Repercussao Da Manipulacao Espinhal Com Thrust de Alta Velocidade e Curta Amplitude Sobre o Ass

Tese para obtenção do Diploma em Osteopatia (D.O.
Tribunal Internacional de 19 de Março de 2008
Campinas (Brasil)
Presidente do Tribunal: Francisco Alburquerque-Sendín, PhD D.O.
MRO.
Membros do Tribunal: Laura Legal, D.O. MRO; Juan José Boscá
Gandía, D.O. MRO; Ángel Burrel-Botaya, D.O. MRO; André Pêgas,
D.O. MRO (Br).
Scientific European Federation of Osteopaths
SEFO-EOM
REPERCUSSÃO DA MANIPULAÇÃO ESPINHAL COM “THRUST” DE ALTA
VELOCIDADE E CURTA AMPLITUDE SOBRE O ASSOALHO PÉLVICO
FEMININO
Autora da tese: Berta Simon Nogueira de Almeida
Diretor da tese: François Ricard D.O – MRO (F)
Escola de Osteopatia de Madri

REPERCUSSÃO DA MANIPULAÇÃO ESPINHAL COM “THRUST” DE ALTA VELOCIDADE E CURTA AMPLITUDE
SOBRE O ASSOALHO PÉLVICO FEMININO
D. Ricard François D. O. pela Escola de Osteopatia de Madri,
CERTIFICO
Que o estudo realizado para obtenção do título de D. O.:
REPERCUSSÃO DA MANIPULAÇÃO ESPINHAL COM
“THRUST” DE ALTA VELOCIDADE E CURTA AMPLITUDE
SOBRE O ASSOALHO PÉLVICO FEMININO,
de autoria de Berta Simon Nogueira de Almeida, foi realizado sob
minha supervisão, sob os auspícios da Escola de Osteopatia de Madri.
No meu entender, o mencionado estudo reúne os requisitos necessários
para que a autora possa obter o título de D. O. outorgado pela Escola de
Osteopatia de Madri.
Para que assim conste, firmo o presente certificado em Campinas, Brasil,
em 19 de março de 2009.
François Ricard
Tese para obtenção do D.O. Internacional

Berta Simon Nogueira de Almeida
2
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. D.O. D. François Ricard, Co-director da Escola de Osteopatia de Madri

por aceitar ser o orientador da minha tese e pelos seus valiosos ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Hugo Sabatino, pela dedicação e pelo consistente estímulo à

concretização deste estudo.
Ao Prof. Dr. Paulo Giraldo, pelas orientações e pela revisão deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Paulo Koeke, pela sempre pronta disponibilidade e pela orientação
metodológica.
Ao Prof. Dr. Francisco Albuquerque pela orientação metodológica e sempre

pronta disposição.
A Prof. Dra. Anita Liberalesso Neri, pelas horas dedicadas à análise crítica deste
trabalho e à sua formatação segundo parâmetros correntes em publicações científicas.
A Sirley Morais do Dep. de Estatística da Unicamp pela apoio à análise estatística.
Aos Professores Doutores Barreto e Clodoaldo, do Departamento de Fisiologia da

Faculdade de Educação Física da Unicamp pela grande disponibilidade e
conhecimento.
Ao Departamento de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas por colocar a disposição desta doutoranda o
material necessário para a realização deste estudo.
A Fisioterapeuta Aline pela colaboração à editoração.

3
RESUMO
Introdução - A manipulação espinhal com thrust de alta velocidade e curta

amplitude (ME - TAVCA) é frequentemente utilizada para tratamento da dor
lumbopélvica, porém sua repercussão sobre o assoalho pélvico é pouco estudada.
Objetivo - O objetivo deste estudo experimental não-controlado, com amostra não

aleatorizada, foi quantificar a pressão intra-vaginal (PIV) e o tônus perineal basal
(TPB), indicados por medidas de pressão da musculatura perineal, antes e depois da
aplicação da ME-TAVCA, em pacientes sem queixas de anormalidades lombares.
Sujeito, material e método - Foram analisadas 40 mulheres voluntárias, jovens,

saudáveis e sem partos vaginais. As medidas prévias da PIV foram obtidas por meio
de perineômetro introduzido na vagina das voluntárias, em decúbito dorsal
horizontal. Em seguida foram realizadas contrações voluntárias dos músculos
perineais de três formas diferentes: contração perineal rápida ou fásica (CPF),
contração períneal lenta ou tônica (CPT), contração períneal associada à musculatura
acessória (CPA). Novas medidas das pressões foram obtidas imediatamente após a
aplicação da ME-TAVCA sobre o osso sacro das voluntárias. As pressões foram
registradas e transcritas diretamente para um personal computer (PC) por meio de
software específico (LabVIEW ,1986).
Resultados - A média das PIV obtidas em mmHg antes e após a ME-TAVCA foram
respectivamente 56.01 (±25.54) e 66.65 (±25.63) para CPF; 445.90 (±186.84) e
483.14 (±175.29) para CPT; 65.62 (±26.56) e 69.37 (±25.26) para CPA. Houve
variação estatisticamente significativa apenas para os valores da CPF (p= 0,0020). O
TPB aumentou independentemente do tipo de contração realizada (p<0,05).
Conclusão - A ME-TAVCA sobre o sacro promove aumento da CPF e do TPB em

mulheres sem doenças osteoarticulares associadas. Estes achados preliminares
podem favorecer o tratamento de mulheres com hipotonia perineal.
Palavras chaves: Assoalho pélvico; Manipulação espinhal; Thrust de alta

velocidade e curta amplitude; Tônus perineal.

4
ABSTRACT
Objective: Spinal manipulation with high-velocity and low-amplitude thrust

(HVLAT-manipulation) is frequently used for the treatment of lumbopelvic pain, but
the repercussion on the pelvic floor has been poorly studied. The objective of this
study was to quantify the intravaginal pressure (IVP) and the basal perineal tonus
(BPT), measured in terms of pressure, before and after the HVLAT-manipulation, in
patients without any neuromuscular and skeletal disfunctions.
Subject: 40 young, healthy voluntary women with no history of vaginal delivery.
Method: In this experimental no controlled no randomized study IVP was obtained

through a perineometer introduced into the volunteers' vagina in dorsal horizontal
decubitus. Voluntary contractions of the perineal muscles were measured in three
different ways: phasic perineal contraction (PPC), tonic perineal contraction (TPC),
and perineal contraction associated to accessory muscles (APC). New pressure
measurements were obtained immediately after the HVLAT-manipulation on the
volunteers' sacrum bone. The pressures were registered and transcribed directly to a
personal computer (PC) with a specific software (LabVIEW, 1986).
Results: The average IVP obtained in mmHg before and after the ME-TAVBA
HVLAT-manipulation were 56.01 (±25.54) and 64.65 (±25.63) for PPC; 445, 90
(±186.84) and 483.14 (±175.29) for TPC; 65.62 (±26.56) and 69.37 (±25.26) for
APC respectively. There was significant statistic variation only for PPC (p = 0.0020)
values. BPT increased independently of the type of contraction (p <0.05).
Conclusion: The HVLAT-manipulation on the sacrum was associated with a

increase of PPC and of BPT in women with no associated osteoarticular diseases.
These preliminary discoveries could favor the treatment of women with perineal
hypotony.
Key words: pelvic floor; spinal manipulation; high-velocity and low-amplitude

thrust; perineal tonus.

5
SUMÁRIO
Página
AGRADECIMENTOS 3
RESUMO 4
ABSTRACT 5
INTRODUÇÃO 9
1.Osteopatia 11
1.1.Lesão osteopática ou disfunção somática 13
1.2. Manipulação espinhal 15
1.3. Princípios da aplicação da técnica de ME-TAVCA 19
1.4. Indicações e contra-indicações da ME-TAVCA 25
1.4.1. Absolutas 26
1.4.2. Relativas 27
2. O osso sacro: anatomia, biomecânica e disfunções. 28
2.1. Anatomia 28
2.2. Biomecânica da articulação sacro-ilíaca 33
2.3. Biomecânica do sacro e sua nomenclatura 36
2.4. Disfunções da mobilidade do sacro 37
2.5. Diagnóstico de uma lesão sacra 38
3. O períneo 41

6
3.1. Anatomia 41
3.1.1. O corpo do períneo 46
3.1.2. As fáscias 46
3.1.3. Os ligamentos 48
3.2.4. A inervação 48
3.1.5. O suprimento sanguíneo 49
3.2. Função e dinâmica do assoalho pélvico. 51
3.3. Métodos de avaliação do assoalho pélvico 53
METODOLOGIA 58
1. Justificativa 58
2. Hipóteses e Objetivos 58
2.1. Hipóteses 58
2.2. Objetivos 59
3. Delineamento e definição de variáveis 59
4. Sujeitos 63
5. Procedimentos de coleta de dados 64
5.1. Adaptação à situação experimental 65
5.2.Medidas das pressões vaginais 67
5.3. Manipulação espinhal 68
6. Procedimentos de análise de dados 75
RESULTADOS 79
1. Caracterização da amostra 80
2. Medidas individuais de pressão do assoalho pélvico antes e depois da 81

7
ME-TAVCA
3. Comparações entre as medidas de posição e de dispersão da pressão 87

vaginal para as três contrações
3.1. Contração Perineal Fásica (CPF) 89
3.2. Contração perineal tônica (CPT) 90
3.3 Contração perineal associada à contração da musculatura 91

acessória (CPA)
4. Comparações entre as medidas de posição e de dispersão do tônus 95

perineal basal (linha de base) para as três contrações
4.1. Tônus perineal basal na contração perineal fásica (CPF) 96
4.2. Tônus perineal basal na contração perineal tônica (CPT) 97
4.3. Tônus perineal basal na contração perineal associada à contração 98

da musculatura acessória (CPA)
DISCUSSÃO 103
CONCLUSÕES 110
REFERÊNCIAS 111
LISTA DE ABREVIATURAS 121
LISTA DE FIGURAS 123
LISTA DE TABELAS 126
LISTA DE ANEXOS 127
APÊNDICE. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres 172

Humanos da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Brasil.

8
INTRODUÇÃO
As dores lombar e pélvica crônicas são dois fortes motivos pelos quais as
mulheres procuram assistência médica. Talvez sejam a mais importante causa de
absenteísmo no trabalho entre mulheres 1, 2. Várias opções de tratamento vêm sendo
utilizadas com a finalidade de aliviar as dores crônicas da coluna vertebral, podendo-
se apontar os tratamentos medicamentosos, a acupuntura, a reorientação postural
(back school) e a manipulação espinhal, entre outros 2, 3.
A manipulação espinhal é um procedimento terapêutico utilizado
frequentemente por fisioterapeutas especializados em Osteopatia para o tratamento
de pacientes com dor cervical, lombar ou pélvica. Alguns trabalhos sugerem que, nas
síndromes dolorosas crônicas da coluna, a manipulação espinhal apresenta resultados
superiores aos da acupuntura e dos tratamentos medicamentosos 3. Em indivíduos
com dor sacro-ilíaca crônica, o tratamento preconizado pela back school parece
propiciar maior eficiência no controle da dor, embora manipulação espinhal tenha a
vantagem de melhorar a amplitude de movimento muscular 4 .
Diversos autores relacionam os efeitos benéficos da manipulação espinhal à
diminuição da dor, ao aumento da mobilidade articular, à normalização do tônus
muscular e à restauração da função articular 5, 6, 7, 8, 9,10. Segundo Ferreira et al 11, em

9
casos de dor lombar crônica, tratamentos com manipulação espinhal produzem
melhora no curto prazo, porém não a médio e longo prazo.
Trabalhos realizados em plataforma de força demonstram que pacientes com
diminuição da mobilidade sacro-ilíaca apresentam melhora da assimetria durante a

7,12
marcha, após a ME . Ao mesmo tempo, outros estudos relatam diminuição da
inibição do músculo quadríceps após a manipulação com aumento do momento de
força muscular (torque) em pacientes com dor anterior no joelho13, 14.
Embora seja conhecida a eficácia da manipulação espinhal para outros

5, 6, 7, 8, 9
segmentos da coluna espinhal não se sabe ao certo como ela atua sobre a
musculatura do assoalho pélvico, restaurando a mobilidade articular e normalizando
o tônus muscular dessa metâmera.
Os processos fisiológicos associados ao assoalho pélvico têm importante
participação na qualidade de vida das mulheres ao longo de toda a vida, por atuarem,
por exemplo, na manutenção da estabilidade pélvica, na continência de órgãos
pélvicos (bexiga, útero, intestino), no desempenho sexual, na passagem do feto
durante o processo de parturição 15, 16,17 e, principalmente, na manutenção apropriada
do diafragma urogenital e pélvico, que determinam à continência urinária17.
A contração muscular do assoalho pélvico pode estar relacionada à

18 15
instabilidade pélvica, principalmente em pacientes com dor lombar , . Doenças
como incontinência urinária de esforço (IUE), bexiga irritável, vulvodínea,
dispareunia e síndrome do cólon irritável, ainda não foram adequadamente estudadas
quanto à musculatura perineal e provavelmente seriam beneficiadas pelo uso de

19, 20, 21
técnicas que beneficiem o tônus da musculatura do assoalho pélvico . O
tratamento destas disfunções pode beneficiar-se da utilização da manipulação

10
espinhal, contribuindo para a estabilização da dinâmica funcional do assoalho
pélvico e para a melhora da sintomatologia da IUE, da vulvodínea, da dispareunia e
de dores lombares.
O objetivo deste estudo foi verificar quais os efeitos da manipulação espinhal
sacral sobre a musculatura do assoalho pélvico. A manipulação espinhal pode ser
uma opção no tratamento conservador de pacientes que apresentam disfunção lombo-
pélvica e dor lombar, em virtude de seus efeitos analgésicos, por normalizar o tônus
muscular e por restaurar a função articular. No entanto, há escassez de estudos
controlados sobre os efeitos da manipulação espinhal sobre os músculos do assoalho
pélvico.
A seguir serão apresentadas informações a respeito da osteopatia, método que
utiliza a técnica de manipulação espinhal, seus efeitos biomecânicos e
neurofisiológicos e formas de aplicação, objetivos, indicações e contra indicações.
Serão descritos a anatomia do osso sacro, sua biomecânica, suas disfunções e a
musculatura metamericamente relacionada a ele, o assoalho pélvico. Serão
considerados métodos para sua avaliação.
1. Osteopatia
Osteopatia é palavra derivada das raízes gregas osteon (osso) e pathos (efeitos
que vem do interior)18. Portanto, Osteopatia é a ciência que se ocupa da metodología
do tratamento do sistema músculo-ósteo-articular, em relação com outros órgãos e
sistemas do corpo humano. Surgiu nos Estados Unidos, pelas mãos do médico
Andrew Taylor Still (1828-1917), que apresentou os princípios desta terapia natural.

11
Posteriormente foi adotada por outros especialistas de diversas partes do mundo 22,23
24
. Seu criador acreditava que as enfermidades não resultam de uma causa única, mas
sim de um desequilíbrio interno que repercute sobre todo o corpo 18.
A Osteopatia vale-se de diversos métodos propedêuticos para formular
diagnósticos de disfunções do corpo humano e realizar tratamentos com o uso das
mãos. Tem como objetivo primordial realizar o diagnóstico etiológico da disfunção,
que nem sempre está localizada no local da dor e, a partir dele, estimular os sistemas
orgânicos por meio de diferentes técnicas, para que eles recuperem seu equilíbrio,
tenham funcionalidade mais harmônica e conquistem maior autocontrole, num
verdadeiro processo de autocura 25, 18.
Apóia-se em conhecimentos da Anatomia, da Fisiologia e da Biomecânica.
Tem excelentes resultados e, quando realizada de forma adequada, ajuda a evitar os
efeitos secundários das práticas convencionais, mediadas pelo uso de drogas 23. São
utilizadas técnicas manuais específicas, que atuam sobre cada tipo de tecido
(muscular, ósseo, nervoso, fascial), com o intuito de corrigir restrições de
mobilidade, também denominadas pela osteopatia de “disfunções somáticas” ou
“lesões osteopáticas”, que afetam diferentes estruturas (articulações, músculos,
fáscias, ligamentos, cápsulas, vísceras, tecido nervoso, vascular e linfático). É uma
prática recomendada e incentivada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e
apesar da sua popularização e dos seus avanços, ainda há escassez de pesquisas que
validem os diferentes procedimentos 26. Essa escassez se deve em parte ao fato de a
Osteopatia adotar procedimentos altamente individualizados, em parte à carência de
medidas validadas e de padrões-ouro para comparação dos resultados 22. A evolução
dos meios de diagnóstico, o melhor conhecimento dos processos fisiológicos do

12
corpo humano e a disponibilidade de instrumentos mais sensíveis e menos invasivos
têm contribuído para sanar essas lacunas.
1.1. Lesão osteopática ou disfunção somática
Os termos lesão osteopática e disfunção somática são sinônimos e
correspondem a uma disparidade tridimensional da mobilidade de um elemento
conjuntivo qualquer. Caracteriza-se por restrição de mobilidade, quase sempre
dolorosa, em um ou vários parâmetros fisiológicos de movimento 22. A definição de
Bienfait 27, que leva em conta a distribuição do tecido aponeurótico, fala em tensão
mio-fascial. Numa articulação, ela puxa um seguimento ósseo móvel para si e o
impede de mover-se no sentido oposto, dentro dos limites fisiológicos da articulação.
Uma lesão osteopática é sempre uma disfunção primária. Pode ser provocada
por uma coaptação articular, um pinçamento dos meniscos intervertebrais, uma
barreira neuromuscular ou uma sobrecarga dos ligamentos. Uma disfunção
secundária é definida como uma compensação por via puramente mecânica (tensão
miofacial, re-equilibração postural), ou seja, adaptação a uma disfunção à distância

28
.
25
Os trabalhos realizados por Denslow e principalmente por Irwin Korr
demonstram que um nível vertebral, que se encontre com uma lesão osteopática ou
disfunção somática, apresenta um segmento medular com receptividade excessiva de
estímulos nervosos. Este segmento medular que é submetido a um bombardeio
incessante de estímulos nervosos oriundos de outros centros medulares, é
denominado facilitação medular 28. (Ver Figura 1).

13
Figura 1. Representação esquemática da facilitação medular (retirado de
Ricard 28).
28
Segundo Ricard , além de provocar uma simpaticotonia local cutânea, o
estado de facilitação medular pode se estender para todos os neurônios cujo corpo
celular esteja situado no segmento medular que inerva a articulação patológica, e
assim, repercutir sobre as seguintes estruturas:
a) Miotoma: cadeias lesionais neuromusculares;
b) Dermatoma: dermalgias reflexas no âmbito dos nervos sensitivos cutâneos
superficiais, sensibilidade cutânea;
c) Esclerotoma: dores das articulações, dos ligamentos, do periósteo;
d) Enterotoma: disfunções neurovegetativas viscerais;
e) Angiotoma: vaso-espasmo arterial.
Os tecidos que recebem inervação motora (músculos, vasos, glândulas), a
partir do segmento facilitado, estão expostos à inibição ou à excitação dos neurônios
facilitados, produzindo hipo ou hiper atividade nos tecidos inervados por esses
28
neurônios . As alterações da mobilidade das articulações sacro-ilíacas geram

14
facilitação metamérica que provoca espasmos musculares na região lombo-sacra,
com sintomatologia local e à distância 22.
1.2. Manipulação espinhal
A manipulação espinhal é uma das diversas técnicas utilizadas pela
Osteopatia, para tratar das “disfunções somáticas” ou “lesões osteopáticas”, termos
utilizados por profissionais que trabalham com Osteopatia, para traduzir uma
diminuição tridimensional do movimento de uma estrutura qualquer, seja uma

22
articulação ou um tecido miofascial . Durante muito tempo as manipulações
espinhais eram consideradas como movimentos bruscos que produziam ruídos
articulares, porém na Osteopatia moderna, estás técnicas são realizadas de maneira
muito suave e sempre dentro de parâmetros articulares fisiológicos. L. Hartman D.O.
da British School of Osteopathy introduziu as manipulações parâmetros menores de
movimento como deslizamento e compressão18.
A manipulação espinhal pode ser realizada de diferentes maneiras. Uma delas
consiste na mobilização articular ou manipulação com estímulo (thrust) de alta
velocidade e curta amplitude (ME-TAVCA) sobre o segmento vertebral que se
encontra com restrição de mobilidade. Outra forma inclui mobilizações articulares
sem thrust, não consideradas por alguns autores como uma manipulação. 18, 29, 30, 31.
O uso de técnicas de mobilização com impulso de alta velocidade e curta
amplitude é cada vez mais comum nos tratamentos com Osteopatia e têm bons
resultados. Sem dúvida, ela deve ser utilizada em um contexto de tratamento, aonde
outras técnicas osteopáticas também são utilizadas 32,33.

15
Na década de 1980, o comitê científico da Federation of Manual Medicine
recomendou o termo “mobilização com impulso” para substituir os termos impulso
de alta velocidade, baixa amplitude e manipulação. Anteriormente, o termo
manipulação era usado para designar técnicas de mobilização com força impulsiva
extrínseca aplicada pelo terapeuta. Na atualidade, o termo manipulação se aplica
melhor ao uso terapêutico das mãos 33.

34
Segundo Kaltenborn , a técnica de thrust pode ser definida como uma
técnica de mobilização em que se realiza um movimento de translação retilíneo com
alta velocidade, curta amplitude e pequeno deslocamento, o qual não representa risco
de lesão ao paciente, desde que sejam cumpridas as indicações e contra-indicações
preconizadas pela técnica. As normas da International Federation of Orthopaedic
Manipulative Therapists (IFOMT) recomendam eliminar das mobilizações que
utilizam translações rápidas, as técnicas que envolvem rotação da articulação,
substituindo-as por movimentos seguros de translação, com tração e deslizamento 34.
Embora as manobras terapêuticas devam limitar-se a um único plano, é
possível influir simultaneamente nos três planos de mobilidade vertebral por meio de
focalização específica e a utilização de alavancas de movimento. Ao contrário das
manipulações ortopédicas, as manipulações osteopáticas não devem nunca ser
realizadas fora dos limites fisiológicos das amplitudes de movimento 33.
Ao ser aplicada sobre a articulação que se encontra com sua mobilidade
funcional diminuída, a manipulação produz um efeito surpresa sobre as defesas
fisiológicas articulares: uma separação brusca das superfícies articulares,
“surpreende” o sistema nervoso central, provocando um “black out” sensorial local

28
.

16
Ao separar as facetas articulares, o estiramento da cápsula articular estimula
os receptores de Pacini, que, através de fibras aferentes, transmitem informação
sensitiva ao corno posterior da medula espinal, onde ocorre inibição dos
motoneurônios gama, resultando em inibição do espasmo muscular que mantêm a
disfunção articular 22, 28 .

35
Shekelle descreve quatro hipóteses para explicar os efeitos da ME-
TAVCA: liberação do menisco sinovial, diminuição da hiperatividade gama, ruptura
de aderências articulares ou periarticulares e correção do movimento de segmentos
articulares. No entanto, existem duas ações distintas da ME, uma ação mecânica e
35
outra ação neurofisiológica. Segundo Shekelle o efeito “mecânico” intra-articular
parece ser totalmente distinto ou irrelevante em relação ao efeito neurofisiológico,

18
porém para Ricard o ruído articular assegura uma abertura máxima da faceta
articular, o que produz um estiramento importante da cápsula articular onde os
neuro-receptores estão hiperestimulados, garantindo uma boa resposta reflexa 18.
O efeito neurofisiológico é associado à cavitação do fluido sinovial, indicador
da abertura articular. Cavitação é o termo utilizado para descrever a formação de
cavidades ou bolhas de gás, devido à diminuição de áreas de pressão dentro da

36
cavidade articular . Segundo alguns autores, essas bolhas gasosas contem 80% de
dióxido de carbono ou densidade de nitrogênio. Estas bolhas permanecem no espaço
intra-articular entre 15 e 30 minutos, tempo que leva o gás para reabsorver-se até o
líquido sinovial 32. O som emitido durante a manipulação provavelmente tem origem
na separação das facetas articulares e na cavitação causada pela formação das bolhas
36 37
de gás , . Está demonstrado que, imediatamente após a cavitação, existe um
32, 33, 38
aumento da amplitude articular , principalmente na coluna vertebral 39, 40.

17
36
Segundo Evans , apesar de as duas formas de manipulação, com e sem
impulso, serem classificadas como intervenções equivalentes 41, 42 em termos de seus
efeitos biológicos, a ME-TAVCA poderia ser classificada de forma diferente apenas
por apresentar o efeito neurofisiológico da cavitação 36.
Outros autores descrevem os efeitos da ME sobre a dor (analgesia) pela
estimulação do sistema nervoso simpático (simpato-excitação), conquanto o
mecanismo pelo qual isto acontece não seja ainda bem esclarecido 43, 44. A analgesia
produzida pela ME pode ser uma resposta neurofisiológica específica devido ao
estímulo produzido sobre o sistema descendente inibidor da dor (SDID), localizado
principalmente na coluna lateral da substância periaquedutal cinza (SPC) 45, 46.
Estudos envolvendo eletromiografia relatam diminuição da atividade dos
motoneurônios após a ME, quando avaliada por meio do reflexo de Hoffmann (H-
30, 47
reflex) . Este reflexo (H-reflex) é o equivalente elétrico do reflexo mono-
sináptico de estiramento e surge através da estimulação das fibras “1a” do nervo
tibial ou mediano posterior. Este estímulo viaja ao longo das fibras “1a” através do
gânglio dorsal da raiz e é transmitido através de sinapse, ao corno anterior da medula

48
e ao grupo dos motoneurônios alpha . Este reflexo é evocado durante a
manipulação, provocando efeitos benéficos, tais como redução da dor e diminuição
do espasmo muscular8. Outros trabalhos com eletromiografia demonstram que a ME
produz profunda, porém transitória atenuação (menos de um minuto), na atividade
dos motoneurônios da espinha lombo-sacra, em sujeitos assintomáticos 49, 30. Quando
realizada sobre a articulação sacro-ilíaca, também em sujeitos assintomáticos,

47
apresenta atenuação da atividade dos motoneurônios por 15 minutos . Segundo
40
Dishman e Burke , a espinha lombar apresenta maior atenuação da atividade dos

18
motoneurônios que a região cervical. Este efeito inibitório da ME sobre a
excitabilidade motoneural seria regional e não global, uma vez que a manipulação
sobre a região cervical não produz efeito significante sobre a atividade dos
motoneurônios lombares 51. Por outro lado, outros trabalhos indicam que não existe
uma resposta significativa do h-reflex em pacientes assintomáticos, o que sugere a
necessidade de mais estudos sobre o tema 52.
1.3. Princípios da aplicação da técnica de ME-TAVCA
O alcance dos objetivos das técnicas de ME-TAVCA é facilitado pela adoção
dos seguintes princípios básicos, descritos por Mennell e Greenman 33:
a) Abertura articular: todas as manobras de impulso provocam uma abertura
da articulação, que pode ocorrer no plano da articulação, perpendicular a este, ou
com deslizamento articular. O ruído articular audível parece coincidir com o
momento da abertura articular , apesar de não ser considerado por Greenman 33 como
o objetivo da técnica, contrariamente a opinião de Gibbons32. Para Kimberly, o
objetivo de uma manobra de impulso é a restauração da função articular, que deve
ser sem dor 32, 33.
b) Focalização: é o ato de direcionar o impulso sobre a articulação que
necessita movimento.
c) Alavancas: consistem no posicionamento dos segmentos corporais
utilizados para levar tensão à articulação que se encontra com restrição de
mobilidade. Estas se dividem em curtas e longas, em função da atuação mais ou
menos próxima da articulação a mobilizar.

19
d) Fulcro: é a utilização de cunhas ou de distintas posições de mãos e dedos
para focalizar a tensão33.
e) Velocidade: significa impulso rápido. A força não deve ser utilizada para
compensar a velocidade e nem a focalização.
f) Amplitude: o impulso deve ser realizado com amplitude curta. O
movimento articular criado pela manipulação deve ser de 3 mm. Nas técnicas de
alavanca curta, a amplitude do impulso é consideravelmente menor que em uma
técnica de alavanca larga33.
g) Equilíbrio e controle: o terapeuta e o paciente devem estar em posição
relaxada, cômoda e equilibrada. O terapeuta deve ter controle sobre os movimentos
que realiza sobre o paciente33.
Um outro ponto importante a ser considerado durante a manipulação é o
conceito de “slack”, que significa estabelecer os parâmetros de movimento a serem
utilizados para manipular com uma pequena folga, para que os tecidos peri-
articulares não ofereçam resistência a pequenos movimentos do jogo articular, como
tração e deslizamento34. Em todas as articulações existe certa quantidade de
movimento translatório passivo até que os tecidos moles peri-articulares entrem em
tensão e causem uma parada do movimento34. Esta quantidade de movimento pode
ser muito pequena, mas sua existência é imprescindível para o funcionamento normal
de uma articulação. Para se tratar a articulação através da manipulação sempre se
realiza o “slack” ou a colocação de tensão sobre estes parâmetros menores, tanto em
deslizamento como em tração. Para o deslizamento coloca-se a tensão no mesmo
sentido; para a tração coloca-se a tensão perpendicularmente ao plano de tratamento

34
.

20
Existem diferentes técnicas que utilizam princípios de manipulação com
impulso de alta velocidade e curta amplitude. Segundo Ricard 18, estão classificadas
em três grupos: de manipulação indireta, de manipulação direta e semi-diretas. Nas
técnicas de manipulação indireta a colocação da tensão e o impulso (thrust) são
realizados unicamente com ajuda da alavanca superior e inferior. As técnicas de
manipulação direta são realizadas por meio de contato direto sobre a articulação a ser
manipulada. A redução de slack é realizada realiza unicamente com a ajuda de
contatos diretos, sem grandes alavancas. A técnica de ME-TAVCA é uma técnica de
manipulação semi-direta, uma combinação das técnicas de manipulação indireta e
direta. São mais seletivas que as técnicas diretas e ao mesmo tempo tem as vantagens
da utilização de alavancas 18.
Nas técnicas semi-diretas realiza-se um contato direto sobre a articulação a ser
mobilizada. A colocação da tensão é dupla, ou seja, o slack é reduzido em um
primeiro tempo pelo contato direto e depois a tensão é ajustada através de alavancas
para aumentar a eficiência do contato, bloqueando os níveis suprajacentes e
subjacentes.
O impulso ou thrust se faz por contato direto sobre o eixo do plano de redução e se
necessário pode-se aumentar a força simultaneamente, graças às alavancas. O
impulso é aplicado de forma paralela ou perpendicular ao plano articular, em uma
das direções, contra a barreira da articulação lesada 18.
As técnicas diretas e semi-diretas são utilizadas, sobretudo por escolas de
Quiropraxia, enquanto que a técnicas indiretas são mais utilizadas por escolas de
Osteopatia 18.

21
Existem várias formas de se realizar uma técnica semi-direta, dependendo
do segmento e da disfunção articular envolvidos. A técnica desenvolvida por
Palmer, chamada de “técnica semi-direta com thrust em decúbito lateral para
disfunção sacra” é utilizada para tratar as disfunções unilaterais posteriores e
anteriores da base sacra. Tem como objetivo anteriorizar ou posteriorizar a base
sacra que se encontra em lesão e restaurar a mobilidade articular 18. Se a base sacra
está posterior é realizado um contato direto sobre S1 (primeira vértebra sacra), para
anteriorizar a base sacra que está posterior. Em seguida posiciona-se o paciente para
criar alavancas de movimento, antes de realizar o impulso. O paciente é colocado em
decúbito lateral, com extensão da coluna lombar. O ilíaco que se encontra contra a
maca de osteopatia é colocado em posição anterior e próximo a borda da mesa de
osteopatia, o que vai permitir abrir a articulação sacro-ilíaca em sua parte posterior.
O membro inferior é flexionado até que se sinta o movimento chegar até a
articulação sacro-ilíaca e repousa sobre o membro inferior que está estendido sobre a
maca. O terapeuta coloca-se em pé, de frente e à altura da pelve a ser manipulada. O
membro inferior anterior deve estar em flexão e apoiado contra a borda da maca. O
membro inferior posterior deve estar com o terço inferior da coxa apoiado sobre a
perna superior flexionada do paciente. A mão cefálica do terapeuta realiza um
contato com a região pisiforme de sua mão ou região radial do indicador (“contato
indexial”) sobre a base sacra (na altura do primeiro tubérculo sacral), do lado que se
encontra em disfunção, depois de haver realizado um estiramento dos tecidos
cutâneos no sentido da correção. O antebraço está orientado em direção anterior, em
sentido do eixo do impulso corretor. A mão caudal do terapeuta estabiliza o membro

22
superior do paciente com contato em seu terço superior. A técnica é realizada em
dois tempos:
a) Primeiro tempo: redução do “slack”. A mão caudal leva a base sacra em
direção anterior e ligeiramente em direção à cabeça do paciente. Reduzem-se as
tensões em flexão e em rotação mediante a colocação das alavancas superior (tronco)
e inferior (membros inferiores).
b) Segundo tempo: impulso (“thrust”). O terapeuta realiza um impulso
(“thrust”) com a mão caudal em direção anterior, para anteriorizar a base sacra, ao
mesmo tempo realiza um movimento de torção com a mão para encontrar a tensão
necessária para aplicar o estímulo (“tork”) em direção à maca. Simultaneamente, o
joelho do terapeuta apóia sobre o membro inferior flexionado do paciente para abrir a
articulação sacro-ilíaca. Em casos de disfunção bilateral da base sacra, o contato se
realiza sobre o primeiro tubérculo sacral, mas não se realiza o “tork” 18 (Ver Figura
2).

23
(a) (b)
Figura 2. (a) Técnica semidireta de thrust em decúbito lateral para uma disfunção
unilateral posterior da base sacra (b) Técnica semidireta de thrust em decúbito lateral
para uma disfunção posterior bilateral da base sacra (retirado de Ricard 18).
Se a base sacra está anterior, a técnica tem como objetivo posterioriza-la e
restaurar o movimento articular. A posição do terapeuta é a mesma que para a
técnica em disfunção posterior. O pisiforme da mão caudal ou o bordo radial do dedo
indicador (contato indexial) realiza um contato sobre o ângulo ínfero lateral, ou sobre
o terceiro tubérculo sacral. O antebraço do terapeuta está posicionado em direção ao
eixo de correção, em sentido anterior e em direção à cabeça do paciente. A mão
cefálica fixa o braço do paciente que não está em contato com a maca. A técnica é
realizada em dois tempos:
a) Primeiro tempo: redução do “slack”. A mão caudal empurra o sacro em
direção anterior para dentro e em direção a cabeça do paciente. Em seguida se busca

24
a tensão necessária para realizar o impulso através da colocação das alavancas
superior (tronco) e inferior (membros inferiores).
b) Segundo tempo: impulso (“thrust”). A mão cefálica realiza um impulso em
direção anterior, para dentro e em direção a cabeça do paciente. Ao mesmo tempo
realiza um movimento de torção com a mão para encontrar a tensão necessária para
aplicar o estímulo (“tork”) em direção a maca, simultaneamente o joelho do
terapeuta apóia sobre o membro inferior flexionado do paciente para abrir a
articulação sacro-ilíaca 18 (Ver Figura 3).
Figura 3. Técnica semidireta de thrust em decúbito lateral para uma disfunção
unilateral anterior da base sacra (retirado de Ricard18).
1.4. Indicações e contra-indicações da ME-TAVCA

18
Conforme Ricard são as seguintes as principais indicações das técnicas de
manipulação com impulso de alta velocidade e pouca amplitude:
a) Diminuição de a mobilidade articular (hipomobilidade).
b) Fixação articular.
c) Bloqueio articular agudo.
d) Disfunção somática.
e) Realinhamento ósseo.

25
f) Compressão meniscal.
g) Aderências.
h) Modulação da dor
i) Relaxamento muscular reflexo.
j) Reprogramação do sistema nervoso central.
k) Liberação de endorfinas
Para avaliar as contra-indicações da utilização da ME-TAVCA deve-se
sempre levar em conta a relação risco-benefício. Apesar de toda intervenção
terapêutica acarretar riscos e benefícios, as técnicas de mobilização de alta
velocidade e pouca amplitude são consideradas mais perigosas que as mobilizações
sem impulso 32, 18.
As contra-indicações podem ser relativas ou absolutas, dependendo
diretamente de fatores como experiência do terapeuta, tipo de técnica selecionada,
intensidade de força e de alavancas utilizados, além da idade e do estado geral e
psicológico do paciente. As mais freqüentes e relevantes situações de risco para a
utilização da ME-TAVCA, estão descritas a seguir 18.
1.4.1. Absolutas
a) Ósseas: qualquer transtorno que provoque importante debilidade óssea, tais
como tumores, metástases ósseas, osteoporose, raquitismo, anomalias congênitas e
fraturas.
b) Nervosas: compressão medular, hérnia de disco exteriorizada e compressão
troncular com déficit neurológico progressivo.

26
c) Vasculares: distúrbios hemorrágicos, como a hemofilia grave e transtornos
vasculares cervicais.
d) Infecções: tuberculose e reumatismo infeccioso.
e) Enfermidades inflamatórias: Artrite reumatóide grave e cânceres viscerais,
estes devido à possibilidade de metástase óssea.
f) Distúrbios metabólicos: osteomalácea.
g) Iatrogenia: tratamento prolongado com corticóides
h) Lesão de tecidos moles periarticulares: ruptura muscular ou ligamentar.
i) Patologias sem diagnóstico.
j) Falta de consentimento do paciente.
k) Impossibilidade de posicionamento do paciente: presença de dor,
resistência.
l) Intuição na hora da prática: As impressões derivadas da prática e a
prudência devem ser respeitadas, principalmente em relação às gestantes, idosos ou
quando existe dor excessiva.
1.4.2. Relativas:
a) Reações adversas a tratamento manual prévio.
b) Hérnia ou prolapso de disco vertebral.
c) Artrite inflamatória.
d) Gravidez.
e) Espondilólises e espondilolisteses (devido a hérnias ou artroses
associadas).
f) Osteoporose.

27
g) Tratamento anticoagulante crônico com corticosteróides.
h) Artropatias degenerativas avançadas e espondilose.
i) Calcificação arterial.
j) Frouxidão de ligamentos.
k) Má formação congênita.
l) Tropismo lombo-sacro.
2. O osso sacro: anatomia, biomecânica e disfunções.
Serão descritos a seguir, a anatomia do osso sacro, com seus principais
relevos anatômicos, ligamentos, músculos e inervação, bem como sua biomecânica,
suas disfunções e os principais meios diagnósticos utilizados.
2.1. Anatomia
O sacro é um osso grande, de forma cuneiforme e triangular, normalmente
composto de cinco vértebras sacrais fundidas. Os cinco corpos vertebrais sacrais são
demarcados no sacro adulto por quatro linhas transversais, que terminam
lateralmente nos quatro pares de forames sacrais anteriores. Os elementos costais
(laterais) começam a se fundir por volta da puberdade. Os corpos começam a se
fundir de baixo para cima, próximo dos 17 e 18 anos, com a fusão completada
normalmente por volta dos 23 anos.
A superfície anterior do sacro é relativamente lisa, côncava com quatro
cristas horizontais que corresponde à fusão dos corpos vertebrais e quatro forames
sacrais anteriores. A superfície posterior é convexa, rugosa e apresenta uma crista

28
medial, a crista sacral mediana, quatro forames sacrais posteriores (apófises
espinhosas) e mais externamente a tuberosidade sacral. As superfícies laterais são
triangulares e apresentam as facetas que se articulam com o ilíaco, através de um
braço articular curto e outro largo, e uma superficíe espessa, aonde se insertam os
ligamentos sacrociáticos Na superfície superior da primeira vértebra sacra (S1)
encontra-se base sacra. Na parte inferior do sacro está situado o apex sacro que
apresenta uma superfície articular convexa com um eixo maior transverso para
articular-se com o cóccix. Encontra-se preso entre os ossos do quadril e forma o teto
e a parede póstero-superior da parte posterior da cavidade pélvica. Articula-se com a
quinta vértebra lombar (L5) através do ligamento íliolombar, com o cóccix através
do ligamento sacrococcígeo, com os ilíacos através dos ligamentos sacroilíacos
anterior e posterior e a distância através dos ligamentos sacrociático maior e menor

17, 53
. (Ver Figuras 4, 5).
(a) (b)
Figura 4. (a) Face anterior do osso sacro e cóccix (retirado de Netter 54). (b) Face
posterior do osso sacro (retirado de Agur e Dalley 53).

29
a) b)
Figura 5. (a) Vista anterior dos ligamentos da pelve (retirado de Agur e Dalley 53).
(b) Vista posterior dos ligamentos da pelve (retirado de Agur e Dalley 53).
Os músculos importantes desta região, que influenciam o movimento de
flexão e extensão sacra são os ilíacos, inervados pelo nervo femoral (raiz de L2-L3);
piramidal, inervado pelos ramos anteriores de S1 e S2; ísquio-coccígeo (coccígeo),
inervado por ramos de S4 e S5; levantador do ânus, inervado por ramos de S4, nervo
anal inferior e plexo coccígeo e glúteo maior, inervado pelo nervo glúteo inferior
(raiz de L5-S2) 17, 53, 18. (Ver Figura 6).

