Triagem de pacientes:

Data da triagem: __/___/___

Inicio do tratamento: __/___/___

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:

Data de Nascimento: Escolaridade:

Religião: Estado Civil:

Naturalidade: Nacionalidade:

Endereço:

Telefone Fixo: Celular:

Recado:

Whatsapp:

E-mail:

Empresa em que trabalha:

Função:

Quanto tempo?

Outro Contato:

Possui filho (a) (s)?

Quantas (Quem) pessoas residem na casa?

Já fez terapia anterior mente? Se sim, por quanto tempo?

Se sim, por qual motivo?

Teve alta ou parou por conta própria?

Chegou ao Spa indicado por:

DADOS DO ENCAMINHAMENTO:

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

QUEIXA PRINCIPAL: (Por que está aqui?)

EVOLUÇÃO DA QUEIXA:
Prioridade:

Início da queixa:

Súbita ou progressiva:

Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:

Sintomas:

QUEIXAS SECUNDÁRIAS:

HISTÓRIA CLÍNICA:
Doença crônica:

Uso de medicamentos:

Quais:

Sintomas físicos e/ou psicológicos:

Psicoterapia/fonoaudiologo/fisioterapia/neurologista/psiquiatria:

HISTÓRIA FAMILIAR: Composição Familiar: (genotograma):

Dinâmica Familiar:
Eventos Significativos:

HISTÓRIA SOCIAL:
Vida Social:

Hábitos de lazer:

Inserção em Grupos:

Rede de Apoio:

CONSIDERAÇÕES DO ESTAGIÀRIO:

Horários e dias disponíveis: