administrado por meio de injeções
de bolus supraperiosteais muito pequenos em dois a três locais na região
medial do sulco nasojugal e/ou (avaliar necessidade) em dois a três locais na
região lateral desse sulco.
Os preenchimentos nessa região devem ser realizados apenas por profissionais

experientes. Essa é uma área que apresenta alto risco de hematomas e de edema
persistente das pálpebras, embolização, assimetria, nódulos e visão dupla.
Como alternativa mais segura, pode-se usar microcânulas sem corte de calibre
25 ou 27, diminuindo assim possíveis contusões e embolização. Evite a região
da órbita, executando as injeções ao menos 1 a 2mm abaixo da borda orbital
Figura 33. Aplicações do AH na região da olheira.
51
O cuidado de sempre aspirar antes da injeção e injetar muito lentamente se

emprega nas três aplicações. O paciente deverá estar de olhos fechados durante
todo o procedimento, para que a órbita fique sempre protegida. Dessa maneira,
execute a primeira injeção, verifique se está tudo bem no local, parta para
a segunda injeção e, depois, para a terceira. Após cada uma das injeções, é
importante massagear a área a fim de distribuir o produto uniformemente e
evitar correções excessivas.
Os profissionais devem estar alertas para evitar o nervo, a artéria e a veia

infraorbitais no local 1 e a artéria e veia angulares durante a injeção no local
3. Se o preenchedor utilizado tiver maior hidrofilicidade, o ideal é corrigir
cerca de 50% do volume necessário, para evitar o desenvolvimento de edema
tardio após o tratamento (MAURÍCIO et al., 2017).
Área submalar
O preenchimento de volume na área submalar pode ser realizado com

preenchedores como o Volift, o Ultra Plus ou o Voluma. Duas técnicas
diferentes podem ser utilizadas. Nos dois casos, os profissionais precisam
ter cuidado, a fim de evitar a artéria e veias faciais e o ducto da parótida, e
prestar muita atenção perto dos ramos bucais do nervo facial.
» Com a primeira técnica, um pequeno bolus de preenchedor é

administrado em quatro locais de cada lado, por meio de injeção
subcutânea (Figura 34, abaixo, à esquerda).
» Com a segunda técnica, o material de preenchimento é administrado

por meio de uma injeção subcutânea superficial em um único local
medial na área submalar, usando uma técnica de ventilação (leque)
(Figura 34, abaixo, à direita). Essa técnica compreende a inserção
da agulha em um único ponto, articulando-a para criar uma série de
túneis lineares de preenchimento em um padrão de leque.
52
Figura 34. Duas técnicas utilizadas para aplicação do AH na área submalar.
A área submalar é propensa a contusões. Portanto, aperte a pele, aspire antes

de cada injeção e injete lentamente, diminuindo assim as chances de atingir
vasos e nervos profundos.
Independentemente da técnica utilizada, sempre realizar uma massagem

intraoral para distribuir o produto mais uniformemente. É importante distribuir
o produto da maneira mais uniforme possível durante a injeção, a fim de
evitar a formação de grumos. A agulha deve ser inserida de lateral para medial,
sendo que o uso de microcânulas cegas é mais aconselhável nessa região, por
questões de segurança.
Vinco mentoniano
O vinco labiomentoniano ou mentoniano é um sulco horizontal que se

desenvolve durante o envelhecimento logo acima do queixo. Esses sulcos se
desenvolvem devido à perda de volume dos tecidos moles, atrofia dérmica,
elasticidade da pele reduzida, contrações hiperdinâmicas dos músculos faciais
inferiores e reabsorção subjacente do osso mandibular. O preenchimento do
sulco mentoniano pode ser realizado com preenchedores como o Ultra Plus
ou o Volift.
53
O preenchimento é administrado por um local de injeção por lado (Figura

35). Os profissionais devem ter cuidado para evitar a artéria e veia sublabial.
As injeções devem ser subcutâneas, superficiais, realizadas por meio de uma
técnica retrógrada linear. Sempre realiza-las lentamente, massageando após cada
injeção, e evitar a injeção excessiva de material, pois pode levar a irregularidades
Figura 35. Aplicação do AH no sulco labiomentoniano.
Ápice do queixo
Quando falamos sobre padrões de estética, observamos que um queixo recuado
não se encaixa no padrão ideal. Sendo assim, o seu preenchimento com AH
irá aumentar a projeção anterior e o arredondamento do queixo.
O aumento do ápice do queixo pode ser realizado com preenchedores como

o Ultra Plus ou o Voluma. O produto deve ser administrado em dois a três
locais de injeção. Os profissionais devem tomar cuidado para evitar a artéria
e veia mentuais.
A primeira injeção deverá ser realizada na linha média da mandíbula (conforme

Figura 37), posicionando a agulha nessa linha e aspirando sempre antes da
injeção. Injete lentamente e administre um pequeno bolus supraperiosteal.
Observe por uma vista cefálica se existe simetria antes e após a injeção.
54
Mantenha a injeção na linha média e evite o desvio do queixo. Use dois dedos
para apertar o queixo para evitar o deslocamento indesejado do preenchimento.
Não injete o material de preenchimento muito baixo, a fim de evitar a formação

de um “queixo de bruxa”, e não preencha demais. Massageie o local após a
injeção. Administre as outras duas injeções da mesma maneira, porém em
locais superiores e laterais à primeira, uma em cada lado do queixo (conforme
podemos observar na Figura 36).
Figura 36. Aplicações do AH no queixo.
Área pré-mandibular
A área pré-mandibular corresponde a uma área triangular que vai do forame
mentoniano até a zona médio-lateral da mandíbula. O preenchimento da área
pré-mandibular pode ser realizado com preenchedores como o Ultra Plus ou
o Voluma. Os profissionais devem tomar cuidado para evitar a artéria e a veia
mentonianos e o nervo mentoniano.
Para a realização do preenchimento, posicione a agulha na região anterior

da linha da mandíbula e aspire antes da injeção. Insira a agulha e faça uma
injeção subcutânea profunda, usando uma técnica de ventilação (leque) para
fornecer preenchedor às partes distais da área triangular pré-mandibular. É
importante injetar lentamente, usando os dedos para controlar a colocação
55
do produto. Tome cuidado para evitar o deslocamento de preenchedor sobre

o ligamento mandibular. A sobrecorreção lateral ao ligamento pode piorar a
área da mandíbula (MAURÍCIO et al., 2017).
Figura 37. Aplicação do AH na área pré-mandibular.
Corpo e ângulo da mandíbula

Para criar um contorno mais definido na região do corpo e ângulo da mandíbula,
podemos realizar preenchimentos com AH. Para esse tipo de preenchimento,
podemos utilizar preenchedores como o Ultra Plus ou o Voluma, com aplicações
em dois a três locais por lado.
Os profissionais precisam tomar cuidado para palpar e evitar a artéria facial,

veias faciais e glândula parótida.
Para pacientes do sexo feminino, a aplicação subcutânea é a mais indicada. Para

a injeção subcutânea, aperte a pele acima do corpo da mandíbula e posicione
a agulha superficialmente para evitar a artéria facial. Aspire antes da injeção
para se certificar que não atingiu nenhum vaso ou artéria. Injete o material
lentamente, usando uma técnica retrógrada linear. Massageie o local para
modelar a região que foi preenchida.
56
Para pacientes do sexo masculino, o ideal é a aplicação supraperiosteal em um

ou dois bolus pequenos no ângulo mandibular. Aspire antes de cada injeção,
injete lentamente e evite arranhar o periósteo. Essa região é propensa ao
desenvolvimento de hematomas profundos, principalmente no local das
injeções supraperiosteais. Massageie o local após cada aplicação para distribuir
o material de maneira uniforme (MAURÍCIO et al., 2017).
Na Figura 38, observamos os dois tipos de aplicação de preenchedor que

vimos acima. O traço verde representa a aplicação mais indicada para o gênero
feminino, e os pontos azuis a mais indicada para o gênero masculino.
Figura 38. Aplicação do AH na região do corpo e ângulo da mandíbula.
57
CAPÍTULO 5
Rinomodelação
Ângulo frontonasal
O preenchimento do ângulo frontonasal irá reduzir a concavidade do dorso
do nariz, fazendo assim o nariz parecer menor. Esse procedimento é muito
utilizado em pacientes cujo ângulo frontal-nasal é muito profundo.
O preenchimento do ângulo frontal-nasal pode ser realizado com preenchedores
como o Ultra Plus ou o Voluma, usando uma única injeção supraperiosteal
de bolus pequeno.
Os profissionais devem ter cuidado nessa região devido à presença de anastomose
dos vasos periorbitais no plano subcutâneo. É indicado que se aperte a pele
ao redor do local da injeção e que se mantenha os dedos no lugar durante a
aplicação, a fim de evitar o deslocamento lateral do material de preenchimento.
Para a aplicação, insira a agulha até que toque no osso, aspire antes da injeção
e injete profunda e muito lentamente com baixa pressão, tendo sempre o
cuidado de manter a agulha na linha média.
Massageie suavemente após a aplicação do material para distribuir uniformemente
o produto. A dor não é comum com essa injeção. Portanto, se houver uma
alteração na cor da pele ou dor intensa, pare a injeção imediatamente
Figura 39. Aplicação do AH no ângulo frontonasal.
58
Dorso do nariz
A injeção do material de preenchimento no dorso do nariz é utilizada para