30
(a) (b)
Figura 6. (a) Vista anterior das inserções músculo-ligamentares do sacro. (b) Vista
posterior das inserções músculo-ligamentares do sacro (retirado do CD-ROM do 3º
ano da Escola de Osteopatia de Madri, 2004 55).
O sacro apresenta relações neurológicas e viscerais importantes,
principalmente devido ao nervo pudendo que emerge do plexo sacral e inerva
genitais e períneo através das lâminas sacro-reto-genito-púbicas. As disfunções
geniturinárias acontecem por causa da relação anatômica entre estas lâminas e as
fáscias da pelve menor, que permitem continuidade entre estas diferentes estruturas.
As “disfunções osteopáticas” do osso sacro transmitem-se e influem no sistema
genitourinário (bexiga, reto, útero, próstata), através dos ligamentos isquiocoxígeos

55.
Em um corte horizontal podemos observar: a sínfise púbica, o espaço pré-
vesical, a bexiga, o útero, o reto e o espaço retro-retais, envolvidos antero-

31
55
posteriormente, pela aponeurose ou lâmina sacro-reto-genito-púbica (Ver Figura
4).
Figura 7. Lâmina sacro-reto-genito-púbica (retirado do CD-ROM do 3º ano da
Escola de Osteopatia de Madri, 2004 55).
A cadeia simpática apresenta um gânglio em cada nível sacro e termina com
um gânglio impar no cóccix. A cadeia ganglionar linfática divide-se lateralmente em
dois ramos, na altura do osso sacro, passando pela frente das cabeças femorais, em
direção às coxas. Quando extremamente estimulada, a cadeia ortossimpática pode
provocar uma simpaticotonia, ou aumento da função simpática do sistema nervoso
autônomo. Devido a todas as relações anatômicas entre o sacro e as vísceras, sob o

32
ponto de vista da metodologia osteopática essas estruturas são sempre consideradas,
quando se trata de disfunções genito-urinárias 55.
2.2. Biomecânica da articulação sacro-ilíaca
A mobilidade da articulação sacro-ilíaca até recentemente foi tema de
opiniões contraditórias. Para alguns autores esta articulação é uma anfiartrose e,
como tal, é incapaz de realizar movimentos, com exceção daqueles que ocorrem na
56, 57, 58.
hora do parto Outros reconhecem a mobilidade desta articulação e tentam
esclarecer seus movimentos, os movimentos da sínfise púbica e os eixos sobre os
quais estes movimentos ocorrem 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75.
Estudos clássicos realizados por Testut e Colachis, comprovaram que existe

61
um movimento de deslizamento em torno de 5mm entre o sacro e o ilíaco . Para
64
Lavignolle et al , a posição dos eixos de movimento é variável e possui uma
amplitude de 10o a 12º para a rotação posterior do ilíaco, de 6 mm para a translação
anterior e 2º de rotação anterior acoplada com 8mm de translação anterior. Segundo
Vleeming et al 65, a quantidade de movimento encontrada, está relacionada ao fato de

68
estes estudos terem sido realizados sem o apoio de pesos. Sturesson et al relatam
61, 64
que outros autores subestimaram a mobilidade da articulação sacro-ilíaca.
Utilizaram à análise de imagem estereofotogramétrica radiológica para investigar a
mobilidade da articulação sacro-ilíaca, usaram apoio de peso e encontram apenas
2,5º de rotação e 0,5-1,6 mm de translação do ilíaco.

68
No estudo de Sturesson et al , os valores médios de rotação e translação
foram baixos, sendo 1,8º de rotação e 0,7mm de translação para os homens e 1,9º de
rotação e 0,9º mm de translação para as mulheres. Não foram observadas diferenças

33
estatísticas com relação à idade ou sexo. Os autores consideram que mais de 6º de
rotação e 2 mm de translação deve ser considerado patológico 76.

77
Segundo Brunner e colaboradores apud , existem diferenças morfológicas
relacionadas ao sexo entre as superfícies articulares. Em comparação com os
homens, as mulheres possuem a articulação sacro-ilíaca em formato arredondado,
permitindo maior mobilidade. A mobilidade da articulação sacro-ilíaca é maior em
indivíduos que apresentam aumento da curvatura da coluna vertebral, assemelhando-
se a uma diartrose, enquanto em indivíduos com diminuição da curvatura vertebral,
assemelhada a uma anfiartrose, a mobilidade da articulação sacro-ilíaca é menor 77.
O número de técnicas para investigação e tratamento nesta área vem
crescendo aceleradamente. São buscados métodos cada vez mais sofisticados e
menos invasivos para o conhecimento da biomecânica desta região e sua possível
relação com a presença de disfunções. Entre as metodologias de investigação que já
foram utilizadas citam-se: a manipulação manual da articulação sacro-ilíaca durante

78, 79, 64, 80
cirurgia e em cadáver ; análise de Raios-X em várias posturas do tronco e
81,82
dos membros inferiores ; as imagens estereofotogramétricas radiológicas e
estéreo-radiográficas após inserção de esferas de tântalo no ilíaco e no sacro 83, 69, 70
as medidas tomadas com inclinômetro em várias posturas do tronco e dos membros

84, 61 63
inferiores, após a inserção de arames de Kirschner no ilíaco e no sacro ea
análise computadorizada com utilização de Sistema de Análise Esquelética
Metrecom85. Os resultados das medidas encontradas, com o uso da
estereofotogrametria (tridimensional) e com a utilização de marcadores na pele sobre
as EIPS (espinhas ilíacas póstero superiores) e em outros locais, realizadas por

34
Grieve em 1983 são questionáveis, devido ao possível deslizamento dos marcadores
sobre a pele 86.
A biomecânica da articulação sacro-ilíaca é descrita por Downing e Mitchell
(s/d), em termos de dois movimentos: os ílio-sacros (movimento dos ilíacos em
relação ao sacro considerando este como ponto fixo) e os sacro-ilíacos (movimento
do sacro em relação ao ilíaco, considerando este como ponto fixo) 18.
Os movimentos sacro-ilíacos são descritos de três formas:
a) Por ocasião do parto, são chamados de nutação, quando a base sacra realiza
um movimento em sentido anterior (Figura 5) e de contra nutação, quando a
base sacra realiza um movimento em sentido posterior, associado à rotação
externa e interna dos ilíacos.
Figura 8. Movimento de nutação do osso sacro (retirado de Ricard18).
b) Em relação ao movimento crânio-sacro: pela inserção do tubo neural ao nível
de S2, os movimentos craniais se transmitem ao sacro e vice versa. A flexão
crânio-sacra ocorre na fase inspiratória e a extensão crânio-sacra na fase
expiratória 90 (Ver Figura 6).

35
Figura 9. Flexão e extensão crânio-sacra (retirado de Ricard 90).
c) Com relação aos movimentos do tronco e a marcha: durante a flexão do
tronco a base sacra se posterioriza e durante a extensão, a base sacra se
anterioriza; durante a inclinação do tronco, ocorre inclinação homolateral do
sacro e durante a rotação do tronco, ocorre rotação homolateral do sacro; em
posição neutra, durante a inclinação, a base sacra roda contra-lateralmente e
em posição de flexão, durante a inclinação do tronco, o sacro torce em sentido
posterior18.
2.3. Biomecânica do sacro e sua nomenclatura

18
Existe um conjunto de termos técnicos descritos por Ricard para designar
os movimentos do sacro. São eles18:
Flexão bilateral (contranutação): o movimento se realiza ao redor do eixo
transverso médio. A base sacra se desliza para trás.
Extensão bilateral: o movimento se realiza ao redor do eixo transverso médio.
A base sacra se desloca para frente.

36
Torsão esquerda sobre o eixo esquerdo (TEE): o movimento se produz sobre
o eixo oblíquo esquerdo. O sacro realiza uma torsão anterior para a esquerda.
Torsão direita sobre o eixo direito (TDD): o movimento se produz sobre o
eixo oblíquo direito. O sacro realiza uma torsão anterior para a direita.
Torsão direita sobre o eixo esquerdo (TDE): o movimento se produz sobre o
eixo oblíquo esquerdo. O sacro realiza uma torsão posterior para a direita.
Torsão esquerda sobre o eixo direito (TED): o movimento se produz sobre o
eixo oblíquo direito. O sacro realiza uma torsão posterior para a esquerda.
O movimento articular do sacro em relação à L5 depende da orientação das
facetas articulares de L5. Se as facetas apresentarem orientação frontal, L5 segue o
sacro; se a orientação das facetas lombares for sagital, o ligamento ílio-lombar induz
L5 a girar inversamente. Devido a essa mecânica não se pode prever o
comportamento de L5, razão pela qual primeiro se deve tratar o sacro e depois, se a
disfunção de L5 persistir, então se manipula a L518.
2.4. Disfunções da mobilidade do sacro 18
a) Sacro anterior bilateral: a disfunção é fixada pelos músculos espinhais 18.
b) Sacro posterior bilateral: a disfunção é fixada pelo músculo piriforme e
pelos isquicoccígeos 18.
c) Sacro unilateral direito ou esquerdo em extensão: são as lesões
traumáticas em deslizamento unilateral, mais de lateroflexão do que de
rotação. A base sacra de um lado se desloca anteriormente. O sacro fica
em lateroflexão homolateral 18.

37
d) Sacro unilateral direito ou esquerdo em flexão: é a perda do movimento
unilateral de extensão, caracteristicamente uma lesão traumática18.
e) Sacro em torsão anterior: ocorre uma contração anormal do músculo
piriforme de um lado e do quadrado lombar do outro18.
f) Sacro em torsão posterior: ocorre contração do músculo quadrado lombar
de um lado e do piriforme do lado contrário18.
Nas lesões unilaterais, o sacro sobe ou baixa pelos braços menor e maior do
mesmo lado, criando um eixo transverso. Esse movimento faz com que o parâmetro
de lateroflexão seja maior que o de rotação. Nas torsões, o sacro sobe ou baixa pelo
braço menor de um lado e sobe ou baixa pelo braço maior do outro lado, criando um
eixo oblíquo, o que produz um parâmetro maior de rotação18.
2.5. Diagnóstico de uma lesão sacra
O diagnóstico de uma lesão sacra pode ser realizado por meio da palpação das
estruturas anatômicas (base do sacro, ângulo ínfero-lateral, processo articular
superior) e por meio de imagem radiográfica, que permite observar a perda da
horizontalidade sacra. Pode ser feito, ainda, por testes diagnósticos, tais como o teste
de inclinação em pé e o teste de mobilidade em decúbito prono, entre outros 18.

18
O teste de inclinação em pé tem como objetivo descobrir uma disfunção
sacra unilateral ou uma torsão sacra. Parte do princípio que em uma latero-flexão do
tronco, a base sacra se anterioriza do lado da lateroflexão e se posterioriza do lado
oposto, enquantgo que, na disfunção anterior da base sacra (lesão unilateral ou
torsão), a base sacra se anterioriza durante a latero-flexão do lado lesionado, mas não
se posterioriza na lateroflexão do lado oposto. Em caso de disfunção posterior da

38
base sacra (lesão unilateral ou torsão), o sacro retrocede do lado oposto à latero-
flexão, mas não avança em lateroflexão, do lado lesionado.
O teste de mobilidade em decúbito prono18 objetiva diagnosticar a disfunção
sacra e confirmar os pontos de bloqueio articular. Parte do principio que ao
realizarmos um impulso sobre o sacro este desliza sobre seus braços maior e menor.
Nesta técnica, o terapeuta coloca o polegar sobre o sulco ou face articular superior do
sacro e a região proximal da mão sobre o ângulo inferolateral (AIL) homolateral. A
mão inferior empurra o AIL para cima e o polegar deve sentir que a base sacra se
move em sentido posterior. Se isto não ocorre, é porque existe uma disfunção
unilateral anterior. Num segundo tempo, o polegar empurra a base sacra em direção
ao AIL e a parte proximal da mão deve sentir o AIL mover-se em direção posterior.
Se isto não ocorrer, é porque existe uma disfunção unilateral posterior do sacro. Para
testar as torsões o princípio é o mesmo, mas o polegar é colocado de um lado e a
parte proximal da mão sobre o AIL do lado oposto, ou seja, a mão inferior empurra o
AIL em direção diagonal ao sulco oposto. Neste caso, o polegar deve sentir que a
base sacra se desloca em sentido posterior. Se isto não ocorrer, provavelmente existe
uma disfunção em torsão anterior (torsão esquerda sobre o eixo esquerdo ou torsão
direita sobre o eixo direito). Se o polegar efetuar uma pressão sobre o sulco em
direção diagonal ao AIL oposto, a parte proximal da mão inferior deve sentir que o
AIL se move em sentido posterior. Se isto não ocorrer, é indicação de que existe uma
disfunção em torsão posterior (torsão direita sobre o eixo esquerdo ou torsão
esquerda sobre o eixo direito) (Ver Figura 10).

39
(a) (b)
(c) (d)
Figura 10. (a) Teste biomecânico da mobilidade unilateral da superfície auricular
sacra (b) teste biomecânico do eixo oblíquo (c) Teste biomecânico da mobilidade
unilateral da superfície auricular sacra (d) teste biomecânico do eixo oblíquo
(retirado de Ricard 18).

40
3. O períneo
O períneo será descrito em termos de sua anatomia, com seus principais
músculos, ligamentos, suprimento nervoso, sanguíneo e fáscias da região. Serão
descritas também a função e a dinâmica do assoalho pélvico e os principais métodos
utilizados para sua avaliação.
3.1. Anatomia
O períneo representa o conjunto das partes moles que fecham à pelve e
suportam as vísceras em posição vertical. Situa-se abaixo da cavidade pélvica e é
separado dessa cavidade pelo diafragma da pelve. Quando a pessoa está em posição
anatômica, o períneo é a região estreita que se localiza entre as partes proximais das
coxas. Quando ocorre abdução dos membros inferiores, o períneo é uma área em
formato de losango que se apresenta anteriormente em relação ao monte do púbis,
lateralmente em relação às faces mediais da coxa e posteriormente em relação às

88
pregas glúteas e à extremidade da fenda interglútea O períneo é delimitado pela
estrutura ósteo-fibrosa, anteriormente pela sínfise púbica, lateralmente pelos ramos
ísquio-pubianos e pelos ligamentos sacrotuberais, e posteriormente pelas partes mais
inferiores do sacro e do cóccix 17. (Ver Figura 11).

41
Figura 11. Assoalho pélvico (retirado de Netter54).
Segundo Grosse e Sengler 16, os músculos dessa região podem ser divididos
em três planos, sendo eles o profundo, o médio e o plano superficial:
a) Profundo: constitui o diafragma pélvico principal, compreendendo os
músculos levantadores do ânus e os ísquiococcígeos. Os mais importantes
para a reeducação do assoalho pélvico são os músculos levantadores do ânus,
que são pareados, um á direita e o outro à esquerda, fixados pela sínfise
púbica e pelo cóccix. Têm uma parte mais externa, esfincteriana, e outra mais
interna, elevadora. Na parte externa, localizam-se os feixes dos músculos
pubococcígeo e iliococcígeo, que pela sua origem e inserção, formam uma
espécie de cinta que envolve o reto. A parte externa (esfincteriana) é
reforçada ainda pelos músculos isquiococcígeos, em forma de lâmina
triangular, que atuam na continência anal passiva e, sobretudo, na sustentação
das vísceras pélvicas. A parte interna (elevadora) média é menos larga, mais
espessa e mais sólida e é composta pelos feixes pubovaginal e puborretal.
Pela origem (mesmo ponto) e inserção (diferenciada), o trajeto dos feixes

42
passa pela altura do terço proximal da uretra, e pelas faces laterais do terço
inferior da vagina. Esta aderência às paredes laterovaginais, que é muito
forte, é essencial para a estática vaginal. A inserção terminal do feixe
pubovaginal localiza-se no núcleo fibroso central do períneo e une-se ao seu
homólogo contralateral, envolvendo (como uma cinta) o terço inferior da
vagina. O feixe puborretal tem duas terminações, uma superior, nas paredes
anterior e lateral do reto, e a outra inferior, que se curva e desce na parede
anal entre os esfíncteres (estriado e liso), indo até a margem anal. Durante a
contração (que só pode ser global), o núcleo fibroso central do períneo é
puxado para cima e para frente, em direção ao púbis.
b) Médio: é composto por três músculos, o esfíncter externo da uretra e os dois
transversos profundos. O esfíncter externo constitui um anel muscular não
completo, em torno do terço médio da uretra. Trata-se de músculo estriado,
fundamental para o controle da micção. O transverso profundo, músculo par,
fino e triangular têm origem na face interna dos músculos isquiopubianos e
inserção terminal no núcleo fibroso central do períneo. Sua função é de
sustentação vesical, sobretudo para a base, alem de ser importante à ereção.
c) Superficial: é constituído por um plano musculoso aponeurótico esepara o
períneo em dois triângulos (o trígono urogenital e o trígono anal) (Ver Figura
12). No anterior estão os músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos,
atuantes na ereção. Neste plano estão também o os músculos transversos
superficiais (pares) e o músculo constritor da vulva. O papel dos transversos
superficiais é idêntico ao dos profundos, porém menos significativo. O
constritor da vulva, por depender da musculatura da vagina, não tem

43
funcionalidade independente. A musculatura deste plano não intervém na
micção (Ver Figura 13).
Figura 12. Os trígonos do períneo: urogenital (a) e anal (b) (retirado de Moreno 88).

44
(a) (b)
(c)
Figura 13. O diafragma pélvico feminino: vista lateral (a); vista inferior (b) e vista
medial (c) (retirado de Netter54).
O músculo elevador do ânus, componente mais importante do assoalho
pélvico, dá suporte aos órgãos pélvicos e também auxilia a ação do esfíncter da

45
uretra, da vagina e do reto. Esse músculo contém grandes quantidades de fibras
musculares tipo I (de contração lenta), que permanecem tonicamente contraídas e
correspondem a 70% das fibras. Os 30% restantes são fibras do tipo II (de contração
rápida), que permitem ao músculo responder instantaneamente a alterações rápidas
da pressão intra-abdominal e manter o fechamento uretral, por exemplo em situações
de tosse e espirro 89 .
3.1.1. O corpo do períneo
A resistência do assoalho pélvico ocorre devido a uma estrutura
localizada na sua parte central. Serve de ponto de apoio e sustentação ao corpo do
períneo, um nódulo compacto, fibromuscular, localizado no plano mediano, 1,5cm
em frente à margem anal, com vários músculos convergindo em sua direção 90. Essa
estrutura fibromuscular central tem formato de cone e se localiza anteriormente ao
ânus. É formada por tecido conjuntivo e composta por grande número de fibras
musculares 91. Tem cerca de 4,5 cm de altura e sua base tem aproximadamente 4 cm
de diâmetro 92.
3.1.2. As fáscias
Na pelve podemos encontrar uma fáscia parietal, que reveste os músculos, e
uma fáscia visceral, que reveste as vísceras pélvicas, os seus vasos e nervos. As
fáscias inferior e superior do diafragma urogenital delimitam o espaço perineal
profundo, no qual estão contidos, no sexo feminino, parte da uretra, parte da vagina,
vasos pudendos internos e os músculos do esfíncter da uretra e transverso profundo
do períneo. O termo diafragma urogenital deriva do fato destes músculos, em

46
especial o transverso profundo do períneo, fecharem o hiato urogenital do diafragma
pélvico, permitindo somente a passagem da uretra (ou da uretra e da vagina)93.
A fáscia do períneo consiste em lâminas superficiais e profundas. O tecido
subcutâneo do períneo, ou fáscia superficial do períneo, semelhante àquele da parede
abdominal anterior inferior, consiste em uma lâmina superficial gordurosa e uma
membranácea profunda (fáscia de Colles). Nas mulheres, a lâmina superficial
gordurosa continua anteriormente até os lábios maiores e deles para o monte do púbis
e a lâmina superficial gordurosa do abdómen (fáscia de Camper). A lâmina
membranácea profunda da fáscia superficial do períneo está fixada posteriormente na
margem posterior da membrana do períneo e no corpo do períneo. Lateralmente ela
está fixada na fáscia lata (fáscia profunda) da face medial mais superior da coxa. A
lâmina membranácea da fáscia superficial do períneo localiza-se em posição superior
à lâmina gordurosa, formando os lábios maiores, e torna-se contínua com a lâmina
membranácea da fáscia subcutânea do abdómen.
A fáscia profunda do períneo (fáscia de revestimento ou de Gallaudet) reveste
intimamente os músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial
do períneo. Ela também está fixada no ramo superior do púbis e lateralmente à
inserção da lâmina membranácea da fáscia superficial do períneo. A fáscia profunda
do períneo é fundida com o ligamento suspensor do clitóris 17. (Ver Figura 14).

