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Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos: um lugar onde os profissionais de sade aprendem1

Emlia Brtolo
ebartolo5@gmail.com Enfermeira. Membro da Equipa Tcnicopedaggica do Servio de Gesto da Formao do Centro Hospi talar de Lisboa Central, EPE Hospital de Dona Estefnia. Docente na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa Plo Artur Ravara.

Resumo: O texto foi elaborado a partir das principais concluses de um estudo etnogrfico reali zado numa unidade de cuidados intensivos peditricos; teve como objectivo caracterizar percursos e processos formativos de enfermeiros e mdicos e, paralelamente, desenvol ver a funo formativa do contexto de trabalho, numa articulao estreita entre a prtica clnica e a prtica formativa. Centrouse na vivncia dos prprios actores, nas suas ca ractersticas e interaces, nas estratgias de aprendizagem e no modo como desenvol vem a sua formao. Partimos do pressuposto de que estes profissionais de sade so portadores de saberes que adquiriram no contexto de trabalho, atravs da experincia, da reflexo sobre a prtica, das aprendizagens informais e no formais. Desenvolvemos a pesquisa em torno da questo central: Como se formam enfermeiros e mdicos numa unidade de cuidados intensivos peditricos? Por outras palavras, como que enfermei ros e mdicos aprendem cuidados intensivos peditricos? Na tentativa de dar resposta a esta questo, apresentamse os percursos e processos de formao do aprender fazendo destes profissionais de sade. Palavraschave: Formao em Contexto de Trabalho, Aprendizagem Experiencial, Estudo Etnogrfico, Cuidados Intensivos Peditricos.

Brtolo, Emlia (2008). Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos: um lugar onde os profissio nais de sade aprendem. Ssifo. Revista de Cincias da Educao, 05, pp. 718. Consultado em [ms, ano] em http://sisifo.fpce.ul.pt

NOTA INTRODUTRIA A descrio de determinada realidade tanto mais objectiva, se pudermos compreender a formao do adulto no contexto da sua vida, e nas relaes que estabelece com o meio. O desenvolvimento da formao no contexto de trabalho permite rentabi lizar saberes, espaos, integrando na prtica clnica uma dinmica formativa, que se ope radicalmente exterioridade que tem caracterizado a formao das unidades de sade; por outro lado, permite de linear estratgias, encontrar alternativas que faam coincidir tempos e espaos de trabalho e de forma o. Nesta perspectiva, o indivduo formase por que experimenta, vive, reflecte, aprende cuidando e cuida aprendendo. Assim, no mbito de uma dissertao de mestra do, a partir da qual foi publicado um livro (Brtolo, 2007), procurmos responder a questes do tipo o que aprendem, como aprendem, com quem aprendem, atravs de um conhecimento profundo e exaustivo dos momentos e situaes formativas. O objecto de estudo da investigao a forma o em contexto de trabalho de enfermeiros e m dicos, e centrase nas aprendizagens especficas do desempenho, que resultam do prprio exerccio do trabalho num contexto particular. A estratgia me todolgica utilizada foi o estudo etnogrfico numa unidade de cuidados intensivos peditricos de um hospital central. A recolha de informao emprica integrou duas tcnicas nucleares a observao participante, e a


entrevista semiestruturada, complementadas com a anlise documental. O trabalho de campo de correu ao longo de nove meses, onde fomos desen volvendo diferentes descries dos vrios actores, momentos, e situaes observadas (e participadas), e das quais produzimos diferentes registos. Estes deram origem a um corpus de anlise constitudo por todo o material recolhido no terreno: memo rando de campo, relatrios de observao, conver sas informais, dirios de actor e entrevistas. Para o tratamento de dados utilizmos a tcnica de anlise de contedo. A sistematizao dos principais resultados con duziu a uma identificao das actividades e interac es do contexto da prtica clnica, que sustentam os percursos e os processos de formao dos acto res, percorrendo, tambm ns, um contnuum de aprendizagem: da formao inicial ao contexto, da prtica clnica formao contnua, da formao ao desenvolvimento de saberes e competncias.

