UFMA- UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

ALUNO: LUCAS VINÍCIUS DE OLIVEIRA CASTRO

PROFESSORA: LORRANY FONTENELE MORAES DA SILVA
FUNDAMENTOS DA PRÁTICA E DA ASSISTÊNCIA MÉDICA II
CURSO: MEDICINA

ROTEIRO DE ANAMNESE

IMPERATRIZ- MA
2021
IDENTIFICAÇÃO:

Nome: Qual o seu nome?

Idade: Qual a sua idade?
Sexo: Qual o seu sexo?
Cor/etnia: Qual a sua cor/etnia?
Estado civil: Qual o seu estado civil?
Profissão e local de trabalho: Qual a sua profissão? Onde você trabalha?
Naturalidade/Procedência/Residência: Onde você nasceu? Qual foi sua residência anterior?
Onde você mora atualmente?
Nome da mãe: Qual o nome de sua mãe?
Nome do responsável: Qual o nome do seu responsável?
Religião:Você possui religião? Se sim, qual?
Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde: Você possui filiação a
algum órgão/instituição previdenciária ou plano de saúde? Se sim, qual?

QUEIXA PRINCIPAL:
Qual o motivo da consulta? O que o senhor está sentido? O que está incomodando?

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Quando o senhor começou a sentir isso? Como essa dor começou? Onde dói? Quanto tempo
dura? A dor irradia/anda? O que melhora/piora essa dor? Essa dor se modificou nos últimos 3
dias? Como a dor está agora?

SINTOMAS GERAIS:

Febre. Teve febre? Teve algum outro sintoma como dor de cabeça, calafrio, sentiu mais sede
que o normal?
Astenia. Sentiu fraqueza? Sensação de diminuição de força para fazer as atividades de rotina?
Alterações do peso. Teve aumento ou perda de peso? Quantos quilos? Em quanto tempo
ocorreu essa/esse perda/ganho? Fez dieta para ganhar/perder peso? Tem passado por estresse
ou alguma situação que esteja interferindo na sua alimentação, fazendo com que coma
mais/menos que antes? Toma medicamentos para perder peso?
Sudorese. Tem apresentado aumento de suor? Esse aumento ocorre no corpo todo ou
principalmente nas mãos e pés? Em que horário? Mais à noite, no repouso, ou após atividades
diárias?
Calafrios. Teve a sensação de frio de repente e sentiu os pelos arrepiarem? Isso ocorreu
quando teve febre?
Cãibras. Teve cãibra? Caso positivo, em qual situação? Após exercícios ou espontaneamente
sem relação com esforço físico?

CABEÇA E PESCOÇO

 Crânio, face e pescoço:

Dor. Sente dor? Onde é a dor exatamente? Teve início súbito ou gradual? Qual a intensidade
da dor: leve, moderada ou forte? (aplicar escala). A dor é constante ou cessa e depois volta?
Sente que a dor melhorar ou piorar de acordo com algum estímulo, como exposição solar,
quando mexe a cabeça, quando realiza atividade física, uso de medicamentos?
Alterações do pescoço. Sente dor? Ao tocar no pescoço sente a presença de algum nódulo?
Consegue movimentar o pescoço normalmente? Sente pulsação anormal no pescoço?
Trabalha muito tempo sentado ou em postura que exija flexão frequente do pescoço?
 Olhos:
Dor ocular e cefaleia: Tem dor de cabeça? Qual a intensidade da dor? Ocorre de maneira
frequente? A dor pior com a luz?(fotofobia) A dor piora como sons?(fonofobia) A dor piora
com algum cheiro específico? (osmofobia)
Sensação de corpo estranho: Parece que tem algum cisco ou algo que incomode?
Purido: A sensação de coceira é frequente?
Queimação ou ardência: O seu olho arde?
Lacrimejamento: Ocorre eliminação de lágrimas independente do choro?
Sensação de olho seco: Ocorre a sensação de secura como se o olho não tivesse lágrima?
Xantopsia, iantopsia e cloropsia: Sua visão ficou de cor amarelada, violeta, esverdeada?
Diminuição ou perda de visão: Ocorre em um ou ambos os olhos? Teve início súbito ou
gradual? Possui dificuldade para enxergar perto ou longe?
Diplopia: Você ver dois objetos ao mesmo tempo quando na verdade é só um?
Fotofobia: Sente dor/desconforto em ambientes muito iluminados?
Nistagmo: Seus olhos se movem sem você querer para o lado, para cima para baixo ou em
círculo? Ocorre em um ou em ambos os olhos?
Escotomas: Enxerga manchas ou pontos escuros, como moscas que voam diante os olhos ou
pontos luminosos?
Secreção: Tem algum líquido saindo do olho? Qual a cor? Sai muito? Qual o odor(cheiro)?
Sai com frequência?
Vermelhidão: Seu olho fica vermelho?

 Ouvidos:
Dor: Seu ouvido dói? Dor leve, moderada ou forte? A dor ocorre em algum local específico?
A dor se espalha? A dor é constante ou cessa e depois volta?
Otorreia: Sai algum líquido pelo ouvido? Qual a quantidade que sai? Qual a cor? Qual o
odor(cheiro)?
Otorragia: Sai sangue por sua orelha?
Transtornos da acuidade auditiva: Possui dificuldade para escutar? Usa algum aparelho
auditivo? A dificuldade é em uma ou ambas as orelhas?
Zumbidos: Possui a sensação de ouvir zunido como campainha, grilo, chiado, apito?
Vertigem e tontura: Tem sensação de estar girando em tornos dos objetos ou os objetos
girando em torno de si?

 Nariz e cavidades paranasais:

Purido: O seu nariz coça?
Dor: A dor é localizada no nariz ou na face? A dor é leve, moderada ou forte? A dor é
constante ou cessa e depois volta?
Espirros: Está espirrando muito? Os espirros são muito de uma vez só? Tem alguma
substância que você acha que estimula o espirro?
Obstrução nasal: O seu nariz está entupido?
Corrimento nasal: Sai alguma secreção pelo nariz? Qual o aspecto da secreção é aquosa?
Sai pus? Sai sangue? Possui odor(cheiro)? Qual a quantidade que sai?
Espitaxe: Sai sangue pelo nariz?
Dispneia: Sente falta de ar quando tenta respirar somente pelo nariz? Quando melhora e
quando piora a falta de ar?
Diminuição do olfato: Sente bem os cheiros?
Aumento do olfato: Sente que todos os cheiros são muito fortes?
Cascomia: Tem sentindo cheiros ruins?
Parosmia: Tem sentido cheiros diferentes que só você sente?
Alterações de fonação: Está com a voz anasalada? Falando ‘’fonhém’’

 Cavidade bucal e anexos:

Alterações do apetite: Tem sentido alterações no apetite? Fome excessiva ou perversão do
apetite
Sialose: Tem salivado mais que o normal?
Halitose: Sente que está com mal hálito?
Dor: Possui dor no dente? Sua língua dói? Sua junta da boca(articulação temporomandibular)
dói?
Ulcerações/sangramento: Existe alguma ferida na sua boca? Em qual local?

 Faringe:
Dor de garganta: Sua garganta dói? Ao engolir algo sente doer? Sente uma coceira na
garganta? Qual a intensidade da dor? Há quanto tempo está com essa dor?
Dispneia: Possui dificuldade para respirar? Qual a intensidade da falta de ar? Quando a falta
de ar melhora? O que faz para melhorar?
Disfalgia: Tem dificuldade para engolir? A dificuldade para engolir é em alimentos sólidos,
pastosos ou líquidos? A dor cessa e recomeça ou é contínua?
Tosse: A tosse é contínua ou cessa e recomeça? A tosse é seca ou com catarro? Há quanto
tempo está com a tosse? Em caso de catarro, qual a consistência? Sai muito?
Halitose: Possui mal hálito?
Pigarro: Sente uma coceira na garganta? Tem precisado limpar/raspar a garanta
continuamente?
Ronco: Tem roncado? Sente falta de ar quando ronca?

 Laringe:
Dor: Sua garganta dói? Ao engolir algo sente doer? Por onde caminha a dor? Qual a
intensidade da dor? Há quanto tempo está com essa dor?
Dispneia: Possui dificuldade para respirar? Qual a intensidade da falta de ar? Quando a falta
de ar melhora? O que faz para melhorar?
Alterações de voz: Está com a voz fonhenta?
Tosse: A tosse é contínua ou cessa e recomeça? A tosse é seca ou com catarro? Há quanto
tempo está com a tosse? Em caso de catarro, qual a consistência? Sai muito?
Disfalgia: Tem dificuldade para engolir?
Pigarro: Sente uma coceira na garganta? Tem precisado limpar/raspar a garanta
continuamente?
 Tireoide e paratireoides:
Dor: Possui dor ao deglutir? Alguma dor no pescoço? Qual a intensidade da dor? Quando a
dor começou? Está com a voz rouca? Falta de ar? Está com um aumento do papo(bócio)?
Tem algum caroço na garganta?

Tórax

 Parede torácica:
Dor: Tem dor no peito? Tem dor ao inspirar? Notou alguma alteração na forma do tórax?
Sente falta de ar?
 Mamas:
Dor: Como estão as mamas? Sente alguma dor? Ao menstruar suas mamas doem?
Nódulos: Notou algum caroço ao palpar a mama? Em qual local? Há quanto surgiu?
Observou alguma alteração do ciclo menstrual?
Secreção mamilar: Tem apresentado alguma secreção saindo da mama? Qual cor? Lembra
quando surgiu? Qual a intensidade? Ocorre frequentemente? Possui algum cheiro?
 Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras:
Dor: Seu peito dói? Como é essa dor? Onde é a dor? Por onde ela caminha? A dor é intensa?
O que faz para a dor melhorar? Quando a dor começou?
Tosse: Qual a frequência da tosse? Seca ou com catarro? Qual a intensidade? Qual o período
que predomina? Há alguma relação da tosse com a posição?
Expectoração: Como é o catarro? Qual a quantidade? Possui cheiro(odor)? Qual a
consistência?
Hemoptise: Já apresentou eliminação de sangue pela boca?
Vômica: Apresenta uma eliminação muito grande de pus/catarro ou líquido seroso?
Dispneia: Possui dificuldade para respirar? Faz algum tipo de esforço? O que faz para
melhorar? A dificuldade possui relação com a sua posição?
Chieira: Possui alguma chiadeira no peito quando respira? Em que período predomina?
Apresenta tosse ou dificuldade para respirar?
Cornagem: O seu peito tem produzido algum som incomum?
Esfridor: O seu peito tem produzido algum som incomum?
 Diafragma e mediastino:
Dor: Seu peito dói? Como é essa dor? Onde é a dor? Por onde ela caminha? A dor é intensa?
O que faz para a dor melhorar? Quando a dor começou?
Soluço: Você tem soluçado? Ocorre continuamente ou em caso isolado?
Dispneia: Sente falta de ar?
 Coração e grandes vasos:
Dor: Onde é a dor? O peito dói? Qual a intensidade da dor? Quando a dor começou? Possui
uma sensação de aperto no peito?
Palpitações: Sente o coração acelerar sem estar fazendo nenhum tipo de esforço? Como é a
sensação? Em que horário aparece? Acha que alguma atividade estimula o aumento dos
batimentos do coração?
Dispneia: Possui falta de ar ao realizar algum tipo de esforço ou ao estar deitado?
Intolerância aos esforços: Possui alguma sensação desagradável ao fazer esforço físico?
Tosse e expectoração: Qual a frequência da tosse? Seca ou com catarro? Qual a
intensidade? Qual o período que predomina? Há alguma relação da tosse com a posição?
Chiera: Existe alguma relação do chiado no peito com a tosse e a falta de ar? Em que horário
predomina:
Hemoptise: Já apresentou eliminação de sangue pela boca? Qual a quantidade de sangue?
Qual a característica do sangue?
Desmaio e síncope: Houve alguma situação de desmaio? Como ocorreu? Durou quanto
tempo? O que sentiu após o desmaio? Foi por quanto tempo?
Alterações do sono: Possui dificuldade para dormir?
Cianose: A sua pele tem ficado com a coloração azulada? Quando começou? Ao chorar e
fazer algum esforço a intensidade aumenta?
Edema: Alguma parte do seu corpo possui inchaço? Quando apareceu? Como evoluiu?
Ocorre em que local?
Astenia: Você tem sensação de fraqueza?
Posição de cócoras: Você costuma ficar de ‘’coca’’para se sentir mais confortável?
 Esôfago:
Disfagia: Tem dificuldade para engolir? A dificuldade para engolir é em alimentos sólidos,
pastosos ou líquidos? A dor cessa e recomeça ou é contínua?
Odinofagia: Tem dor para engolir comida?
Dor: Possui dor mesmo não engolindo nada?
Pirose: Possui a sensação de queimação? Tem azia? Em que horário aparece? Essa sensação
ocorre quando ingere algum alimento ou medicamento específico?
Regurgitação: Já passou por uma situação do alimento voltar para a boca mesmo sem fazer
nenhum esforço?
Eructação: Tem tido arrotos mais que o usual?
Soluço: Tem soluçado ultimamente? Em que horário aparece? Ocorre de forma contínua ou
cessa e depois retorna? Quanto tempo dura?
Hematêmese: Já vomitou sangue pela boca? Quais eram as características desse sangue?
Sialose: Sentiu uma produção excessiva de saliva?

