HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA - HGF

SERVIÇO DE CUIDADOS PALIATIVOS

Manual para Uso de Medicamentos por Via

Subcutânea
nea e Hipodermóclise do Hospital
Geral de Fortaleza

2020
Organização: Adriana
driana Gonçalves dos Santos, Lígia
gia Correia Vieira
Viei e Sarah Musy
Leitão
Revisão: Giselle de Almeida Batista e Sarah Musy Leitão
Casos clínicos: Madeleine Sales de Alencar e Sarah Musy Leitão

Reprodução parcial autorizada para fins didáticos e acadêmicos.

acadêmicos

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

ação
Hospital Geral de Fortaleza
Biblioteca HGF

S237m Santos, Adriana Gonçalves dos.

Manual para uso de medicamentos por via subcutânea e

hipodermóclise / Organizado por: Adriana Gonçalves dos Santos;
Lígia Correia Vieira
Vieira; Sarah Musy Leitão. – Fortaleza: Hospital Geral de
Fortaleza, 2020.

23 p.; il.; color.

1. Hipodermóclise. 2. Cuidados Paliativos - Manual. 3. Cuidados

Paliativos - Capacitação. 4. Segurança do Paciente. I. Adriana
Gonçalves dos Santos. II. Lígia Correia Vieira. III. Sarah Musy Le
Leitão.
IV. Hospital Geral de Fortaleza. V. Título.

CD U: 614.2

Bibliotecário
Bibliotecário: Kelson de Oliveira Monteiro CRB-3/1457
3/1457
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1– Variação d
da concentração dos medicamentos icamentos na corrente 6
sanguínea em relação ao tempo conforme a via de
administraç
administração ................................................................
................................................................
Figura 2– Locais de punção para via subcutânea e hipodermóclise e 9
volume máximo permitido em 24 horas ................................................................
................................
Figura 3- Punção dde hipodermóclise na região deltoidea idea posterior...........
posterior 11
Figura4– Angulação da agulha para inserção do cateter de 12
hipodermóclise.
rmóclise. ................................................................
................................................................
Figura5– Direção do bbisel de acordo com local cal de punção da 12
hipodermóclise ................................................................
................................................................

LISTA DE TABELAS

Tabela 1– Medicamentos para uso por via subcutânea e hipodermóclise ..............................

15
Tabela 2– Potenciais ccomplicações associadas à hipodermóclise e 19
recomendações
omendações de cuidados ................................................................
................................

LISTA DE QUADRO

Quadro 1– Compatibilidade entre medicamentos administrados no mesmo 18

sítio de hipodermóclise................................................................

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

% Porcentagem
ACM A critério médico
amp Ampola
BIC Bomba de infusão contínua
CCIH Centímetro ou centímetros
cm Frasco-ampola
ampola
FA Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
g Grama
h Hora ou horas
HDC Hipodermóclise
ipodermóclise
HGF Hospital Geral de Fortaleza
KCl 19,1% Cloreto de potássio 19,1%
mg Miligrama
mL Mililitro
mmol/L Milimol por litro
NaCl 0,45% Cloreto de sódio 0,45%
NaCl 10% Cloreto de sódio 110%
SC Via subcutânea
SF Soro fisiológico 0,9%
SG Soro glicosado 5%
SRL Soro ringer lactato
 SUMÁRIO

Apresentação..................................................................................................... 4
Introdução........................................................................................................... 5
Via subcutânea e hipodermóclise.................................................................... 6
Breve histórico................................................................................................... 7
Indicações........................................................................................................... 7
Vantagens........................................................................................................... 8
Limitações........................................................................................................... 8
Contraindicações absolutas............................................................................. 8
Contraindicações relativas................................................................................ 8
Locais de punção............................................................................................... 9
Material para punção de hipodermóclise......................................................... 10
Procedimento técnico para punção de hipodermóclise................................. 10
Medicamentos e fluidos para uso por via subcutânea e
hipodermóclise................................................................................................... 13
Fluidos por hipodermóclise.............................................................................. 13
Reposição de eletrólitos por hipodermóclise................................................. 13
Antibióticos por hipodermóclise...................................................................... 14
Medicamentos para controle de sintomas.............................................. ........ 14
Potenciais complicações do uso da hipodermóclise..................................... 19
Casos clínicos.................................................................................................... 19
Referências bibliográficas........................................................................ ........ 22
 4

Apresentação

Neste manual, nós, Serviço de Cuidados Paliativos do Hospital Geral de

Fortaleza (HGF), apresentamos a técnica e os medicamentos indicados para uso por
via subcutânea e hipodermóclise, a fim de padronizar tais práticas no hospital e
alcançar o propósito maior de cuidar dos pacientes da melhor maneira possível.
Por ser muito utilizado em Geriatria/Gerontologia e Medicina Paliativa, o uso
da via subcutânea e hipodermóclise é um conhecimento valioso para toda a equipe
de saúde. O interesse dos demais profissionais de saúde do HGF, em especial dos
internos e residentes, motivou-nos a elaborar este protocolo, para garantir a
qualidade da assistência aprestada aos nossos doentes.
O serviço de Cuidados Paliativos do HGF é composto por:
Assistentes sociais: Jordânia Maria Damasceno
Júlia Gomes de Sousa Correia
Enfermeiras: Adriana Gonçalves dos Santos
Maria da Vitória Ferreira Silva
Patrícia Alves Maia
Farmacêutico: Romênio Nogueira Borges
Fisioterapeuta: Aíla Maria da Silva Bezerra
Fonoterapeuta: Rafaela Augusto Amaral
Médicos: Andrea Silva Gondim
Giselle de Almeida Batista
Juliana Rodrigues Teixeira
Lígia Correia Vieira
Madeleine Sales de Alencar
Raisa Carvalho de Brito Arcanjo Chaves
Sarah Musy Leitão
Zilfran Carneiro Teixeira
Nutricionista: Thaís Pereira Lemos
Psicólogas: Heliane Teixeira Pessoa
Maria Olívia Barros Nogueira
Terapeuta ocupacional: Caruena Cavalcante Teixeira

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 5

Introdução
Cuidado paliativo é uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida de
pacientes com doenças ameaçadoras à vida e associadas a sofrimentos
multidimensionais, que atingem tanto o paciente quanto seus familiares.(1)
É importante esclarecer que, diante da definição, cuidados paliativos não se
restringem àqueles nos momentos finais da vida ou àqueles sem opção de
tratamento curativo, e sim para todos que enfrentam doenças que possam levar à
morte, em grande sofrimento, desde o diagnóstico. Quando a sobrevida média
estiver estimada em seis meses, considera-se o paciente como terminal ou em
terminalidade. Se o processo que levará ao óbito está instalado (por exemplo, falha
terapêutica de antibiótico guiado por cultura), consideramos fase final de vida
(últimos dias), estando indicados os cuidados de fim de vida (end of life care).
Quando a deterioração clínica decorrente desse processo se torna bem evidente,
chamamos de fase ativa de morte (últimas horas); nesse momento, encontram-se
sinais que ajudam a identificar o paciente moribundo: bradicardia sustentada,
hipotensão sustentada, respiração mandibular (parecendo “peixe fora d’água”;
diferente de gasping ou respiração agonizante, que são termos utilizados em outros
contextos) e queda bilateral da rima labial, indicando dano neurológico extenso e
irreversível. A respiração ruidosa, conhecida popularmente como “sororoca”, pode
ocorrer, indicando secreção na via aérea e perda da capacidade de toalete
respiratório; a conduta correta é reduzir ou suspender hidratação, suspender dieta
oral ou enteral, considerar diuréticos e manter comunicação clara e empática com os
familiares.(2)
Evita-se utilizar os termos que definem pacotes de cuidados, como cuidados
paliativos complementares, predominantes ou exclusivos, visto que o plano
terapêutico é totalmente individualizado. É preferível a comunicação com clareza e
detalhes do que foi acordado com o paciente e a família.
Com o envelhecimento populacional e o aumento da prevalência de doenças
crônico-degenerativas, estima-se que um número cada vez maior de pessoas
necessitará desses cuidados.(3)
Em determinadas fases de adoecimento, esses pacientes podem estar
incapazes de tolerar medicamentos por via oral ou enteral(4,5,6,7),e o uso da via
intravenosa pode-se tornar inviável devido à fragilidade vascular, com veias
delgadas, frágeis e de fácil ruptura(6,7). Para essa situação, a hipodermóclise é uma
boa alternativa, já que proporciona conforto(8) e garante a continuidade do
tratamento medicamentoso(7), inclusive com a possibilidade de uso fora do ambiente
hospitalar(5). O uso da via subcutânea para aplicação de medicamentos ou infusão
de soluções é um método simples, seguro, eficaz, com bom custo-benefício, baixo
risco de efeitos adversos graves(3,4,5,6) e encontra amplo respaldo na literatura
internacional(3,6,7).
O objetivo deste manual é a padronização das condutas quanto à técnica de
punção e ao uso da via subcutânea e da hipodermóclise, a fim de qualificar a
assistência e garantir a segurança do paciente.(9,10,11,12)

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Via subcutânea e hipodermóclise

Quando administradas no tecido subcutâneo, os fluidos e os medicamentos

são absorvidos pelos capilares, por forças hidrostáticas e osmóticas, e transportados
à macrocirculação(3,6,8). Moléculas menores e mais lipofílicas são mais rapidamente
absorvidas(7). Na macrocirculação, fluidos e medicamentos estão sujeitos à primeira
passagem hepática por via direta se forem provenientes dos capilares
sanguíneos,ou indireta se vindos da rede linfática(7).
A farmacocinética é semelhante à da via intramuscular, com tempo para início
de ação em torno de 20 a 30 minutos. Porém, há uma menor flutuação das
concentrações plasmáticas de medicamentos (Figura 1), proporcionando melhor
controle dos sintomas e menor incidência de efeitos adversos associados ao pico de
concentração sérica dos medicamentos.(3,7,8)
Para a segurança do paciente, há uma lista de soluções e medicamentos
possíveis de serem administradas no tecido subcutâneo, que tende a conter mais
itens à medida que se fazem estudos comprovando a segurança dessa via.(6,7)
(Tabela 1)
Existem duas formas de administrar medicamentos e fluidos no tecido
subcutâneo:
 Em bolus lento, em pequenos volumes (menor ou igual a 4mL), sem
dispositivo remanescente no local: via subcutânea (SC). Exemplo:
aplicação de insulina regular.
 Em bolus lento ou em infusão contínua, com dispositivo (cateter)
remanescente na hipoderme: hipodermóclise (HDC). Esta modalidade
é essencial se for necessário o uso contínuo de medicamentos ou
volume maior(4,2). Caso utilize bolus, é necessário lavar o extensor com
SF.