PERCURSOS DE FORMAO Da formao inicial ao contexto A formao inicial marcada pela ausncia da com ponente prtica e muito concretamente da aprendi zagem de tcnicas comportamentais. Os mdicos referem que a preocupao exclusivamente acad mica da procura de resultados (no com o objectivo de aprender, mas de concluir determinado curso, de obter um diploma) deixa muitas lacunas e uma

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preparao inadequada do futuro profissional de sade para o contacto directo com o doente. Esta perspectiva est de acordo com a aquisio de qua lificaes e no com o desenvolvimento de compe tncias (Bellier, 2000; Canrio, 1998). As razes que determinaram a escolha dos ac tores para o ingresso na unidade de cuidados in tensivos peditricos prendemse com a experincia anterior adquirida noutras unidades de cariz mais generalista, experincia essa que confere maior se gurana e acaba por gerar conhecimento, atravs das pontes conceptuais que se estabelecem entre os diferentes contextos (Kolb, 1984). A complexidade e o criticismo dos doentes in ternados, a falncia funcional e a necessidade de um controlo rigoroso sonos apresentadas como as maiores especificidades, referncias que nos reen viam para a componente tecnolgica destas unida des, concretamente para a ventilao artificial que, alm de tecnicamente exigente, tem ancorado todas as consequncias emocionais, ticas, morais, e re lacionais, onde se apela coordenao da equipa de sade. A unidade apresentase ainda como um contexto de trabalho marcado pela insegurana, pelo imprevisto, pela constante adaptao a novas situaes, onde no se conhece a rotina. Outro as pecto referido o carcter fechado da unidade, algo que, aliado a situaes clnicas crticas, propicia o cansao e o stresse profissionais. A intensidade da vida de uma unidade de cuidados intensivos pedi tricos associada a uma equipa de sade jovem (principalmente de enfermagem), devido ao ritmo e exigncias da componente tcnica. E se muitas das caractersticas apontam para a exigncia da tcni ca e da relao, outras so reveladores da satisfao pessoal e profissional das suas equipas. A vida da unidade caracterizase pelas inme ras actividades realizadas, pelas interaces que se estabelecem, pela gesto de emoes e relaes, e pelos modos de gesto da unidade, preocupao manifestada essencialmente pelos enfermeiros. A gesto de enfermagem assenta na partilha de res ponsabilidades e objectivos, na colaborao no processo de deciso, dinmica que est de acordo com as noes de compromisso e envolvimento da equipa para o desenvolvimento organizacio nal (Senge, 1990). Esta gesto apela ainda par ticipao e inovao, algo que contribui para o

processo de socializao na adaptao constante do profissional ao meio social onde est inserido (Rocher, 1989). As relaes interpessoais caracterizam cada am biente de trabalho, tornandoo nico e diferente de qualquer outro sistema social. Esta dimenso emer ge nos cuidados de sade prestados, nas actividades realizadas, em todas as interaces, condicionando toda a vida da unidade. As relaes de trabalho e a participao dos indivduos nas actividades colecti vas revestemse de extrema importncia, na medida em que contribuem para a construo da identida de profissional e social (Dubar, 1997). As opinies dividemse quanto s relaes intra equipa; ou so positivas, como a valorizao do es prito de grupo/equipa, ou negativas, como a des valorizao profissional. Os enfermeiros revelam dificuldade de rela cionamento com a equipa mdica, traduzida no acesso a um esclarecimento, a uma resposta para determinada situao. Esta percepo poder estar associada a uma certa inexperincia e imaturidade profissionais, aspecto que no obtm confirmao na vertente apresentada por um dos enfermeiros mais antigos na unidade. Por outro lado, pode ser interpretado como a ausncia de reconhecimento por parte da equipa mdica das competncias que o enfermeiro possui, pois tal como defende Le Boterf (2003), apesar de se atingir determinado objectivo, a competncia no se obtm sem o reconhecimento por terceiros. Os enfermeiros identificam deficincias ao nvel do relacionamento profissional (algo que utilizado para uma reflexo intraequipa, e adequao de es tratgias para com a equipa mdica), e, ao nvel da partilha de informao clnica (o mdico sente que essa partilha acontece, enquanto que o enfermeiro sente que toda a informao que detm sobre o do ente no considerada). A exigncia da tcnica e da relao no comprometem a satisfao pessoal e profissional, porque o confronto com situaes difceis, nomeadamente a gesto do sofrimento dos pais, induz uma boa interaco e um relacionamen to mdicoenfermeiro muito positivos. A complexidade e diversidade das prticas de uma unidade de cuidados intensivos so propor cionais a inmeras interaces multidisciplina res e, simultaneamente, a mltiplas actividades


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interrelacionadas no contexto, que se articulam e complementam, no sentido de potenciar a apren dizagem. A prtica clnica envolve os actores numa mul tiplicidade de gestos, tcnicas, procedimentos, atitudes, que podem associarse em cuidados in dividuais e cuidados conjuntos: os cuidados indi viduais privilegiam a interaco do enfermeiro ou mdico com a criana doente; os cuidados conjun tos distinguemse pela interaco multidisciplinar, onde enfermeiro e mdico se relacionam com os pa res numa atitude de interdependncia. Os cuidados conjuntos, partilhados, apelam igualmente a uma integrao de saberes multidisciplinares. O facto de a equipa de sade utilizar um nico instrumento de registo, revela uma boa integrao das duas acti vidades: enfermagem e medicina. O momento da passagem de turno no se cir cunscreve a uma simples reunio de enfermeiros onde se transmitem informaes clnicas sobre os doentes; a utilizao deste perodo assume diferen tes perspectivas, merecendo destaque a integrao ao contexto dos cuidados intensivos peditricos e a consequente aprendizagem de novas situaes. Este momento permite aos enfermeiros um tempo de paragem para olhar, analisar, discutir e criticar a sua prtica, o que segundo Hesbeen (2000) con dio essencial para que os enfermeiros desenvol vam as suas competncias pessoais na prestao de cuidados. A passagem de turno utilizada para uma clari ficao de toda a informao sobre as crianas in ternadas na unidade, o que origina a definio ou redefinio de estratgias; o final da passagem de turno pode ser utilizado para a partilha de informa o tcnica e cientfica, decorrente da participao em formao exterior. A gesto do tempo das passagens de turno per mite canalizar os actores para um momento no for mal de aprendizagem, o que segundo Descy e Tes saring (2001), confere competncias nicas e tem sido pouco valorizado. A diversidade de contextos e de oportunidades de aprendizagem impe o re conhecimento desta modalidade, numa maior arti culao entre aprendizagens formais e noformais (Pires, 2002). Este momento valorizado pelos ac tores na medida em que se constitui um momento privilegiado de aprendizagem, onde se integram
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diferentes modalidades (no formais e informais) (Canrio, 2000). A disposio dos actores na visita mdica no obedece a qualquer critrio, e, muitas vezes, o mo mento marcado pela informalidade. Na maior parte dos turnos no ocorre distribuio de doentes pelos mdicos que entram de servio, o que revela a necessidade da equipa mdica em dominar todas as situaes das crianas internadas. O facto de os enfermeiros manterem uma par ticipao activa numa actividade tradicionalmente exclusiva dos mdicos merece destaque. O modo como o grupo reconhece o valor do trabalho dos pares favorece o investimento e o empenhamento pessoais (DEspiney, 1997). Por outro lado, a cria o de um ambiente que favorea as aprendizagens em conjunto, proposto por Senge (1990) e Bolvar (1997), toma forma com a participao da equipa de enfermagem nessa mesma visita. Tal como foi referido na passagem de turno, a visi ta mdica tambm visa diferentes objectivos, nome adamente, tornarse um contributo importante para a integrao dos novos mdicos na prtica clnica. Esta dimenso confirma as perspectivas de Grant (2002) porque, por um lado, considera o aprender a partir da superviso e o receber feedback fun damentais para uma nova perspectiva da formao psgraduada; por outro lado, porque apresentar e sistematizar a informao tambm se considera uma importante componente de aprendizagem. Como acontece com outras actividades da uni dade, quer a passagem de turno, quer a visita m dica exercem mltiplas funes; muitas vezes, a troca de informaes clnicas d lugar a momentos de descontraco, indispensveis gesto das emo es de uma unidade com estas caractersticas. As conversas com os pais so momentos frequen tes na unidade, e podem ocorrer de um modo infor mal ou formal, de acordo com a exigncia de cada situao. A presena dos pais na unidade confere lhes um estatuto de parceiros nos cuidados, algo que a partilha constante de informaes/decises confirmou. Os pais so chamados a pronunciarem se inclusive nas situaes complexas de investi mento teraputico, pois a complexidade e dificul dade que envolve a m notcia so atenuadas se se estabelecer comunicao emptica e se este contac to for partilhado (Mueller, 2002).

