Temp1669944345333 10748 632 SGP

ANS n.
º42167-7 Administradora de Benefícios:
ANS n.º42272-0
Operadora:
PROPOSTA DE ADESÃO
PROPOSTA Nº 10748
INÍCIO DA VIGÊNCIA
ENTIDADE: MO VIMENTAÇÃO:
UNSP - União Nacional dos Servidores Públicos x Inclusão Alteração Exclusão
DADOS CADASTRAIS
Nome Completo:
Idemar Pinheiro Gomes
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nome da Mãe:
Justa Pinheiro Gomes

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data de Nasc. Sexo: Es tado Civil: CPF:

08/10/1960
_______________________________
_______________________________
M_______________ Divorciado
_________________________________________________
_______________
114.662.782-34
________________________________________
_________________________________________________ ________________________________________
RG: Órgão Exp.: Nº CNS:

05300070
_______________________________ SSP
_______________________________
_______________________________
________________________________________________________________________________
E-mail:
Idemar52@hotmail.com
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DDD + Tel. Residencial: DDD + Tel. Celular: DDD + Tel. Comercial:
________________________________________ 92 99113-9674
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
End. Residencial Completo:
Avenida Professor Nilton Lins

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Número: Complemento: Bairro:
2240
______________ apt 308
_____________________________________________ Flores
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
CE P: Município: UF:
69058-030
______________________________ Manaus
__________________________________________________________________________________________________________ AM
______
REPRESENTANTE LEGAL
Nome Completo:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dat a de Nasc. Sexo: Es tado Civil: CPF:
_______________________________ _______________ _________________________________________________ ________________________________________
RG: Órgão Exp.: Grau de Parentesco:
_______________________________
_______________________________
_______________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DEPENDENTES
DEPENDENTES
Este contrato não possui inclusão de dependentes.
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Operadora:
PROPOSTA DE ADESÃO
PROPOSTA Nº 10748
PLANO PRETENDIDO
OBSERVAÇÃO: Todos os dependentes serão cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria de plano do proponentetitular.
Ampla Joy AD QP NAC - Tipo de contratação: COLETIVO POR ADESÃO - Segmentação

Assistencial do Plano de Saúde: AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA -
Área Geográfica de Abrangência: NACIONAL - Padrão de Acomodação: APARTAMENTO.
Registro ANS: 491.238/22-1
FORMA DE PAGAMENTO
Débito Automático em Conta Corrente:
SIM, autorizo a Administradora de benefícios a proceder o débito x NÃO autorizo a Administradora a proceder o débito automático. Desta forma, a
automático mensal em minha conta corrente bancária indicada abaixo, cobrança será realizada através de boleto bancário a ser disponibilizado no e-mail
nos valores pactuados. indicado nesta Proposta.
ACEITO RECEBER NO E-MAIL INDICADO NESTA Proposta o boleto bancário de
cobrança.
OBS: O Boleto poderá ser obtido também através do site https://www.mounthermon.com.br

Dados Bancários para Débito Automático:
Nº do Banco Banco Agência DV Nº da C/C.: DV
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Operadora:
PROPOSTA DE ADESÃO
PROPOSTA Nº 10748
VALOR POR BENEFICIÁRIO

Idade: Valor em R$:
62
________ 1.785,26
__________________________
Idade: Valor em R$:
OBSERVAÇÃO:
________ __________________________ Reajustes contratuais são previstos e estão detalhados
Idade: Valor em R$:
no item 16, constante na página 07.
________ __________________________
Idade: Valor em R$:
________ __________________________
Idade: Valor em R$:
________ __________________________
1.785,26
Valor total em R$: __________________________
TAXA DE ANGARIAÇÃO
A taxa de angariação no valor de R$____________________________, é devida ao angariador desta Proposta no ato de sua assinatura,
por conta daintermediação do benefício.
Declaro que tenho ciência que a cobrança da taxa de angariação, cujo valor é diverso do valor mensal do benefício contratado, NÃO se confunde,
isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira mensalidade, bem como, tenho ciência que o início da vigência do meu benefício é a data
indicada no campo “Início da vigência do benefício", no cabeçalho da presente Proposta.
Declaro que as informações aqui prestadas e os documentos apresentados são absolutamente verdadeiros e completos,
responsabilizando-me civil e criminalmente por eles.
Local e data Assinatura
Assinado Eletronicamente
_________________,__________________
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17. Devo solicitar e informar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, tal como a
eventual perda de elegibilidade.
18. Poderei solicitar o cancelamento do benefício à Administradora de Benefícios, de acordo com os normativos da legislação em
vigor. O benefício poderá ser cancelado unilateralmente, conforme as regras e prazos previstos em contrato, nas seguintes
situações (i) por uma das pessoas jurídicas contratantes (Operadora, Administradora de Benefícios ou Entidade); (ii) em caso de
perda da elegibilidade, se constatada fraude no uso do plano ou nas informações prestadas na contratação; (iii) pela falta de
pagamento do valor mensal do benefício até o último dia da vigência referente ao mês não pago, mediante comunicado prévio. No
caso de cancelamento do benefício, haverá minha exclusão e a de meu(s) beneficiário(s) dependente(s), sem prejuízo da cobrança
do(s) valor(es) não pago(s), incluídos juros e multa.
19. No caso de cancelamento do benefício, devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação
do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do
benefício, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento.
20. Não haverá nenhuma continuidade deste benefício nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam
da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas
totalmente diversas das que se aplicam a este benefício.
21. Poderei postular nova adesão ao benefício, após ser feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade e após
ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão estará sujeita ao cumprimento de novos prazos de carências parciais ou
totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor.
22. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de
Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento, autorizando a
cobrança da taxa de angariação e do valor mensal do benefício, caso esse prazo não seja observado. Respeitando o prazo para
desistência, a taxa de angariação será devolvida a mim pelo angariador que a recebeu.
23. A minha manifestação de vontade, ao aceitar esta Proposta, não poderá ser questionada pelo mero fato de ter sido assinada
por meio eletrônico e, para todos os fins de direito, esta Proposta equivale a um documento particular. Declaro, ainda, aceitar
como válido o meio tecnológico adotado pela Administradora de Benefícios para a celebração desta Proposta, uma vez que
garantidas a autoria e integridade do documento em forma eletrônica, nos termos da legislação em vigor.
24. O tratamento de meus dados pessoais e dados pessoais sensíveis do(s) beneficiário(s) dependente(s) pela Administradora de
Benefícios e Operadora, para os fins do preenchimento da Proposta e regular prestação dos serviços de assistência à saúde
contratados, visa atender as exigências de garantia assistencial obrigatória estabelecidas na Instrução Normativa - IN Nº 50, de 25
de setembro de 2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e será realizado independentemente do meu
consentimento e do(s) beneficiário(s) dependente(s) de dados manifestado no ato da contratação, sempre de modo a resguardar
os direitos fundamentais de liberdade, privacidade e livre desenvolvimento da pessoa natural, em observância à Lei Federal nº
13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD)".
25. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.
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Operadora:
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Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e
espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão, e a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) nas páginas 1 e 2
desta Proposta, ao benefício.
Declaro receber, neste ato, o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde”, “Guia de Leitura Contratual” e cópia
da presente “Proposta”, da “Carta de Orientação ao Beneficiário” e da “Declaração de Saúde”. Estou ciente de que os cartões de
identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores referenciados, de responsabilidade da Operadora, serão enviados a mim
por via física ou eletrônica, tão logo eu e meu(s) dependentes(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na
operadora.
DECLARAÇÃO - PLANO REFERÊNCIA

PROPONENTE TITULAR
Declaro que me foi oferecida a contratação do Plano Referência Adesão, dessa Operadora, de acordo com a Lei nº 9.656/98 e
suas atualizações, mas que optei pela contratação do plano definido no item “Plano pretendido”, na página 2 desta Proposta.
Local e data Assinatura eletrônica do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores
ou incapazes), passível de reconhecimento em cartório.
________________,___________________
Nome completo do angariador / vendedor

elciney guedes de souza
________________________________________________________________________________________________________________________________________
CPF do angariador / vendedor
337.335.382-34
________________________________________________________________________________________________________________________________________
E-mail do angariador / vendedor
tribalbrasil.am@gmail.com
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nome completo do supervisor
________________________________________________________________________________________________________________________________________
CPF ou CNPJ do supervisor
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Código de identificação do angariador
Uso exclusivo da corretora
DRF Diniz Corretor de Seguros - Black Gestão
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Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde

AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA
CNPJ: 41.077.489/0001-87
Registro na ANS: 42272-0
https://www.amplasaude.com | Tel.: 0800 591 8441
Diferenças entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano
de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado
por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial), associação profissional, sindicato ou entidade
assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas
contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as
características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a um
plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre seus interesses e os interesses da
pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde
PLANOS INDIVIDUAIS PLANOS COLETIVOS
OU FAMILIARES
Coletivo Empresarial
É permitida a exigência de
cumprimento de período Não é permitida a exigência de cumprimento de
de carência nos prazos Com 30 carência, desde que o beneficiário formalize o pedido
máximos estabelecidos participantes de ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração do
pela Lei 9.656/1998: 24 ou mais contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa
h o r a s p a r a u rg ê n c i a / jurídica contratante.
emergência, até 300 dias
para parto a termo e até Com menos É permitida a exigência de cumprimentos de carência
180 dias para demais de 30 nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei.
procedimentos. participantes
Carência
Coletivo por Adesão
Não é permitida a exigência de cumprimentos de carência desde que o

beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do
contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de
plano de saúde. A cada aniversário do contrato será permitida a adesão
de novos beneficiários sem o cumprimento da carência, desde que: (1)
os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30
(trinta) dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a
proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.
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Sendo constatado no ato da contratação que o Coletivo Empresarial
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beneficiário tem conhecimento de doenças ou

lesão preexistente (DLP), conforme declaração Não é permitida a aplicação de Cobertura ANS n.º42167-7
de saúde, perícia médica ou entrevista Com 30 participantes Parcial Temporária (CPT) ou Agravo,
Administradora de Benefícios:
qualificada e Carta de Orientação ao desde que o beneficiário formalize o pedido
ou mais de ingresso em até trinta dias da celebração
Beneficiário de entrega obrigatória, a operadora
poderá oferecer cobertura total, após cumpridas do contrato coletivo ou de sua vinculação a
eventuais carências, sem qualquer ônus pessoa jurídica contratante.
adicional para o beneficiário. Caso a operadora
opte pelo não oferecimento de cobertura total,
deverá neste momento, oferecer a Cobertura É permitida a aplicação de Cobertura
Com menos de 30
Parcial Temporária (CPT) que é a suspensão, por Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.
até 24 meses, das coberturas para procedimentos participantes
de alta complexidade, internações cirúrgicas ou
Cobertura Parcial em leitos de alta tecnologia, relacionados Coletivo por Adesão
Temporária (CPT) exclusivamente à DLP declarada. Como
alternativa a CPT é facultado à operadora É permitida a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou
oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor ANS n.º42272-0
da mensalidade paga ao plano privado de Agravo, independente do número de participantes.
Operadora:
assistência à saúde para que o mesmo tenha
acesso regular à cobertura total, desde que
cumpridas as eventuais carências.A operadora
de planos de saúde não pode negar a cobertura de
procedimentos relacionados a DLP não
declaradas pelo beneficiário antes do
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julgamento de processo administrativo na forma