Figura 1. Variação da concentração dos medicamentos na corrente sanguínea em

relação ao tempo conforme a via de administração.
Fonte: Extraído de Azevedo, 2011 apud Lüllmann e Mohr,2004.(13)

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Breve histórico

A terapia subcutânea surgiu no século XX. Foi descrita pela primeira vez em
1865, quando foi utilizada pelo médico italiano Arnaldo Cantani para hidratação de
pacientes durante a epidemia de cólera de Nápoles.(5,7,8)
Até a década de 40, continuou a ser utilizada para hidratação de crianças e
neonatos. Contudo, foi paulatinamente abandonada devido ao avanço tecnológico,
ao surgimento dos procedimentos de punção venosa e à ocorrência de iatrogenias
decorrentes do desconhecimento da técnica correta de punção e uso e da utilização
de soluções inadequadas.(4,5,8)
Resgatou-se o uso da via subcutânea durante a década de 1960, com
advento dos cuidados paliativos e do movimento Hospice moderno.(5)

Indicações

Em geral, os fármacos devem ser administrados pela via mais fisiológica e

menos invasiva, preferencialmente por via oral. Em algumas situações, entretanto,
essa via pode não estar disponível. São exemplos: pacientes com rebaixamento do
nível de consciência, disfagia, odinofagia, fístula traqueoesofágica, intolerância aos
medicamentos orais, náuseas e vômitos persistentes, dispneia intensa, inclusive
falta ou inexistência do fármaco em apresentação para uso oral.
Nesses casos, a administração dos medicamentos por via enteral, sublingual
ou parenteral deve ser considerada.
A via enteral é obtida por tubos de alimentação (por exemplo, sonda
nasoenteral, gastrostomia) ou por via retal; tais opções podem ser bastante
desconfortáveis para muitos pacientes. Quanto à via sublingual, ela só é possível
para uma pequena quantidade de medicamentos. As vias parenterais são
intramuscular, intravenosa, subcutânea. Costuma-se evitar a via intramuscular por
ser dolorosa.
Diante das opções à via oral, puncionar um acesso venoso periférico é o
próximo passo tomado pela maioria dos profissionais de saúde. Porém, o acesso
venoso pode ser difícil de puncionar ou de manter no local, principalmente para
pacientes maiores de 80 anos, com demência, com rede venosa frágil, crianças,
paciente em internações prolongadas, usuários de quimioterapia, paciente em
cuidados de fim de vida. Nesses cenários, muitos profissionais optariam pela punção
de acesso venoso central, mas tal procedimento cirúrgico pode ser desproporcional
ao plano terapêutico, trazendo mais riscos que benefícios. Então é conveniente
considerar a via subcutânea (SC) ou a hipodermóclise (HDC) como a melhor via
para administrar os fluidos e os medicamentos nesses casos.
Portanto, são indicações para uso de SC ou HDC:

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 Como alternativa à via intravenosa ou como primeira opção, para qualquer

paciente que precise de medicamento com apresentação exclusivamente
parenteral e para aqueles pacientes com via oral/enteral indisponível ou
ineficaz, principalmente se houver indicação de cuidados paliativos;
 Como primeira opção, para controle de sinais e sintomas inerentes ao
processo ativo de morte, por ser mais confortável que a via intravenosa.

Vantagens

 Baixo custo;
 Mais acessível e confortável que a via intravenosa;
 Fácil inserção e manutenção do cateter, no caso da HDC;
 Pode ser realizada em qualquer cenário: hospitalar, ambulatorial, domiciliar;
 Baixo risco de efeitos adversos locais e sistêmicos (por exemplo, congestão
pulmonar, hiponatremia);
 Redução da flutuação das concentrações plasmáticas de medicamentos,
resultando em melhor controle de sintomas, menor necessidade de
medicamento de resgate e menor incidência de efeitos adversos.

Limitações

 Velocidade de infusão limitada;

 Necessidade de punção por pessoal capacitado;
 Apenas alguns medicamentos são aprovados para uso SC ou HDC;
 Volumes limitados: a depender do sítio, no máximo de 1.500ml em 24 horas.

Contraindicações absolutas

 Anasarca;
 Recusa do paciente;
 Caquexia acentuada;
 Plaquetopenia grave;
 Necessidade do uso de medicamentos incompatíveis com este sítio;
 Necessidade de reposição rápida de volume ou reposição de eletrólitos em
alta concentração.

Contraindicações relativas
 Caquexia;
 Coagulopatia;
 Síndrome de veia cava superior;
 Punção próxima às articulações;
 Edema de partes moles nos sítios de punção;

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 Punção em locais com lesão cutânea;

 Punção em sítio abdominal para paciente com ascite.

Locais de punção (SC e HDC)

Os locais de punção comumente utilizados são:
a:
 tórax anterior/ subclavicular puncionar entre a linha axilar e média clavicular;
 face posterior do deltoide;
 face lateral do deltoide;
a, b
 abdome : puncionar a 4-5 cm da cicatriz umbilical;
b
 face anterior da coxa ;
a
 interescapular .
Obs.: Caso seja mantido cateter de HDC:
a b
preferível para pacientes que deambulam; preferível para acamados(14).

Figura 2. Locais de punção para via subcutânea e hipodermóclise e volume máximo

permitido em 24 horas.
Fonte: Adaptado de Azevedo e Barbosa, 2012(3) e Bruno, 2015(15).

Deve-se considerar o volume a ser infundido (utilizar o menor volume de

diluição possível), a presença de edema e a compatibilidade entre medicamentos
para definir o local da punção e a quantidade de sítios(5) (Figura 2,Tabela 1).

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 10

Volume máximo suportado pelo tecido subcutâneo: até 1.500mL a

depender do sítio (Figura 2), com total de 2.000 a 3.000mL em 24h. Porém nem
todos os pacientes suportam todo este volume.
Velocidade máxima de infusão de medicamentos e fluidos no tecido
subcutâneo: 62,5-120mL/h. Para pacientes com tecido subcutâneo menos
complacente: 1mL/min.(3)

Material para punção de hipodermóclise (Figura 3 - A)

 Bandeja;
 Luvas de procedimento;
 Solução antisséptica de clorexidina alcoólica ou álcool líquido a 70%;
 Gaze não estéril ou bola de algodão;
 Extensor curto;
 Cateter não-agulhado (JelcoTM, AbocathTM, Saf-T-IntimaTM20G a 24G),calibre
escolhido depende da espessura do tecido subcutâneo, NÃO
ACONSELHAMOS USO DE CATETER AGULHADO (ESCALPE)(16);
 Agulha para aspiração de solução 40 x 12 mm;
 Seringa de 10mL;
 Flaconete de 10 mL de SF;
 Cobertura estéril e transparente para punção (por exemplo:
IverflixTM,TegadermeTM);
 Fita micropore esparadrapo para fixação do circuito intermediário, e caneta
para datar e identificar.

Procedimento técnico para punção de hipodermóclise

 Verificar se os medicamentos e soluções prescritos podem ser administrados
por HDC e se são compatíveis para serem infundidas no mesmo sítio;
 Reunir todo material a ser utilizado;
 Higienizar as mãos;
 Orientar paciente e família sobre o procedimento;
 Avaliar o melhor sítio de punção;
 Posicionar o paciente;
 Calçar luvas de procedimento;
Preencher extensor curto e deixar seringa acoplada, pois diminui risco de
contaminação (Figura 3 – B);
 Realizar antissepsia local com algodão ou gaze não estéril, umedecidos em
clorexidina alcoólica ou álcool líquido a 70% (Figura 3 – C);
 Realizar a prega cutânea com todos os dedos da mão não dominante (Figura
3-D);
 Puncionar a prega com bisel para cima, com angulação entre 15-45°, a
depender da espessura do tecido subcutâneo (Figura 4); a direção da punção

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 11

deve ser centrípeta: em direção à cadeia ganglionar local ou em direção ao

fluxo venoso (Figura 5);
 Introduzir o restante do cateter paralelamente ao nível da pele;
 Soltar a prega, checar ausência de retesamento;
 Neste momento, deve-se retirar a agulha do cateter não-agulhado e acoplar
ao cateter o extensor curto e a seringa preenchidos previamente com SF;
 Aspirar para avaliar ausência de sangue e refluxo; se houver refluxo, é sinal
de que foi transfixado um vaso sanguíneo, então se deve retirar o cateter,
comprimir o local e puncionar outro sítio;
 Injetar lentamente 1mL a 2mL de SF e observar se ocorre o abaulamento
adjacente ao local de punção, paciente sente queimação no local (o que é o
esperado); não massagear;
 Fixar na pele com cobertura transparente e micropore, identificar e datar
(Figura 3-E).

A B C

D E

Figura 3. Punção de hipodermóclise na região deltoidea posterior. Fonte: própria

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Figura 4. Angulação da agulha para inserção do cateter de hipodermóclise.

hipodermóclise
Fonte: Adaptada de Azevedo e Barbosa, 2012(3); Takara e Franck, 2018(5).

Figura 5. Direção do bisel

isel de acordo com lo
local
cal de punção da hipodermóclise.
(7)
Fonte: Adaptado de Azevedo, 2016 .

Atenção:
 Seroma (acúmulo
acúmulo de líquido),
quido), sem hiperemia ou rigidez, é um efeito
ef normal e
esperado no sítio de punção
punção;
 Manter higiene impecável
impecável;
 Testar prega antes de se preparar para puncionar;
 Realizar prega com todos os dedos;
 Após medicamentos em bolus, usar SF para “lavar” acesso;
acesso
 Lavar as mãos sempre que for manusear
manusear;
 Se for abrir o sistema
sistema,, realizar assepsia do óstio com álcool 70%;
70%

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 13

 Durante o banho, proteger com filme plástico;

 Não utilizar água destilada para diluir medicamentos ou preencher o circuito;
 Permitidos: SF, soro glicosado 5% (SG); soro ringer lactato (SRL)(13);
 Monitorar o sítio da punção diariamente quanto a sinais de irritação local,
presença de sinais flogísticos, endurecimento, hematoma, necrose do tecido;
principalmente se estiver sendo infundido o volume máximo para o sítio;
 Se ocorrer algum desses sinais, retirar o acesso, aplicar compressa morna e
puncionar outro sítio (para outras recomendações de cuidados, consultar
Tabela 2);
 A realização do rodízio do sítio de punção é necessária a cada 7 a 10 dias,
respeitando a distância de 5cm do local da punção anterior;
 Novas punções podem ser realizadas antes do período proposto, devido às
condições da pele e ao conforto do paciente;
 Não puncionar em sítios com edema ou próximos de articulações;
 Em caso de dor, diminuir velocidade de infusão. Atenção especial durante
infusão de dexametasona ou fenitoína.

Medicamentos e fluidos para uso por via subcutânea e

hipodermóclise
Não são recomendados soluções ou fármacos com extremos de pH (<2 ou
>11), pois possuem maior risco de irritação local ou precipitação.
Também não se deve utilizar:
 Soluções de glicose com concentração superior a 5%;
 Soluções com teor de potássio superior a 20mmol/L;
 Soro glicofisiológico em proporção 1:1;
 Soluções coloidais;
 Sangue e derivados.

Fluidos por hipodermóclise

Recomendados: SF, SG, Soro de cloreto de sódio 0,45% (NaCl 0,45%).
Velocidade máxima de infusão: 62,5-120mL/h.
Volume máximo: depende do sítio de punção da HDC (Figura 2)
Abdome e coxa são os locais preferenciais para administração de volumes maiores.

Reposição de eletrólitos por hipodermóclise

Reposição de sódio: Cloreto de sódio 10% (NaCl 10%) (dose máxima: 10ml-
20mL/24h) em 1.000mL SF ou SG
Reposição de potássio: Cloreto de potássio 19,1% (KCl 19,1%) (dose máxima: 5-
15mL/24h) em 1.000mL SF ou SG

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Antibióticos por hipodermóclise

Na literatura, consta segurança para uso dos seguintes antibióticos por
(4,5,6,12,15)
HDC :
 Ampicilina(17);
 Cefalosporinas: Ceftriaxona(18), Cefepime(19);
 Cabapenêmico: Ertapeném(20).

Se o médico deseja prescrever outro tipo de antibiótico(21) por hipodermóclise, a

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) deve ser contactada
para discutir o caso.

Medicamentos para controle de sintomas (SC ou HDC)

As doses da maioria dos medicamentos são semelhantes às utilizadas por via
intravenosa, com início de ação em torno de 20-30min.
Para administração por SC, usa-se o medicamento puro em bolus ou diluído
em pequenos volumes (geralmente até 2-3mL).
Por HDC, podem-se também aplicar os medicamentos em bolus, bastando
lavar o circuito com SF após a infusão, sem a necessidade de deixar soro de
manutenção, evitando necessidade de várias punções SC e reduzindo sofrimento.
Na HDC, também é possível fazer medicamentos em infusão contínua ou com
volume de diluição maior, dependendo do fármaco e do sítio de punção utilizados,
preferencialmente diluídos em SF. Geralmente, evita-se uso de água destilada por
causar irritação local e dor (exceto com uso de haloperidol).
Na Tabela 1, encontram-se os medicamentos padronizados no HGF que são
aprovados para uso por SC ou HDC, com diluição e modo de aplicação.
De modo geral, fazem-se no máximo três a quatro medicamentos por sítio
de HDC, mas pode haver vários sítios puncionados ao mesmo tempo.

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Tabela 1. Medicamentos para uso por via subcutânea e hipodermóclise

Via / Tempo de
Medicamento/ Quantidade infusão/
Indicação Dose Diluente
Apresentação de diluente Observações
Ampicilina Infecções 1g/24h SF 0,9% 50mL HDC, 30min
(1g ou 500mg/FA)
Atropina Hipersecreção 1,2mg/24h Pura - SC, bolus
(0,25mg/1mL) Antiarrítmica
Bromoprida Náuseas 20-60mg/24h SF 0,9% ≥18mL HDC,
(10mg/2mL) Vômitos Sugestão: [ ] final máxima
Soluços 18mL 0,5mg/mL
Cefepime Infecções 1g 12/12h ou SF 0,9% 100mL HDC, 30min
(2g/FA) 8/8h
Ceftriaxona Infecções 1g 12/12h SF 0,9% 100mL HDC, 60min
(1g/FA)
Clorpromazina Dor 12,5mg – Pura ou ACM SC (bolus) ou
(25mg/5mL) Agitação 300mg/24h SF 0,9% Sugestão: HDC (bolus ou
Náuseas (0,5-12 2 ampolas + BIC)
Vômitos ampolas) 90 mL SF Sugestão: início
Soluços com 1mL/h
Dexametasona Dor 4-40mg/24h SF 0,9% 30mL(<8mg) HDC, 30min
(2mg/1mL) Náuseas ou 50mL (≥8mg) HDC, 60min
Vômitos SG 5%
Hipertensão Considerar sítio
intracraniana de HDC
Edema tumoral exclusivo para
Broncoespasmo este
Hiporexia medicamento
Dimenidrinato Náuseas 50-100mg/24h SF 0,9% 1:1mL HDC, 30-60min
(30mg/10mL) Vômitos
Dipirona Dor 1-2g até 6/6h SF 0,9% 30mL HDC, 30min
(1g/2mL) Febre
Ertapeném Infecções 1g 24/24h SF 0,9% 50mL HDC, 30min
(1g/FA)
Fenobarbital Convulsões 100-600mg/24h SF 0,9% 100mL HDC, 60min
(200mg/2mL)
Fentanil Dor ACM SF 0,9% ACM HDC, em BIC
(500mcg/10mL Dispneia Não há dose Sugestão:
ou 100mcg/2mL) máxima 10ml + 90mL
SF0,9%
(22,23)
Furosemida Dispneia por 20-140mg/24h SF 0,9% 2mL(para SC (bolus) ou
(20mg/2mL) congestão bolus) ou HDC (bolus ou
pulmonar mais para BIC)
Anasarca BIC Sugestão:
Hipertensão Sugestão: 4mL/h
volume final Obs.: Existe BIC
100mL/24h específica para
uso ambulatorial

Haloperidol Agitação 0,5mg- Água Puro ou SC (bolus) ou

(5mg/1mL) Náuseas 30mg/24h destilada diluído HDC (bolus
Vômitos lento)
Alucinações Intervalos de Sugestão: Pode precipitar
Soluço 4/4h a 8/8h. 1 amp + 4mL com SF 0,9%.
AD

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(Continuação) Via / Tempo de

Medicamento/ Indicação Dose Diluente Quantidade infusão /
Apresentação de diluente Observações
Hioscina ou Secreções: 20-60mg, até de SF 0,9% 1mL (bolus) SC (bolus) ou
butilbrometo de broncorreia, 6/6h ou ACM HDC (bolus ou
escopolamina sialorreia, resíduo Dose máxima: (BIC) BIC ACM)
(20mg/1mL) gástrico 240mg/24h Sugestão:
obstrutivo 4 amp+96mL Sugestão:
Dor visceral SF0,9% 4mL/h
Insulina rápida Hiperglicemia ACM Pura ou - SC (bolus) ou
Diabetes mellitus ou com HDC (bolus)
NPH *existe BIC
específica para
insulina rápida
ou ultrarrápida
Insulina NPH Hiperglicemia ACM Pura ou - SC (bolus) ou
Diabetes mellitus com HDC (bolus)
insulina
rápida
Metoclopramida Náuseas e 30-120mg/24h SF 0,9% 2mL (bolus) SC (bolus) ou
(10mg/2mL) vômitos ou HDC (bolus ou
Soluços 100mL 30-40min)
Irritante
Midazolam Agitação 2,5-120mg/24h SF 0,9% Puro ou SC (bolus) ou
(15mg/3mL ou Convulsão Dose máxima diluído ACM HDC (bolus ou
50mg/10mL) Mioclonia para bolus: 5mg Sugestão: BIC - diluir ao
Soluço intratável 20mL+ 80mL máximo)
SF0,9%
(24)
Morfina Dor ACM SF 0,9% Puro ou SC (bolus) ou
(10mg/mL) Dispneia Não há dose diluído ACM HDC (bolus ou
máxima. BIC)
Sugestão: 5 Início sugerido:
Dose de ampolas + 2mg (0,2mL
resgate: 10-15% 95mL SF puro) bolus 4/4h
da dose total ou 4mL/h BIC.
diária Equivalência:
1mg IV = 2mg
SC = 3mg VO
Octreotide Secreção do TGI 50-100mcg, 8/8h SF 0,9% Diluir 1mL SC (bolus) ou
(100mcg/1mL) por obstrução (Dose máxima: para 1mL de HDC (bolus)
intestinal 900-1.500 soro Há ampola SC
Diarreia intratável mcg/24h) que não precisa
de diluição.
Omeprazol Protetor gástrico 40mg/24h SF 0,9% Diluente HDC, 60min
(40mg/10mL) próprio +
100mL
Ondansetrona Náuseas Vômitos 2-8mg, até de SF 0,9% 30mL HDC, 30min
(4mg/2mL ou 6/6h
8mg/4mL) Dose máxima:
8-32mg/24h
Quetamina Anestésico 0,3-1,2mg/h SF 0,9% [ ] 1-2mg/mL HDC, BIC
(500mg/10mL ou Broncoespasmo Sugestão: Sugestão:1mL/h
100mg/2mL) 2mL+98mL
SF

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(Continuação) Via / Tempo de

Medicamento/ Indicação Dose Diluente Quantidade infusão /
Apresentação de diluente Observações
Ranitidina Protetor gástrico 50-100mg, 8/8h SF 0,9% 50mL HDC, 60min
(50mg/2mL) Prurido
decorrente do
uso de opioide
Terbutalina Broncoespasmo 0,15mg (0,3mL) Não diluir - SC (bolus).
(0,5mg/1mL) a cada 1 a 4h Não administrar
Dose máxima: por HDC
5mg/24h
Tramadol Dor, inclusive 50-100mg, 6/6h SF 0,9% 20-100mL HDC, 60min ou
(50mg/1mL ou neuropática Dose máxima: BIC
100mg/2mL) 400mg/24h
Fonte: Adaptada de Ferreira e Santos, 2009(4); Takara e Franck, 2018(5);Azevedo,
2016(7).