47
Figura 14. Vista superior das fáscias e espaço endopélvico (retirado de
Netter54).
3.1.3. Os ligamentos
Os ligamentos mais importantes na fixação dos órgãos pélvicos são o
pubocervical, o cardinal, o pubovesical, o uterossacral e o pubouretral. Dentre eles,
os responsáveis pela sustentação do colo vesical e da uretra proximal são,
respectivamente, os ligamentos pubovesical e o pubouretral 94.
3.2.4. A inervação
Os nervos da região perineal originam-se do segundo, terceiro e quarto
segmentos sacros da medula e fundem-se para formar o nervo pudendo 95. Do nervo
pudendo origina-se a maior parte da inervação do períneo. Ele penetra no períneo,

48
juntamente com a artéria pudenda interna, através do forame isquiático menor. Após
entrar no canal pudendo, dá origem ao nervo retal inferior, que se divide em: nervo
perineal e nervo dorsal do clitóris ou do pênis. O nervo retal inferior inerva o
esfíncter externo do ânus. O nervo perineal divide-se em ramos superficial e
profundo, sendo que este dá origem a um ou dois ramos que auxiliam na inervação
do esfíncter externo do ânus e dos músculos levantador do ânus, bulbo-esponjoso,
isquiocavernoso e transverso superficial do períneo. O nervo dorsal do clitóris ou do
pênis inerva o músculo transverso profundo do períneo e o esfíncter da uretra 96. (Ver
Figura 15).
Figura 15. Corte sagital da inervação das vísceras pélvicas (retirado de Netter 54).
3.1.5. O suprimento sanguíneo
A irrigação sangüínea é feita pelos ramos colaterais perineais da artéria
pudenda interna (ramo da artéria ilíaca interna). Os vasos pudendos passam inferior e

49
medialmente à espinha isquiática e posteriormente ao ligamento sacro-espinhal.
Responsável pelo fornecimento da maior parte da irrigação sangüínea à pelve, a
artéria ilíaca interna possui vários ramos, entre eles a artéria pudenda interna. Esta
artéria penetra no períneo através do forame isquiático menor e, juntamente com as
veias pudendas internas e com os ramos do nervo pudendo, passa pelo canal
pudendo. Ao passar pelo canal pudendo, a artéria ilíaca interna emite pequenos
ramos, dando origem à artéria retal inferior, aos ramos labiais posteriores nas
mulheres e ao ramo escrotal nos homens, à artéria perineal, à artéria do vestíbulo nas
mulheres e do bulbo do pênis nos homens, à artéria uretral e às artérias profunda e
dorsal do clitóris ou do pênis. A artéria perineal passa abaixo do músculo transverso
superficial do períneo e irriga o centro tendíneo do períneo e músculos adjacentes.
Os ramos labiais, ou os escrotais, passam pelo espaço perineal superficial, entre os
músculos isquiocavernoso e bulbo-esponjoso, auxiliando na irrigação desses
músculos 96 (Ver Figura 16 e 17).
Figura 16. Corte sagital das artérias e veias da pelve (retirado de Netter54).

50
Figura 17. Vasos sanguíneos e nervos da região do períneo de uma mulher (retirado
de Wolf-Heidegger 97).
3.2. Função e dinâmica do assoalho pélvico
Especificamente nas mulheres, o assoalho pélvico desempenha funções
primordiais em vários processos fisiológicos que se apresentam ao longo da vida, por
exemplo, a manutenção da estabilidade da estática pélvica, a continência de órgãos
pélvicos (bexiga, útero, intestino), o desempenho sexual e a passagem do feto por
ocasião do parto 15, 16, 17. Também chamado de “diafragma pélvico”, os músculos do
períneo unem o sacro aos ilíacos e sustentam as vísceras pélvicas. Realizam uma
contração concêntrica, ou seja, o cóccix se movimenta em sentido ventral e cranial 17.

51
Sua ação estabilizadora da pelve é importante durante a expiração forçada, a
tosse, o espirro, o vômito, a micção, a defecação e a fixação do tronco durante
movimentos fortes dos membros superiores. Atua, ainda, no controle voluntário da
micção, na continência fecal, e no suporte do útero 17.
A contração dos músculos perineais é responsável pela proteção do sistema
de suspenso passiva dos diferentes órgãos pélvicos durante hiper-pressão abdominal.
As modificações posturais repercutem sobre a estática pélvica e provocam alterações
sobre o tônus muscular do períneo 98, 18, 99. Uma adequada ação muscular leva a uma
harmonização fisiológica da região. O contrário acontece quando ocorrem

100, 101,
modificações importantes no estado de contração do músculo por exemplo,
associado à pressão intra-abdominal. Esta é uma situação comum na gestação,
quando ocorre expressivo aumento de peso com a conseqüente criação de uma força
de cima para baixo e de uma tração oposta, de baixo para cima e para frente. A esta
ação simultânea das duas forças dá-se o nome de “cisalhamento”. Sua função é
desviar a hiper-pressão abdominal para baixo e para trás, região mais forte, e com
melhores condições de receber tais pressões 16.
A contração dos músculos perineais não é indiferente à estática lombopelvica
e está sujeita a variações individuais importantes. A correção da lordose e a
retroversão da pelve favorecem a contração perineal em decúbito em cerca de 57%

100
dos casos, e em posição em pé, em cerca de 37% dos casos . Em um terço dos
casos, a posição da pelve não influi na contração perineal, e para uma mulher em
cinco, acontece o inverso, ou seja, a anteversão e a hiperlordose favorecem a
contração perineal. Na hiperlordose, pode-se alcançar uma diminuição de 70% da

100.
força de contração dos músculos do períneo A lordose lombar e a anteversão

52
pélvica modificam a direção das forças intra-abdominais em direção a fenda vulvar, e
não mais para a região anococcígea resistente 102.
A ação dos músculos corretores da hiperlordose, ou seja, dos músculos pélve-
trocantericos, abdominais e glúteos, pode ser sinérgica à musculatura do assoalho

16
pélvico . Estudos com eletromiografia mostram que a contração do períneo não
existe sem a contração do transverso do abdômen, o que sugere a necessidade de
mais investigações sobre o efeito da contração dos músculos perineais sobre a ação
do transverso abdominal, nos indivíduos com dor lombar 103, 104.
Pesquisa realizada em cadáveres mostrou que, em mulheres, os músculos do
assoalho pélvico podem aumentar a estabilidade do anel pélvico, e que, em ambos os
sexos, a tensão nestes músculos pode gerar uma rotação posterior do sacro. O
aumento da atividade desses músculos pode compensar a perda de estabilidade
pélvica, restaurando a transferência de peso para a região lombo pélvica. Esta
capacidade é importante em pacientes que possuem perda da estabilidade pélvica,
principalmente em pacientes que apresentam simultaneamente dor 15, 88.
3.3. Métodos de avaliação do assoalho pélvico
Vários métodos e instrumentos têm sido propostos para avaliar os músculos

105,
do assoalho pélvico: a palpação digital, utilizando vários sistemas de pontuação
106 107, 108
; o perineômetro, que mede a pressão intravaginal ; a eletromiografia
(EMG), que avalia a atividade muscular gerada pela contração109 e o ultrassom
perineal, que avalia a elevação do colo vesical durante a contração muscular do

110.
assoalho pélvico Equipamentos vendidos comercialmente, mas construídos com
base em pesquisas, caso dos Pelvimeter, vendidos pela empresa Standard

53
Instruments, de Karlsruhe, Alemanha, fornecem informações sobre a habilidade do
paciente em contrair os músculos do assoalho pélvico. A partir dos resultados obtidos
por meio desses e outros instrumentos, podem ser adotadas abordagens terapêuticas
tais como estimulação elétrica e exercícios para o assoalho pélvico. No entanto, sabe-
se que a medida da pressão intravaginal só retrata de maneira confiável o aumento de
pressão causado por uma contração muscular do assoalho pélvico, em combinação
com a movimentação do períneo no sentido interno 107.
Peschers et al 111 relatam o resultado de um estudo em que foram utilizadas a
técnica de palpação digital, o perineômetro, a eletromiografia (EMG) e o ultra-som
perineal, para medir a força do músculo do assoalho pélvico. Uma das conclusões
desse estudo é que as medidas e as comparações subseqüentes foram prejudicadas
pelo fato de as incidirem apenas sobre os efeitos indiretos da contração, gerando
indicadores tais como pressão, elevação do colo vesical e sinais de eletromiografia
(EMG). O único dispositivo descrito que tenta medir a força como sendo aquela
diretamente gerada pelos músculos do assoalho pélvico é um especulo desenvolvido
na Universidade de Michigan 112 não disponível comercialmente.
Os diferentes métodos de avaliação do assoalho pélvico estão descritos a seguir:

113, 114
a) Perineometria: O termo perineometria foi introduzido por Kegel eé
ate hoje amplamente utilizado para descrever a força do músculo do assoalho
pélvico. No entanto, a terminologia da International Continence Society não
inclui o termo perineometria e nem fornece um equivalente curto e adequado

115
. A perineometria analisa a pressão intravaginal por meio de medidas de
107, 116,
pressão e é amplamente utilizada em trabalho clínico e em pesquisas
112. 117
Bo et al. , utilizaram-na para estudar a força dos músculos do assoalho

54
pélvico em mulheres nulíparas continentes e incontinentes, não tendo
detectado diferenças entre os dois grupos. Este estudo117 mostra que
aumentos da pressão intravaginal também podem ocorrer quando a mulher
contrai seus músculos abdominais ou adutores, mesmo quando a sonda não é
visivelmente empurrada para fora.
b) Perineometria por eletromiografia (EMG). Mede a atividade
eletromiográfica gerada durante a contração do músculo, mas há poucos
dados conclusivos sobre a força do assoalho pélvico, envolvendo
eletromiografia (EMG) intravaginal, justamente porque é dificil detectar a
origem dos potenciais de força. No estudo de Peschers e colaboradores111,
envolvendo contração dos músculos adutores e perineometria, foram
realizadas leituras através de EMG de músculos não-pélvicos. Com base em
experiência clínica, sabe-se que as mulheres frequentemente contraem os
músculos adutores, quando querem contrair os músculos do assoalho pélvico.
Este fato indica que é inadequado utilizar técnicas de perineometria sem
assegurar, por meio de apalpação, que a paciente realmente está fazendo o
que é esperado que faça.
c) Palpação digital. A palpação digital é o método mais simples de avaliação
do assoalho pélvico. O teste utilizado no estudo de Peachers e colaboradores

111
foi baseado na Escala de Oxford, um sistema de força muscular usado por
fisioterapeutas para diversos grupos musculares. O teste apresenta boa

118 119
reprodutibilidade . Outras escalas foram propostas por Brink et al. e
120 108
Worh et al . McKey e Dougherty encontraram correlação positiva e
estatisticamente significante entre os dados resultantes da apalpação dos

55
músculos circunvaginais e de pressão intravaginal, durante contração do
músculo pélvico.
d) Ultra-som perineal. Foi proposto para avaliação da força dos músculos do
assoalho pélvico e para propósitos de biofeedback 117, 121. A elevação do colo
vesical durante a contração não reflete a força muscular, mas é resultado da
ação muscular. A elevação é influenciada pela posição do colo vesical em
repouso, pela interação da conexão anatômica entre o colo vesical e os
músculos do assoalho pélvico através do arco tendíneo, e provavelmente,
também, pela força da contração. O colo vesical é significativamente mais

122
alto em mulheres nulíparas do que em primíparas . Consequentemente, a
elevação do colo vesical como medida é ate certo ponto limitado. Assim, o
ultra-som perineal não permite quantificar fidedignamente os resultados da
contração dos músculos do assoalho pélvico. Entretanto, a técnica é útil para
biofeedback porque diferencia a extensão (retração do colo vesical) e a
contração (elevação do colo vesical).
O já citado estudo de Peschers et al 111 também avaliou o efeito da contração
concomitante dos músculos do assoalho pélvico com outros grupos musculares. Não
foi possível demonstrar que as contrações concomitantes dos músculos abdominais e
dos músculos do assoalho pélvico elevaram significativamente as taxas de resposta,
mediante a aplicação das técnicas. Estes resultados devem ser interpretados com
cautela, porque não permitem demonstrar pequenos aumentos do tônus muscular.
Técnicas de EMG podem revelar certa co-ativação de músculos que não estão sendo
testados. Adicionalmente, as voluntárias foram instruídas a contrair seus músculos

56
abdominais aumentando a tensão dentro da parede abdominal. Instruções mais
complexas sobre como contrair os diferentes músculos abdominais poderiam ter
levado a resultados diferentes. No estudo Pescheres et al, apenas 2/14 das mulheres
foram capazes de contrair os músculos glúteos sem os músculos do assoalho pélvico.
Uma instrução para contração forçada de ambos os músculos resultou em um
aumento significativo das leituras 111.

57
METODOLOGIA
1. Justificativa
A ME-TAVCA é uma opção no tratamento conservador de pacientes que
apresentam disfunção lombo-pélvica e dor lombar, com efeito benéfico na analgesia,
normalização do tônus muscular e restauração da função articular, no entanto não
temos estudos que informem sobre a repercussão que esta técnica provoca sobre os
músculos do assoalho pélvico. O estudo dos efeitos da ME-TAVCA sobre a força e o
tônus muscular do períneo pode oferecer subsídios a práticas que favoreçam a
prevenção e a recuperação das disfunções associadas à região perineal.
2. Hipóteses e Objetivos
2.1 Hipóteses
2.1.1.
H1: O uso da técnica de ME-TAVCA aumenta a força muscular do assoalho
pélvico (pressão) em mulheres adultas sem história de parto vaginal.
H0: O uso da técnica de ME-TAVCA não aumenta a força muscular do
assoalho pélvico (pressão) em mulheres adultas sem história de parto vaginal.

58
2.1.2.
H1: A ME-TAVCA altera o tônus muscular do assoalho pélvico (pressão) em
mulheres adultas sem história de parto vaginal.
H0: A ME-TAVCA não altera o tônus muscular do assoalho pélvico (pressão)
em mulheres adultas sem história de parto vaginal.
2.2. Objetivos
2.2.1 Geral
Descrever as repercussões da ME-TAVCA sobre a força muscular do
assoalho pélvico em mulheres que não tiveram parto vaginal e que eram atendidas no
ambulatório de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas, Brasil.
2.2.2 Específicos
a) Identificar os efeitos da ME-TAVCA sobre a força muscular do assoalho
pélvico (pressão).
b) Identificar os efeitos da ME-TAVCA sobre o tônus muscular do assoalho
pélvico (pressão).
3. Delineamento e definição de variáveis
Foi realizado um estudo experimental não-controlado, com amostra não-
aleatorizada composta por mulheres adultas jovens, sem história de parto vaginal. A
intervenção consistiu em manipulação espinhal mediante a técnica de manipulação

59
espinhal com thrust de alta velocidade e curta amplitude (ME-TAVCA). Foram
realizadas três medidas antes e três depois da aplicação do estímulo (ME-TAVCA).
Com base na tipologia de Campbell e Stanley (1966), o delineamento pode ser
classificado, também, como de natureza pré-experimental envolvendo medidas de

123
pré e pós-teste com um único grupo . A classificação clássica e amplamente
conhecida proposta por estes dois autores toma como ponto de referência o
delineamento experimental verdadeiro, que consiste na comparação entre um grupo
experimental e um grupo de controle, ambos selecionados aleatoriamente e ambos
com medidas pré e pós tratamento ou intervenção. O grupo experimental é submetido
a uma intervenção entre as duas medidas e o grupo de controle, não. Dificilmente o
delineamento experimental é factível em situação ambulatorial, que se configura
como situação natural, na qual mais comumente são utilizados delineamentos pré-
experimentais e quase-experimentais. Em ambos está ausente a atribuição aleatória
dos participantes ao (s) grupo (s).
Foi definida como variável independente a manipulação espinhal com
impulso (“thrust”) de alta velocidade e curta amplitude (ME-TAVCA), técnica
utilizada pela Osteopatia para mobilizar um segmento articular que apresenta
restrição de sua mobilidade.
Foram definidas como variáveis dependentes:
a) Linha de base ou tônus perineal basal, medido em mmHg, por
perineômetro semelhante ao de Kegel, após a ME-TAVCA.
b) Contração perineal fásica pós ME-TAVCA (CPF-Pós): Contração perineal
realizada de forma rápida ou fásica, em que se observa a ação de fibras musculares

60
tipo II ou fásicas, ação essa medida em mmHg por perineômetro semelhante ao de
Kegel.
c) Contração perineal tônica pós ME-TAVCA (CPT-Pós): Contração perineal
realizada de forma lenta ou tônica, em que se observa a ação de fibras musculares
tipo I ou tônica, medida em mmHg por perineômetro semelhante ao de Kegel.
d) Contração perineal associada à musculatura acessória pós ME-TAVCA
(CPA-Pós): Contração perineal associada à contração da musculatura acessória
(glúteos, adutores), realizada de forma rápida ou fásica, em que se observa a ação da
musculatura acessória associada à ação de fibras musculares perineais tipo I, ou
tônicas, medida em mmHg por perineômetro semelhante ao de Kegel.
Foram consideradas as seguintes variáveis antecedentes, a respeito das quais
foram buscadas informações das participantes, mediante questionário envolvendo
auto-relato:
a) Idade: Número de anos vividos desde o nascimento e informados pelas
participantes. Foram selecionadas mulheres de 23 a 40 anos com base na noção que
são mais parecidas entre si do que com mulheres com mais de 40 anos, devido a
alterações hormonais que afetam a musculatura.
b) Paridade: número de partos ocorridos na história de vida de cada
participante, dado esse obtido por auto-relato e por observação de seus prontuários.
Esse critério foi adotado para evitar a presença na amostra, de mulheres com
possíveis lacerações do períneo, induzidas por partos vaginais, que poderiam afetar
os dados.
c) Posição habitual no trabalho: posição predominantemente assumida
pelas participantes na vida laboral, podendo ser sentada ou em pé. Mulheres que

61
trabalham predominantemente sentadas, por serem mais sedentárias, tendem a ter um
tônus muscular diminuído, em comparação com as que trabalham em pé,
teoricamente menos sedentárias.
e) Prática atual de atividade física: atividades físicas intensas ou moderadas
realizadas pelas voluntárias, de forma continua ou acumulada, há pelo menos um
ano, em situação de lazer, de esportes ou de exercícios físicos com freqüência
mínima de três vezes por semana, durante pelo menos 30 minutos por dia 124.
f) Prática de atividade física regular no passado: atividades físicas intensas
ou moderadas realizadas pelas voluntárias de forma continua ou acumulada, há mais
de um ano a contar do inicio da pesquisa, em situação de lazer, de esportes ou de
exercícios físicos com freqüência mínima de três vezes por semana, durante pelo
menos 30 minutos por dia.
g) Peso corporal: mensurado em quilogramas, em balança analógica, com a
paciente descalça, em pé, e com o mínimo possível de roupas.
h) Altura: medida em centímetros com estadiômetro acoplado à balança
analógica.
i) Nível de escolaridade: indicado pelo último grau completado pelas
participantes, segundo auto-relato.
j) Cor: informação oferecida pelas participantes à pergunta “qual é a cor de
sua pele?”.
k) Número de partos cesarianos: freqüência de partos cirúrgicos.

62
4. Sujeitos
Foram avaliadas 40 mulheres com idade entre 23 e 40 anos; nulíparas ou sem
história de partos vaginais, que não apresentavam dor lombar e nem alterações
significativas neuro-músculo-esqueléticas da região lumbopélvica (escolioses,
acidentes ou patologias envolvendo a pelve). Trinta e oito tinham nível de
escolaridade correspondente ao ensino superior completo e duas tinham o nível
colegial completo. Todas eram de cor branca.
Critérios de exclusão: Foram adotados como critérios de exclusão a
ocorrência de um ou mais partos vaginais, idade superior a 40 anos, presença de
alterações significativas de natureza neuro-músculo-esqueléticas na região
lombopelvica e presença de dor lombar no último mês, admitindo-se presença de dor
lombar anterior.
As mulheres participaram voluntariamente, a partir de recrutamento feito ao
longo de quatro meses, por meio de cartazes afixados em três universidades da
cidade de Campinas e no Ambulatório de Ginecologia Geral do Centro de Atenção
Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas, Brasil. As provenientes do Ambulatório em sua
maioria foram excluídas, por apresentaram incontinência urinária importante.
Considerações éticas: Todas as mulheres incluídas na amostra foram
informadas quanto aos objetivos e procedimentos e assinaram o termo de
consentimento livre esclarecido (ver Anexo 1) constante do Processo 775/2007,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade

63
Estadual de Campinas, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde brasileiro, respeitadas as considerações éticas enunciados pela Declaração de
Helsinque 125, emendada em Hong-Kong em 1989 (Ver Apêndice 1). Por ocasião do
término do estudo, cada voluntária foi comunicada sobre os resultados do grupo e
seu significado.
5. Procedimentos de coleta de dados
A investigação exigiu um conjunto de definições, que serão apresentadas
antes do relato sobre o experimento, com o intuito de favorecer a clareza.
a) Resistência muscular (endurance): manutenção da contração muscular do
períneo por um período de 10 segundos.
b) Manipulação espinhal com estímulo (thrust) de alta velocidade e curta
amplitude (ME-TAVCA): técnica utilizada por fisioterapeutas que trabalham com
terapia manual, que inclui um estímulo representado por um movimento de alta
velocidade e curta amplitude sobre um segmento vertebral selecionado. Nesta
pesquisa a manipulação incidiu sobre o osso sacro.
d) Thrust: estímulo representado por um movimento de curta amplitude e alta
velocidade. Nesta pesquisa, ele incidiu sobre o osso sacro.
e) Ruído articular: som que pode ser produzido pela formação de cavidades ou
bolhas devido à diminuição de locais de pressão, dentro do fluido sinovial quando se
realiza uma manipulação articular. Nesta pesquisa a articulação manipulada foi a
sacro-ilíaca.

64
d) Assoalho pélvico: parte inferior da pelve formado pelo diafragma da pelve,
em forma de funil, que é constituído pelos músculos levantador do ânus e coccígeo e
pela fáscias, que cobrem as faces superior e inferior destes músculos.
e) Tônus muscular basal: estado de contração do músculo em repouso.
f) Linha de base: representação gráfica do tônus perineal em repouso, antes e
depois da manipulação. Neste estudo a medida foi feita com perineômetro
semelhante ao de Kegel.
g) Osteopatia: estudo descritivo e clínico do sistema músculo-osteo-articular e
suas relações com outros órgãos e sistemas do corpo humano, o qual inclui
metodologias para tratamento de suas disfunções.
Segue-se a descrição dos procedimentos experimentais relativos à adaptação
das participantes à situação experimental e ao experimento propriamente dito.
5.1. Adaptação à situação experimental
Os procedimentos de manipulação e de medida com cada participante
ocorreram em sessão única, com média de 40 a 50 minutos de duração, em uma sala
do ambulatório do Centro de Assistência Integral a Saúde da Mulher (CAISM). A
sala foi reservada exclusivamente para está pesquisa, duas vezes por semana no
período da tarde por quatro meses consecutivos. Antes do início da sessão com cada
participante, o espaço da pesquisa era organizado, cuidando-se para que estivessem
presentes luvas cirúrgicas, preservativos de látex, lençol, toalhas e material de
higiene, todos descartáveis. Havia uma maca de osteopatia e um perineômetro ligado
a um computador pessoal.
O perineômetro é um aparelho que analisa e registra a pressão intravaginal,

65
107, 116, 126

amplamente utilizado em trabalhos clínicos e pesquisas, . O perineômetro
de Kegel, modificado por Sabatino e col. 99 é um sistema de mensuração de pressões
constituído por um tubo de borracha semi-rígido de 10 cm de comprimento e 3,5 cm
de diâmetro, com sua parte distal arredondada e fechada. A extremidade proximal é
conectada a um sensor elétrico capaz de identificar pressões existentes dentro do
perineômetro e a um amplificador de ponte. Uma vez colocado dentro da vagina, este
sistema permite uma adequada adaptação de suas paredes em toda sua extensão 99.
Figura 18. Esquema simplificado do sistema de registro de pressão intravaginal
(retirado de Sabatino99).
Ao se apresentarem para a sessão, as pacientes recebiam as orientações em
relação ao preenchimento do questionário informativo e eram informadas sobre os
objetivos da pesquisa, o caráter voluntário da participação, a natureza sigilosa dos

66
dados, a inexistência de riscos à sua saúde física e mental e a ausência de
remuneração ou de pagamento pela participação. Assinavam, então, o termo de
consentimento livre e esclarecido.
Em seguida, recebiam explicações sobre o procedimento e o que se esperava
que fizessem (deitar-se na maca em decúbito dorsal horizontal e seguir as
instruções). O perineômetro era exibido e era feita uma explanação sobre seu
funcionamento. Com base na certeza de que haviam compreendido e que desejavam
participar, as mulheres eram convidadas a se deitarem na maca na posição
mencionada e o experimento começava.
Para minimizar as variações das pressões vaginais por falta de entendimento
das voluntárias quanto às contrações a serem feitas solicitou-se previamente que cada
uma das voluntárias treinasse os movimentos de contratilidade após orientação, por
três vezes consecutivas, antes da primeira mensuração das pressões intravaginais.
5.2. Medidas da pressão vaginal
As pacientes foram colocadas em decúbito dorsal horizontal em maca de
osteopatia com superfície dura e altura adequada e foram orientadas a ficar relaxadas
durante a colocação intravaginal do perineômetro, de acordo com os procedimentos

127
descritos por Bo e Finckenhagen . Antes de ser introduzido na vagina, o
perineômetro era calibrado para cada paciente. Em seguida, era conectado a um
manômetro de mercúrio convencional, para identificar o valor mínimo (zero mmHg)
e máximo (150 mmHg).
O perineômetro introduzido no canal vaginal foi submetido às pressões das
paredes vaginais em repouso e após contrações voluntárias dos músculos perineais,

67
de acordo com o esquema Perfect proposta por Bo 107 em três formas diferentes, com
intervalos de três minutos entre cada uma.
a) Primeira medida: uma contração rápida ou fásica dos músculos elevadores
do ânus (CPF), quando foi observada e registrada a força muscular do assoalho
pélvico, relacionada principalmente à ação de fibras musculares do Tipo II (rápidas).
b) Segunda medida: solicitou-se uma contração tônica ou lenta dos músculos
elevadores do ânus mantida por 10 segundos (CPT), quando foi observada e
registrada a resistência (manutenção da contração) das fibras musculares Tipo I
(lentas).
c) Terceira medida: foi avaliada a contração dos músculos elevadores do
ânus, simultaneamente ou associada aos músculos glúteo, abdominais e adutores
(CPA).
5.3. Manipulação espinhal
Logo após a medição dos três tipos de contração perineal, a paciente era
colocada em posição de decúbito lateral e a ME-TAVBA era realizada sobre o sacro.
Neste momento, a presença do ruído articular que na maioria das vezes acompanha a
ME-TAVBA, era observada pelo fisioterapeuta e registrada na ficha de cada
paciente. Imediatamente após a realização da ME-TAVBA, as três medidas de
pressão perineal foram tomadas novamente.
A ME-TAVCA é realizada no sentido oposto à restrição da mobilidade, com
o objetivo de romper as aderências do tecido conjuntivo e regular o tônus muscular,
restabelecendo assim a função articular. A técnica foi a semidireta com thrust em

18
decúbito lateral, seguindo os parâmetros descritos por Ricard e foi realizada de

68
acordo com a restrição de mobilidade encontrada. O teste utilizado para avaliar a
restrição de mobilidade foi o teste de mobilidade em decúbito prono, que será
descrito mais abaixo, depois da descrição da técnica de manipulação espinhal
adotada nesta pesquisa.
a) Passos da técnica semidireta com thrust, em decúbito lateral
Posição do paciente
Em decúbito lateral, membro inferior em contato com a mesa em posição de
extensão, membro inferior que não estava em contato com a mesa em posição
de flexão de joelho e flexão da articulação coxo-femural até sentir a tensão
em S1 ou S3, dependendo do nível em que se encontrava a restrição de
mobilidade.
Paciente em decúbito lateral sobre o lado não lesionado (sem restrição de
mobilidade).
Tronco em latero-flexão, rotação até L5 e um pouco de extensão quando
apresentava disfunção em posterioridade e flexão quando apresentava
disfunção em anterioridade.
Membros superiores apoiados no tronco com as mãos cruzadas sobre ele.
Pelve com pequena inclinação.
Posição do terapeuta: em posição (“finta”) anterior a altura da pelve do
paciente, com o corpo rodado em direção à cabeça deste.
Colocação das mãos do terapeuta
A mão cefálica estabilizava o ombro do paciente.

69
A mão caudal realizava um contato direto em S1 para anteriorizar a base
sacra se esta estivesse posterior, ou fazia um contato sobre o ângulo ínfero-
lateral ou S3 se fosse uma lesão de anterioridade da base sacra. O contato foi
realizado com a região proximal da mão (“calcanhar da mão”), colocada
sobre a base sacra (S1) ou com a região ulnar do antebraço, quando o contato
era sobre o ângulo ínfero-lateral (por opção utilizamos este contato
principalmente nas disfunções em torsão). O antebraço foi posicionado em
direção ao impulso a ser realizado, dependendo de a restrição do movimento
ser unilateral ou em torsão.
Realização da técnica:
Em um primeiro tempo buscaram-se a redução das tensões (slack), por meio
de movimentos pequenos de flexão-extensão, lateroflexão e rotação entre as
alavancas superior (tronco) e inferior (membros inferiores).
Em um segundo tempo foi feito um movimento ou impulso de alta velocidade
e curta amplitude (“thrust”), contra a direção do plano em que se encontrava
a restrição de mobilidade, ao mesmo tempo em que se realizava um impulso
com o joelho do terapeuta, contra a face lateral do joelho do paciente o qual
se encontrava em flexão, com o objetivo de abrir a articulação sacro-ilíaca.
(Ver Figuras 19, 20, 21, 22 e 23).

70
unilateral posterior da base sacra
posterior bilateral da base sacra.

71
Figura 21. Técnica semidireta de thrust em decúbito lateral para uma disfunção em
torsão posterior da base sacra (sacro em torsão direita sobre eixo esquerdo - TDE).
unilateral anterior da base sacra.

72
Figura 23. Técnica semidireta de thrust em decúbito lateral para uma disfunção em
torsão anterior da base sacra (sacro em torsão direita sobre o eixo direito - TDD).
b) Teste de mobilidade em decúbito prono
O teste de mobilidade em decúbito prono foi realizado com objetivo de
diagnosticar eventual disfunção sacra e, neste caso, confirmar os pontos de bloqueio
articular.
Posição do paciente: Decúbito prono
Posição do terapeuta: Em pé, com o corpo paralelo à pelve do paciente.
Colocação das mãos do terapeuta: O polegar de uma mão foi colocado
sobre o sulco (região do braço menor da articulação sacro-ilíaca) e a região proximal
da outra mão (“calcanhar da mão”) sobre o ângulo ínfero lateral (AIL) homo lateral
(região do braço maior da articulação sacro-ilíaca), para testar a mobilidade da
articulação unilateral da articulação, ou, sobre o ângulo ínfero lateral (AIL)
contralateral para testar a mobilidade da articulação sacro-ilíaca em torsão.

73
Realização da técnica:
A mão inferior do terapeuta empurrou o ângulo ínfero lateral (AIL) para
dentro e em sentido superior até o polegar da outra mão sentir que a base
sacra se moveu em sentido posterior, se isso não ocorreu classificamos que a
voluntária apresentava uma disfunção unilateral anterior E um segundo tempo
o polegar do terapeuta empurrou a base sacra da voluntária em direção ao
angulo ínfero lateral (AIL), até a parte proximal da mão sentir o ângulo ínfero
lateral (AIL) mover-se em direção posterior, quando isto não ocorreu
classificamos que a voluntária apresentava uma disfunção unilateral posterior
do sacro. (Ver Figura 24).
Figura 24. Teste biomecânico da mobilidade unilateral da superfície auricular
sacra.
Para testar as torsões foi utilizado o mesmo princípio, porém colocamos o
polegar de um lado e a parte proximal da mão sobre o ângulo ínfero lateral
(AIL) do lado oposto, ou seja, a mão inferior empurrou o ângulo ínfero lateral
(AIL) em direção diagonal ao sulco oposto, até o polegar da mão do terapeuta
sentir que a base sacra do voluntário se deslocava em sentido posterior,

74
quando isto não ocorreu classificamos que a voluntária apresentava uma
disfunção em torsão anterior do sacro (torsão esquerda sobre o eixo esquerdo
ou torsão direita sobre o eixo direito). Quando o polegar do terapeuta realizou
uma pressão sobre o sulco em direção diagonal ao ângulo ínfero lateral (AIL)
oposto, a parte proximal da mão inferior deveria sentir que o AIL se moveu
em sentido posterior, se isto não ocorreu classificamos que a voluntária
apresentava uma disfunção em torsão posterior do sacro (torsão direita sobre
o eixo esquerdo ou torsão esquerda sobre o eixo direito) (Ver Figura 25).
Figura 25. Teste biomecânico do eixo oblíquo
6. Procedimentos de análise de dados
As pressões que foram captadas pelo transdutor do perineômetro (Figura 26),
foram transmitidas por meio de impulsos elétricos a um computador pessoal, para
registro dos dados. A informação sobre a pressão foi transformada em sinais
elétricos, por meio de um amplificador de ponte SCXI 1321 e de uma placa

75
conversora analógica digital, modelo 6032 Y da National Instruments. Os sinais

128
elétricos foram decodificados por um pacote estatístico denominado LabVIEW e
transpostos para o banco de dados. Seis voluntárias foram excluídas por problemas
técnicos acontecidos durante a realização das medidas.
Figura 26. Perineômetro conectado a um transdutor de pressão e a um computador
As medidas da pressão vaginal foram calculadas de acordo com a finalidade
proposta para cada tipo de contração. Com o objetivo de medir a pressão máxima
exercida pelas voluntárias na contração perineal fásica (CPF) e na contração perineal
associada à musculatura acessória (CPA), o instrumento registrava o valor máximo
alcançado pela participante em uma única contração. Com o objetivo de medir a
endurance na contração perineal tônica (CPF) foi calculado o valor integral dos
valores de pressão medidos ao longo deste intervalo de tempo.

76
Para calcular o tônus basal em repouso, foi adotado o seguinte padrão:
p BASE = p MÍN + 10%( p MÁX − p MÍN )
Nas Figuras 27 e 28 pode ser observado um desenho esquemático de como
foram calculadas as linhas da base para cada contração
Figura 27. Desenho esquemático da 1ª e 3ª contração – Linha de base (LB), pressão
mínima (pMÍN) e máxima (pMÁX).
O método utilizado para calcular a linha de base para a contração perineal
tônica (CPT) foi o mesmo. O gráfico a seguir mostra a área (integral) de 10 segundos
que foi calculada para a segunda contração.

77
Figura 28. Desenho esquemático da 2ª contração – Linha de base (LB), área integral
em 10 seg, pressão mínima (pMÍN) e máxima (pMÁX)

78
RESULTADOS
Os dados foram submetidos a análises estatísticas univariadas e bivariadas.
Foi realizado o teste Wilcoxon pareado, usado para comparação dos dados que não
possuem distribuição normal, ou seja, apresentam distribuição tendenciosa para
valores maiores ou menores, proveniente da mesma origem, com utilização da
mediana como parâmetro de posição. Foi também utilizado o Teste t de Student,
utilizado para comparação dos dados que apresentam distribuição normal, ou seja,
distribuição semelhante tanto para valores maiores quanto menores, proveniente da
mesma origem, com utilização da média como parâmetro de posição. O nível de
significância estatística adotado para todos os testes foi de 5% (p < 0,05)
Em primeiro lugar serão apresentados dados de caracterização da amostra.
Em seguida aparecerão os resultados relativos às medidas pré e pós-manipulações
mediante a técnica ME-TAVCA, primeiramente em tabelas que mostram os dados
individuais e depois em tabelas que mostram medidas de posição e de dispersão para
o grupo como um todo. Seguir-se-ão os resultados dos testes realizados para aferir o
grau de significância estatística das eventuais diferenças encontradas entre as
medidas pré e pós manipulação feitas mediante a técnica de ME-TAVCA.

79
1. Caracterização da amostra
Foram 40 mulheres com idade média de 33,58 anos e desvio padrão de 5.37
anos. A altura e o peso médios encontrados foram respectivamente de 164 cm
(DP=0.07) e 60 kg (DP= 11,17. Dezenove (47,50%) eram nulíparas, 12 (30%)
tiveram apenas um parto e nove (22,50%) tiveram dois partos, todos do tipo
cesariana. Dezesseis (40%) mantinham atividade que exigia esforço físico, 10 (25%)
tinham ocupação que não exigia esforço físico e 14 (35%) trabalhavam em posição
sentada, em atividade que não exigia concurso de esforço físico. Vinte e seis (65%)
desenvolviam exercícios físicos regulares; 38 (95%) disseram já ter praticado
atividades físicas regulares no passado.
Obedecendo a um dos critérios de inclusão, nenhuma mulher relatou presença
de dor lombar durante o experimento, mas 30 entre as 40 mulheres estudadas
relataram dor lombar em algum momento no passado (há mais de um mês). Em
relação à história de dor lombar durante a gestação, 15 (71,50%) dentre as 21
mulheres que tinham partos anteriores relataram ter tido dor durante a gestação,
sendo que 10 (66,67%) relataram episódios de dor lombar ocorridos depois da
gestação (Ver Tabela 1).

80
Tabela 1. Características da amostra (n=40).
Variável Distribuição
Idade (anos) X (min / max / dp) 33,6 (23 / 40 / 5,37)
Altura (m) X (min / max / dp) 1,64 (1,49 / 1,76 / 0,7)
Peso (kg) X (min / max / dp) 60,8 (43 / 99 / 11,4)
Nenhum 47%
Número de partos 1 30%
2 13%
Com esforço 40%

Postura no trabalho
Sentada 35%
Prática regular de esporte na

29 (65%)
atualidade
Prática regular de esporte no passado 38 (95%)
Episódios de dor lombar há mais de

30 (75%)
mês)
Episódios de dor lombar durante a

28 (71%)
gestação**
Episódios de dor lombar com início

27 (67%)
após gestação**
* n= 21, * n=15.
2. Medidas individuais de pressão do assoalho pélvico antes e depois da ME-
TAVCA
Foram feitas medidas de pressão intravaginal (PIV) nas 40 mulheres, seis das
quais foram excluídas por problemas técnicos durante a medida. Cada uma das

81
participantes foi submetida a seis medidas, sendo uma antes e uma depois da
contração ocorrida mediante a técnica de ME-TAVCA. No Anexo 3 são mostrados
os gráficos individuais relativos às medidas de pressão intravaginal das participantes,
antes e depois das manipulações.
Na Tabela 2 aparecem os valores individuais obtidos antes e depois das três
contrações perineais, sendo as posteriores obtidas mediante a técnica de ME-
TAVCA. A primeira contração perineal era rápida ou fásica (CPF), a segunda era
lenta ou tônica (CPT) e a terceira era associada à contração da musculatura acessória
(CPA).
Tabela 2 – Tabela que mostra os resultados individuais das medidas das contrações
do períneo antes e depois de cada uma das três aplicações da ME-TAVCA.
CPF CPT CPA

Part. Valor Máximo Integral em 10s Valor Máximo
(mm Hg) (mm Hg * s) (mm Hg)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
1 54,9 79,7 410,8 661,4 88,5 92,5
2 66,7 67,4 603,4 533,6 66,4 62,2
3 64,8 66,7 703,1 600,3 64,2 60,0
4 72,6 77,5 563,7 509,4 102,9 118,3
5 55,6 88,9 480,0 582,7 63,0 67,9
6 86,1 67,2 467,3 457,2 79,9 79,5
7 46,2 44,0 451,8 418,4 47,5 48,2
8 62,4 81,3 321,8 483,2 61,7 76,3
9 103,4 116,9 687,6 655,1 98,0 95,6

82
10 80,9 77,0 702,5 609,0 83,2 79,3
11 92,6 121,8 773,5 652,1 117,9 130,0
12 27,5 60,8 219,6 372,4 41,3 55,8
13 39,5 53,0 226,6 366,6 53,0 60,6
14 17,9 29,4 186,7 256,8 24,8 33,9
15 54,5 68,8 311,2 522,2 45,3 56,2
16 51,2 46,8 480,3 462,4 68,6 60,1
17 67,0 82,1 603,7 674,7 94,3 100,4
18 NA NA NA NA NA NA
19 83,5 79,5 406,8 410,9 76,6 66,2
21 41,8 68,3 313,1 667,9 51,8 67,3
22 84,3 95,8 768,1 892,2 106,2 117,7
23 0,0 35,3 270,8 322,5 32,4 67,0
24 77,4 82,1 555,9 537,0 40,7 78,1
27 36,4 43,1 366,2 325,7 62,8 49,3
28 51,8 66,9 463,7 526,9 88,9 100,3
29 61,8 49,4 456,4 416,8 65,0 53,6
30 32,1 30,8 295,6 236,2 36,3 32,5
31 46,6 41,2 236,8 353,1 25,7 40,2
32 21,0 25,8 208,1 221,6 30,3 31,0

83
34 49,0 32,8 380,5 297,7 51,3 45,8
35 118,0 110,3 904,6 880,6 127,3 57,8
36 49,3 49,9 430,7 450,0 64,0 85,7
37 23,9 35,7 210,9 222,4 46,4 53,8
38 47,7 87,1 384,4 623,3 81,6 92,9
39 35,9 35,2 314,1 224,3 43,4 42,7
Na Tabela 3 são apresentados os valores individuais do tônus perineal basal
(Linha de Base) obtidos dos três diferentes tipos de contração, antes e depois da ME-
TAVCA.
Tabela 3 – Tabela que mostra os valores individuais do tônus perineal basal (linha de
base), antes e depois da ME-TAVCA
CPF CPT CPA

(mm Hg) (mm Hg) (mm Hg)
Part.
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
1 15,3 38,8 23,9 44,6 28,4 48,6
2 40,0 41,3 41,9 40,8 43,8 43,4
3 24,6 31,4 36,8 31,9 30,5 33,6
4 34,1 29,5 26,9 32,6 36,8 37,2
5 40,5 44,1 41,5 44,7 43,3 43,7

84
6 34,4 33,1 31,9 32,5 41,4 41,4
7 22,7 31,2 24,6 35,5 26,0 36,0
8 19,7 34,4 24,6 33,2 20,6 34,9
9 24,2 34,9 23,2 29,9 21,4 33,1
10 28,1 32,4 30,3 33,1 31,2 34,0
11 33,1 38,7 37,9 32,3 38,9 34,8
12 20,2 25,1 21,0 28,0 23,7 30,0
13 12,4 23,9 12,0 15,8 23,9 20,6
14 15,2 23,2 15,4 23,7 16,2 25,4
15 20,4 28,3 19,8 28,2 24,1 26,7
16 12,2 10,4 17,6 18,4 22,6 21,1
17 28,1 33,0 29,3 34,4 32,8 36,0
18 NA NA NA NA NA 9,7
19 37,1 33,2 39,8 30,0 36,1 32,7
21 21,5 32,6 28,0 42,4 30,1 43,2
22 32,4 46,9 47,2 44,8 49,4 44,3
23 0,0 28,4 24,7 28,4 26,0 28,1
24 25,4 28,3 25,4 29,1 29,0 30,9
27 22,7 24,8 23,3 25,3 26,5 28,1
28 19,3 23,5 20,5 23,5 24,8 25,0

85
29 34,4 27,9 31,4 28,2 32,1 32,8
30 19,1 17,2 18,7 17,2 19,5 18,6
31 21,4 32,4 19,9 32,0 21,0 31,8
32 13,4 17,7 17,4 17,8 18,7 19,6
34 16,5 19,6 18,3 20,5 19,1 22,6
35 53,5 52,7 58,0 51,8 59,0 49,8
36 32,4 30,7 32,0 32,8 34,4 37,7
37 9,5 16,1 15,2 15,9 16,5 19,2
38 25,4 39,2 26,1 36,7 31,4 25,2
39 20,5 17,5 23,2 17,8 25,1 20,6

86
3. Comparações entre as medidas de dispersão e de posição da pressão vaginal
para as três contrações
Em seguida são mostrados gráficos de medidas de dispersão (média e desvio
padrão), figuras 29, 30, 31, 35, 36 e 37 e de posição (mediana e percentis 10% e
90% ), figuras 32, 33, 34, 38, 39 e 40.
Os gráficos de medidas de dispersão mostram os valores de média (legenda
“m’, linha central do gráfico com marcador quadrado), média menos desvio padrão
(legenda “m – dp”, linha inferior do gráfico com marcador losango) e média mais
desvio padrão (legenda “m + dp”, linha superior do gráfico com marcador triângulo).
Estes valores mostram a dispersão das amostras, antes e depois da ME-TAVCA. A
linha média (central) representa a média das amostras. A linha “m-dp” (inferior)
representa o valor encontrado através da subtração de um desvio padrão (medida de
variação da amostra) da média da amostra, considerado como valor referência para as
pressões vaginais baixas. A linha “m+dp” (superior) representa o valor encontrado
através da adição de um desvio padrão (medida de variação da amostra), considerado
como valor referência para as pressões vaginais altas.
Os gráficos de medida de posição mostram os valores de mediana (legenda
“Md”, linha central do gráfico com marcador quadrado), percentil 10% (legenda
“P10%”, linha inferior do gráfico com marcador losango) e percentil 90% (legenda
“P90%”, linha superior do gráfico com marcador triângulo). Estes valores mostram a
dispersão das amostras através de indicadores percentis de posição, antes e depois da
ME-TAVCA. O valor de mediana é aquele que divide os indivíduos de uma amostra
em dois grupos com número de indivíduos iguais, um acima deste valor e outro

87
abaixo dele. Os valores de percentil 10% (P10%) são aqueles que separam os 10%
valores menores da amostra dos demais (indicando os 10% menores), e os valores de
percentil 90% (P90%) são aqueles que separam os 90% valores menores da amostra
dos demais (indicando os 10% maiores).
Os resultados dos valores das medidas de pressão apresentaram distribuição
normal para todos os tipos de contração estudados (CPF, CPT, CPA). Houve
variação estatisticamente significativa apenas para os valores da CPF (p=0, 0020). A
seguir estão descritos os valores médios e o desvio padrão (dp) para cada forma de
contração (CPF, CPT, CPA).

88
3.1. Contração Perineal Fásica (CPF)
Antes da ME-TAVCA foi encontrada média de 56,01 (DP = 25,54). Depois
da ME-TAVCA a média foi de 64,65 (DP= 25,63) com p = 0, 0020, significativo. O
teste utilizado para esta e as demais comparações foi o t de Student pareado (Ver
Figura 29).
CPF
100
80 90,29
81,55
60 m - dp
mm Hg
64,65
56,01 m
40 m + dp
39,02
20 30,47
0
Antes Depois
m = média
dp = desvio padrão
Figura29. Gráfico que mostra a média e desvio padrão das contrações perineais
fásicas (CPF) antes e depois da ME-TAVCA.

89
3.2. Contração perineal tônica (CPT):
Antes da manobra foi observada média de 445,90 (DP= 186,84) e 483,14
(DP= 175,29) depois da ME-TAVCA com p = 0, 0680, não significativo (Ver Figura
30).
CPT
750
600 658,44
632,74
450 m - dp
mm Hg
483,14
445,90 m
300 m + dp
307,85
259,05
150
0
Antes Depois
m = média
dp = desvio padrão
Figura 30. Gráfico que mostra a média e desvio padrão das contrações perineais
tônicas (CPT) antes e depois da ME-TAVCA.

90
3.3 Contração perineal associada à contração da musculatura acessória
(CPA)
Antes da manobra, a média foi de 65,62 (DP= 26,56); depois da manipulação
foi de 69,37 (DP= 25,26), com p = 0, 2190, não significativo. (Ver Figura 31).
CPA
100
92,19 94,63
80
60 69,37 m - dp
mm Hg
65,62
m
40 m + dp
44,11
39,06
20
0
Antes Depois
m = média
dp = desvio padrão
Figura 31. Gráfico que mostra a média e desvio padrão das contrações perineais
associadas à contração da musculatura acessória (CPA) antes e depois da ME-
TAVCA.
Na Tabela 4 estão colocadas os valores da média, da mediana, dos percentis
10 e 90 e o desvio-padrão para as três contrações.

91
Tabela 4. Tabela que mostra a média, desvio padrão, mediana, percentil 10% e 90%
da pressão intra-vaginal (PIV) antes e depois da ME-TAVCA
CPF CPT CPA

N 34 34 34
Média 56,01 445,90 65,62
Desvio Padrão 25,54 186,84 26,56
Antes Mediana 53,13 420,79 63,51
P10% 24,97 221,73 33,57
P90% 85,54 702,93 101,45
Média 64,65 483,14 69,37
Desvio Padrão 25,63 175,29 25,26
Depois Mediana 67,01 472,82 64,20
P10% 33,49 242,37 40,95
P90% 93,71 665,99 100,37
P 0,0020 0,0680 0,2190
P10% - 10% da amostra tem contração até este valor e 90% acima deste valor (10%
menores)
maiores)
Teste t de Student pareado
A evolução dos valores percentis antes e depois da ME (P10%, Mediana e
P90%) estão graficamente demonstradas nas Figuras 32, 33 e 34. Para todas as
contrações, houve elevação dos valores do percentil 10 após a ME, indicando que a
pressão vaginal das mulheres que tinham os menores valores aumentou após a ME.
Houve elevação dos valores de mediana após a ME na contração perineal
fásica (CPF) e na contração perineal tônica (CPT), porém houve redução deste valor
para contração perineal associada à musculatura acessória (CPA). Da mesma
maneira, houve elevação do valor do P90 após a ME para a contração perineal fásica

92
(CPF), mas houve redução para a contração tônica (CPT) e para a contração perineal
associada à musculatura acessória (CPA).
CPF
100
93,71
80
85,54
60 P10%
mm Hg
67,01
Md
40 53,13
P90%
33,49
20
24,97
0
Antes Depois
P10% = percentil 10%

Md = mediana
Figura 32. Gráfico que mostra os valores da mediana, do P10 e do P90 das
contrações perineais fásicas (CPF) antes e depois da ME-TAVCA.

93
CPT
750
702,93
600 665,99
450 P10%
mm Hg
472,82
420,79 Md
300 P90%
150 221,73 242,37
0
Antes Depois

Md = mediana
contrações perineais tônicas (CPT) antes e depois da ME-TAVCA.

94
CPA
120
100
101,45 100,37
80
P10%
mm Hg
60 Md
63,51 64,20
P90%
40
40,95
20 33,57
0
Antes Depois

Md = mediana
contrações perineais associadas à contração da musculatura acessória (CPA) antes e
depois da ME-TAVCA.
4. Comparações entre as medidas de posição e de dispersão do tônus perineal
basal (linha de base) para as três contrações
Os valores da linha de base, interpretado como tônus perineal basal para a
contração perineal fásica (LB-CPF) também apresentaram distribuição normal, mas
as linhas de base da contração tônica (LB-CPT) e as associadas à contração da
musculatura acessória (LB-CPA) não apresentaram distribuição normal. Houve

95
aumento significativo para todos os tipos de contração depois da ME-TAVBA (linha
de base da CPF - p = 0,001, linha de base da CPT - p = 0,0090, linha de base da CPA
- p = 0, 0480).
4.1. Tônus perineal basal na contração perineal fásica (CPF)
Antes da ME-TAVCA foi observada média de 24,41 (DP = 10,51). Depois da
ME-TAVCA a média foi de 30,07 (DP = 9,22), com p < 0, 0001, significativo (teste t
de Student pareado). (Ver Figura 35).
CPF
45
39,29
30 34,92
m - dp
mm Hg
30,07
m
24,41
20,85 m + dp
15
13,89
0
Antes Depois
m = média
dp = desvio padrão
Figura 35. Gráfico que mostra a média e desvio padrão para as medidas de linha de
base das contrações perineais fásicas (CPF) antes e depois da ME-TAVCA.

96
4.2. Tônus perineal basal na contração perineal tônica (CPT)
Antes da manobra a média alcançou 27,29 (DP = 10,07) e foi de 30,40 (DP =
9,12) depois da ME-TAVCA, com p = 0, 0090, significativo (teste de Wilcoxon
pareado). (Ver Figura 36).
CPT
45
39,51
37,36
30
m - dp
mm Hg
30,40
27,29 m
21,28 m + dp
15
17,22
0
Antes Depois
m = média
dp = desvio padrão
Figura 36. Gráfico que mostra a média e desvio padrão das medidas de linha de base
para as contrações perineais tônicas (CPT) antes e depois da ME-TAVCA.

97
4.3. Tônus perineal basal na contração perineal associada à contração da
musculatura acessória (CPA)
Antes da manobra ocorreu média de 29,55 (DP = 9,76); depois a média foi de
31,44 (DP = 9,38), com p=0, 0480, significativo (teste de Wilcoxon pareado). (Ver
Figura 37).
CPA
45
40,83
39,30
30
31,44 m - dp
mm Hg
29,55
m
22,06 m + dp
15 19,79
0
Antes Depois
m = média
dp = desvio padrão
Figura 37. Gráfico que mostra a média e desvio padrão das medidas de linha de base
para as contrações perineais associadas à contração da musculatura acessória (CPA)
antes e depois da ME-TAVCA
Os principais parâmetros de posição (média, mediana e percentis 10 e 90), e
de dispersão das medidas linhas de base, estão colocados na Tabela 5.

98
Tabela 5. Tabela que mostra a média, desvio padrão, mediana, percentil 10% e 90%
da linha de base, antes e depois ME-TAVCA.
CPF CPT CPA

N 34 34 34
Média 24,41 27,29 29,55
Desvio Padrão 10,51 10,07 9,76
Antes Mediana 22,69 24,68 27,46
P10% 12,74 17,48 19,23
P90% 36,31 41,01 42,71
Média 30,07 30,40 31,44
Desvio Padrão 9,22 9,12 9,38
Depois Mediana 30,94 30,93 32,73
P10% 17,57 17,80 20,03
P90% 40,64 43,95 43,59
P < 0.0001 0,0090 * 0,0480 *
menores)
maiores)
Teste t de Student pareado
* Teste de Wilcoxon pareado (Wilcoxon signed rank test)
A evolução dos valores percentis para as linhas de base antes e depois da ME-
TAVCA (P10, Mediana e P90) aparecem nas Figuras 38, 39 e 40.
A linha de base apresentou elevação de todos os percentis (P10, mediana e
P90) após a ME, tanto na 1ª, quanto na 2ª e 3ª contrações, mostrando que a ME
esteve associada a aumento do tônus vaginal nas mulheres da amostra.

99
CPF
45
40,64
36,31
30
30,94 P10%
mm Hg
Md
22,69 P90%
15
17,57
12,74
0
Antes Depois

Md = mediana
Figura 38. Gráfico que mostra a mediana, P10 e P90 da linha de base das contrações
perineais fásicas (CPF) antes e depois da ME-TAVCA.

100
CPT
45
43,95
41,01
30
30,93 P10%
mm Hg
Md
24,68
P90%
15 17,80
17,48
0
Antes Depois

Md = mediana
Figura 39. Gráfico que mostra a Mediana, P10 e P90 da linha de base das contrações
perineais tônicas (CPT) antes e depois da ME-TAVCA.

101
CPA
45
42,71 43,59
30
32,73 P10%
mm Hg
27,46 Md
P90%
15 19,23 20,03
0
Antes Depois

Md = mediana
Figura 40. Gráfico que mostra a mediana, P10 e P90 da linha de base das contrações
perineais associadas à contração da musculatura acessória (CPA) antes e depois da
ME-TAVCA.
Em resumo, o estudo mostrou que ocorreu um aumento significativo da
pressão vaginal associada à contração vaginal fásica, depois da ME-TAVCA. O
mesmo não ocorreu com a contração perineal tônica e para a contração associada á
musculatura acessória. Houve aumento significativo do tônus perineal para todos os
tipos de contração estudados.

102
DISCUSSÃO
A amostra estudada era homogênea quanto à idade, à cor da pele, à
escolaridade, à altura, ao peso e ao número de partos. De modo geral, eram mulheres
jovens (media de 33 anos) e com baixa paridade. Com respeito ao estilo de vida, a
grande maioria praticava ou havia praticado esportes com freqüência de pelo menos
três vezes por semana. A maioria delas eram profissionais. Um dado que chamou
atenção foi que 75% das mulheres relataram história de dor lombar. A grande
maioria já apresentava dor lombar antes da gestação, mas, quase a metade relatou
que a dor se iniciou a partir da gestação, o que está de acordo com o encontrado na
literatura 129, 98, 130.
O conhecimento detalhado da funcionalidade e da biodinâmica do períneo
ainda não é claro, provavelmente em decorrência de sua complexidade anatômica e
também pelos aspectos sócio-culturais e sexuais que envolvem o manuseio desta
região. Neste trabalho foi possível identificar modificações das pressões do períneo
de mulheres sadias submetidas a ME-TAVBA.
O aumento da PIV para a CPF após a ME-TAVBA está de acordo com a
revisão de literatura, segundo a qual a manipulação espinhal tem ação sobre a
atividade dos motoneurônios alfa, regulando o tônus muscular e provocando como

103
5, 6, 7, 8, 9, 10
conseqüência um aumento na força de contração muscular . Segundo
13, 14
Suter , a diminuição da inibição muscular após a ME-TAVBA produz aumento
do momento de força muscular (torque). Este efeito pode ser explicado pelo estímulo
que a ME-TAVBA provoca sobre o sistema gama, facilitando a normalização do
tônus muscular, com conseqüente melhora momentânea da força muscular ou torque.
Sendo assim, a ME-TAVCA pode ser utilizada associada a outras técnicas

32
osteopáticas, em um contexto de tratamento como sugerem Gibbons e Tehan e
33
Greenman , no tratamento de mulheres que apresentam disfunções do assoalho
pélvico, tais como incontinência urinária e fecal, prolapso de vísceras abdominais e
irregularidade de hábitos intestinais. Segundo a literatura, doenças como a
incontinência urinária de esforço (IUE), a bexiga irritável, a vulvodínea, a
dispareunia e a síndrome do cólon irritável ainda não foram adequadamente

19, 20, 21
estudadas quanto às suas relações com a musculatura do períneo .
Tratamentos osteopáticos que utilizem a ME-TAVCA também podem ajudar em
trabalhos de estabilização da região lombo-pélvica e de cuidados à dor lombar, por
meio da ativação dos músculos do assoalho pélvico que são sinérgicos à contração do
músculo transverso do abdômen. Segundo a literatura, a contração dos músculos do
assoalho pélvico ocorre em associação com a contração do transverso do abdômen e

104, 103,
vive-versa, o que implica na ação destes músculos na estabilização espinhal
131, 15
. Estudos associando outros efeitos da ME-TAVCA descritos na literatura entre
eles a melhora da amplitude articular 5, 6, 7, 8, 9, 10, 35, no caso deste estudo o osso sacro,
poderiam também ser realizados.
Quando estudado o efeito da ME-TAVBA sobre as fibras de ação lenta (tipo
I), por meio da CPT, não encontramos um resultado estatisticamente significante

104
quanto ás medidas pré e pós manipulação. Este resultado pode sugerir que a ME-
TAVBA teria um menor efeito sobre as fibras de tipo I ou lentas, porém não estaria
de acordo com os resultados significativos encontrados de aumento de tônus basal
após a ME-TAVBA. Mais estudos poderiam ser realizados para definir em que
momento exato as fibras lentas dos músculos do períneo começam a ser ativadas.
Segundo a literatura, o assoalho pélvico é composto por fibras musculares de
contração lenta ou tipo I e rápidas ou tipo II, sendo que 70% dessas são de contração
lenta, responsável pela manutenção do tônus; os outros 30% são fibras de contração
rápida e de baixa resistência 132.

88, 126
Neste trabalho, baseado no protocolo do esquema Perfect a CPF foi
realizada para detectar a presença e a intensidade da contração do períneo e a CPT
foi utilizada para estudar a resistência muscular, por meio do recrutamento de fibras
musculares de tipo I ou de contração lenta. Apesar das tentativas de identificar o
efeito da ME-TAVBA sobre os diferentes tipos de fibra muscular e apesar de
literatura mostrar que a contração voluntária do assoalho pélvico age mais

133,
especificamente sobre as fibras do tipo II ainda faltam estudos que esclareçam o
tempo exato em que as fibras tipo I ou lentas são recrutadas. Este conhecimento
poderia nortear a adoção de outros protocolos. Também a manutenção da
contratibilidade por tempo prolongado talvez exija um recrutamento da musculatura
acessória como glúteos, adutores e abdômen, minimizando as diferenças
encontradas.
Não foi observado aumento significativo da CPA após a ME-TAVCA. Este
resultado sugere que quando a METAVCA é realizada sobre o osso sacro, provoca
efeito apenas sobre a metâmera a ele relacionada, ou seja, sobre o assoalho pélvico,

105
aumentando a força de contração do períneo (pressão). A contração de grandes e
potentes músculos acessórios como os adutores, os glúteos e os músculos sinérgicos,
como o transverso do abdômen poderiam ter contribuído para minimizar as
diferenças.
Os valores do tônus perineal basal para a contração perineal fásica (LB-CPF),
apresentaram distribuição normal, com grande parte dos valores encontrados
próximo da média. No entanto, as linhas de base da contração tônica (LB-CPT) e as
linhas de base da contração perineal associada à contração da musculatura acessória
(LB-CPA), não apresentaram distribuição normal. Grande parte dos valores do tônus
perineal basal estavam abaixo da média, caracterizando que havia uma frequência
maior de mulheres com tônus perineal basal baixo e com grande variabilidade.
Contrariamente ao que se pensava no início do estudo, o tônus perineal basal
aumentou significativamente depois da ME-TAVBA para todos os tipos de contração
estudados (LB-CPF p = 0.0001, LB-CPT p = 0.0090, LB-CPA p = 0.0480). Apesar
de não terem sido encontrados estudos sobre os efeitos da ME-TAVBA sobre o
assoalho pélvico, estes resultados não estão de acordo com dados relativos a outros
metâmeras, segundo os quais foi observada diminuição da hipertonicidade muscular
e normalização do tônus muscular após ME-TAVCA. Diversos autores relacionam
os efeitos benéficos da manipulação espinhal à diminuição da dor, ao aumento da
mobilidade articular, à normalização do tônus muscular e à restauração da função
articular 5, 6, 7, 8, 9,10. Shekelle 35

descreve que um dos efeitos da ME-TAVCA é o de
provocar diminuição da hipertonia muscular.
Este efeito da ME-TAVBA sobre o tônus perineal pode ser benéfica ao
tratamento de indivíduos portadores de disfunção do assoalho pélvico, como

106
incontinências urinária e fecal, prolapsos viscerais, instabilidade lombopélvica e em
retropulsões do cóccix devido ao parto. Podem, entretanto, ser prejudiciais em
indivíduos que apresentem hipertonia perineal como vaginismo e vulvodíneas, o que
permite crer que mais estudos deveriam ser realizados para esclarecer este tema.
Também foi observado aumento do tônus perineal basal entre as contrações
PPF, PPT e PPA antes da ME-TAVCA, o que sugere que apesar de as voluntárias
terem sido orientadas a treinar os movimentos de contratibilidade perineal antes da
primeira mensuração, para minimizar as variações da pressão por falta de
aprendizado, este pode melhorar a realização das contrações e a repetição da
contração pode levar ao aumento do tônus perineal. São necessários mais estudos
sobre o tema.
Os resultados do presente estudo indicaram uma relação provável entre a ME-
TAVCA e a alteração na pressão vaginal quando desassociada da contração da

117
musculatura acessória, ao contrário de estudos realizados por Bo et al em 1994 ,
com mulheres nulíparas, com o sem incontinência urinária, que não identificaram
nenhuma diferença. Esses autores atribuíram o seu dado ao fato de o perineômetro
não ser capaz de isolar a ação da musculatura perineal da ação da musculatura
acessória (abdominais e adutores).
A principal vantagem de um estudo de natureza metodológica, como pode ser
caracterizada a presente investigação, é oferecer indicações sobre a viabilidade do
uso do perineômetro para a investigação dos efeitos de uma técnica osteopática sobre
o funcionamento da musculatura do assoalho pélvico, tão importante à qualidade de
vida de mulheres adultas e idosas. O potencial do uso do equipamento foi
amplificado pela adoção de procedimentos de adaptação das participantes às

107
condições do estudo. O delineamento, que adotou medidas repetidas no pré e no pós-
teste ofereceu chance de que cada participante funcionasse como seu próprio
controle, o que foi uma vantagem, considerando-se as dificuldades inerentes à
seleção de um grupo controle na situação natural em que se realizou o estudo.
Se bem que a adoção de uma medida fisiológica minimize os efeitos do
comportamento do experimentador, não se pode descartar a possibilidade de que
expectativas deste influenciem os resultados. Esta influência pode ser controlada pela
inclusão de um procedimento em que o experimentador recebe uma informação
sobre os objetivos da manipulação que mascare seus reais propósitos. Paralelamente,
podem ser marcarados ou escondidos os efeitos do conhecimento da natureza da
manipulação sobre as pacientes, uma vez que este conhecimento pode alterar a força
e a duração das contrações. Em ambos os casos, seria necessário construir um outro
protocolo de pesquisa e outro termo de consentimento livre esclarecido, que
contemplassem a natureza da informação a ser oferecida ao experimentador e às
pacientes.
Alem dessas, é importante mencionar as limitações do estudo quanto às
possibilidades de generalização. Elas decorreram principalmente do fato de a amostra
não ser casualizada e de conter relativamente poucos indivíduos. Um elemento que
fez parte do planejamento, qual seja, a homogeinização da amostra pelos critérios de
ausência de dor lombar, de problemas funcionais, tipo de trabalho e grau de atividade
física, pode ter conspirado contra a possibilidade de generalização. Acredita-se que a
possibilidade de fazer comparações entre grupos com diferentes condições deverá ser
explorada por estudos adicionais.

108
Ainda, os resultados obtidos sugerem que seria interessante desenvolver
protocolos de tratamento osteopático com e sem o uso da técnica de manipulação
espinhal, para se poder observar os seus efeitos imediatos e duradouros sobre a
funcionalidade da musculatura do assoalho pélvico, em condições de normalidade e
de patologia. Para tanto, seria necessário superar as dificuldades relativas à
realização do diagnóstico de lesões osteopáticas, com base em indicadores objetivos
e compartilhados pela comunidade de praticantes.

109
CONCLUSÕES
• A técnica de ME-TAVCA aplicada sobre o sacro provocou modificações
na resposta muscular, aumentando a pressão perineal em relação à contração de
fibras musculares tipo II (fásicas ou rápidas).
• A técnica de ME-TAVCA aplicada sobre o sacro não provocou
modificações significativas na resposta muscular, em relação ao endurance ou à
contração perineal de fibras musculares tipo I (tônicas ou lentas).
• A técnica de ME-TAVCA aplicada sobre o sacro não provocou
modificações significativas na resposta muscular, em relação à contração perineal
quando associada à contração da musculatura acessória.
• Após a aplicação da ME-TAVCA o tônus da musculatura perineal em
repouso (linha de base) aumentou em todos os tipos de contração estudados (CPF,
CPT, CPA).
• As possibilidades de generalização dos resultados foram limitadas por
peculiaridades do planejamento, mas os dados obtidos são promissores no que tange
ao seu potencial de sugerir novas formas de intervenção e de pesquisa.

110
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Leboyef-Y C, Lauritsen JM. The prevalence of low back pain in the literature.
Spine 1995; 20(1):2112-18.
2. Pereira APB, Souza LAP, Sampaio RF. Back School: um artigo de revisão. Rev
Bras Fisioter 2001; 5 (1):1-8.
3. Giles L, Muller G. Chronic spinal pain syndromes: a clinical pilot trial

comparing acupunture, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, and spinal
manipulation. J. Manipulative Physiol Ther. 1999; 22 (6): 376-81.
4. Herzog W., Conway P J, Willcox BJ. Effects of different treatment modalities on

gait symmetry and clinical measures for sacroiliac joint patients. J Manipulative
Physiol Ther. 1991; 14 (2):104-9.
5. Cibulka MT, Dellitto A, Koldehoff RM. Changes in innominate tilt after

manipulation of the sacroiliac joint in patients with low back pain. An experimental
study. J Manipulative Physiol Ther.1988; 68 (9):1359-63.
6. Herzog W, Nigg BM, Robinson RO, Read LJ. Quantifying the effects of spinal
manipulations on gait, using patients with low back pain: a pilot study. J
Manipulative Physiol Ther. 1987; 10 (6):295-9
7. Herzog W, Nigg B.M, Read LJ. Quantifying the effects of spinal manipulations
on gait using patients with low back pain. J Manipulative Physiol Ther. 1988;
11(3):151-7.
8. Herzog W, Scheele D, Conway PJ. Eletromiographic responses of back and limb

muscles associated with spinal manipulative therapy. Spine.1999;15;24(2):146-52.
9. McMorland G, Suter E. Chiropractic management of mechanical neck and low-

back pain: a retrospective, outcome-based analysis. J Manipulative Physiol Ther.
2000; 23(5): 307-11.

111
10. Osterbauer PJ, De Boer KF, Widmaier R, Petermann E, Fuhr AW. Treatment
and biomechanical assessment of patients with chronic sacroiliac joint syndrome. J
Manipulative Physiol Ther. 1993;16 (2):82-90.
11. Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert RD, Hodges PW, Jennings MD,
Maher CG, Refshauge KM. Comparison of general exercise, motor control
exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: A randomized
trial. Pain. 2007;13:31-7. [Epub 2007 Jan 23].
12. Robinson RO, Herzog W, Nigg BM. Use of force platform variables to
quantify the effects of chiropractic manipulation on gait symmetry. J Manipulative
Physiol Ther.1987; 10(4):172-6
13. Suter E, McMorland G, Herzog W, Bray R. Decrease in quadriceps inhibition

after sacroiliac joint manipulation in patients with anterior knee pain. J
Manipulative Physiol Ther. 1999; 22(3):149-53.
14. Suter E, McMorland G, Herzog W, Bray R. Conservative lower back treatment

reduces inhibition in knee-extensor muscles: a randomized controlled trial. J
Manipulative Physiol Ther. 2000; 23(2): 76-80
15. Pool-Goudzwaard A, Van Dijke GH, Van Gurp M, Mulder P, Snidjers C,

Stoeckart R. Contribution of pelvic floor muscles to stiffness of the pelvic ring.
Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004; 19(6):564-71
16. Grosse D, Sengler J. Reeducação perineal. São Paulo: Manole; 1998.
17. Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clínica. 4ª ed. São Paulo:
Guanabara Koogan, 2001.
18. Ricard F. Tratamiento osteopático de las lumbalgias y ciáticas. 2ª ed. Madri:

Panamericana, 1998.
19. Reid R. MO Clinical Reveiw: vulvodínea update. Medical Observer. 2003;36-

37.
20. Smart OC, Maclean AB. Vulvodínea. Curr Opin Obsted Gynecol. 2003;15:497-
500.
21. Bachmann GA, Rosen R, Pinn VW, et al. Vulvodínea: A State Of The Art
Consensus on Definitions, Diagnosis and Management. The Journal of
Reproductive Medicine. 2006; 51(6):447-56.
22. Ricard F, Sallé JL. Tratado de Osteopatia teórico e prático. São Paulo: Robe
Editorial, 1996.
23. Newinger C, Beinbourn B. Osteopatia – Así ayuda a tu hijo. Barcelona:

Editorial Pai do Tribo, 2002.

112
24. Curtil P, Métra A. Tratado práctico de osteopatia visceral. Barcelona: Ed.

PaidoTribo: 2004
25. Korr I. Bases physiologiques de l’osthéopathie. Charleroi; S .B.O.R.T.M.:

1981.
26. Fryer GA, Mudhe JM., McLaughlin PA. The effect of talocrural joint
manipulation on range of motion at the ankle. J Manipulative Physiol Ther.2002; 6-
25.
27. Bienfait M. Bases elementares técnicas de terapia manual e de osteopatia. São

Paulo: Summus; 1997.
28. Ricard F, Sallé JL. Tratado de osteopatía. 3ª ed. Madrid: Ed. Médica
Panamericana: 2003.
29. Maitland G. Vertebral manipulation. London: Butterworths; 1986
30. Dishman JD, Bulbulian R. Comparison of effects of spinal manipula-tion and

massage on motoneuron excitability. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2001; 41:97
–106.
31. Bienfait M. Bases fisiológicas de la terapia manual y de la osteopatía. 2ª ed.

Barcelona: Paidotribo; 2001.
32. Gibbons P, Tehan P. Manipulación de la columna, el tórax y la pelvis: Una

perspectiva osteopática l. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002.
33. Greenman P. Principios y práctica de la medicina manual. 3ª ed. Madrid: Ed.

Médica Panamericana; 2005.
34. Kaltenborn FM. Fisioterapia manual: Extremidades. 11ª ed. Madrid: Ed.
McGraw-Hill Interamericana; 2004.
35. Shekelle PG. Spinal manipulation. Spine.1994; 19:858-61.
36. Evans DW. Mechanisms and effects of spinal high-velocity,low-amplitude

thrust manipulation:previous theories. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25 (4):
251-62.
37. Brodeur R. The audible release associated with joint manipulation. J

Manipulative Physiol Ther. 1995, 18:155-164.
38. Corrigan B, Maitland GD. Vertebral musculoskeletal disorders. London:

Butterworth-Heinemann; 1998.

113
39. Surkitt D, Gibbons P, Mclaughlin PA. High velocity, low amplitude

manipulation of the atlanto-axial joint: effect on atlanto-axial and cervical spine
rotation asymmetry in asymptomatic subjects. J Osteopathic Med. 2000; 3: 13-9.
40. Cassidy JD, Lopes AA, Yong-Hing K. The inmediate effect of manipulation
versus mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a
randomized, controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 1992,15: 570-575.
41. Koes BW, Assendfelft WJJ, Van der Heijden GJMJ, Bouter LM. Spinal
manipulation for low back pain: an updated systematic review of randomized
clinical trials. Spine. 1996; 21:2860-73.
42. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treat-ment of acute and
chronic non-specific low back pain: a systematic review of the most common
interventions. Spine. 1997; 22:2128-56.
43. Vernon H. Qualitative review of studies of manipulation-induced hypoalgesia.

J Manipulative Physiol Ther. 2000; 23, 2 134-138.
44. Marinzeck S, Souvlis T. Peripheral sympathetic nervous system effects

following manipulation and mobilization of the cervical spine. Austrália ; 2001
[acesso em 10 Mar de 2006]. Disponível em: http://www.terapiamanual.com.br
45. Wright A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of potential

neurophysiological mechanism. Man Ther.1995; 1:11-16.
46. Wright A. A envolving understanding of pain relief following manual therapy.

In: Annals of The 7th Scientific Conference of the IFOMT; 2000; Austrália.
University of Western Australia; 2000. p. 497-528.
47. Murphy BA, Dawson NJ, Slack JR. Sacroiliac joint manipulation de-creases
the H-reflex. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1995; 35:87–94.
48. Schieppati M. The Hoffmann reflex: a means of assessing spinal reflex

excitability and its descending control in man. Prog Neurobiol. 1987; 28:345-76.
49. Dishman JD, Bulbulian R. Spinal reflex attenuation associated with spinal
manipulation. Spine. 2000; 25 (19):2519–24.
50. Dishman JD, Burke J. Spinal reflex excitability changes after cervical and
lumbar spinal manipulation: a comparative study. Spine. 2003; 204-212.
51. Dishman JD, Brian MC, Burke J. Comparision of tibial nerve h-reflex
excitability after cervical and lumbar spine manipulation. J Manipulative Physiol
Ther. 2002; 25 (5): 318-325.

114
52. Suter E, McMorland G, Herzog W. Short-term effects of spinal manipulation

on H-reflex amplitude in healthy and symptomatic subjects. J Manipulative Physiol
Ther. 2005; 28 (9):667-72.
53. Agur AMR, Dalley AF. Atlas de Anatomia – Grant. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,, 2006.
54. Netter FH. Atlas de anatomia humana. Porto Alegre Ed: Artmed, 1988.
55. Ricard F. CD-ROM 3º ano da Escola de Osteopatia de Madri, 2004.
56. Borrell V, Fernstron I. The movements at the sacro-iliac joints and their
importance to changes in the pelvic dimensions during parturition. Acta. Obst.
Gynec. Scand.1957; 36: 42-57.
57. Russel JGB. Moulding of the pelvic outlet. J Obstet Gynaec of the British
Commonwealth. 1969; 76: 817-20.
58. Russel JGB. The rationale of primitive delivery positions.(1982). Br J Obstet

Gynaecol. 1982; 89:712-5;
59. Albee FH. A Study of the anatomy and the clinical importance of the sacroiliac
joint. Journal of the American Medical Association. 1909; 53:1273;.
60. Cibulka MT. A radiostereometric analysis of the movements of the sacroiliac

joints in the reciprocal straddle position. Spine. 2001; 26(12):1404-5.
61. Colachis SCJR, Worden RE, Bechtol CO, Strohm BR. Movement of the
sacroiliac joint in the adult male: a preliminary report. Arch Phys Med Rehabil.
1963; 44: 490-8.
62. Egund N, Olsson TH, Schimid H. Movements in the sacro-iliac joints

demonstrated with roentgen stereophotogrametry. Acta Radiologica 1978; 19; 833.
63. Kissling RO, Jacob HAC. The mobility of sacroiliac joints in healthy subjects.
Bulletin – Hospital for joint diseases. 1996; 54 (3):158-164.
64. Lavignolle B, Senegas J, Vital JM, Destandau J, Toson B, Bouuyx P, et al. An

approach to the functional anatomy of the sacroiliac joint in vivo. Anat.Clin. 1983;
5:169-176.
65. Vleeming A, Stoeckart R, Volkers ACW, Snijders CJ. Relation between form
and function in the sacroiliac joint, part I. Clinical anatomical aspects. Spine 1990;
15(2):130-132
66. Vleeming A, Volkers ACW, Snijders CJ, Stoeckart R. Relation between form
and function in the sacroiliac joint, part II. Biomechanical aspects. Spine 1990; 15
(2):133-136

115
67. Lund PJ, Krupinski EA, Brooks WJ. Ultrasound evaluation of sacroiliac motion
in normal volunteers . Acad Radiol. 1996; 3 (3):192-6.
68. Sturesson B, Selvik G, Uden A. Movements of the sacroiliac joints. A roentgen

stereophotogrammetrianalysis. Spine. 1989;14 (2):162-5.
69. Sturesson B. Movement of the sacroiliac joint; a fresh look. In: Vleeming A,
Mooney V, Dorman T, Snidjers C, Stoeckart R. Movement, stability and low back
pain. Churchil Livingstone, Edimburg, p171 1997.
70. Walhein GG, Selvik G. Mobility of the pubic symphysis. Clinical Ortophaedics
and Related Research. 1984; 191:129-135.
71. Wang M, Dumas GA. Mechanical behavior of the female sacroiliac joint and
influence of the anterior and posterior sacroiliac ligaments under sagittal loads.
Clin Biomech. 1988; 13 (4-5): 293-299.
72. Wang M, Dumas GA. Stress analysis and movement in sacroiliac joints.
Nippon Ika Daigaku Zasshi. 1990; 57 (5): 476-85.
73. Wilke HJ, Fischer K, Jeanneret B, Claes L, Magerl F. In vivo measurement of

3-dimensional movement of the iliosacral joint. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1997;135
(6):550-6.
74. Zheng N, Watson LG, Young - Hing K. Biomechanical modelling of the

human sacroiliac joint. Med Biol Eng Comput. 1997; 35 (2):77-82
75. Vukicevic S, Marusic A, Stavljenic A, Vujicic G, Skavic J, Vukicevic D.

Holographic analysis of the human pelvis. Spine. 1991; 16 (2):209-14
76. Jacob HA, Kissling RO. The mobility of the sacroiliac joints in healthy
volunteers between 20 and 50 years of age. Clin Biomech.1995; 10 (7): 352-361.
77. Kapandji AI. Fisiología articular: tronco y raquis. 5ª ed. São Paulo: Médica
Panamericana; 2000.
78. Jarcho J. Value of walcher position in contracted pelvis withspecial reference to

its effect on true conjugate diameter. Surgery, Ginecology and Obstetrics. 1929;
49:854.
79. Chamberlain WE. The symphysis pubis in the roentgen examination of the
sacroiliac joint. American Journal of Roentgenology. 1930; 24: 621.
80. Fothergill WE. Walcher’s position in parturition. British Medical Journal.

1986.
81. Brooker R. The sacroiliac joint. Journal of Anatomy. 1924; 58:229,

116
82. Albee FH. A study of the anatomy and the clinical importance of the sacroiliac
joint. Journal of the American Medical Association.1999; 53:1273.
83. Egund N, Olsson TH, Schimid H. Movements in the sacro-iliac joints

demonstrated with roentgen stereophotogrametry. Acta Radiologica.1978; 19:833.
84. Pitkin HC, Pheasant HC. Sacroarthrogenetic telalgia II. A study of sacral
mobility. Journal of Bone and Joint Surgery. 1936; 18:365.
85. Smidt GL. Sacroiliac kinematics for reciprocal straddle positions. In: The
Annals of the Second Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain: The
Integrated Function of Lumbar Spine and Sacroiliac Joint. Part 2; 1995 Nov 9-11;
San Diego, CA. 1995. p. 695.
86. Walker JM. The sacroiliac joint: A critical review. J Manipulative Phys Ther;
1992; 72: 903-906.
87. Ricard F. Tratamento osteopático de las algias de origen craneo-cervical.

Madri: Gráficas Algoran [s/d].
88. Moreno AL. Fisioterapia em Uroginecologia. São Paulo: Ed. Manole, 2004.
89. Gosling JA, Dixon JS, Critchley HOD, Thompson SA. A comparative study of
the human external sphincter and periurethral levator ani muscles. Br J Urol. 1981;
53: 35-41.
90. Carrol PR, Dixon CM. Surgical anatomy of the male and female urethra. Urol
Clin North Am. 1992; 19 (2): 339-46.
91. Reiffenstuhl G, Platzer W. Atlas de Cirurgia Vaginal: anatomia e técnica

cirúrgica. São Paulo: Manole, 1978.
92. Polden M, Mantle J. Fisioterapia em Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo:

Santos, 2002.
93. Rubinstein E, Cardoso NA. Região Perineal. Intituto de Ciências Biológicas

Universidade Federal de Minas Gerais [artigo na internet]2000, [acesso em 25 de
maio de 2008]. Disponível em
http://www.icb.ufmg.br/mor/anatmed/regiao_perineal.htm
94. Stoker J, Halligan S, Bartram CI. Pelvic floor imaging. Radiology 2001;
218:621.
95. Klutke CG, Siegel CL. Funcional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am.
1995; 22 (3): 487-98.

117
96. Gardner E, Gray DJ, O’Rahilly R. Anatomia. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1988.
97. Wolf-Heidegger. Atlas de Anatomia Humana. 5ª Ed. Rio de Janeiro:

Guanabara-Koogan, 2000.
98. Sandler SE. The managemen of low back pain in pregnancy. Man Ther. 1996;
1(4): 178- 185.
99. Sabatino H, Salinas M, Marques MLN, Fragnito HL. Análise quantitativa de

Pressões Intravaginais em Gestantes Normais. Rev Bras Ginec Obstet, 1995; 17:
819.
100. Minaire P, Blanchon MA, Sabot E, Lyonnet A. Rehabilitation in urinary

incontinence. Rev Fr Gynecol Obstet. 1988; 15; 83(6):392-4.
101. Minaire P, Jacquetin B. The prevalence of female urinary incontinence in

general practice] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).1992;21(7):731-8.
102. Kamina P, Anatomie gynécologique et obstétrique. Paris: Maloine,1984.
103. Neumann P; Gill V. Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG
activity and intra-abdominal pressure. Int Urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunct.
2002; 13 (2):125-32.
104. Critchley D. Instructing pelvic floor contraction facilitates transverses

abdominis thickness increase during low-abdominal hallowing. Physiother Res Int,
2002; 7 (2): 65-75.
105. Brink CA, Sampselle CM, Wells TJ, Diokno AC, Gillis GL. A digital test for
pelvic muscle strength in older women with urinary incontinence. Nurs Res 1989;
38: 196–199
106. Worth AM, Dougherty MC, McKey PL. Development and testing of the
circumvaginal muscles rating scale. Nurs Res 1986; 35:166–168
107. Bo K, Kvarstein B, Hagen R, Larsen S. Pelvic floor muscle exercises for the
treatment of female stress urinary incontinence: II. Validity of vaginal pressure
measurements. Neurourol Urodyn. 1990; 9: 479–487.
108. McKey PL, Dougherty MC. The circumvaginal musculature: correlation

between pressure and physical assessment. Nurs Res. 1986; 35: 307–309
109. Klein MC, Janssen PA, MacWilliam L, Kaczorowski J, Johnson B.

Determinants of vaginalperineal integrity and pelvic floor functioning in childbirth.
Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 403–410

118
110. Peschers UM, Schaer GN, DeLancey JO, Schuessler B. Levator ani function
before and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104:1004–1008
111. Peschers UM, Gingelmaier A, Jundt K, Leib B, Dimp T. Evaluation of pelvic

floor muscle strength using four different techniques. Int Urogynecol J. 2001; 12:
27 -30
112. Sampselle CM, Miller JM, Mims BL, DeLancey JO, Ashton-Miller JA,
Antonakos CL. Effect of pelvic muscle exercise on transient incontinence during
pregnancy and after birth. Obstet Gynecol. 1998; 91:406–412
113. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the
perineal muscles. Am J Obstet Gynecol. 1948; 56:238–248
114. Kegel AH. Physiologic therapy for urinary incontinence. JAMA. 1951; 146:
915–918
115. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP et al. The standardization of

terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J
Obstet Gynecol. 1996; 175:10–17
116. Dougherty MC, Abrams R, McKey PL. An instrument to assess the dynamic
characteristics of the circumvaginal musculature. Nurs Res. 1986;35:202–206
117. Bo K, Stien R, Kulseng HS, Kristofferson M. Clinical and urodynamic

assessment of nulliparous young women with and without stress incontinence
symptoms: a case control study. Obstet Gynecol. 1994; 84:1028–1032
118. Laycock J. Pelvic floor dysfunction. PhD Thesis, University of Bradford,

Bradford, UK, 1995.
119. Brink CA, Sampselle CM, Wells TJ, Diokno AC, Gillis GL. A digital test for
pelvic muscle strength in older women with urinary incontinence. Nurs Res. 1989;
38: 196–199
120. Worth AM, Dougherty MC, McKey PL. Development and testing of the
circumvaginal muscles rating scale. Nurs Res. 1986; 35:166–168
121. Dietz HP, Clarke B, Wilson PD. A new method for quantifying levator ani
activitity and teaching pelvic floor muscle exercises. Neurourol Urodyn. 1998;
17:437–438
122. Peschers U, Schaer G, Anthuber C, DeLancey JO, Schuessler B. Changes in

vesical neck mobility following vaginal delivery. Obstet Gynecol. 1996; 88
(6):1001–1006
123. Campbell D, Stanley J. Experimental and quasi-experimental designs for

research. Chicago: Rand Mc Nally & Company, 1966.

119
124. Matsudo SM, Matsudo VR, Araújo T et al. Nível de atividade física da
população de estado de São Paulo, análise de acordo com gênero, idade, nível sócio
econômico, distribuição geográfica e conhecimento. Revista Brasileira de Ciência e
Movimento. 2002; 10 (4): 41-50.
125. WMA (World Medical Association), 1996. Declaração of Helsinque, Somerset West,
South África. In: 48th General Assembly – WMA. 6 October 2000 [Disponível em:
http://www.wma.net].
126. Amaro JL, Haddad JM, Trindade JC, Ribeiro RM. Reabilitação do assoalho
pélvico nas disfunções urinárias e anorretais. São Paulo: Segmentofarma, 2005.
127. Bo K, Finckenhagem HB, Is there any difference in measurement of pelvic

floor muscle strength in supine and standing position? Acta Obst Gynecol Scand
2003; 82: 1120-1124.
128. Labview. [software na internet]. The software that Powers Virtual

Instrumentation. Disponível em: http://www.ni.com/labview/
129. Ostgaard HC, Andersson GBJ, Karlsson K. Prevalence of back pain in

pregnancy. Spine. 1991; 16 (5): 549 - 552.
130. Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas TBS, Floman Y.
Low back pain in pregnancy . Spine. 1987; 12 (4): 368-371.
131. Sapsford RR, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markwell S. Co-
activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises.
Neurourol. Urodynam. 2001; 20: 31- 42.
132. Hollinshead HW. Anatomia. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991.
133. Bernardes NO, Peres RF, Souza E, Souza OL. Métodos de Tratamento
Utilizados na Incontinência Urinária de Esforço Genuína: um Estudo Comparativo
entre Cinesioterapia e Eletroestimulação Endovaginal. RBGO. 2000; 22 (1): 49-54.

120
LISTA DE ABREVIATURAS
Por ordem de aparição no texto:
ME Manipulação espinhal
IUE Incontinência urinária de esforço
OMS Organização mundial de saúde
ME-TAVCA Manipulação espinhal com trust de alta velocidade e curta

amplitude
IFMOT International Federation of Orthopaedic Manipulative

Therapists
EMG Eletromiograma
SDID Sistema descendente inibidor da dor
SPC Substância periaquedutal cinza
TEE Torsão esquerda esquerda
TDD Torsão direita direita
TDE Torsão direita esquerda
TED Torsão esquerda direita
AIL Ângulo infero lateral
CPF Contração perineal fásica
CPT Contração perineal tônica
CPA Contração perineal associada a musculatura acessória
CAISM Centro de assistência integral a saúde da mulher

121
LB Linha de base
LB-CPF Linha de base - Contração perineal fásica
LB-CPT Linha de base - Contração perineal tônica
LB-CPA Linha de base - Contração perineal associada a musculatura

acessória
PIV Pressão intra vaginal
TPB Tônus perineal basal

122
LISTA DE FIGURAS
Pág.
Figura 1.Representação esquemática da facilitação medular. 14
Figura 2. (a) Técnica semidireta de thrust em decúbito lateral para uma 24

disfunção unilateral posterior da base sacra (b) Técnica semidireta de thrust
em decúbito lateral para uma disfunção posterior bilateral da base sacra.
Figura 3. Técnica semidireta de thrust em decúbito lateral para uma disfunção 25

unilateral anterior da base sacra.
Figura 4. (a) Face anterior do osso sacro e cóccix (b) Face posterior do osso 29
sacro.
Figura 5. (a) Vista anterior dos ligamentos da pelve. (b) Vista posterior dos 30
ligamentos da pelve.
Figura 6. (a) Vista anterior das inserções músculo-ligamentares do sacro. (b) 31

Vista posterior das inserções músculo-ligamentares do sacro.
Figura 7. Lâmina sacro-reto-genito-púbica. 32
Figura 8. Movimento de nutação do osso sacro. 35
Figura 9. Flexão e extensão crânio-sacra. 36
Figura 10. (a) Teste biomecânico da mobilidade unilateral da superfície 40

auricular sacra (b) teste biomecânico do eixo oblíquo (c) Teste biomecânico
da mobilidade unilateral da superfície auricular sacra (d) teste biomecânico do
eixo oblíquo.
Figura 11. Assoalho pélvico. 42
Figura 12. Os trígonos do períneo: urogenital (a) e anal (b). 44
Figura 13. O diafragma pélvico feminino: vista lateral (a); vista inferior (b) e 45
vista medial (c).

123
Figura 14. Vista superior das fáscias e espaço endopélvico. 48
Figura 15. Corte sagital da inervação das vísceras pélvicas. 49
Figura 16. Corte sagital das artérias e veias da pelve. 50
Figura 17. Vasos sanguíneos e nervos da região do períneo de uma mulher. 51
Figura18. Esquema simplificado do sistema de registro de pressão 66

intravaginal.
Figura 19. Técnica semidireta de thrust em decúbito lateral para uma 71

disfunção unilateral posterior da base sacra

disfunção posterior bilateral da base sacra.

disfunção em torsão posterior da base sacra (sacro em torsão direita sobre
eixo esquerdo - TDE).

disfunção unilateral anterior da base sacra.

disfunção em torsão anterior da base sacra (sacro em torsão direita sobre o
eixo direito - TDD).
Figura 24. Teste biomecânico da mobilidade unilateral da superfície auricular 74

sacra.
Figura 25. Teste biomecânico do eixo obliquo 75
Figura 26. Perineômetro conectado a um transdutor de pressão e a um 76

computador.
Figura 27. Desenho esquemático da 1ª e 3ª contração – Linha de base (LB), 77

pressão mínima (pMÍN) e máxima (pMÁX).
Figura 28. Desenho esquemático da 2ª contração – Linha de base (LB), área 78

integral em 10 seg, pressão mínima (pMÍN) e máxima (pMÁX)

124
Figura 29. Médias e desvios padrão das contrações perineais fásicas (CPF) 89
antes e depois da ME-TAVCA.
Figura 30. Médias e desvios padrão das contrações perineais tônicas (CPT) 90
antes e depois da ME-TAVCA.
Figura 31. Média e desvio padrão das contrações perineais associadas à 91

contração da musculatura acessória (CPA) antes e depois da ME-TAVCA.
Figura 32. Valores da mediana, do P10 e do P90 das contrações perineais 93



TAVCA.
Figura 35. Médias e desvio padrão para as medidas de linha de base das 96
contrações perineais fásicas (CPF) antes e depois da ME-TAVCA.
Figura 36. Média e desvio padrão das medidas de linha de base para as 97
contrações perineais tônicas (CPT) antes e depois da ME-TAVCA.
Figura 37. Média e desvio padrão das medidas de linha de base para as 98
contrações perineais associadas à contração da musculatura acessória (CPA)
antes e depois da ME-TAVCA
Figura 38. Mediana, P10 e P90 da linha de base das contrações perineais 100
TAVCA.

125
LISTA DE TABELAS
Pág.
Tabela 1. Características da amostra (n=40). 81
Tabela 2. Resultados individuais das medidas das contrações do períneo antes 82

e depois de cada uma das três aplicações da ME-TAVCA.
Tabela 3. Valores individuais do tônus perineal basal (linha de base), antes e 84

depois da ME-TAVCA
Tabela 4. Valores da contração da pressão intra-vaginal (PIV) antes e depois 92

da ME-TAVCA
Tabela 5. Medidas de posição e de dispersão, em linha de base, antes e depois 99

ME-TAVCA

126
ANEXOS

127
Anexo 1
Termo de consentimento livre e esclarecido
Manipulação Espinhal de alta velocidade e curta amplitude e repercussão sobre
o assoalho pélvico
Responsáveis:
Prof. Dr. Hugo Sabatino (Orientador)) tel: 19-35219461 (hsabatino@uol.com.br)
Prof. Dr. Paulo César Giraldo (Co- orientador) tel: 19-35219333 (giraldo@unicamp.br)
Dra. Berta S. N. Almeida tel: 19-32554290 (bertasna@yahoo.com.br)
Eu, _____________________________, R.G.: _____________________, residente á
____________________________________, na cidade de _________________, aceito participar
como voluntária da realização do trabalho: “Manipulação Espinhal de Alta Velocidade e Curta
Amplitude e repercussão sobre o assoalho pélvico”. Este trabalho tem por objetivo verificar se haverá
alteração da força muscular da minha vagina após rápido estímulo na região lombar. Para a avaliação
da força dos músculos que envolvem minha vagina (assoalho pélvico) será usado uma aparelho
semelhante a um pênis de borracha que registrará as pressões, antes e depois da aplicação da
manipulação. O teste não poderá ser feito se houver qualquer risco de osteoporose, metástase óssea ou
dor local no momento do exame. Para não haver qualquer risco de infecção ou contaminação, o
aparelho será esterilizado diariamente e envolvido por “Camisinha” de Látex descartável a cada
exame.
Fui informada que posso desistir do estudo mesmo que o procedimento já tenha sido iniciado,
sem que haja prejuízo do meu atendimento ou dos meus familiares. Os dados obtidos durante a
realização deste trabalho, serão mantidos em sigilo e minha identidade será preservada, mantendo
minha privacidade.
Tenho o direito de receber resposta sobre qualquer dúvida que eu tenha da pesquisa de que estou
participando. Qualquer problema que aconteça poderei entrar em contato com a Dra. Berta, Dr. Hugo
e Dr. Paulo César pelos telefones acima descritos.

128
Sei que não haverá qualquer tipo de remuneração pela ajuda científica que estou prestando e
que estes resultados poderão ajudar futuramente a outras mulheres que tenham problemas de
contração da musculatura vaginal
Se tiver alguma dúvida ou reclamação sobre como esta pesquisa está sendo realizada, posso
entrar em contato com a secretária do Comitê de Ética em Pesquisa da FCM/Unicamp pelo telefone
(19) 35218936 e pelo e-mail: cep@fcm.unicmp.br.
Campinas,____de_______________de___________.
Assinatura do Voluntário: ----------------------------------------------------
Assinatura do pesquisador:---------------------------------------------------

129
ANEXO 2
Questionário de dados informativos
Data da Avaliação:.........../........./........
Nome:..............................................................................................................................
Endereço:........................................................................................................................
Bairro:..............................................Cidade:................................CEP:...........................
Telefone:..........................................
DN:......./......./...... / Idade:.......
Peso:......................... Altura:.............................
Cor .............................................................................
Tem filhos?
( ) Sim ( ) Não
Em caso positivo, teve algum parto vaginal?
( ) Sim ( ) Não
Quantos? _________
Número de partos cesáreos: ________
Apresenta de dor lombar ou pélvica de um mês para cá?
( ) Sim ( ) Não
Teve dor lombar ou pélvica anteriormente?
( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo?
Para as que tiveram filhos: Teve dor lombar na gestações/nas gestações?

130
( ) Sim ( ) Não
Para as que tiveram filhos: começou a ter dores lombares a partir da gestação/das gestações?
( ) Sim ( ) Não
Para as que têm dor lombar: há quanto tempo não apresenta dor lombar?
( ) menos de uma semana
( ) uma semana
( ) um mês
( ) um ano
( ) mais tempo
Qual é a postura predominante durante o seu trabalho?
( ) sentada ( ) em pé ( ) ambos

131
ANEXO 3
Valores das medidas de pressão intra-vaginais individuais
Sujeito 1
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
Contração perineal fásica (CPF) antes e depois da ME
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
Contração perineal tônica (CPT) antes e depois da ME
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
Contração perineal associada à musculatura acessória (CPA) antes e depois da ME

132
Sujeito 2
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

133
Sujeito 3
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

134
Sujeito 4
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

135
Sujeito 5
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

136
Sujeito 6
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

137
Sujeito 7
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

138
Sujeito 8
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

139
Sujeito 9
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

140
Sujeito 10
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

141
Sujeito 11
120 140
100 120
100
80
mm Hg
mm Hg
80
60
60
40
40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
140 140
120 120
100 100
mm Hg
mm Hg
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

142
Sujeito 12
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

143
Sujeito 13
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

144
Sujeito 14
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

145
Sujeito 15
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
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s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
s s

146
Sujeito 16
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

147
Sujeito 17
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
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s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

148
Sujeito 18
Sujeito eliminado devido a falha do Sujeito eliminado devido a falha do

equipamento durante as medições equipamento durante as medições



149
Sujeito 19
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

150
Sujeito 20




151
Sujeito 21
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

152
Sujeito 22
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
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s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

153
Sujeito 23
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

154
Sujeito 24
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

155
Sujeito 25




156
Sujeito 26




157
Sujeito 27
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

158
Sujeito 28
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

159
Sujeito 29
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s

160
Sujeito 30
120 120
100 100
80 80
mm Hg
mm Hg
60 60
40 40
20 20
0 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
s s
120 120
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161
Sujeito 31
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163
Sujeito 33




164
Sujeito 34
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165
Sujeito 35
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166
Sujeito 36
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167
Sujeito 37
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168
Sujeito 38
120 120
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169
Sujeito 39
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s s

170
Sujeito 40




171
APÊNDICE
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de
Ciências Médicas da Unicamp, Brasil

172

173

174

Repercussao Da Manipulacao Espinhal Com Thrust de Alta Velocidade e Curta Amplitude Sobre o Ass

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Repercussao Da Manipulacao Espinhal Com Thrust de Alta Velocidade e Curta Amplitude Sobre o Ass

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Tese para obtenção do Diploma em Osteopatia (D.O.

Tribunal Internacional de 19 de Março de 2008

Presidente do Tribunal: Francisco Alburquerque-Sendín, PhD D.O.

Membros do Tribunal: Laura Legal, D.O. MRO; Juan José Boscá

Gandía, D.O. MRO; Ángel Burrel-Botaya, D.O. MRO; André Pêgas,

D.O. MRO (Br).

Scientific European Federation of Osteopaths

REPERCUSSÃO DA MANIPULAÇÃO ESPINHAL COM “THRUST” DE ALTA

VELOCIDADE E CURTA AMPLITUDE SOBRE O ASSOALHO PÉLVICO

Autora da tese: Berta Simon Nogueira de Almeida

Diretor da tese: François Ricard D.O – MRO (F)

Escola de Osteopatia de Madri

D. Ricard François D. O. pela Escola de Osteopatia de Madri,

Que o estudo realizado para obtenção do título de D. O.:

REPERCUSSÃO DA MANIPULAÇÃO ESPINHAL COM

“THRUST” DE ALTA VELOCIDADE E CURTA AMPLITUDE

SOBRE O ASSOALHO PÉLVICO FEMININO,

de autoria de Berta Simon Nogueira de Almeida, foi realizado sob

minha supervisão, sob os auspícios da Escola de Osteopatia de Madri.

No meu entender, o mencionado estudo reúne os requisitos necessários

para que a autora possa obter o título de D. O. outorgado pela Escola de

Para que assim conste, firmo o presente certificado em Campinas, Brasil,

Tese para obtenção do D.O. Internacional

Ao Prof. D.O. D. François Ricard, Co-director da Escola de Osteopatia de Madri

Ao Prof. Dr. Hugo Sabatino, pela dedicação e pelo consistente estímulo à

Ao Prof. Dr. Francisco Albuquerque pela orientação metodológica e sempre

A Sirley Morais do Dep. de Estatística da Unicamp pela apoio à análise estatística.

Aos Professores Doutores Barreto e Clodoaldo, do Departamento de Fisiologia da

Ao Departamento de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da

A Fisioterapeuta Aline pela colaboração à editoração.

Tese para obtenção do D.O. Internacional

Introdução - A manipulação espinhal com thrust de alta velocidade e curta

Objetivo - O objetivo deste estudo experimental não-controlado, com amostra não

Sujeito, material e método - Foram analisadas 40 mulheres voluntárias, jovens,

Conclusão - A ME-TAVCA sobre o sacro promove aumento da CPF e do TPB em

Palavras chaves: Assoalho pélvico; Manipulação espinhal; Thrust de alta

Tese para obtenção do D.O. Internacional

Objective: Spinal manipulation with high-velocity and low-amplitude thrust

Subject: 40 young, healthy voluntary women with no history of vaginal delivery.

Method: In this experimental no controlled no randomized study IVP was obtained

Conclusion: The HVLAT-manipulation on the sacrum was associated with a

Key words: pelvic floor; spinal manipulation; high-velocity and low-amplitude

Tese para obtenção do D.O. Internacional

1.1.Lesão osteopática ou disfunção somática 13

1.2. Manipulação espinhal 15

1.3. Princípios da aplicação da técnica de ME-TAVCA 19

1.4. Indicações e contra-indicações da ME-TAVCA 25

2. O osso sacro: anatomia, biomecânica e disfunções. 28

2.2. Biomecânica da articulação sacro-ilíaca 33

2.3. Biomecânica do sacro e sua nomenclatura 36

2.4. Disfunções da mobilidade do sacro 37

2.5. Diagnóstico de uma lesão sacra 38

Tese para obtenção do D.O. Internacional

3.1.1. O corpo do períneo 46

3.1.5. O suprimento sanguíneo 49

3.2. Função e dinâmica do assoalho pélvico. 51

3.3. Métodos de avaliação do assoalho pélvico 53

3. Delineamento e definição de variáveis 59

5. Procedimentos de coleta de dados 64

5.1. Adaptação à situação experimental 65

5.2.Medidas das pressões vaginais 67

5.3. Manipulação espinhal 68