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Partilhar a m notcia entre colegas constitui uma estratgia da equipa, onde a boa articulao entre os seus membros de vital importncia, re forando mais uma vez a comunicao com os pais, concretamente face complexidade de uma m no tcia. Esta perspectiva est de acordo com Hazinski (1997), que defende a comunicao frequente, clara e consistente com os pais das crianas internadas numa unidade de cuidados intensivos peditricos.

PROCESSOS DE FORMAO Da prtica clnica formao contnua As potencialidades formativas do contexto e da si tuao de trabalho so condicionadas pelo tipo de contexto, pelas relaes existentes, pelas decises tomadas, mas fortemente marcadas pela comunica o que se estabelece. VideiraAmaral (2001) refere se a esta dimenso como territrio essencial da prtica profissional. No contexto em estudo abor dmos a comunicao no que se refere ao comuni car algo famlia evoluo clnica, prognstico, m notcia, e, por outro lado, a comunicao que se estabelece na equipa. No primeiro aspecto encon trmos uma preocupao constante com a comu nicao emptica, traduzida na informao clara e sistemtica famlia. No segundo, verificouse um bom relacionamento intra e interequipas, com la cunas ao nvel da partilha de decises. Os problemas e dificuldades da prtica clnica so percepcionados pelos actores como constituin do o estmulo, o impulso, para que a aprendizagem ocorra no contexto e na situao de trabalho. As re ferncias dos actores incidem quase exclusivamente na rea das ms notcias e nas estratgias que apren deram a utilizar nesse confronto dirio em contexto de trabalho, considerando essencial a resoluo de problemas para aprender como agir no futuro. Mas acima de tudo so os problemas e dificuldades de carcter emocional que adquirem um maior peso no quotidiano da unidade; estes apontam para dois domnios: a relao com os pais e o investimento versus impotncia. Relativamente relao com os pais, os maiores constrangimentos prendemse com as ms notcias e todas as fases que a situao encerra. Desenvol ver a competncia da comunicao emptica, como

nos refere Mueller (2002), uma tarefa fundamental mas difcil, uma vez que estes momentos so vivi dos com grande sofrimento por parte dos profis sionais da unidade; pois, se por um lado se exige a aproximao dos pais, por outro lado necessrio distanciamento, algo que se traduz num dos maio res problemas a ultrapassar. Outro problema do intensivismo prendese com o investimento teraputico, nomeadamente quando a equipa est em dissonncia relativamente a deci ses sobre situaes limite. No caso dos cuidados intensivos peditricos esta situao adquire um peso ainda maior, pelo facto de se ter que encarar o fim de vida num grupo etrio em incio de vida (Vale, 2001). O peso da componente tcnica e o re curso ventilao artificial adiam decises clnicas de no investimento, que causam dilemas angus tiantes nos mdicos da unidade devido impotn cia perante as situaes mais difceis. Esta perspec tiva refora a importncia da dimenso holstica do cuidado, e do acompanhamento de todo o ciclo de vida do indivduo. No fcil para os profissionais de sade aceitarem que deixar morrer tambm cuidar do outro. E a morte que se apresenta como o problema mais difcil de gerir pela equipa, no s pela carga emocional que envolve, mas pela referida impotncia. Alm das dificuldades emocionais no lidar com situaes crticas, os actores referemse a problemas de relacionamento intraequipa. Estes prendemse com divergncias quer nas decises clnicas, quer nas tcnicas utilizadas. A clarificao do tipo de problema de relacionamento prendese com a au sncia de uma linguagem de gesto comum, porque o bom relacionamento pessoal a percepo domi nante. No entanto, segundo Dubar (1990), a aprendiza gem que considera os problemas reais, encontrados no exerccio do trabalho revestese da maior impor tncia, conduzindo a uma situao formativa inter disciplinar. As estratgias de resoluo de problemas so ge ridas pelos actores de acordo com a experincia anterior e com a aprendizagem que vo realizando, quando confrontados com problemas/dificulda des em situao de trabalho (Kolb, 1984; Coucei ro, 1996). Por exemplo, recorrendo validao da informao com os pais no momento de uma m
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notcia, ou procedendo a uma gesto individual de emoes, facto que os enfermeiros referem emotiva mente. De um modo geral, enfermeiros e mdicos referem recorrer aos colegas nalgumas estratgias de resoluo de problemas e dificuldades, algo que referido por Nvoa (1988) como via para a prpria formao, ou seja, trabalhar em conjunto em torno da resoluo de problemas. O recurso me de uma criana para ensinar os profissionais a lidarem com um material diferente, apresentase como um dado curioso e inovador, re flectindo a dimenso formativa do relacionamento com o doente ou famlia, facto que Dominic (1988) reala, pois no o acontecimento em si que deter mina o processo formativo, mas as solues encon tradas, e o significado que o sujeito lhes atribui. Da formao ao desenvolvimento de saberes e competncias As estratgias e modos de formao utilizados distribuemse por diferentes modalidades mas acima de tudo distanciamse da mera transmis so de conhecimentos, escolarizada, escolarizante (Abreu, 1994) e desfasada da realidade. Do modo mais formal, como a formao exterior ao contex to, ou a prpria formao em servio, a um modo mais informal de conceber e desenvolver a forma o traduzida essencialmente na experincia e na formao em exerccio , os actores valorizam as potencialidades formativas da situao de traba lho. O recurso estratgico equipa de trabalho, ao saber multiprofissional bem patente no aprender em conjunto, quer a nvel relacional, quer a nvel tcnico. Os actores percepcionam o conceito de forma o como uma estrutura dinmica (Malglaive, 1995, 1997), muito associada produo e desenvolvi mento de competncias, mas igualmente marcada pela necessidade de dar resposta aos requisitos do contexto, numa situao de trabalho em constan te evoluo como a do intensivismo peditrico. O carcter informal da formao valorizado pelos actores, j que as situaes pouco estruturadas da actividade quotidiana, mesmo no conscientes, nem intencionais por parte dos destinatrios, cor respondem a situaes potencialmente educativas (Canrio, 2000). A mobilizao de saberes em con texto e a sua aplicabilidade situao de trabalho
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so aspectos realados pela equipa de sade da uni dade como essenciais prtica formativa. A autoformao assenta muitas vezes na dimen so reflexiva que determinado actor imprime sua prtica, no sentido em que permite mobilizar uma disponibilidade de tempo e de energias, que no emergem habitualmente na actividade quotidia na (Couceiro, 1996). A dimenso autoformativa clara no discurso de diferentes actores, ao nvel da leitura, do estudo, da pesquisa nas mais variadas fontes. A constante actualizao tcnica e cientfica, que os cuidados intensivos peditricos exigem, so notrias, como tal, os seus profissionais abordam esta preocupao no sentido da melhoria contnua, querendo aprender para fazer melhor. Uma pers pectiva diferente, talvez mais completa, prendese com a necessidade de estar actualizado, preparado para agir e, como tal, utilizando os diferentes re cursos disponveis a literatura e o saber mdico , algo que segundo Canrio (1997) resulta de uma confluncia de diferentes fontes: a cincia, a expe rincia, a interaco (social) com pares, com outros profissionais e com doentes. As dificuldades, os problemas parecem relacionarse com esta necessi dade de formarse a si prprio, de procurar respos tas, solues para os desafios tcnicos, relacionais, emocionais, que a prtica de cuidados intensivos peditricos confere aos seus profissionais. A formao em servio prtica cada vez mais frequente na unidade. Inicialmente dinamizada pela equipa de enfermagem, adquire hoje uma par ticipao alargada de toda a equipa de sade, e o carcter multiprofissional tnica frequente em inmeras sesses. Uma das causas identificadas para o impulso desta modalidade formativa a presena de erros na prtica clnica. O erro surge como um problema susceptvel de resoluo atravs da formao e, sendo algo muito concreto e espe cfico, deve ser eliminado recorrendo ao contexto e aos prprios actores. Tal como refere Macdonald (cit. in Grant, 2002), o erro uma componente im portante na aprendizagem em contexto profissio nal, e esta equipa de sade considerao e valorizao. Apesar do carcter formalizado desta actividade, os contedos respondem a um problema concreto da prtica, e o recurso demonstrao tcnica facilita a aprendizagem da equipa. A formao em servio ainda utilizada para a partilha de experincias