Observações:
1. Após administração por medicamentos por HDC, deve-se lavar o extensor
com SF lentamente (volume correspondente ao tamanho do extensor), para
garantir que todo o volume do medicamento chegue ao tecido subcutâneo;
2. Todos os medicamentos com indicação de SF como diluente podem ser
diluídos também com SG ou SRL, exceto fenitoína e fenobarbital.
3. Não aconselhamos misturar medicamentos no mesmo frasco de soro ou na
mesma seringa.

No Quadro 1, está a compatibilidade entre os medicamentos, quanto a serem

infundidos no mesmo sítio de punção.

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Quadro 1. Compatibilidade entre medicamentos administrados no mesmo sítio de

hipodermóclise.

Metoclopramida
Dexametasona
Clorpromazina

Ondansetrona
Dimenidrinato

Fenobarbital

Furosemida
Bromoprida

Ceftriaxona

Haloperidol

Terbutalina
Quetamina
Ertapeném

Omeprazol
Midazolam

Octreotide
Ampicilina

Ranitidina
Medicamento

Cefepime

Tramadol
Insulinas
Hioscina
Atropina

Dipirona

Fentanil

Morfina
Ampicilina C
Atropina C
Bromoprida
Cefepime I C I C C C C I C C C I C
Ceftriaxona I I C I C I C C C C I I
Clorpromazina I C I I I C C C C C C
Dexametasona I I C I I I C I C C C I C I I I C C I C
Dimenidrinato
Dipirona C C I I I I C C C I C C C I I C I I I C
Ertapeném I I I
Fenobarbital I I I I I I I I I I I I C I I I I I I I
Fentanil
Furosemida C C C C I C C I I I I I I C
Haloperidol C I C I C I I C C C C C I C
Hioscina C C C I C C I C C C
Insulinas C I I C I C C I
Metoclopramida C C C C C I I C C C C C C C C C C
Midazolam C C I C I I C C C C C C C I C
Morfina C C C C C C I C C C C C C C C C I
Octreotide C C C I I I C I C C C
Omeprazol I I I
Ondansetrona C I I C I I C C C C C C
Quetamina C I I C C C C C
Ranitidina I I C C I I C I I C I C
Terbutalina I I I
Tramadol C C C I C C C C I
Fonte: Adaptado de Azevedo, 2016(6); Azevedo e Barbosa, 2012(2); Bruno, 2015(14);
Mesquita e de Barros, 2018(5);Takara e Franck, 2018(4).
Notas: C: compatível; I: incompatível. Em branco: não testado

Potenciais complicações do uso da hipodermóclise

As complicações mais comumente observadas são leves e autolimitadas. As

mais comuns são eritema e formação de pequena vesícula, que comumente
desaparecem até uma hora após a administração do fármaco. Caso persistam ou se
trate de outra complicação, devem-se buscar orientações na Tabela 2.

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Tabela 2. Potenciais complicações associadas à hipodermóclise e recomendações

de cuidados.
Complicações Recomendações de manejo
Edema, calor, rubor Retirar acesso
ou dor persistente Fazer nova punção a pelo menos 5cm de distância
Compressa gelada por 15 minutos
Comunicar equipe médica
Celulite Considerar curva térmica e avaliar necessidade de uso de
antibiótico tópico ou sistêmico
Acompanhamento diário por enfermeiro
Retirar acesso
Drenagem manual
Limpeza com SF e aplicação de clorexidina alcoólica 5%
Secreção purulenta Curativo oclusivo com troca pelo menos a cada 24h
Comunicar equipe médica
Considerar uso de antibiótico tópico ou sistêmico
Acompanhamento diário por enfermeiro
Retirar acesso
Fazer nova punção a pelo menos 5cm de distância
Endurecimento Obs.: pacientes com câncer avançado e comprometimento da rede
ganglionar podem apresentam edema de parede abdominal que se
confunde com infiltração local e endurecimento
Retirar acesso
Aplicar polissulfato com polimucossacarideo (p.ex. Hirudoid) com
massagem local de 4/4h
Hematoma Fazer nova punção com cateter não agulhado
Observação: para paciente com risco de sangramento, indica-se
punção no flanco, entre cicatriz umbilical e crista ilíaca, pois é o
local menos vascularizado do abdome
Retirar acesso
Necrose Curativo diário. Avaliar indicação de desbridamento químico
Acompanhamento diário por enfermeiro
Fonte: Extraído de Azevedo, 2016(7).

Casos clínicos

Caso clínico 1
Idoso de 76 anos, portador de cirrose hepática alcoólica avançada, sem
possibilidade de transplante hepático, foi internado pela quarta vez no HGF nos
últimos seis meses, por sonolência e confusão mental (encefalopatia hepática), dor
abdominal e dispneia, decorrente da ascite refratária aos diuréticos, necessitando de
paracentese de alívio a cada três dias. Neste internamento, começou a apresentar
náuseas, vômitos escurecidos e piora da sonolência, impossibilitando o uso da via
oral e da via enteral para administração de medicamentos. Enfermagem informou
que não havia mais condições de puncionar acesso venoso periférico.

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Sugestão de condutas para o médico assistente:

- Reconhecer que o paciente está apresentando várias complicações da sua
doença de base, que é irreversível, e está em deterioração clínica progressiva.
Admitir fase final de vida, priorizar controle dos sintomas e boa comunicação com os
familiares;
- Solicitar parecer para a equipe de Cuidados paliativos, a fim de garantir o
melhor cuidado interdisciplinar para o paciente e sua família e estabelecer um plano
terapêutico proporcional à fase da doença, dividindo a responsabilidade da
assistência nesse momento tão delicado;
- Registrar o plano terapêutico no prontuário de forma clara e objetiva,
incluindo as limitações terapêuticas e as sugestões de conduta frente a sintomas
que possam surgir;
- Em vez de puncionar acesso venoso central, é mais adequado considerar
punção de HDC para administrar medicamentos sintomáticos: morfina para dor e
dispneia, metoclopramida ou bromoprida para náuseas e vômitos.
Sugestão de condutas para o enfermeiro assistente:
- Escolher local de punção, evitando a região abdominal, pelo risco de
puncionar a ascite em vez do subcutâneo.
- Verificar a compatibilidade entre os medicamentos a serem realizadas via
hipodermóclise;
- Para a infusão contínua da hidratação, utilizar a bomba de infusão contínua;
- Puncionar HDC com a técnica adequada;
- Identificar o local de punção e a data, para realizar troca em 5-7 dias;
- Realizar infusão da dose de morfina e de metoclopramida via HDC,
conforme prescrito;
- Lavar o circuito com 2mL de SF0,9% e fechar;
- Reavaliar o paciente 30 minutos após a infusão dos medicamentos;
- Chamar plantonista médico novamente caso paciente continue
desconfortável.

Caso clínico 2
Mulher, 69 anos, está internada no HGF por insuficiência renal pós-renal,
decorrente da infiltração local de câncer de colo uterino, sem perspectivas cirúrgicas
ou de quimioterapia. Está realizando radioterapia em serviço externo e, após a
quinta sessão, voltou ao HGF com dor intensa (nota na Escala Verbal Numérica: 6
de 10) em hipogástrio, sem irradiação, e um pico febril (37,9º C). Ela tinha HDC na
região anterior do tórax à esquerda, puncionada há 4 dias.
A enfermeira observou edema, calor, rubor e dor no sítio da HDC. Após
aferidos os sinais vitais, o médico plantonista foi chamado.
Ao exame físico: muito emagrecida, FC 119bpm, FR 22irpm, febril,
desidratada +/4+, pálida 2+/4+, ausculta cardíaca sem alterações outras além da
taquicardia, ausculta pulmonar normal, abdome escavado, flácido, sem bexigoma,
sem sinais de irritação peritoneal.

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A paciente referiu hábito intestinal com evacuações a cada três dias e negava
alterações da urina via nefrostomia (óstio de implante de nefrostomia sem flogose).
Os exames laboratoriais do mesmo dia não evidenciavam leucocitose ou desvio a
esquerda.

Sugestão de condutas para o médico assistente:

- Orientar a troca do sítio de HDC devido aos sinais flogísticos;
- Como não evidenciou outro foco de infecção, atribuir pico febril à flogose
encontrada na atual HDC;
- Observar que a paciente não tinha recebido as duas últimas doses fixas de
morfina (devido ao transporte), e solicitar que seja administrada dose de resgate e
retorno ao aprazamento dos medicamentos;
- Prescrever medicamentos com diluição mínima recomendada para HDC;
- Caso deseje, prescrever hidratação em pequeno volume (250-500mL/24h)
em BIC.

Sugestão de condutas para enfermeira assistente:

- Ao escolher novo local de punção, evitar a região torácica, pois deve ser
evitada em pacientes caquéticos, e a área deltoidea posterior, que aceita apenas
250mL/24h;
- Verificar a compatibilidade entre os medicamentos a serem realizados via
HDC: morfina, dipirona, hidratação com soro fisiológico (são compatíveis);
- Para a infusão contínua da hidratação, utilizar a bomba de infusão contínua;
- Puncionar o acesso de hipodermóclise com a técnica adequada;
- Identificar o local de punção e a data, para realizar troca em 5-7 dias;
- Realizar infusão da dose de resgate de 3mg de morfina via HDC em bolus
sem diluição, como prescrito;
- Instalar 250mL de SF0,9% prescritos para correr ao longo de 24h;
- Reavaliar a dor em 30 minutos após a infusão de morfina;
- Chamar plantonista médico novamente caso ainda esteja com dor.

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