a sua remodelagem quando a ponta do nariz é adequada, mas o ângulo e o
dorso fronto-nasal são baixos. O preenchimento do dorso ósseo e do dorso
cartilaginoso pode ser realizado com preenchedores como o Ultra Plus ou o
Voluma (MAURÍCIO et al., 2017).
Para o dorso ósseo, o material será injetado supraperiostealmente, por uma

técnica retrógrada linear ou como um pequeno bolus (Figura 40).
Figura 40. Aplicação na porção óssea do dorso do nariz.
Em pacientes asiáticos (e em caucasianos com uma ponta nasal caída), é

indicada a injeção de material preenchedor na columela e na coluna anterior
nasal, antes de realizar o preenchimento no dorso do nariz. A aplicação e as
precauções para administrar o material de preenchimento no dorso ósseo
nasal são idênticas às descritas acima para o ângulo frontonasal.
Para o dorso cartilaginoso, uma injeção única de material preenchedor é

realizada acima da cartilagem, usando uma técnica retrógrada linear. A
quantidade de material irá depender da gravidade do defeito. A aspiração é
mandatória antes da injeção.
59
Os profissionais devem tomar cuidado para evitar as artérias nasais dorsal

e externa, o nervo nasal externo e a artéria nasal lateral no sulco alar.
Novamente, a aplicação e as precauções para administrar o preenchedor
no dorso cartilaginoso nasal são as mesmas descritas acima para o ângulo
frontonasal e o dorso ósseo. Além disso, devemos nos atentar para evitar
deformações causadas pelo preenchimento excessivo do dorso cartilaginoso
Figura 41. Aplicação do AH no dorso cartilaginoso nasal.
Ângulo nasolabial
O aumento do ângulo nasolabial pode ser realizado com preenchedores como

o Ultra Plus ou Voluma, na coluna nasal anterior. A injeção é administrada
em um único local por meio de um bolus supraperiosteal.
Os profissionais devem tomar cuidado para evitar a injeção de preenchedor

na cartilagem do septo anterior ou nos ramos columelares da artéria e na
veia labial superiores. Aperte a pele ao redor do local da injeção e mantenha
os dedos no lugar durante toda aplicação, para evitar o deslocamento lateral
do preenchimento.
60
Aspire antes da injeção e injete muito lentamente com baixa pressão,

lembrando-se de sempre manter a agulha na linha média. Preste atenção
ao volume de preenchedor utilizado para evitar o alongamento do lábio
superior. Massageie suavemente após a injeção. Caso haja qualquer alteração
na cor da pele ou dor intensa, pare a injeção imediatamente.
Figura 42. Aplicação do AH no ângulo nasolabial.
Columela
Quando a columela é retraída ou as narinas são planas, podemos realizar o
aumento da altura da columela, utilizando para isso preenchedores como o
Ultra Plus ou o Voluma. Utilizando uma técnica retrógrada linear ou como um
pequeno bolus, a injeção deverá ser realizada em um local no septo cartilaginoso
anterior.
Os profissionais devem tomar cuidado para evitar a injeção direta na ponta do

nariz e os ramos columelares dos vasos labiais superiores. Como nas outras
injeções de preenchimento no nariz, é importante apertar a pele durante a
injeção, aspirar antes da administração do material e injetar muito lentamente,
com baixa pressão.
Lembre-se de manter a agulha sempre na linha média e também profunda.

Evite o deslocamento lateral do material e evite alargar a columela. Vale
salientar que o preenchedor deverá ser injetado no espaço atrás da própria
columela, mas em frente ao septo anterior.
61
Massageie suavemente após a injeção. Interrompa a aplicação imediatamente

caso ocorra qualquer alteração da cor da pele ou dor intensa. As injeções no
nariz devem ser realizadas apenas por profissionais experientes, devido ao
alto risco de necrose e cegueira.
Para asiáticos com nariz muito chato que queiram realizar grandes mudanças,
é recomendável o uso de uma microcânula cega, bem como a realização
do preenchimento dividido em duas sessões. No entanto, mesmo com essa
precaução, podem ocorrer complicações como as mencionadas acima.
Treinamento adequado e técnica suave são altamente recomendados
Figura 43. Aplicação do AH na columela.
62
POSSÍVEIS EFEITOS
ADVERSOS E
COMPLICAÇÕES DO USO UNIDADE III
DE PREENCHEDORES DE
ÁCIDO HIALURÔNICO
CAPÍTULO 1
Possíveis complicações e efeitos
adversos
O mercado dos preenchimentos de AH vem se expandindo exponencialmente

ao longo dos anos. Sua indicação nos mais variados procedimentos assim
como sua utilização em larga escala, incluindo o uso de volumes maiores e de
tratamentos repetidos ao longo dos anos, poderão vir a aumentar os relatos
de reações adversas.
Os preenchimentos de AH possuem uma taxa muito baixa de reações adversas

quando indicados da forma correta e respeitadas as técnicas de aplicação ideais.
No entanto, elas existem. Variam de pequenas e autolimitadas a complicações
graves que requerem tratamento imediato e acompanhamento de perto (ALAM
et al., 2007; FRIEDMAN et al., 2002; NARINS et al., 2006; OZTURK et al.,
2013).
Portanto, além de compreender perfeitamente quais as possíveis reações

causadas pelos produtos, os profissionais devem saber quando e como intervir
para administrar, da melhor maneira possível, todas as complicações possíveis.
O gerenciamento estratégico e ideal de complicações no campo da medicina
estética continua sendo uma necessidade não atendida e que precisa em muito
melhorar.
Com relação às estruturas anatômicas da face, as áreas com maiores riscos de

complicações vasculares são a glabela, a base alar, o nariz e a região temporal.
Além disso, o histórico médico do paciente pode ser um fator pertinente no
surgimento de reações adversas e, portanto, faz-se necessária a realização de
uma anamnese bem detalhada. Discutiremos isso mais adiante.
63
Unidade III | Possíveis efeitos adversos e complicações do uso de preenchedores de ácido hialurônico
Fatores que podem aumentar os riscos de

complicações
Com relação aos fatores mais relevantes que podem aumentar os riscos de
complicações, encontramos os mencionados a seguir.
Fatores relacionados ao produto
Os fatores relacionados ao AH relevantes incluem: a concentração e as

propriedades reológicas do material de preenchimento; e os processos de
fabricação (por exemplo, purificação).
O clínico deve ter um profundo conhecimento da anatomia facial, pois é ele

quem irá realizar a aplicação do produto e também controlar a técnica de
injeção – especificamente, a profundidade, o volume, a velocidade e a precisão
da injeção.
O preenchedor de AH é derivado de uma fermentação de bactérias. Pode ser

reconhecido como uma fonte de impurezas após sua administração. Sendo
assim, a injeção de grandes volumes de ácido hialurônico de uma única vez
pode ocasionar reações a corpos estranhos, assemelhando-se a uma reação
antígeno/anticorpo.
A decomposição dos preenchedores de AH gera produtos que também podem

provocar reações de hipersensibilidade. As diferenças na capacidade de ligação
à água entre os diferentes preenchedores de AH presentes no mercado podem
ser relevantes para reações localizadas, como dor e inchaço (BAUMANN et
al., 2007; BOOGAARD et al., 2000).
Além disso, o tratamento repetido a longo prazo com preenchedores de AH

está se tornando cada vez mais comum na prática clínica. Teoricamente, isso
poderia representar um possível aumento do risco de formação de anticorpos.
No entanto, o ácido hialurônico é um polissacarídeo de ocorrência natural
que não exibe especificidade de espécie ou tecido, e a experiência clínica e os
dados de estudos apoiam a segurança do retratamento.
Outra consequência potencial do tratamento repetido a longo prazo é o

aumento do risco de formação de biofilme no material preenchedor. Os
biofilmes consistem em comunidades densamente compactadas de bactérias
cercadas por polímeros secretados. Essas comunidades inativas podem ser
ativadas após repetidos tratamentos.
64
Possíveis efeitos adversos e complicações do uso de preenchedores de ácido hialurônico | Unidade III
Outros fatores que podem levar a um aumento nas chances de formação de

biofilme são a área de superfície do produto (bolus grande), a longevidade
do produto e uma inadequada técnica estéril. No entanto, os preenchedores
de AH têm um baixo índice de formação de biofilme, embora o risco relativo
possa variar de um material para outro e possa ser aumentado se o produto
for administrado na presença de um preenchedor permanente previamente
injetado.
Fatores relacionados à experiência insuficiente do

profissional
A experiência profissional insuficiente por parte do profissional que irá realizar

o procedimento é um fator contribuinte no desenvolvimento de complicações.
Os profissionais devem contar com uma seleção apropriada do produto e
praticar técnicas adequadas para minimizar as possíveis reações adversas.
Os profissionais que executam as aplicações precisam ter um conhecimento

profundo da anatomia relacionada à região e, antes do procedimento, devem
obter um histórico completo de procedimentos cosméticos previamente
realizados para determinar se existem contraindicações relativas ou absolutas.
Especificamente, o clínico deverá consultar o paciente sobre complicações

anteriores com preenchimentos dérmicos (caso tenham ocorrido), possíveis
alergias ou outras condições médicas significativas. A lista dos medicamentos
utilizados pelo paciente deve ser revisada. Isso deverá ser abordado na anamnese
inicial do paciente, tema que será discutido bem detalhadamente na próxima
unidade.
A seleção do produto que será utilizado é muito importante, pois os perfis de

segurança dos preenchedores dérmicos podem variar. É importante lembrar
que as propriedades físicas e reológicas do preenchedor devem se adequar ao
tipo de preenchimento que será realizado. Por exemplo, produtos com uma
maior densidade e mais reticulados não são recomendados em áreas delicadas
como a região das olheiras ou dos lábios.
Os preenchedores de ácido hialurônico podem ser administrados com segurança

e eficácia por cânula ou agulha, se usadas adequadamente. No entanto, devemos
salientar que as agulhas devem ser utilizadas com cautela em áreas com
maiores riscos de complicações vasculares. Para regiões como essas, o uso
65
de cânulas cegas pode ser mais apropriado. Ainda, devemos enfatizar que
nenhuma técnica de injeção será completamente segura, sendo que o fator
mais importante no caso é a experiência e o entendimento do profissional
que irá realizar o procedimento.
É muito importante que os profissionais aspirem com uma agulha ou cânula

antes das injeções, especialmente em áreas de alto risco. Contudo, embora uma
aspiração positiva sirva de sinal para que o profissional remova a agulha e a
reposicione, uma aspiração negativa não pode servir para descartar totalmente
o risco de injeção intravascular.
Tipos de complicações
Os tipos de complicações que podem surgir com a aplicação de preenchedores
dérmicos como o AH serão descritas a seguir.
Complicações precoces e autolimitadas
As possíveis complicações precoces e autolimitadas comuns incluem:
» eritema, edema, dor e hematomas;
» grumos e inchaços;
» descoloração cinza-azulada sob a pele (causada pelo efeito Tyndall,

que será explicado no próximo capítulo mais detalhadamente);
» reações alérgicas (muito raras com preenchedores de AH). Geralmente,

ocorrem após algumas horas, podendo ser evitadas, na maioria dos
casos, por uma anamnese detalhada no pré-tratamento dos pacientes);
» oclusão vascular (e possível cegueira);
» necrose tecidual.
Complicações tardias
As possíveis complicações tardias incluem:
» inflamação crônica e aguda;
» infecção;
66
» granuloma e cicatrizes hipertróficas;
» deslocamento do material preenchedor para locais não desejados.
Evitar complicações é sempre a maior prioridade. No entanto, caso

ocorram, é de extrema importância que o profissional esteja preparado
para gerenciá-las. Para tal, aconselha-se que tenham em mãos o kit de
ferramentas descrito na Tabela 2 (MASSIMO et al., 2016).
Tabela 2. Kit de ferramentas.
Componentes do kit de ferramentas para lidar com as

complicações do uso de preenchedores de AH
» Hialuronidase.
» Esteroides (orais e intralesionais).
» Antibióticos.
» Agentes antivirais.
» Nitroglicerina tópica (1%).
» Anti-histamínicos.
» Aspirina 325mg (via oral).
» Compressas quentes.
» Kit de cultura bacteriana.
» Números de telefone de profissionais previamente consultados
e conhecidos (como oftalmologistas, oxigênio hiperbárico,
entre outros).
Fonte: elaborada pela autora (adaptada de: SIGNORINI, M. et al, 2016).
67
CAPÍTULO 2
Como lidar com esses problemas e
minimizar suas ocorrências
Evitando e minimizando complicações

É importante deixar o paciente ciente de que há um pequeno risco de
complicações em qualquer tipo de preenchimento dérmico. O consentimento
informado e por escrito deve sempre ser obtido antes do tratamento. Embora
o risco de reações adversas não possa ser eliminado, há vários passos que
podem diminuir sua ocorrência (Tabela 3).
Tabela 3. Passos a serem seguidos.
Passos a serem seguidos para minimizar reações adversas

» Conheça a anatomia da região a ser tratada.
» Tenha cuidado com as áreas consideradas de risco.
» Aspire antes de injetar.
» Injete lentamente, com a menor pressão possível.
» Mova a ponta da agulha conforme ocorra a injeção do produto.
» Injete incrementalmente de 0,1 a 0,2ml de produto.
» Utilize uma agulha pequena para fornecer quantidades precisas de produto.
» Utilize uma agulha pequena para diminuir a velocidade da injeção.
» Quando indicado, utilize microcânulas sem corte.
» Pare de injetar se houver resistência no local ou se o paciente sentir dor/desconforto.
» Considere cuidadosamente o histórico médico do paciente.
» Sempre monitore o paciente.
Prevenção e tratamento de complicações

anteriores/precoces
Antissepsia e profilaxia pré-tratamento
Devemos utilizar sempre uma técnica asséptica para a realização do

preenchimento facial, o que inclui lavar muito bem as mãos, usar sempre luvas
e preparar o local da injeção com álcool 70%, clorexidina ou iodopovidina. A
pele do paciente precisa estar livre de maquiagem, o que também deverá ser
evitado após o procedimento por pelo menos 24 horas.
68
A pele deverá ser avaliada detalhadamente no que diz respeito a distúrbios

dermatológicos locais (por exemplo, acne ativa), a infecções bacterianas ou
virais ativas (por exemplo, vesículas herpéticas) ou a processos de doenças
inflamatórias (por exemplo, lúpus eritematoso cutâneo). Caso exista sinal de
alguma dessas lesões ou de pele irritada e inflamada, o tratamento deverá ser
postergado.
Em pacientes com histórico de infecção por herpes, recomenda-se profilaxia

antiviral para evitar que ocorram surtos herpéticos recorrentes. Em pacientes
que apresentarem lesões ativas de herpes, as injeções deverão ser adiadas até
sua resolução completa.
A agulha de injeção deve ser trocada regularmente, minimizando, assim, o

risco de infecção e o desconforto causado pelo uso de uma agulha sem corte.
As agulhas de menor calibre possuem um risco maior de penetrar em vasos
menores, que são inacessíveis a agulhas de maior diâmetro. Portanto, ao
utilizar uma agulha menor, é primordial fazer uma injeção lenta do produto.
No entanto, agulhas menores tendem a causar menos infecções e eventos
adversos locais.
Contudo, em áreas de tratamento com anatomia desafiadora ou com maior

risco de complicações, é preferível o uso de cânulas contundentes ao invés
de agulhas. Com cânulas rombudas, é mais fácil evitar a injeção intravascular
inadvertida do preenchedor.
Infarto e comprometimento vascular
A injeção intravascular de substâncias de preenchimento pode levar a efeitos

colaterais muito graves, como necrose tecidual e até perda de visão. Vale
salientar aqui que o infarto vascular pode se assemelhar a surtos herpéticos,
o que dificulta em muito seu diagnóstico.
Dentre as estratégias descritas na literatura para diminuir o risco de

comprometimento vascular, encontramos:
» aspiração antes da injeção;
» injeção lenta com pressão mínima;
» entrega do material em diferentes pontos e em pequenos volumes;
» manutenção da agulha em movimento.
69
Caso ocorra um comprometimento vascular ou uma compressão vascular

causada por preenchimentos de AH, isso geralmente ficará evidente pelo
branqueamento no local. O tratamento indicado nesses casos se dá por meio
da injeção de hialuronidase na área, massagem agressiva e compressas quentes
locais.
A hialuronidase precisará ser injetada imediatamente e, após isso, diariamente,

no local em que os sinais e os sintomas estiverem presentes (por exemplo,
presença de pústulas, eritema bem demarcado, dor durante a injeção ou nos
dias seguintes) e onde a vascularização parecer comprometida (e não somente
no local da injeção).
Como a hialuronidase é útil no tratamento de muitas complicações que podem

ocorrer durante os preenchimentos de AH, os profissionais devem tê-la sempre
em mãos ao realizar tal procedimento. No entanto, devemos ter em mente
que seu uso pode ocasionar reações alérgicas.
Em caso de infarto intravascular, recomenda-se a injeção imediata de um

mínimo de 200 a 300U de hialuronidase (espalhada por toda a área de necrose
iminente). Repetir diariamente esse processo por no mínimo dois dias, até
que apareçam sinais de necrose permanente ou do restabelecimento do fluxo
sanguíneo. Doses de até 1.500U são encontradas na literatura, caso necessário,
para evitar a consequência de uma necrose tecidual em caso de dosagem
insuficiente. Reavaliar o paciente a cada 24 horas (MASSIMO et al., 2016;
DELORENZI, 2014; COHEN et al., 2015).
Em casos de obstrução também recomenda-se o uso de pasta tópica de

nitroglicerina (1%). Outras estratégias (sem eficácia comprovada) que podem
ser utilizadas são: esteroides sistêmicos ou tópicos, aspirina, heparina de
baixo peso molecular, oxigênio hiperbárico e administração intravenosa de
prostaglandinas.
Reações alérgicas/hipersensibilidade
O tratamento da reação alérgica/hipersensibilidade relacionada ao

preenchimento com AH irá depender da sua gravidade. Em muitos casos,
essas reações podem ser autolimitadas e resolverem-se espontaneamente
após algumas horas ou dias.
70
Em casos de edema persistente ou que não responde ao uso de anti-histamínicos,

os esteroides orais são a base do tratamento. Caso ocorra um angioedema de
rápido progresso, deverá ser considerado uma emergência médica devido à
possível obstrução das vias aéreas.
As reações de hipersensibilidade tardia geralmente desaparecem sem sequelas.

