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REQUERIMENTO DE PROTECO JURDICA

PESSOA SINGULAR
Antes de preencher leia com ateno as instrues de preenchimento

IDENTIFICAO DO REQUERENTE

3 Nome completo

M a r

i a

E d u a r d a

D e

O l

i v e i r a

C o u t

i -

n h o
Data de nascimento Sexo Pas M F

1 9 7 0 0 6 2 7
ano ms dia

N. Identificao de Segurana Social Solteiro Casado Divorciado

1 1 3 2 4 4 8 7 5 0 4
Outro Viuva

Estado civil:

Naturalidade:

Portugal

Distrito Porto

Concelho Vila Nova de Gaia Nacionalidade

Freguesia Mafamude N. Identificao Fiscal

1 9 6 8 2 9 4 5 3
de
ano ms dia

B.I./Passaporte/Autorizao de residncia n. 9017563 Entidade emissora Lisboa 2 OUTROS DADOS DO REQUERENTE

Morada(1) R u a Cdigo Postal Localidade Pas

d a

E s t a m p a r

i a

1 1 9 3

t r a s .

4 4 0 0 - 4 5 5
C a n i d e l o

V i

l a

N o v a

d e

G a i a

Telefone Concelho Vila Nova de Gaia

Portugal

Distrito Porto

Freguesia Canidelo Profisso: TOC Trabalhador por Conta de Outrem Trabalhador Independente

No caso de se encontrar desempregado e no beneficiar de subsdio de desemprego, indique o n. de utente do centro de emprego Se casado, indique o regime de bens Profisso do cnjuge
(1) Se no tiver residncia estvel indique local de contacto.

Comunho de adquiridos

Comunho geral de bens

Separao de bens

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COMPOSIO E SITUAO ECONMICA DO AGREGADO FAMILIAR DO REQUERENTE


se tiver mais de 6 elementos pea a Folha de Continuao

3.1 Agregado Familiar (2) Nome (1. e ltimo) 1 3 4 5 6


(2) Indique todas as pessoas que vivem em economia comum pela seguinte ordem: Cnjuge ou pessoa com quem vive em unio de facto; descendentes; ascendentes; outras pessoas que faam parte do agregado familiar. (continua na pg. seguinte) Mod. PJ 1/2007 - DGSS (Pgina 1 de 4) www.seg-social.pt
Requerente

Data de nascimento
ano ms dia

Parentesco

N. de Identificao de Segurana Social

N. de Identificao Fiscal

2 Eduardo Jorge Coutinho Pereira

1 9 9 3 0 6 0 7

Filho

COMPOSIO E SITUAO ECONMICA DO AGREGADO FAMILIAR DO REQUERENTE (continuao)

3.2 Rendimentos do Agregado Familiar Rendimento Anual Lquido do Agregado Familiar 3.3 Propriedade de bens imveis por agregado familiar O requerente ou as pessoas que vivem em economia comum tm bens imveis? Se respondeu Sim, preencha o quadro seguinte: Tipo (3)
Casa de morada de famlia

Sim

No

Localizao

Artigo Matricial

Descrio Urbano/ Predial n. Rstico

Proprietrio (4)

Forma de Aquisio (5)

Valor de Aquisio

3.4 Propriedade de veculos automveis por agregado familiar O requerente ou as pessoas que vivem em economia comum tm veculos automveis? Se respondeu Sim, preencha o quadro seguinte: Matrcula/Registo Marca e Modelo Ano Proprietrio (4) Forma de Aquisio (5) Valor de Aquisio Sim No

3.5 Propriedade de outros bens por agregado familiar O requerente ou as pessoas que vivem em economia comum detm participaes sociais ou valores mobilirios? Se respondeu Sim, preencha o quadro seguinte: Proprietrio (4) Quantidade Forma de Aquisio (5) Descrio (6) Valor Nominal por Unidade Valor Total Sim No

(3) Casa de morada de famlia e/ou outros (4) Exemplo: Cnjuge, outros elementos do agregado familiar (5) Exemplo: Compra, doao (6) Exemplo: quotas, aces, obrigaes, ttulos de participao, unidades de participao em instituies de investimento colectivo (continua na pg. seguinte)

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MODALIDADES DE PROTECO JURDICA


Assinale com X a(s) modalidade(s) pretendida(s)

4.1 Consulta Jurdica 4.2 Apoio Judicirio Dispensa de taxa de justia e demais encargos com o processo Nomeao e pagamento da compensao de patrono Pagamento da compensao de defensor oficioso Pagamento faseado de taxa de justia e demais encargos com o processo 4.2.1 Finalidade do pedido - Pode assinalar apenas uma das opes Propor aco judicial - tipo de aco Contestar aco
Aco n. que corre termos no(a) Juzo/Vara Seco do Tribunal

Nomeao e pagamento faseado da compensao de patrono Pagamento faseado da compensao de defensor oficioso Atribuio de agente de execuo

Outro
Aco n. que corre termos no(a) Juzo/Vara Seco do Tribunal

Qualidade em que intervem na opo pretendida: Valor da aco

Autor Outra

Ru

Arguido (7)

Assistente

4.2.2 Oportunidade do pedido O requerimento apresentado antes da primeira interveno processual do requerente? Se respondeu no, indique se a situao de insuficincia econmica se verificou no decurso do processo Se respondeu sim pergunta anterior, diga se, aps o conhecimento da situao de insuficincia econmica, j interveio no processo 4.3 Observaes Explique, por palavras suas, a sua pretenso: Sim Sim Sim No No No

(7) No necessrio preencher o ponto 4.2.2 - Oportunidade do pedido

CERTIFICAO

5.1 Do requerente
Tomei conhecimento de que devo: - comunicar qualquer alterao da informao prestada at ao ms seguinte ao da sua verificao; - entregar cpia do presente requerimento no tribunal onde decorre a aco, no prazo que me foi fixado na citao/notificao. As declaraes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.

Assinatura sob carimbo do representante do requerente Assinatura do requerente conforme documento de identificao (*) (*) O requerimento pode, tambm, ser assinado por: legal representante do menor; rogado, no caso de o requerente no saber assinar.

ano

ms

dia

5.2 Do Ministrio Pblico (A preencher, apenas, no caso de requerimento apresentado pelo Ministrio Pblico)
Comarca Tribunal

Assinatura e carimbo (continua na pg. seguinte) Mod. PJ 1/2007 - DGSS (Pgina 3 de 4) www.seg-social.pt

DOCUMENTOS A APRESENTAR
Assinale com X os documentos apresentados

Devem ser apresentados os documentos relativos ao requerente e demais pessoas que com ele vivam em economia comum. Fotocpias de: Bilhete de Identidade/Passaporte/Autorizao de residncia ou documento anlogo do requerente e demais pessoas que com ele vivem em economia comum, bem como do rogado ou do legal representante do menor, no caso de o requerimento no ter sido assinado pelo requerente. Recibos de vencimento emitidos pela entidade patronal nos ltimos seis meses, no caso de trabalhador por conta de outrem. Declaraes de IVA referentes aos dois ltimos trimestres e documentos comprovativos do respectivo pagamento e recibos emitidos nos ltimos seis meses, no caso de trabalhador independente. Documento comprovativo do valor actualizado de qualquer prestao social desde que no seja atribuda pelo sistema de segurana social portugus. Documento que titule a aquisio dos bens imveis. (8) Documento comprovativo do valor da cotao verificada no dia anterior ao da apresentao do requerimento ou que haja titulado a respectiva aquisio, no caso de valores mobilirios cotados em mercado regulamentado ou de participaes sociais. Se o requerente ou as pessoas que com ele vivam em economia comum forem titulares dos rgos de administrao de pessoa colectiva ou scios detentores de uma participao social igual ou superior a 10% do capital social de uma sociedade, devem ser ainda apresentados os seguintes documentos relativos pessoa colectiva: Fotocpias de: Declaraes de IVA referentes aos ltimos 12 meses e documentos comprovativos do respectivo pagamento. Documentos de prestao de contas dos trs ltimos exerccios findos ou dos exerccios findos desde a constituio, no caso de esta ter ocorrido h menos de trs anos. Balancete do ltimo trimestre, no caso de se tratar de sociedade. Outros documentos que comprovem as declaraes prestadas, num total de Indicar quais

Total de documentos entregues


(8) Exemplo: escritura pblica

LOCAL E FORMA DE ENTREGA DO REQUERIMENTO

O requerimento pode ser apresentado em qualquer servio de atendimento ao pblico dos servios de segurana social, pessoalmente, por fax e por via postal.

A PREENCHER PELOS SERVIOS O requerimento foi apresentado por: Interessado Ministrio Pblico Advogado Advogado estagirio Solicitador

Os dados constantes deste documento sero objecto de registo informtico na base de dados da segurana social. Poder consultar pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correco. As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.

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