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adquiridas noutro contexto, valorizando a dimen so do conhecimento cientfico. A formao em exerccio assume cada vez maior importncia na vida das unidades de sade, pois concentra no mesmo espao a actividade forma tiva e a prtica de cuidados; os actores formam se nos mesmos espaos e nos mesmos tempos, numa atitude reflexiva em situao de trabalho, associando aco e formao (Abreu, 1994). Esta modalidade valoriza a experincia do indivduo, o exerccio, a prtica, fornecendo material de refle xo e preparandoos para uma aprendizagem mais especfica (Newman & Peile, 2002) vertente prtica, que alm de reconhecida, valorizada, associada situao de trabalho, no quotidiano da unidade. Os actores reconhecem que o contexto de tra balho lhes fornece os problemas, as dificuldades, as novas situaes, e esse exerccio do trabalho a matriaprima para a aprendizagem (Barroso, 2003). No caso concreto da unidade de cuidados intensivos peditricos, o facto de gerar grande quantidade de informao e experincias, consti tui s por si um elemento bsico de aprendizagem (Ruza Tarrio & Ortega, 2003). As visitas dirias (de mdicos e enfermeiros) onde se discutem os casos clnicos, o investimen to teraputico, as perturbaes na relao (de pais e de tcnicos), a deciso de reanimar ou no, assumem um papel fundamental, de carcter al tamente formativo. Planear e realizar diferentes actividades no quotidiano de uma unidade de cui dados intensivos permite a mdicos e enfermeiros profissionais da relao, construir competn cias que dificilmente desenvolvem numa sala de formao, e que so acessveis principalmente por esta via experiencial (Abreu, 1997), nomeadamen te: a preparao e realizao das visitas, a nego ciao (tcnicos/famlia/doente), o planeamento e a gesto dos cuidados. Integrar um novo mdi co nos cuidados, no modo como intervm e fala para o grupo, refora esta aprendizagem compor tamental no exerccio do trabalho. No entanto, a vertente tcnica tambm privilegiada atravs da formao em exerccio. A acumulao progressiva de experincias pro duz conhecimento cientfico (Ruza Tarrio & Or tega, 2003) e precisamente na experincia que