No entanto, caso apresentem-se exacerbadas, poderá ser necessário o tratamento
com esteroides por via oral. Se possível, o alérgeno deverá ser removido
(MASSIMO et al., 2016; OZTURK et al., 2013; LAZZERI et al., 2012).
Infecção aguda precoce
Para o tratamento de infecções agudas precoces, recomenda-se seguir uma

sequência de opções de tratamentos:
» antibioticoterapia (empírica);
» aplicação de hialuronidase;
» uso de esteroides.
A antibioticoterapia deve ser prescrita caso existam sinais ou sintomas de

infecção bacteriana aguda. O julgamento clínico irá orientar as decisões de
salvar o preenchimento realizado ou de injetar hialuronidase para evitar a
recorrência da infecção.
Nos casos em que a causa da infecção é incerta e não há apoio laboratorial, o

mais indicado é uma abordagem múltipla, com o uso de antibióticos e antivirais
em conjunto. A antibioticoterapia empírica inicial de escolha para infecções
flutuantes e não flutuantes inclui amoxicilina mais clavulanato ou cefalexina
ou, no caso de alergia à penicilina, ciprofloxacina. Para abscessos, a incisão e
drenagem ou a aspiração são os tratamentos cirúrgicos mais indicados.
Se a antibioticoterapia empírica não for bem sucedida, é indicado considerar

uma terapia direcionada à cultura. O uso subsequente de hialuronidase só
deverá ser considerado quando a infecção estiver inativa.
Se a infecção estiver clinicamente presente (ativa), a hialuronidase só poderá

ser injetada em associação ao tratamento com antibióticos, para evitar a
disseminação do material infectado. A infecção aberta deve ser descartada
antes de considerarmos a injeção de esteroides intralesionais em nódulos
inflamatórios.
71
Eventos relacionados à injeção
Os profissionais devem usar o julgamento clínico e o trabalho em conjunto com

o médico do paciente para decidir se haverá a necessidade de interromperem
temporariamente moduladores imunológicos, anticoagulantes ou medicamentos
ou suplementos com propriedades anticoagulantes antes do tratamento.
As injeções são relativamente contraindicadas em pacientes que tomam
anticoagulantes terapêuticos, pois a utilização da técnica correta de injeção,
lenta e com agulhas pequenas ou cânulas cegas, limitará as chances de contusões.
Após o tratamento, é imprescindível aconselhar o paciente a evitar exercícios

extenuantes por 72 horas, para reduzir o risco de hematomas e inchaço.
Outros cuidados relacionados à injeção incluem:
» uso da cânula do menor calibre possível ou cânulas cegas;
» injeção lenta de pequenas alíquotas;
» prevenção de reinjeção nas mesmas áreas (para evitar a vasodilatação

induzida por lidocaína);
» limitação do número de locais de punção transcutânea.
A aplicação imediata de pressão, em vez de terapia a frio, continua sendo

a base da prevenção de hematomas. No entanto, compressas frias também
podem ser utilizadas.
Colocação inadequada do material
Nódulos, assimetrias ou deformidades de contorno que ocorrem logo após a

aplicação inicial tendem a responder muito bem à massagem. Outras opções
que poderão ser utilizadas para a diminuição de volumes excedentes são a
aspiração com uma agulha ou a incisão mínima na região em questão.
Lembrando que um dos benefícios dos preenchimentos de ácido hialurônico é

que as irregularidades podem ser revertidas com a hialuronidase, característica
que os outros tipos de preenchimentos não possuem. No entanto, a hialuronidase
pode causar reações alérgicas e, portanto, seu uso deve ser limitado. A técnica
correta de injeção e a vasta experiência do profissional irá fazer com que o
uso da enzima ocorra apenas em casos de emergências.
72
Recomenda-se o seguinte esquema de aplicação da hialuronidase:
» área inferior a 2,5mm: injeção única de 10 a 20U. Repetir a injeção,

se necessário;
» área de 2,5mm a 1cm: dois a quatro pontos de injeção com 10 a 20U

por ponto de injeção. Repetir a injeção, se necessário.
No entanto, as unidades de hialuronidase necessárias para dissolver uma

determinada quantidade de ácido hialurônico podem variar de acordo com
o próprio produto utilizado. Nem todos os ácidos hialurônicos do mercado
reagirão igualmente à hialuronidase. O esquema acima servirá para orientar
a dosagem, mas esta poderá ser alterada caso haja necessidade por parte
do profissional. Aplicar somente uma pressão modesta para dispersar a
hialuronidase sobre a área (MASSIMO et al., 2016; DELORENZI, 2013).
Discromia azul-cinza ou efeito Tyndall
Uma complicação relativamente comum na área periocular resulta do efeito

Tyndall. Esse efeito foi assim nomeado por um proeminente físico irlandês do
século XIX. De acordo com a sua teoria, a luz que passa através de um coloide
terá um tom azulado. Na prática, se houver uma colocação muito superficial
do material preenchedor, com um volume muito grande ou um produto muito
viscoso, ocorrerá a aparência de nódulos azul-acinzentados no local.
Essa teoria foi contestada por Rootman et al., 2014, que dizem que o tom
azulado resulta do deslocamento das veias, que se tornam visíveis através da
fina pele periocular após a realização do preenchimento.
Independentemente do mecanismo que leve a essa alteração de cor cinza-azulada,

particularmente propensa a se formar no canal lacrimal, notamos que ela poderá
ser observada cedo (em semanas) ou tardiamente (em meses ou anos) após as
injeções periorbitais de AH. O tratamento poderá ser feito com maquiagem
na área, tratamentos de pele para engrossar a derme ou dispersão do material
preenchedor, usando hialuronidase.
Oclusão vascular e perda de visão
As complicações isquêmicas dos preenchimentos são muito raras e estão

estimadas em até 3 em 1.000 injeções. A área periocular, apesar de sua rica
73
rede de anastomoses vasculares, é a mais suscetível a comprometimento

vascular cutâneo, sendo que as injeções na glabela (para o tratamento das
linhas de expressão) e no dorso do nariz (durante a rinomodelação) parecem
ser as mais propensas a causar oclusões.
A apresentação clínica da oclusão vascular é caracterizada por dor intensa

e prolongada com branqueamento, seguido de livedo reticular, devido ao
inchaço vascular causado pela obstrução dos capilares.
Os sinais tardios da oclusão incluem um delineamento acentuado da área

necrótica e a formação de pequenas pústulas brancas no local. Os êmbolos
intracranianos que resultam em perda de visão ou infarto cerebrovascular
podem ser devastadores. Entre 1906 e 2019, houve mais de 190 casos de
cegueira causados por tratamentos estéticos injetáveis. A maioria deles ocorreu
por injeção autóloga de gordura e embolia retrógrada nas artérias oftálmica
e central da retina.
O ácido hialurônico tem partículas de menor tamanho que a gordura e é mais

provável que obstrua os ramos distais da artéria oftálmica, incluindo os ramos
da retina e da coroide.
Para entendermos o que ocorre, vamos imaginar que o material de preenchimento

é um líquido que tende a correr rio abaixo, seguindo o fluxo. No entanto, a lei
de Poiseuille mostra que não é exatamente assim que acontece. A resistência
aumenta exponencialmente com a ramificação e o diâmetro reduzido dos vasos,
de modo que o material de preenchimento, quando injetado rapidamente e
sob pressão, poderá encontrar menos resistência com a passagem retrógrada
para vasos mais proximais.
Precisamos salientar que a maior parte do suprimento arterial da face é

proveniente da artéria carótida externa, exceto o suprimento para o olho,
nariz superior e testa central, que surgem dos ramos da carótida interna. A
artéria oftálmica possui vários ramos que se projetam fora da área ocular
para o nariz e testa, região nasal dorsal, artéria angular, supratroclear e
supraorbital. Esses ramos fazem anastomoses com muitas outras artérias da
face, explicando, assim, por que a injeção intravascular em locais distantes
do olho pode resultar em perda visual.
74
A isquemia da pele pode ser revertida se o tecido for inundado com altas
doses de hialuronidase, até que a reperfusão sanguínea seja constatada. Foi
demonstrado que a hialuronidase tem a capacidade de se difundir através de
algumas paredes dos vasos. No entanto, seu papel nos casos de perda de visão
ainda permanece controverso, pois não existem evidências suficientes sobre
essa questão na literatura médica.
Prevenção e tratamento de complicações tardias
Deslocamento
O deslocamento do material de preenchimento é ocasionado principalmente

pela colocação intramuscular do produto. Outro fator se dá quando o paciente
não segue as recomendações pós-operatórias, dormindo sobre o lado tratado
ou exercitando a área em questão antes do tempo indicado. Esse tipo de
complicação pode ser tratada com hialuronidase, usando o esquema encontrado
na Tabela 4, ao final deste capítulo.
Infecções crônicas tardias
Para infecções crônicas, recomenda-se seguir uma sequência de opções de

tratamento (semelhantes às recomendadas para infecção aguda precoce).
Primeiro, o uso de antibióticos (empíricos), depois, hialuronidase e, por último
esteroides. O tratamento antibiótico apropriado inclui uma cefalosporina de
terceira ou quarta geração (como, por exemplo, cefixima) (MASSIMO et al.,
2016).
Nódulos inflamatórios ou granuloma
Sclafani e Fagien aconselham incisão e drenagem juntamente com tratamento

antibiótico em casos de nódulos flutuantes. Já em casos de nódulos não
flutuantes, somente a antibioticoterapia empírica é recomendada, seguida
de reavaliação. Caso não apresente melhora, biópsia e cultura são indicadas.
Recomenda-se o seguinte esquema de antibioticoterapia empírico:
» claritromicina (500mg) mais moxifloxacina (400mg), duas vezes ao

dia, por 10 dias; ou
75
» ciprofloxacina (500 a 750mg), duas vezes ao dia, por 2 a 4 semanas; ou
» minociclina (100mg), uma vez ao dia, por 6 meses.
Em casos em que não há melhora significativa, a cultura deverá orientar a

seleção subsequente de antibióticos. Caso a cultura não possa ser realizada,
é interessante considerar a adição de um macrólido por mais 2 a 4 semanas.
Quando os sinais de infecção desaparecerem, considere a hialuronidase e um
esteroide.
As reações granulomatosas aos preenchedores de AH podem ser tratadas com

hialuronidase, com a dosagem de acordo com a Tabela 4 encontrada ao final
deste capítulo. A antibioticoterapia empírica também deve ser considerada.
Caso não existam sinais de infecção, os granulomas podem responder bem aos
esteroides orais ou intralesionais. Um esteroide intralesional pode ser usado em
conjunto com hialuronidase. Caso as terapias descritas acima falharem repetidas
vezes, a excisão cirúrgica será o tratamento de escolha para o granuloma de
corpo estranho (CASSUTO et al., 2009).
Nódulos não inflamatórios
O tratamento de nódulos não inflamatórios inclui a remoção do agente causador

e a consideração do tratamento com antibióticos empíricos. Em algumas
circunstâncias clínicas limitadas, medidas temporárias de curto prazo, como
o uso de um esteroide, podem ser apropriadas.
Precisamos enfatizar aqui a importância do julgamento clínico na seleção

de abordagens de tratamento apropriadas. Por exemplo, a hialuronidase foi
utilizada como uma opção apropriada para um único nódulo frio com três meses
de duração. Já para múltiplos nódulos frios com duração semelhante, pode-
se utilizar a antibioticoterapia por várias semanas, seguida de hialuronidase
como a abordagem mais apropriada. O uso de esteroides sistêmicos de curto
prazo também pode ser considerado.
Abaixo, temos a Tabela 4, na qual podemos encontrar as dosagens indicadas

para o uso da hialuronidase.
76
Tabela 4. Uso da hialuronidase.
Esquema recomendado para uso da hialuronidase

» Área menor que 2,5mm: 10 a 20U, injeção única, repetir a injeção caso seja necessário.
» Área entre 2,5mm a 1cm: 2 a 4 pontos de injeção, com 10 a 20U por ponto, repetir o esquema se necessário.
Na Figura 44, encontramos um algoritmo para o tratamento de complicações

precoces e tardias, de leves a moderadas, após o preenchimento com AH.
Figura 44. Tratamento de complicações do AH.
Complicações Complicações tardias

precoces
Sangramento, Infecção aguda Efeito Tyndal,

hematomas, Nódulos
precoce protuberância Nódulos não Deslocamento
edema inflamatórios ou
superficial inflamatórios
granulomas
Evitar exercícios
físicos, compressa Massagem,
gelada hialuronidase Considerar
Antibióticos empíricos,
antibióticos, Hialuronidase
hialuronidase, incisão
hialuronidase,
Abcesso Abcesso não + drenagem,
excisão,
flutuante esteroides
flutuante esteroides
Incisão + drenagem ou
Antibióticos
aspiração, antibióticos
empíricos
empíricos
Sem melhora Resolução
Possível biofilme,
Resolução Sem melhora fibrose
Cultura antibiótica,
excisão (em caso
de granuloma)
77
CAPÍTULO 3
Legislação brasileira no uso do ácido
hialurônico em odontologia
Após um longo período de discussões a respeito da realização de harmonização

orofacial na Odontologia, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) publicou,
em 2019, a Resolução n. 198, que forneceu as diretrizes com relação a esse
assunto na prática odontológica.
Antes dessa resolução ser publicada, não existia um parâmetro a ser seguido pelos
cursos de capacitação em Harmonização Orofacial. A partir de sua publicação,
a Harmonização Orofacial passou a ser uma especialidade odontológica, e o
curso de pós-graduação passou a ter uma série de diretrizes a serem seguidas
e cumpridas.
No link abaixo, temos a Resolução n. 198/2019, retirada do site website.cfo.org.br.
http://cfo.org.br/website/resolucao-cfo-198-2019/.
Sugiro que realizem essa leitura com muita atenção, pois ela que irá
regulamentar a prática da Harmonização Orofacial na Odontologia.
Após a publicação dessa resolução, uma série de questões começaram a

surgir, especialmente por parte dos profissionais que já haviam realizado
cursos na área, bem como por aqueles que realizavam procedimentos de
harmonização orofacial em sua rotina clínica. Para tais questões, o CFO
também publicou em seu site uma série de perguntas e respostas, que são
transcritas a seguir.
Dúvidas a respeito da Resolução CFO 198/2019
– Quais são os documentos necessários para reconhecimento

como especialista em Harmonização Orofacial?
Essa resolução traz inúmeras inovações, dentre elas, a carga

horária mínima dos cursos a serem ministrados para formação
dos profissionais especialistas em Harmonização Orofacial. A
normativa também regula quais as disciplinas/áreas que deverão
ser ministradas nesses cursos e define a titulação dos professores
que poderão ministrar esses cursos, bem como a titulação dos
coordenadores desses cursos. Essa normativa também estabelece
quais Cirurgiões-Dentistas podem ser reconhecidos como
especialistas, com base no histórico profissional de atuação
nessa área. Até a data que antecede a edição da resolução 198 não
78
existiam cursos de especialização em Harmonização Orofacial

reconhecidos ou autorizados pelo CFO, em que pese já existiam
inúmeros cursos ofertados nessa área por instituições de ensino
superior autorizados pelo MEC.
O CFO irá registrar todos os profissionais que fizeram cursos

de especialização em Harmonização Orofacial registrados,
reconhecidos ou autorizados pelo MEC. O Conselho reconhecerá,
também, como especialista o Cirurgião-Dentista com especialidade
em Bucomaxilofacial, desde que haja comprovação específica, de
cinco anos de atuação. O reconhecimento como especialista na
área será concedido, ainda, para todos os Cirurgiões-Dentistas
que já tenham uma especialidade registrada no Conselho e que
comprovem a certificação de cursos com carga horária de 360
horas e atuação de, no mínimo, cinco anos nessa área. No caso
dos especialistas Bucomaxilofaciais, o Conselho entende que a
carga horária realizada em Fisiologia, Anatomia, a Cirurgia na
face contempla o conhecimento necessário para reconhecimento
como especialista em Harmonização Orofacial, conforme prevê
a exigência elencada na resolução 198.
Os documentos e a forma de comprovação do efetivo exercício

profissional nessa área nos últimos cinco anos ainda não estão
publicados pelo Conselho Federal de Odontologia. O CFO está
em fase final de elaboração dessa norma para estabelecer quais
são os documentos necessários para comprovar a atuação e os
cursos realizados. Nesse momento, é importante que todos os
Cirurgiões-Dentistas que atendam esses requisitos iniciem a
organização desses documentos que possam comprovar o tempo
de atuação na área, bem como os cursos realizados que somem
à carga horária de 360 horas. Nesse sentido, o Conselho irá
divulgar quais documentos serão aceitos, assim como a forma
de comprovação, em um breve prazo.
– Como comprovar experiência na área de Harmonização