Abdome:
 Parede abdominal:
Dor: Onde é o local da dor? Percebeu um inchaço da barriga? Qual a intensidade da dor?
 Estômago:
Dor: Sente dor na boca do estômago?
Náuseas e vômito: Sente enjoo? Tem vomitado? Em que horário? Apresentou vômito quando
ingeriu um determinado alimento? Qual o aspecto do vômito?
Dispepsia: Possui um desconforto na barriga após ingerir um alimento?
Pirose: Possui sensação de queimação no estômago? Tem azia?
 Intestino delgado:
Diarreia: As fezes estão moles? Tem ido ao banheiro quantas vezes? Qual o cheiro(odor) das
fezes? Qual a consistência das fezes?
Esteatorreia: Já eliminou apenas sangue pelo ânus sem fezes?
Dor: Sua barriga dói? É uma dor contínua? Qual o local da dor?
Distenção abdominal, flatulência e dispepsia: Observou um inchaço na barriga? Apresenta
flatulências com frequência? Ao ingerir um determinado tipo de alimento as flatulências
aumentam? Possui uma dor ou desconforto na parte superior da barriga?
Hemorragia digestiva: Você apresenta sangue nas fezes?
 Cólon, reto e ânus:
Dor: Possui dor na margem do ânus? Sua barriga dói?
Diarreia: As fezes estão moles? Tem ido ao banheiro quantas vezes? Qual o cheiro(odor) das
fezes? Qual a consistência das fezes?
Obstipação intestinal: Possui dificuldade para evacuar? Possui prisão de ventre? Está com o
intestino preso? Suas fezes estão ressecadas?
Sangramento anal: Sai sangue nas suas fezes?
Purido: Seu ânus coça?
Distenção abdominal: Observou um inchaço na barriga?
Náuseas e vômitos: Sente enjoo? Tem vomitado? Em que horário? Apresentou vômito
quando ingeriu um determinado alimento? Qual o aspecto do vômito?
 Fígado e vias biliares?
Dor: Qual o local da dor? É uma dor contínua?
Icterícia: Faz quanto tempo que você está amarelado? Já começou com essa cor ou ela
piorou? Qual a cor da urina? Qual a cor das fezes? Sente coceira?
 Pâncreas:
Dor: Possui uma dor na região acima do umbigo? Qual a intensidade da dor?
Icterícia: Faz quanto tempo que você está amarelado? Já começou com essa cor ou ela
piorou? Qual a cor da urina? Qual a cor das fezes? Sente coceira?
Diarreia e esatorreia: As fezes estão moles? Tem ido ao banheiro quantas vezes? Qual o
cheiro(odor) das fezes? Qual a consistência das fezes?
Náuseas e vômitos: Sente enjoo? Tem vomitado? Em que horário? Apresentou vômito
quando ingeriu um determinado alimento? Qual o aspecto do vômito?

Sistema urinário:
 Rins e vias urinárias:
Dor: Possui dor ao urinar? Possui uma dor próxima a região da bexiga?
Alterações miccionais: Ao ir ao banheiro a urina demora a sair mesmo com vontade de
urinar? Já urinou de forma involuntária?
Alterações do volume e ritmo urinário: Tem feito pouco xixi? Quanto? Você faz xixi várias
vezes? Quantas vezes vai ao banheiro? Acorda a noite para urinar?
Alterações da cor da urina: Como está a urina? Qual a cor da urina? Tem sangue na urina?
Alterações do cheiro da urina: A urina possui algum cheiro(odor)?
Edema: Alguma parte do seu corpo está inchada?
Febre: Teve febre? Teve calafrio?