enfermeiros e mdicos colocam a tnica da sua aprendizagem; na prtica clnica e no contexto dos cuidados intensivos peditricos que centram a mobilizao de saberes. De acordo com Kolb (1984) a recursividade entre teoria e prtica, as potenciali dades do contexto e as competncias do indivduo, interagem de um modo integrado, dando origem aprendizagem experiencial. Esta aprendizagem pela experincia realada pelos actores, nomeadamen te na sua vertente tcnica. No entanto, a vertente emocional tambm referida pelos actores com um peso importante, no modo como as dificuldades da doena crtica e o mau prognstico desenvolvem esta aprendizagem. A experincia anterior de alguns actores utili zada, no contexto actual, como estmulo de apren dizagem e desenvolvimento, reforando um dos princpios de Knowles (1990), ao destacar o papel da experincia como o maior recurso para a apren dizagem, considerando o adulto portador das mais variadas experincias. A reflexo sobre a prtica em determinado con texto, e num determinado momento, valorizada pelos actores, algo que confirma a teoria de Schn (1987). O nosso pensamento serve para reconstruir o que vamos fazer, enquanto o estamos a fazer. Nes ta perspectiva considerase determinante o papel da prtica para a produo de competncias, algo que optimizado no trabalho com a criana critica mente doente e sua famlia. A formao exterior ao contexto emerge de uma identificao de necessidades integrada na activida de profissional e da reflexo diria sobre os proble mas da prtica clnica, com o objectivo de desenvol ver as competncias necessrias para mobilizar, em situaes concretas, os recursos tericos e tcnicos adquiridos durante a formao. Este recurso valo rizado pelos actores, adquirindo uma dimenso es tratgica na vida da unidade, e a sua necessidade justificada de diferentes modos: a comparao com a comunidade cientfica (Grant, 2002) uma das dimenses valorizadas; a necessidade de saber, que caracteriza o aprender do adulto (Knowles, 1990) importante na medida em que estes profissionais precisam conhecer as razes da aprendizagem e a sua utilidade; os desafios da prtica, que desen cadeiam nos actores o sentimento da necessidade de se formar; o facto de poderem reflectir fora do
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contexto facilita a concentrao no momento forma tivo; e finalmente, porque estes profissionais asso ciam a formao exterior aquisio da percia cien tfica (Benner, 2001). Por outro lado, a formao exterior realizada no s preconiza a aquisio de conhecimentos cientficos, mas a garantia da sua aplicabilidade unidade; s deste modo os actores consideram que esse investimento tem retorno. Esta modalidade adquire muitas vezes a forma de estgio, quer de observao, quer de prtica, aos quais os actores se referem como uma das situaes mais ricas de aprendizagem e de aquisio de novos conheci mentos tcnicos, cientficos, organizativos. Para os actores, a formao realizada individualmente deve ser partilhada, favorecendo o crescimento da equi pa e contribuindo para a gesto do conhecimento da organizao (Senge, 1990). O papel da equipa na aprendizagem valorizado pelos actores e ocorre normalmente a nvel infor mal. O recurso estratgico ao saber multiprofissio nal bem patente neste aprender em conjunto, quer a nvel relacional, quer a nvel tcnico. A equipa de trabalho reconhecida como apoio permanente resoluo de problemas, facto que apresentado quer por enfermeiros, quer por mdi cos, e relatado na perspectiva do esclarecimento de dvidas, mas tambm pressupondo uma pos tura aberta, humilde, marcada pela necessidade de aprender. A interveno da equipa determinante no pro cesso de integrao na unidade. Os mdicos con sideram ser uma rea de formao extremamente importante; os enfermeiros preocupamse com um programa de integrao de qualidade, que permita um processo de socializao rpido e eficaz, assu mindo o procedimento de integrao como um pro cesso contnuo, dinmico e para o qual contribuem os diferentes actores. O acompanhamento exigido e a figura do chefe de equipa adquirem neste con texto um papel primordial. O recurso ao grupo de trabalho cada vez mais utilizado na equipa de sade da unidade; cumpre diferentes objectivos, que passam por aprofundar conhecimentos tcnicos, cientficos, relacionais. Esta prtica contribui para a aprendizagem do gru po, no modo como enfermeiros e mdicos coope ram para atingir objectivos comuns, algo que est
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de acordo com a perspectiva de Argyris e Schn (cit. in Bolvar, 1997). Senge (1990) reala a ideia da obteno de resultados extraordinrios, num gru po de pessoas que trabalha em conjunto, devido aos objectivos comuns, confiana estabelecida, e ao facto de se complementarem mutuamente, o que reenvia para a organizao aprendente. A equipa de sade da unidade, quer na prtica quotidiana quer no grupo de trabalho formal e organizado, confir ma esta disposio de aprendizagem em torno de objectivos comuns. A unidade de cuidados intensivos peditricos contribui fortemente para o processo de desenvolvimento de saberes e competncias, na medida em que os seus profissionais colocam constantemente em aco saberes tericos e saberes prticos, e des ta confluncia que surgem as novas competncias profissionais. A competncia tcnica resulta de um conjunto de saberes mobilizados em situao de trabalho; no discurso dos actores emerge o seu carcter di nmico, de realizao na aco (Le Boterf, 1997). A equipa manifesta grande preocupao com o treino da competncia tcnica, para que os seus elementos se tornem peritos (Benner, 2001), con cretamente no procedimento das manobras de reanimao; neste caso, a competncia interpre tada com um elevado nvel de especializao, as sociada a um posto de trabalho especfico (Descy & Tessaring, 2001). A avaliao rigorosa que a equipa de enferma gem emite sobre todos os procedimentos realizados e o conhecimento preciso da situao clnica das crianas traduzem a preocupao com o domnio tcnico, tornandose bons indicadores deste saber tcnico produzido na unidade. A competncia relacional apresenta uma dimen so transversal a toda a pesquisa, combinando e mobilizando um conjunto de saberes e recursos. A unidade de cuidados intensivos peditricos, con texto em constante evoluo e, a prpria natureza do trabalho, em mudana permanente, revelam competncias e perfis profissionais relacionados com aspectos ou qualidades pessoais o saberser ou estar (Pires, 2000). A comunicao intraequipa desenvolve esta competncia, o que est de acordo com a perspectiva de Le Boterf (2002), que defende a necessidade de saber interagir com os outros para

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agir com competncia; no so apenas os recursos individuais que do origem competncia, mas a combinao desses recursos com os dos outros (conhecimentos, saberfazer, qualidades, cultura, experincias). A competncia relacional adquire o seu exponente mximo quando surge o confronto com situaes complexas de resoluo de proble mas, a m notcia, o mau prognstico, ou a morte. Este facto permite uma rentabilizao de saberes adquiridos anteriormente. A responsabilidade uma das competncias que os actores mais colocam em aco na unidade. O termo utilizado indiscriminadamente, quer caracterizando o sujeito, quer na aco concre ta; contudo, a preocupao com as boas prticas circunscrevese ao domnio tcnico. As novas prticas de gesto abertas participa o dos profissionais esto presentes na unidade de estudo, como tal, a mobilizao das competncias transversais, como a autonomia e a criatividade, assumem um papel fundamental (Barroso, 1996). Nesta perspectiva inserese o domnio dos limites de interveno clnica, que so claros para alguns actores. A noo de delimitao de rea de inter veno parece relacionarse com os riscos que uma m prtica possa envolver e so os prprios actores que reconhecem a importncia da autonomia, mas uma autonomia responsvel. O processo de integra o na unidade contribui fortemente para esta aqui sio progressiva de autonomia, como preconizam os programas de integrao das equipas mdica e de enfermagem. As novas situaes de trabalho e, mais ainda, as que envolvem maior complexidade, pem prova a capacidade criativa da equipa de sade. Cada etapa cria uma nova situao que requer uma avaliao, para dar incio a novo percurso e, quanto mais di fcil a situao, mais saberes so mobilizados: o re curso a saberes adquiridos anteriormente naquele ou noutro contexto faz desenvolver novas compe tncias como a criatividade.

CONSIDERAES FINAIS A investigao realizada realou as potencialidades formativas de uma unidade de sade particular, onde a prtica de enfermeiros e mdicos confirma a integrao entre o campo da formao e o campo da aco, evidenciando uma maior articulao entre a situao de formao e a situao de trabalho. A participao e envolvimento na formao contnua so notrios na equipa de sade da unidade. En fermeiros e mdicos utilizam diferentes estratgias, numa diversidade de recursos que se tornam com plementares, valorizando o potencial pedaggico do intensivismo peditrico. A unidade de cuidados intensivos constitui um espao de transformao de competncias profis sionais, num processo contnuo de formao, onde diferentes saberes so mobilizados na actividade do trabalho. As interaces dos seus profissionais, no quotidiano da unidade, constituem uma dinmica formativa, donde emergem novos saberes prticos, adquiridos directamente pelo exerccio do trabalho. A formao profissional contnua tem sido nas instituies de sade o motor de inmeras trans formaes, e longe de ns esquecer esse valor in questionvel. No entanto, a forma tradicional e escolarizada, dependente de cofinanciamento co munitrio, comea a esgotar as potencialidades de desenvolvimento dos seus profissionais e da pr pria organizao. As unidades formativas vo ter que abandonar a exterioridade que as caracteriza, encarando o contexto de trabalho e a prtica clnica como uma nova formao. A realidade no se descobre, constrise em si tuao, situao essa que privilegiou ao longo de todo o percurso uma lgica de compreenso dos processos de formao que ocorrem em contexto de trabalho. O acesso que tivemos ao ponto de vista dos actores, permitiu construir um novo discurso sustentado na relao de confiana, quanto a ns, o melhor instrumento de recolha de dados.

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Notas 1. Parfrase do ttulo de um livro de Rui Canrio.

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