Orofacial para obter o título de especialista no caso de atuação
fora do Brasil?
Cada situação precisa ser estudada individualmente, tendo em

vista as particularidades existentes. Dependendo da forma de
comprovação, é possível ou não validar o reconhecimento de
Cirurgiões-Dentistas que possuem atuação no exterior, com
inscrição no Conselho Regional do Brasil. Por isso, o CFO vai
constituir uma Comissão de Avaliação com profissionais que
atuam, comprovadamente na área de Harmonização Orofacial
79
há mais de cinco anos junto ao MEC e com histórico de

reconhecimento pela classe odontológica, em âmbito nacional.
O Conselho está em fase de finalização dos requisitos e as

formas que serão aceitas como comprovação do tempo de
efetivo exercício e quais os cursos que serão aceitos. O que inclui,
também, os modelos de certificado que serão aceitos. Nessa
definição, cabe ainda, a identificação das entidades de ensino
superior que ministraram o curso de Harmonização Orofacial.
Em breve essa divulgação será feita nos canais de comunicação
da Autarquia.
– Como fica a situação dos cursos com duração de três dias, o

aluno que fizer essa capacitação poderá atuar com a utilização
de substâncias na Harmonização Orofacial?
A Lei n. 5.081/1966 – que regula o exercício da Odontologia –,

garante que o profissional pode exercer todos os atos pertinentes
à Odontologia, decorrentes de conhecimento adquirido na
graduação ou em cursos de pós-graduação. Nesse contexto, é
importante ressaltar que já existem universidades que ofertam
em sua grade curricular da graduação, a Harmonização Orofacial.
É uma transformação que já é realidade na Odontologia.
O Conselho também deixa expressamente claro que todos os

procedimentos realizados somente podem ser exercidos na área
de atuação do Cirurgião-Dentista. O CFO orienta os Conselhos
Regionais que no caso de identificação de profissionais com
atuação fora ou com suspeita de trabalhar fora da área de
atuação, que sejam instaurados os procedimentos éticos para
análise acerca da veracidade da respectiva atuação. O Cirurgião-
Dentista não tem autonomia para se auto titular especialista na
área, o reconhecimento do CFO é indispensável nesse sentido.
– Os Cirurgiões-Dentistas, que possuem atuação comprovada

na área já podem realizar os procedimentos em Harmonização
Orofacial?
O CFO reconheceu como urgente e necessário regular essa

especialidade. A prática da Harmonização Orofacial está
s e n d o d efe n d i d a p e lo C F O c o m o u m a p re r rogat i va d o
Cirurgião-Dentista, não é uma prerrogativa somente do
especialista. Como as demais especialidades, qualquer
C i r u r g i ã o - D e nt i st a p o d e f a z e r o s p ro c e d i m e nto s d a s
especialidades. Esse profissional responderá na medida,
caso cometa algum equívoco nos tratamentos.
80
– No caso dos procedimentos de Harmonização Orofacial,

de que forma será feita a divulgação nas redes sociais?
Todas as formas de propaganda relativas ao diagnóstico e ao

resultado final de tratamentos odontológicos são permitidas
desde que obedeçam as normas do Código de Ética Odontológica,
bem como a resolução 196/2019, a partir da sua data de edição.
– Porque foi determinado o tempo de cinco anos para comprovação

de experiência em Harmonização Orofacial?
Esse tempo diz respeito a um momento em que a Harmonização

Orofacial passou a ser mais exercida pelos Cirurgiões-Dentistas
no Brasil, a exemplo da toxina botulínica e dos preenchedores
faciais. Em outros países, esses procedimentos são realizados
por Cirurgiões-Dentistas há mais tempo como prática comum.
Esse tempo foi estabelecido justamente por ser um período
razoável de experiência para que esses profissionais possam ser
titulados como especialistas, bem como os cursos realizados
e a área de atuação. Esses foram os requisitos definidos pelo
CFO para chegar ao tempo de cinco anos, estabelecidos na
normativa.
– Em quanto tempo o CFO viabilizará as bancas para

avaliação dos pedidos de reconhecimento da especialidade
de Harmonização Orofacial?
O Conselho está em fase de finalização da instrução/normativa,

que diz respeito à documentação necessária para legitimar a
comprovação da especialidade de Harmonização Orofacial, com
base no Artigo 9 o da resolução 198/2019. A banca, as bancas
ou a comissão, será constituída a depender do número de
solicitações feitas. No primeiro momento, o Conselho pretende
regular os detalhes dessa documentação e no prazo estipulado
pela resolução, de 180 dias, o CFO irá receber esses documentos.
No segundo momento, as comissões ou a comissão responsável,
irá analisar e emitir o parecer oficial, com total transparência
publicidade para todos os Cirurgiões-Dentistas que emitirem
a solicitação e que foram aprovados, atendendo assim, as
exigências contidas.
– O prazo de 180 dias para solicitar título de especialista em

Harmonização Orofacial vai contar a partir da solicitação
dos documentos necessários ou da data de publicação da
resolução 198?
81
Os 180 dias vai contar a partir da publicação/edição da

resolução 198. Mas nada impede, caso as normas não forem
publicadas em um tempo suficientemente breve, que o Conselho
possa alterar esse prazo para contemplar um prazo hábil aos
Cirurgiões-Dentistas na apresentação da solicitação do título
de especialista em Harmonização Orofacial. No entanto, até
o momento, está mantida a regra geral prevista na própria
resolução: 180 dias, após a edição da normativa (29 de janeiro),
encerram as possibilidades de requerer essa certificação. É
recomendável que os Cirurgiões-Dentistas que têm interesse
em requerer essa certificação monte seu próprio dossiê com
todas documentações que comprovem a área de atuação mínima
de cinco anos, bem como a carga horária de 360 horas em
cursos, para efetivar o requerimento junto aos respectivos
Conselhos Regionais.
Fonte: website.cfo.org.br.
82
COMO ANALISAR O
PACIENTE QUE QUER
FAZER PREENCHIMENTO/ UNIDADE IV
HARMONIZAÇÃO
OROFACIAL
CAPÍTULO 1
Anamnese e registro inicial
A anamnese e o registro inicial por meio de fotografias são muito importantes,

principalmente quando estamos nos referindo a procedimentos estéticos que
irão gerar uma expectativa muito grande no paciente.
O paciente que procura por um preenchimento facial tem expectativas que

muitas vezes não condizem com a realidade. É dever do profissional explicar
para ele o que conseguirá atingir com o procedimento, quais as limitações e
quais os riscos que envolvem esse tratamento.
Registro inicial
O registro inicial nada mais é do que uma sequência de fotos do paciente, antes
de realizarmos o procedimento. As fotos tiradas devem ter tanto uma visão
geral do rosto do paciente de frente e de perfil (de ambos os lados) quanto da
área onde será feito o preenchimento em destaque. É interessante também
fazer registros da face do paciente tanto em repouso quanto ao sorrir, ao
franzir a testa e também da região da glabela.
Independentemente do local da face que receberá o preenchimento, o paciente

passará por mudanças na estética facial. Qualquer mudança na face pode
ocasionar uma diferença de percepção muito grande em como o paciente se
enxerga. Isso geralmente é uma mudança para o lado positivo, melhorando
a autoestima do paciente e fazendo com que ele se sinta muito bem com o
resultado alcançado.
83
Unidade IV | Como analisar o paciente que quer fazer preenchimento/harmonização orofacial
No entanto, há casos em que o paciente pode não se acostumar com as mudanças

e, como passa a se observar muito mais, começa a perceber detalhes em sua face
que já existiam antes, mas que ele só passou a notar depois do procedimento. Por
isso, a importância de termos o registro inicial do paciente, para mostrarmos,
por exemplo, que ele sempre teve uma diferença de volume nas maçãs do rosto
e que não foi o preenchimento realizado nos lábios que causou isso. Pode
parecer improvável que tal reclamação ocorra, mas se tivermos o registro
inicial fotográfico bem documentado e uma anamnese bem realizada, estaremos
respaldados de qualquer complicação em termos legais.
Anamnese
Ao pensarmos em como montar uma anamnese para procedimentos de

preenchimento facial, devemos levar em conta todos os fatores que podem
gerar e/ou aumentar potenciais efeitos colaterais. Como vimos acima no
capítulo Possíveis complicações e efeitos adversos, há uma série de fatores
que devem ser considerados, dentre eles:
» distúrbios dermatológicos locais (por exemplo, acne ativa);
» infecções bacterianas ou virais ativas (por exemplo, vesículas

herpéticas);
» processos de doenças inflamatórias (por exemplo, lúpus eritematoso

cutâneo);
» alergias prévias;
» diabetes;
» hipertensão (em especial, se o paciente faz uso de anticoagulantes);
» se tem ou já teve algum histórico de câncer;
» se o paciente é fumante;
84
Como analisar o paciente que quer fazer preenchimento/harmonização orofacial | Unidade IV
» se é etilista;
» se está gestante;
» se já apresentou qualquer reação a tratamentos anteriores;
» se já realizou algum tipo de preenchimento na região que será tratada;
» caso já tenha realizado, há quanto tempo foi feito e se correu tudo bem;
» quais medicamentos utiliza;
» quais tratamentos médicos está fazendo;
» quais seus costumes de cuidados com a pele (em especial, uso de

ácidos no rosto e/ou medicamentos);
» se costuma tomar sol;
» se pratica esportes.
Esses foram alguns dos exemplos que precisam ser levados em conta na
anamnese do paciente. O profissional irá, com a prática, sentir se há necessidade
de agregar mais algum dado que não tenha sido relacionado acima. Lembrando
que o prontuário do paciente é um documento muito importante e que deve
sempre ser preenchido corretamente e assinado por ele.
Além da anamnese e do registro inicial, também é recomendado entregar para

o paciente, previamente ao procedimento, um termo de consentimento, no
qual o paciente encontrará as principais considerações sobre o tratamento,
como possíveis riscos, efeitos colaterais, tempo de duração, entre outros. Esse
termo irá garantir que as partes estejam respaldadas juridicamente, dando
segurança para ambas.
Na Figura 45, vemos um exemplo de anamnese voltada para procedimentos

de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica.
85
Figura 45. Exemplo de anamnese.
86
CAPÍTULO 2
Análise facial/expectativa x realidade
Ao planejarmos um procedimento de preenchimento facial, precisamos ter

em mente quais são os padrões de beleza ideais atualmente utilizados, levando
sempre em conta as diferenças existentes entre gêneros, etnias e também a
vontade do paciente.
Geralmente, os pacientes que vêm em busca de um tratamento estético facial

já chegam no consultório com uma foto de alguma pessoa que ele tem como
padrão de beleza a ser atingido. É nosso dever como profissionais explicar a
ele quais são as limitações que encontramos, se iremos conseguir atingir um
resultado como o que ele deseja e também instruí-lo quanto ao que é mais
adequado ao seu rosto em particular.
Para isso, iremos destacar abaixo quais são os padrões de beleza tidos como ideais
atualmente, quais as diferenças a serem consideradas e o que devemos observar
ao realizarmos a avaliação do paciente que irá realizar o procedimento.
Estética facial superior
Em pacientes do sexo feminino, o ideal é que a fronte (testa) tenha uma

curvatura convexa suave entre 12º a 14º graus da vertical e que a região
glabelar apresente um contorno suave, ambas apresentando poucas linhas
faciais. A têmpora deve ser plana ou levemente convexa, sem concavidade,
depressão ou cavidade significativa. A sobrancelha feminina esteticamente
ideal deve estar acima da margem supraorbital. O seu começo (a cabeça) deve
ser ligeiramente inferior ao aspecto lateral (a cauda). Na região central, a
sobrancelha deve atingir seu pico em uma linha vertical ao longo do limbo
lateral da íris.
A sobrancelha masculina ideal deve ficar na margem supraorbital e ser mais

baixa e mais achatada do que na paciente do sexo feminino. A extremidade
lateral da sobrancelha deve ser igual ou ligeiramente superior à extremidade
medial, com uma distribuição uniforme de volume por todo seu comprimento,
obscurecendo as bordas ósseas.
87
Figura 46. Diferenças entre a sobrancelha feminina e masculina.

Olho Olho
masculino feminino
Fonte: https://www.shutterstock.com/image-vector/male-female-eyes-vector-illustration-template-769945243.
Avaliação facial superior

Ao avaliarmos a face superior para a realização de preenchimento facial,
precisamos observar se há perda de volume nas têmporas e na testa, se a
posição das sobrancelhas está adequada e se existe excesso de pele nas pálpebras
superior e inferior. Além disso, observar se há presença de linhas (rugas)
estáticas em repouso e/ou dinâmicas durante a animação nas regiões da testa,
cantos laterais, têmporas e sobrancelhas.
Estética da área periorbital e bochechas

Em uma face média jovem, encontramos importantes características da beleza
facial, como, por exemplo, a projeção malar e as bochechas cheias.
Além disso, a face média jovem exibe uma convexidade suave da pálpebra
inferior até o sulco nasolabial e a região bucal. A junção entre a pálpebra
inferior e a bochecha apresenta-se suave e curta.
Figura 47. Terço médio de face jovem.
Fonte: https://www.shutterstock.com/image-photo/perfect-lips-sexy-girl-mouth-close-175791932.
88
Avaliação da área periorbital e bochechas

A avaliação da face média deve ser feita em repouso e durante a animação
(por exemplo, ao sorrir).
É importante avaliar o contorno e a sombra da superfície da pele, a presença
de atrofia dérmica e/ou de bolsa de gordura, se há aumento das linhas (rugas)
dinâmicas e estáticas e se ocorreu perda de projeção malar e/ou perda de
volume e estrutura óssea.
Identifique o ponto de projeção máxima da maçã do rosto. A localização ideal
será 10mm lateral e 15mm inferior ao canto lateral.
Estética do nariz
O nariz é um ponto muito importante na beleza facial. Mesmo pequenas
modificações podem produzir mudanças drásticas na aparência. O ângulo
nasolabial deve ter em torno de 95º a 100º graus nas mulheres e de 90º a 95º
graus nos homens.
Os asiáticos geralmente apresentam um nariz mais curto, largo e menos saliente
em comparação aos caucasianos. Consequentemente, entre os asiáticos, uma
boa altura do dorso, uma base estreita de alarme e a projeção da ponta são as
preferências ao se realizar o preenchimento da região.
Para o tratamento da perda de volume e de estrutura e das rugas que se
desenvolvem com o envelhecimento na face média e na área nasal, o uso de
preenchedores em conjunto com neuromoduladores vem sendo a abordagem ideal.
Figura 48. Nariz (antes e depois da rinoplastia com AH).
Fonte: https://www.shutterstock.com/image-photo/comparison-female-nose-after-plastic-surgery-731042263.
89
Envelhecimento do nariz
As alterações nasais que ocorrem com o envelhecimento incluem uma queda
da ponta do nariz, um aumento da proeminência da corcunda dorsal e uma
diminuição na largura do corpo e do dorso cartilaginoso. Ainda, ocorre
um encurtamento relativo do terço inferior da face combinado com um
alongamento relativo do nariz, ocasionando o aparecimento de uma ponta
inclinada e de uma convexidade dorsal acentuada.
Avaliação do nariz
Para uma avaliação frontal do nariz, devemos checar se há retidão e simetria
e se existem desvios, a largura do dorso ósseo e cartilaginoso, a largura da
ponta nasal e a visibilidade da columela.
Para avaliação em perfil lateral, meça o ângulo frontonasal e o ângulo nasolabial,

cheque a altura do nariz e avalie irregularidades no dorso.
Pacientes com cirurgia nasal prévia representam um maior risco de eventos

adversos. Evite, portanto, tratá-los.
Estética da área perioral e dos lábios

O lábio esteticamente ideal inclui uma borda (ou linha de transição) visível e
bem definida entre o vermelhão e a pele, um arco de cupido em forma de V
e um tubérculo medial e vermelhão completos.
Figura 49. Lábios antes e depois do preenchimento com AH.
Fonte: https://www.shutterstock.com/image-photo/part-face-young-woman-close-sexy-482304808.
90
Envelhecimento da área perioral e dos lábios

A perda intrínseca do volume labial, o fotodano e o movimento dos músculos
labiais levam à formação de rugas estáticas e dinâmicas, ao alongamento e
afinamento labial, ao achatamento da borda do vermelhão, à perda do arco
do cupido, ao ressecamento labial e às comissuras orais diminuídas.
Com o envelhecimento, os tecidos periorais dos lábios também se atrofiam.
Há um aprofundamento do sulco nasolabial, que geralmente é causado pela
contração repetida dos músculos da região.
Por conseguinte, as linhas periorais tornam-se mais evidentes e perpendiculares
aos lábios, irradiando da borda labial, especialmente na área acima dos lábios
(conhecidas como código de barras). Essas linhas se formam devido à perda de
volume perioral dos tecidos moles, à atrofia labial, às contrações hiperdinâmicas
da musculatura perioral e à reabsorção subjacente do osso mandibular.
Avaliação da área perioral e dos lábios

A avaliação deve ser realizada com o paciente em repouso e durante a animação
(por exemplo, enquanto ele sorri e enquanto franze os lábios), incluindo a
projeção dos lábios em uma vista de perfil.
Avalie se os pontos de referência dos lábios estão preservados, incluindo a
borda do vermelhão, o corpo do vermelhão, o arco de cupido, o filtro e as
comissuras orais. Observe se há qualquer perda de volume labial e perioral.
Avalie também a arcada dentária quanto à oclusão e à inclinação dos dentes.
Cheque se há assimetria em repouso e/ou durante a animação, se há inversão
excessiva do vermelhão e se a gengiva é proeminente.
Avalie as áreas circundantes quanto à rugas periorais, aos sulcos nasolabiais
e aos sulcos de marionete. A região da face média deve sempre ser avaliada
e tratada antes de realizar o tratamento dos sulcos nasolabiais. Somente
em alguns casos os sulcos nasolabiais poderão ser tratados apenas por uma
abordagem direta.
Estética do queixo e linha mandibular

Nas mulheres, o queixo dentro dos padrões estéticos ideais deve ser oval e
delicado, com menor volume concentrado na parte lateral.
91
Nos homens, características mais quadradas, mais pesadas e uma aparência

mais forte são os pontos-chave para alcançar o padrão ideal.
Para homens e mulheres, um queixo com projeção adequada e um maxilar

jovem são considerados os padrões de beleza.
Figura 50. Diferentes características de queixo e linha mandibular.
Fonte: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/close-surgery-woman-tip-chin-before-719690281.
Avaliação do queixo e da linha mandibular

Para a avaliação do queixo, devemos avaliar também a oclusão, as relações
esqueléticas e dentárias, a plenitude lateral e a projeção ao longo da linha vertical
subnasal. A proporção ideal entre o lábio superior e o lábio inferior/queixo
é de um terço para dois terços.
Para avaliarmos a linha mandibular, precisamos observar se o ângulo do queixo

está correto e se a linha da mandíbula apresenta-se lisa desde o ângulo da
mandíbula até o queixo, sem interrupção por sulcos ou rugas. A visualização
dessa área pela frente e pelos lados é fundamental para essa avaliação. Avalie
a presença dos sulcos de marionete, sua profundidade e a textura da pele no
local. Por último, cheque o platisma quanto à presença de rugas no pescoço
e à contração ativa dessa musculatura ao falar.
92
CAPÍTULO 3
Acompanhamento após a aplicação de
ácido hialurônico
Após a anamnese, a realização dos registros fotográficos iniciais e a

avaliação clínica do paciente, o próximo passo será a realização do
procedimento em questão.
É muito importante ter uma ficha clínica onde serão feitas todas as anotações
relacionadas ao procedimento, como os locais aplicados, qual o volume de
material utilizado, a marca e o lote de fabricação do produto. Na Figura 51,
temos um exemplo de ficha clínica utilizada para essa finalidade.
Salientamos que é imprescindível deixar um telefone de contato com o paciente

para que, caso ocorra alguma intercorrência, ele possa receber atendimento
o mais breve possível. Inclusive, toda a equipe que faz parte da clínica deve
estar ciente das possíveis complicações, para que possam avisar o profissional
com maior rapidez caso seja necessário.
Devemos deixar claro para o paciente que, embora seja um procedimento

pouco invasivo, é normal ocorrer a formação de pequenos hematomas,
de edema (inchaço) nos dias seguintes (principalmente em casos de
preenchimento labial) e sentir dor leve no local. O paciente poderá fazer
uso de analgésicos para a dor e o profissional, caso necessário, poderá
prescrever anti-inflamatório.
Precisamos salientar que o profissional deverá rever o paciente entre duas

a quatro semanas após a aplicação para avaliar os resultados obtidos e, caso
haja necessidade, realizar um sessão de retoque. Esse retoque nada mais é
do que aplicar uma quantidade a mais de AH no local onde o profissional
julgar necessário. Como o processo de cicatrização do procedimento leva
em torno de três semanas, o ideal seria marcar essa reavaliação após esse
período, onde já teremos uma boa ideia do resultado alcançado com a
primeira aplicação (sessão).
93
Figura 51. Ficha clínica para harmonização facial.
Como já visto anteriormente, há uma série de complicações que podem surgir

após ou tardiamente à aplicação de AH. Portanto, é muito importante orientarmos
o paciente com relação ao pós-operatório, bem como reavaliá-lo entre duas
a quatro semanas após a aplicação. Alguns dos cuidados pós-operatórios que
devemos passar ao paciente encontram-se descritos a seguir.
94
Orientar o paciente a:
» aplicar compressas frias no local em caso de edema, porém sem

colocar força ou pressão no local;
» não aplicar maquiagens na face por pelo menos 24 horas após o

procedimento;
» não realizar atividades físicas exaustivas por pelo menos 24 horas

após o procedimento;
» não massagear o local;
» dormir com a cabeça virada para cima por cerca de 21 dias (para
evitar o deslocamento do material);
» não ficar pressionando o local com as mãos ou coçando (pois pode

causar o deslocamento do material);
» não tomar banhos muito quentes nos primeiros dias (evitando assim
que o vapor quente cause edema);
» evitar tomar sol e usar sempre protetor solar;
» em casos de preenchimento labial, evitar ficar pressionando um

lábio no outro e evitar realizar muitos movimentos com a boca por
cerca de 21 dias;
» em casos de rinomodelação, evitar coçar e assoar o nariz por cerca

de 21 dias (para evitar o deslocamento do material);
» entrar em contato imediatamente caso note: dor forte que vem

aumentando no dia seguinte à aplicação; formação de hematoma
muito grande após a aplicação; formação de vesículas ou bolhas
dentro de três dias após a aplicação.
Seguindo todos esses cuidados, o paciente terá um pós-operatório com mínimas

chances de intercorrências e se sentirá seguro com relação ao que esperar do
período de recuperação da pele.
95
PARA (NÃO) FINALIZAR
Para finalizar, vamos recapitular alguns tópicos importantes que foram

abordados nas Unidades I, II, III e IV.
» O ácido hialurônico, utilizado em diversas áreas na Medicina, é

um polímero que possui como características principais: excelente
viscoelasticidade, alta capacidade de retenção de umidade, alta
biocompatibilidade e propriedades higroscópicas.
» Os preenchedores dérmicos de AH, além de serem agentes

volumizantes, têm propriedades adicionais interessantes, como
aumentar a produção de colágeno no ambiente local e alterar a
morfologia dos fibroblastos.
» Os preenchedores de AH são utilizados em harmonização orofacial

com diversas finalidades: preenchimento da papila interdental e de
alvéolos após exodontias, de sulcos, de olheiras, da região malar,
do mento, da região temporal, da linha mandibular, dos lábios e das
áreas periorais e da rinomodelação, sendo que cada local tem uma
técnica específica de aplicação que o profissional deve dominar.
» Os preenchimentos de AH possuem uma taxa muito baixa de reações

adversas, quando indicados da forma correta e respeitadas as técnicas
de aplicação ideais.
» Existem reações adversas e devemos estar preparados para lidar

com elas.
» A experiência e o conhecimento do profissional são fatores muito

importantes quando nos referimos a minimizar as reações adversas.
» As novas diretrizes aprovadas pelo CFO vieram para validar o trabalho

do cirurgião dentista na área de Harmonização Orofacial.
» Para fazermos um tratamento padronizado que entregue o melhor

resultado possível, precisamos: avaliar o paciente da maneira correta,
realizar uma anamnese completa, um registro fotográfico inicial,
96
Para (não) finalizar
registrar todos os dados sobre a aplicação na ficha clínica e, por

último, mas não menos importante, fazer o acompanhamento do
pós-operatório e se necessário, realizar retoques;
Se o profissional dominar esses pontos acima ressaltados, poderá realizar os

procedimentos de harmonização orofacial com segurança e previsibilidade.
97
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Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA.................................................................................. 6

PARA (NÃO) FINALIZAR........................................................................................................................................... 96

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Para (não) finalizar

A busca por tratamentos que venham a melhorar a estética do paciente vem

No entanto, com a popularização dos procedimentos estéticos menos invasivos,

O ácido hialurônico é um dos materiais mais utilizados para o preenchimento

» Aprender o que é preenchedor facial de ácido hialurônico e quais as

» Assimilar os procedimentos realizados com as aplicações de

» Compreender as possíveis complicações e/ou efeitos colaterais e saiba

» Compreender como deve ser o protocolo clínico de atendimento para

História do ácido hialurônico

Em 1880, o cientista francês Portes observou que a mucina do corpo vítreo

Em 1979, Balazs produziu o primeiro AH de uso farmacêutico, por meio da

A molécula do ácido hialurônico

O HA é um composto não proteico de glicosaminoglicano não sulfatado

Como características principais, o AH possui excelente viscoelasticidade, alta

cadeias de AH podem fornecer alta viscosidade. Portanto, por possuir tais

Para exemplificarmos, um indivíduo com um peso de 70kg, possui cerca de

O AH é sintetizado pela Hialuronan Sintase (AHS), que nos vertebrados

A metabolização do AH varia de acordo com a localização, sendo que, na

O AH atua também lubrificando e diminuindo o desgaste articular, sendo que

Inicialmente, o AH era utilizado na Biomedicina em diversas áreas, que incluíam

Na Figura 2, abaixo, estão alguns exemplos do uso do AH e de seus derivados:

Figura 2. Utilizações do ácido hialurônico e de seus derivados.

Gengiva Humor vítreo

Folículos pilosos Pele

Tecido conjuntivo Juntas

Somente em 1994, Ghersetich e colaboradores observaram que o conteúdo

Os primeiros preenchimentos dérmicos à base de AH foram disponibilizados para

» O AH é um dos principais componentes da matriz extracelular.

» O HA é um composto não proteico de glicosaminoglicano não sulfatado,

» o AH possui excelente viscoelasticidade, alta capacidade de retenção

» o AH atua como lubrificante, amortecedor, estabilizador da estrutura

Características dos preenchedores

Desde seu surgimento, os preenchimentos injetáveis ​​de AH vêm sendo utilizados

As características que tornam um preenchedor de tecidos moles ideal para

» biocompatibilidade ou baixa reatividade tecidual;

Sendo assim, os preenchedores de AH cumprem todos esses requisitos, pois:

» produzem muito pouca reação inflamatória (já que o AH é

» possuem propriedades viscoelásticas que permitem uma fácil injeção;

» mantêm sua forma ao longo do tempo;

Além de serem agentes volumizantes, os preenchedores de AH têm propriedades

Em geral, são recomendados preenchimentos de AH de partículas maiores e

Os polímeros de AH podem ser modificados a fim de atingirem uma maior ou

A conjugação permite a reticulação com uma variedade de moléculas, obtendo-

Uma tendência recente é conjugar e reticular as cadeias de AH usando

Atualmente, há vários preenchimentos de AH no mercado, e alguns deles

Tabela 1. Preenchedores de AH.

Marca do Fabricação Subtipos Contém

A maioria dos preenchedores injetáveis de AH tem baixo risco de transmissão

A popularidade dos preenchimentos injetáveis de AH fez com que muitos

Um diferencial adicional entre os preenchedores de AH disponíveis

Uma vantagem importante dos preenchedores de AH está na sua durabilidade

preenchedores de AH disponíveis comercialmente, como Restylane (Q-Med),

Ainda, outra vantagem importante dos preenchedores de AH está na possibilidade

A hialuronidase é uma enzima que visa especificamente ao AH. Algumas

» Vitrase (Bausch & Lomb, Rochester, NY, EUA);

Desde seu surgimento, os preenchimentos injetáveis de AH vêm sendo utilizados