prevista pela RN nº 162/2007.
É importante que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação e/ou franquia. Em caso
Mecanismos de positivo, é obrigatório constar no contrato quais os serviços de saúde e como será a sua participação financeira. (2) como é o
Regulação acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia por profissional de saúde, autorização
administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.
Os planos individuais ou familiares precisam de Os planos coletivos não precisam de autorização prévia da ANS para
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autorização prévia da ANS para aplicação de aplicação de reajuste anual. Assim, nos reajustes aplicados às
reajuste anual, exceto para os de cobertura mensalidades dos contratos coletivos, prevalecerá o disposto no
exclusivamente odontológica que devem ter contrato ou índice resultante de negociação entre as partes contratantes
cláusula clara elegendo um índice de preços (operadora de plano de saúde e pessoa jurídica), devendo a operadora
divulgado por instituição externa. A variação da obrigatoriamente comunicar os reajustes à ANS.O beneficiário deverá
mensalidade por mudança de faixa etária é o ficar atento à periodicidade do reajuste que não poderá ser inferior a 12
aumento decorrente da alteração de idade do meses, que serão contados da celebração do contrato ou do último
beneficiário, segundo faixas e percentuais de reajuste aplicado e não do ingresso do beneficiário ao plano. Embora
Reajuste variação dispostos em contrato e atendendo a não haja a necessidade de prévia autorização da ANS, esta faz um
RN nº 63/2003. monitoramento dos reajustes anuais aplicados nos contratos coletivos.
A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento
decorrente da alteração de idade do beneficiário, segundo faixas e
percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº
63/2003.
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Alterações na Rede Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caso de ANS n.º42167-7
Assistencial do Plano redimensionamento por redução de prestador hospitalar a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da
Administradora de Benefícios:
comunicação aos beneficiários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição de
prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.
A vigência mínima de contrato individual ou A vigência mínima do contrato coletivo é negociada e tem renovação
Vigência familiar é 12 meses com renovação automática. automática.
Regras de Rescisão Nos planos individuais ou familiares a rescisão Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual
e/ou Suspensão ou suspensão contratual unilateral por parte da unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a
Operadora somente pode ocorrer em duas operadora de plano de saúde. É importante que o beneficiário fique
hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento atento às regras estabelecidas no seu contrato.
da mensalidade por período superior a sessenta A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente
dias, consecutivos ou não, nos últimos doze poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante
meses de vigência do contrato, desde que o prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60
beneficiário seja comprovadamente notificado dias.Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica ANS n.º42272-0
até 50º dia de inadimplência. contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à
Operadora:
saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo de titular ou
de dependência.
Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no
Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da
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podem ser excluídos do planos de saúde, que continua vigente, sua admissão em um novo emprego ou cargo.
quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja,
com o sindicato, associação profissional ou congênere, órgão Direito de migrar para plano individual ou familiar
público ou empresa. aproveitando carência do plano coletivo empresarial
Os beneficiários de planos coletivos empresariais que tiverem o
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei nº 9656/1998, nos planos benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a
coletivos empresariais um plano da mesma operadora com contratação individual ou
Nos planos coletivos empresariais em que há participação financeira familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de
do beneficiário no pagamento da mensalidade, regular e não carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.
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vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize
direito de permanência neste plano coletivo no caso de demissão plano individual ou familiar.
sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do
demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos benefício, para contratar, junto à operadora, o Plano Individual ou
artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar. Familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora
desligamento para se manifestar junto à empresa / órgão público, por parte do contratante (órgão público ou empresa).
com o qual mantinha vínculo empregatício ou estatuário, sobre a sua
vontade de permanecer no plano de saúde. O beneficiário assume Cobertura e segmentação assistencial
integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os
permanência. O período de manutenção da condição de beneficiário planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e
do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas
o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de definem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser
saúde como empregado ou servidor. contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como
ANS n.º42272-0
PROPOSTA Nº 10748
referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após
24h, em acomodação padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas
pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em planos coletivos empresariais é adicional e
depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as
coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de
estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual,
grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o beneficiário fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de
abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a
verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes
eventualmente já vinculados ao plano estipulado.
Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de
celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela
Administradora de Benefícios.
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PROPOSTA Nº 10748
Guia de Leitura Contratual

AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA
CNPJ: 41.077.489/0001-87
Registro na ANS: 42272-0
https://www.amplasaude.com | Tel.: 0800 591 8441
Pág. do
Contrato
Determina se o plano destina-se á pessoa física ou jurídica. A contratação
CONTRATAÇÃO pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo 4
Empresarial.
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A
SEGMENTAÇÃO segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com
2
ASSISTENCIAL obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas
combinações.
PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos

hospitalares; pode ser coletiva ou individual. 2
ACOMODAÇÃO
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas

ÁREA GEOGRÁFICA as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é
DE ABRANGÊNCIA E obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que 6
ATUAÇÃO compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de
municípios ou municipal.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na
legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em
COBERTURAS E Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima
PROCEDIMENTOS 5
obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a
GARANTIDOS
segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve
analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito.
EXCLUSÕES DE É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito,

COBERTURAS previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação 5
assistencial do plano contratado.
DOENÇAS E LESÕES Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da
PREEXISTENTES contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável 6
(DLP) saiba ser portador.
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ANS n.º42272-0
PROPOSTA Nº 10748
Carência é o período em que o beneficiário não em direito a cobertura após

a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de
carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara,
CARÊNCIAS 6
no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos
os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto
eventual cobertura parcial temporária por DLP.
São os mecanismos financeiros (franquia e ou co-participação),
MECANISMOS DE assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou
REGULAÇÃO 4e5
administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar
a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 4
RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. a suspensão

7e8
SUSPENSÃO descontinua a vigência do contrato.
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do
plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores
REAJUSTE tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos 7
serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o
aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário.
A existência da contribuição do empregado para o pagamento da

CONTINUIDADE NO mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação
PLANO COLETIVO em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados
EMPRESARIAL 8
períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa
(ART. 30 E 31 DA LEI
causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e
Nº 9.656/1998)
gozo, previstas na lei e sua regulamentação.
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Operadora:
PROPOSTA DE ADESÃO
PROPOSTA Nº 10748
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Instituição que regula as atividades das operadoras de planos de
assistência à saúde, tem como missão defender o interesse público e vem, por meio desta, prestar informações para o
preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá
informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador no momento da contratação do plano. Para o seu
preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado
pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual
conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a
alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO

MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde . Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
A operadora deverá oferecer cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda
oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que
se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou
neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE
relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período
máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral, de acordo com o plano contratado.
Não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que
não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que
cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta
doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO
MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário,
podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão de
informação.
Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e
responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato.
Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO!
Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as
doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT
- NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a
Declaração de Saúde.
*Para consultar a lista completa de procedimento de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos da ANS
através do endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS -
www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
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ANS n.º42272-0
Operadora:
PROPOSTA DE ADESÃO
PROPOSTA Nº 10748
Cliente: Beneficiário (ou representante legal)

Assinatura eletrônica do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores
____________________, _____________________
Local e data

Nome:____________________________________________________ 114.662.782-34
CPF: _________________________________
Intermediário entre a operadora e o beneficiário
Assinatura eletrônica do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores
____________________, _____________________
Local e data
elciney guedes de souza

Nome:____________________________________________________ 337.335.382-34
CPF: _________________________________
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10748
1. Declaro para os devidos fins que as informações prestadas na Declaração de Saúde, relativa a mim e a meus dependentes, feitas de próprio punho, são
verdadeiras e completas, e assumo inteira responsabilidade pelas mesmas.
2. Estou ciente que deverei declarar por mim e meus dependentes e agregados, ser(em) portador(es) ou sofredor(es) de lesão ou doença preexistente da
época da contratação.
3. Estou ciente que a omissão de fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das coberturas, poderá ser considerada como
comportamento fraudulento, implicando na rescisão do contrato, além de estar obrigado a arcar com os custos dos atendimentos obtidos.
4. Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informação adicional que vier a ser solicitada, desde que seja requerida na forma da legislação e em
acordo com a politica de privacidade, sendo garantido a transparência, finalidade e necessidade, bem como autorizo médicos, clínicas e qualquer entidades
públicas ou privadas, que tenham vínculo contratual específico, no que coube, com as partes envolvidas nesta proposta, desde que tenham a permissão
necessária para a realização do compartilhamento de dados pessoais, a enviarem a Ampla Saúde as informações de que ela necessita sobre o meu estado
de saúde e de meus dependentes, resultados de exames tratamentos instituídos, isentado-a de qualquer responsabilidade que implique em ofensa ao sigilo
profissional. O tratamento dos dados sensíveis será exclusivamente para fins de análise da veracidade das informações ora prestadas, para o exercício
regular de direitos, conforme artigo11, II, “a” da Lei 13.709/2018.
N
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Órgãos genitais feminino ( útero, ovário, outros)? Especifique. N
Órgãos genitais masculino ( Próstata, outros)? Especifique. N
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N
4 Sofre(u) de doenças do sangue (anemia, púrpura, outros)? Especifique. N
5 Sofre(u) de doenças endócrinas? N
5.1 Diabetes? N
5.2 Tireóide? N
5.3 Outras? Especifique. N
6 Sofre(u) de transtornos psiquiátricos ou mentais? Especifique. N
7 Sofre(u) de doenças do sistema nervoso? N
7.1 Parkinson? N
7.2 Alzheimer? N
7.3 Epilepsia? N
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10748
7.4 Paralisia Cerebral? N

7.5 Outras? N
8 Sofre(u) doenças dos olhos e anexos? N
8.1 Cataratas? N
8.2 Glaucoma? N
8.3 Estrabismo? N
8.4 Miopia? (informar o grau) N
8.5 Astigmatismo? (informar o grau) N
8.6 Hipermetropia? (informar o grau) N
8.7 Outros? Especifique. N
9 Sofre(u) doenças do aparelho circulatório? N
9.1 Febre reumática? N
9.2 Hipertensão arterial? N
9.3 Angrina pectoris? N
9.4 Infarto do miocárdio? N
9.5 Arritmia Cardíaca? N
9.6 Insuficiência cardíaca? N
9.7 Acidente vascular cerebral (derrame)? N
9.8 Varizes de membros inferiores? N
10 Sofre(u) de doenças do aparelho respiratório? N
10.1 Sinusite? N
10.2 Asma? N
10.3 Enfisema? N
10.4 Desvio de septo nasal? N
11 Sofre(u) de doenças do aparelho digestivo? N
11.1 Úlcera Péptica? N
11.2 Gastrite? N
11.3 Hérnia? (Especifique, local) N
11.4 Doença diverticular do intestino? N
11.5 Cirrose hepática? N
11.6 Colite? N
11.7 Colelitíase (Cálculo vesícula)? N
12 Sofre(u) de doenças da pele? Especifique o local. N
12.1 Verrugas? N
12.2 Queloide? N
12.3 Cistos? N
12.4 Calos? N
12.5 Outros? N
13 Sofre(u) de doenças osteomuscular? N
13.1 Artrite? N
13.2 Artrose? N
13.3 Osteoporose? N
13.4 Reumatismo? N
13.5 Escoliose? N
13.6 Hérnia de Disco? N
13.7 Osteomielite? N
14 Sofre(u) de doenças do aparelho gênito-urinário? N
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10748
14.1 Insuficiência renal? N

14.2 Cálculo urinário? N
14.3 Hiperplasia da próstata? (Homem) N
14.4 Fimose? (Homem) N
14.5 Nódulo mamário? N
14.6 Infertilidade? N
14.7 Cisto de ovário? (Mulher) N
14.8 Nefrite? N
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Sofre de Obesidade? N
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79
em 1.65
ESCLARECERABAIXO O(S) ITEN(S) ACIMA RESPONDIDO(S) COM “SIM”
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ANS n.º42272-0
PROPOSTA Nº 10748
15/01/2023
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Datas e horários em GMT -03:00 Brasilia
contrataçã Última atualização em 01/12/2022 13:27:28
Processo de Contratação Online

MOUNT HERMON ADMINISTRADORA Proposta 10748
Intermediário / Concessionário Beneficiário Titular

cpf:
337.335.382-34 telefone: (92)99460-5177 cpf: 114.662.782-34
e-mail: tribalbrasil.am@gmail.com e-mail: Idemar52@hotmail.com
parceiro: DRF Diniz Corretor de Seguros - Black Gestão Assinatura Eletrônica e Rubríca - Contratação Online
Assinatura Eletrônica e Rubríca - Contratação Online Data de registro: 01/12/2022 14:51:44

Ip de confirmação: 189.40.109.53
Data de registro: 02/09/2022 15:42:28
Ip de confirmação: 191.189.0.207
Detalhamento da Contratação Online

