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BELEN GONZLEZ FERNANDEZ UNIDAD DE NUTRICIN.SERVICIO ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN FUNDACIN HOSPITAL ALCORCN. MADRID JULIA OCN BRETN SERVICIO ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESSA. ZARAGOZA
OBJETIVOS
VALORAR GRADO DE AGRESIN METABLICA INDICACIN DE SOPORTE NUTRICIONAL TIPO SOPORTE NUTRICIONAL CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES NUTRICIN ENTERAL NUTRICIN PARENTERAL
CASO CLNICO
Varn 62 aos de edad Sin antecedentes familiares ni personales de inters Bebedor de 10-20 gr alcohol/da Dolor abdominal a nivel epigstrico irradiado a espalda intenso y continuo acompaado de nauseas, vmitos y febricula (37,7C) Anteriormente: dolor clico epigstrico e hipocondrio derecho autolimitado Laboratorio: Elevacin amilasa y lipasa srica
Ecografa abdominal: colelitiasis mltiple sin signos inflamatorios y dilatacin de la va biliar extraheptica de origen ampular (litiasis coledocal). No lquido libre A las 48 horas: empeoramiento estado general, disnea y T 38,5C Rx Trax: infiltrado intersticio-alveolar bilateral difuso, derrame pleural izquierdo y atelectasias laminares: SDRA Ingreso en UCI: VENTILACIN MECNICA Exploracin: P: 70 Kg, T: 168 cm, IMC: 24,8 Kg/cm2 TA: 100/60, FC: 128 lpm, FR: 30 rpm, T:38,5C AC: normal y AP: hipoventilacin en ambas bases Abdomen: distendido, doloroso a la palpacin de forma difusa, no signos de irritacin peritoneal, peristaltismo ausente
INGRESO Leucocitos (mm3) Hto (%) Glucemia (mg/dl) Urea (mg/dl) Calcio (mg/dl) GOT (UI/l) LDH (UI/l) PH PCO2 PO2 Bicarbonato EB 18000 41 163 36 8,3 121 385 7,41 40 76 21 -2
Protenas totales: 5,3 g/dl, albmina: 2,5 g/dl, CT: 189 mg/dl, TG: 230 mg/dl, Prealbmina: 6 mg/dl Na: 136 mEq/l, K: 3,1 mEq/l, Cl: 100 mEq/l, P: 2,9 mg/dl, Mg: 1,7 mg/dl TAC abdominal: glndula pancretica aumentada de tamao, heterognea con importantes reas de necrosis junto con varias colecciones lquidas peripancreticas y pararrenal izquierda: PANCREATITIS AGUDA GRADO E (BALTHAZAR)
HIPERGLUCEMIA
Glucagn y catecolaminas Insulinorresistencia Alteracin clula
AUMENTO LIPOLISIS: TG
ESTRS SEVERO: GRADO 3
NUTRICIN MIXTA
No se cubren los requerimientos nutricionales con NE
GRASAS: 30%: 1550 X 30/100 = 465 Kcal 1 gr Grasas: 9 Kcal: 465/9 = 52 gr grasas (22% ACT)
70 Kg x 1,6 gr protenas = 112 gr protenas/6,25 = 18 gr N 2) REQUERIMIENTOS ENERGTICOS Estrs severo: 80-110 Kcal/gr N 18 gr N x 90 Kcal = 1620 Kcal no proteicas
GRASAS: 50%: 1620 X 50/100 = 810 Kcal 1 gr Grasas: 10 Kcal: 810/10 = 81 gr grasas
NECESIDADES HDRICAS
30-40 ml/Kg peso/da 1-1,5 ml/ Kcal aportada 70 Kg x 40 ml = 2800 ml 1,5 ml x 2000 Kcal = 3000 Kcal Aadir secuestro de lquidos en cavidad peritoneal: + 2000 ml Realizar balance hdrico: sumar prdidas de SNG aspiracin, fiebre ...... NECESIDADES HDRICAS: > 5000 ML
RESUMEN
NE 2000 Kcal 112 gr Protenas 270 gr Hidratos carbono 52 gr grasas NPT 2070 Kcal; 1620 Kcal no proteicas 18 gr N 200 Hidratos carbono 81 gr grasas V: 2500 - 3000 ml Minerales Vitaminas Oligoelementos Glutamina?
EVOLUCIN (1) Elevacin transaminasas; trnsito intestinal activo: a los 13 das se suspende NPT. Se coloca SNY, que se sale accidentalmente a los 3 das Ciruga urgente por colestasis severa: drenaje abscesos pancreticos, y se deja yeyunostoma para alimentacin.
NUTRICIN A TRAVS DE YEYUNOSTOMA Tipo de frmula: Polipeptdica (20 g proteinas, 500 kcal, cada 500 ml):
2000 cc/da para cubrir requerimientos Proteinas 18%: hidrolizado de proteina de soja y lactalbmina Lpidos 7%: aceite de soja y aceite de girasol Glcidos 75%: maltodextrinas Osmolaridad 350 mOsm/l
EVOLUCIN (2)
Prdida de yeyunostoma 1 mes despus: Dieta oral natural pancretica progresiva + Nuticin artificial oral: dietas elementales
completas, aptas para via oral, con proteinas hidrolizadas, aa libres, triglicridos de cadena media, saborizadas.
EVOLUCIN (3)
Alta domicilio tras 4 meses ingreso con
instrucciones de dieta baja en grasas y exenta en alcohol + suplemento nutricional
Peso al alta: 59 kg (-11 kg respecto al ingreso) TAC al alta: resolucin de las colecciones pancreticas
SITUACIN ACTUAL
Revisiones en CCEE Nutricin:
Excelente evolucin. Vida activa Recuperacin ponderal, + 4,4 kg al mes, +8,3 kg 2 meses despus. Peso actual: 72 kg (igual al peso habitual) Analiticamente: normalidad de todos los parmetros nutricionales y enzimas hepticas; Dieta baja en grasas y sin alcohol
Dra. Beln Gonzlez Endocrinologa y Nutricin. Responsable Area de Nutricin Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid