AUTODECLARAÇÃO

(estudante se autodeclara preto, pardo, indígena)

Nome____________________________________________________________
__________, de nacionalidade _________________, nascida em ___/___/____,
no município de ________________, estado ____________, filha de
______________________________________ e de
_______________________________________, estado
civil_____________________, portador da Carteira de Identidade
nº________________, CPF nº___________________________, residente e
domiciliado_______________________, nº ___________, Bairro
__________________, Cidade/Estado _____________________.

Declaro, para os devidos fins e sob as penas da lei em conformidade com a

classificação do IBGE, que sou: Preto(a) ( ) Indígena ( ) Pardo(a) ( ).

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Assinatura do declarante

 O Decreto-Lei nº 2.848, de 07 de dezembro de 1940 - Código Penal – Falsidade

Ideológica Art. 299 – “Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele
devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia
ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre
fato juridicamente relevante”.

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Assinatura do declarante.