01/12/2022 13:27:28 O intermediário/concessionária responsável pela contratação vinculou a proposta informada acima
gerando o protocolo 3201133301122269134
01/12/2022 22:11:49 O Beneficiário titular, assinou Carta de Orientação ao Beneficiário, gerando protocolo
7541221701122269243 (IP 191.189.9.86)
01/12/2022 22:19:39 O Beneficiário titular, preencheu e assinou a Declaração de Saúde, gerando protocolo
341221701122269243 (IP 191.189.9.86)
Dados de Confirmação de Pagamento

Data da Geração da Cobrança: Meio de Pagamento:
Beneficiário: Data do Pagamento
Cedente: Idemar Pinheiro Gomes Data do Processamento:
Valor: ID do Pagamento:
Certificado Digital
% DSUnknown
q
1G
1g
0.1 0 0 0.1 9 0 cm
0 J 0 j 4 M []0 d
1i
0g
313 292 m
313 404 325 453 432 529 c
478 561 504 597 504 645 c
504 736 440 760 391 760 c
286 760 271 681 265 626 c
265 625 l
100 625 l
100 828 253 898 381 898 c
451 898 679 878 679 650 c
679 555 628 499 538 435 c
488 399 467 376 467 292 c
313 292 l
h
308 214 170 -164 re
f
0.44 G
1.2 w
1 1 0.4 rg
287 318 m
287 430 299 479 406 555 c
451 587 478 623 478 671 c
478 762 414 786 365 786 c
260 786 245 707 239 652 c
239 651 l
74 651 l
74 854 227 924 355 924 c
425 924 653 904 653 676 c
653 581 602 525 512 461 c
462 425 441 402 441 318 c
287 318 l
h
282 240 170 -164 re
B
Q
V27102022
Digitally signed by MKT SOLUCOES EM SOFTWARE LTDA:35931329000150

Date: 2022.12.01 23:25:45 BRST
Este Log é exclusivo ao, e deve ser considerado parte do, documento acima mencionado. Os procedimentos adotados na Contratação
contrataçã Online cumpre com todas as exigências da ANS em sua Normativa RN nº 413, de 11 de novembro de 2016 - www.ans.com.br

Temp1669944345333 10748 632 SGP

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Enviado por

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Formatos disponíveis

ANS n.

º42167-7 Administradora de Benefícios:

Justa Pinheiro Gomes

Data de Nasc. Sexo: Es tado Civil: CPF:

RG: Órgão Exp.: Nº CNS:

End. Residencial Completo:

Avenida Professor Nilton Lins

Ampla Joy AD QP NAC - Tipo de contratação: COLETIVO POR ADESÃO - Segmentação

OBS: O Boleto poderá ser obtido também através do site https://www.mounthermon.com.br

VALOR POR BENEFICIÁRIO

Idade: Valor em R$:

Local e data Assinatura

DECLARAÇÃO - PLANO REFERÊNCIA

Nome completo do angariador / vendedor

Código de identificação do angariador

Uso exclusivo da corretora

DRF Diniz Corretor de Seguros - Black Gestão

Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde

Diferenças entre planos individuais e coletivos

Não é permitida a exigência de cumprimentos de carência desde que o

beneficiário tem conhecimento de doenças ou

julgamento de processo administrativo na forma

Guia de Leitura Contratual

PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas

EXCLUSÕES DE É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito,

Carência é o período em que o beneficiário não em direito a cobertura após

VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 4

RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. a suspensão

A existência da contribuição do empregado para o pagamento da

CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO

Cliente: Beneficiário (ou representante legal)

Idemar Pinheiro Gomes

elciney guedes de souza

7.4 Paralisia Cerebral? N

14.1 Insuﬁciência renal? N

ESCLARECERABAIXO O(S) ITEN(S) ACIMA RESPONDIDO(S) COM “SIM”

Processo de Contratação Online

Intermediário / Concessionário Beneficiário Titular

Assinatura Eletrônica e Rubríca - Contratação Online Data de registro: 01/12/2022 14:51:44

Detalhamento da Contratação Online

Dados de Confirmação de Pagamento

Digitally signed by MKT SOLUCOES EM SOFTWARE LTDA:35931329000150

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