SISTEMA ENDÓCRINO:
 Hipotálamo e Hipófise:
Alterações no desenvolvimento físico: Você é muito menor/maior que resto da sua família?
Alterações no desenvolvimento sexual: (Falar sobre as características sexuais masculinas e
femininas) Quando começou aparecer?
Outras alterações: Sai leite da sua mama mesmo sem estar grávida? Você urina várias vezes
ao dia? Há um algum problema de visão?
 Tireoide:
Alterações locais: Dói em algum lugar do seu pescoço? É sempre ou só quando engole
alguma coisa? Tem algum caroço na garganta? Notou aumento do seu pescoço? Você ficou
recentemente? Você sente desconforto ao respirar? Tem dificuldade de engolir algum
alimento?
Manifestações de hiperfunção: Hipersensibilidade ao calor; aumento da sudorese; perda de
peso; taquicardia; tremor; irritabilidade; insônia; astenia; diarreia; exoftalmia.
Manifestações de hipofunsão: Hipersensibilidade ao frio; diminuição da sudorese; aumento
do peso; obstipação intestinal; cansaço facial; apatia; sonolência; alterações menstruais; pele
seca; rouquidão.
 Paratireoides:
Manifestações de hiperfunção: Emagrecimento; astenia; parestesias; cãibras; dor nos ossos e
nas articulações; arritmias cardíacas; alteraçõesósseas; raquitismo; osteomalacia; tetania.
Manifestações de hipofunsão: Tetania; convulsões; queda de cabelos; unhas frágeis e
quebradiças; dentes hipoplásicos; catarata.

SISTEMA NERVOSO:
Distúrbios da consciência: Analisar o nível de consciência, se obedece aos comandos ou
responde a estímulos mais dolorosos.
Dor de cabeça e na face: Sente dor? Onde é a dor exatamente? Teve início súbito ou
gradual?
Tontura e vertigem: Você tem a sensação de que está em movimento quando está parado?
Convulsões: Já teve convulsões?
Ausência: Você já se sentiu como se sua mente se desligasse por um período de tempo e
depois voltasse?
Amnésia: Você perdeu a memória de alguma parte da sua vida?
Distúrbios visuais: Você tem dificuldade para ver em algum dos olhos? Você perdeu a visão
de algum olho? Você consegue enxergar o seu campo visual completamente? Quando você
olha para um objeto ele aparece duplicado?
Distúrbios auditivos: Está com dificuldade de ouvir? Está surdo de algum ouvido? Esculta
zumbidos?
Distúrbios da marcha: Tem dificuldade de andar?
Distúrbios da motricidade e da sensibilidade: Tem alguma parte do seu corpo que você está
com dificuldade de se movimentar? Tem alguma parte do seu corpoque você se mexia, as
agora não se move?
Distúrbios esfíncteres: Faz xixi sem perceber? Você faz cocô mesmo sem querer evacuar
Distúrbios do sono: Como está o sono? Tem dificuldade pra dormir? Sente muito sono
durante o dia? Você fala durante o sono? Já lhe falaram que você anda a noite enquanto
dorme?

ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES:

 Antecedentes pessoais fisiológicos:
 Gestação e nascimento:
Como decorreu a gravidez? Fez uso de medicamentos ou sofreu alguma radiação durante a
gravidez? Contraiu alguma virose durante a gestação? Quais foram as condições de parto?
(normal, fórceps, cesariana) Qual o estado da criança ao nascer? Qual a ordem de
nascimento? (se é primogênito, segundo, etc) Quantos são os irmãos?
 Desenvolvimento psicomotor e neural:
Qual época apareceu o primeiro e segundo dente? Em que idade começou a engatinhar e
andar? Quando começou a pronunciar as primeiras falas? Qual o peso e tamanho ao nascer?
Como é o rendimento escolar?
 Desenvolvimento sexual:
Quando foi o início da puberdade? Em que idade ocorreu a primeira menstruação? (menarca)
Em que idade ocorreu a primeira relação sexual? (Sexarca) Quando ocorreu a última
menstruação? (menopausa) Qual a sua orientação sexual?
 Antecedentes pessoais patológicos:
Apresentou alguma doença na infância como sarampo, varicela, coqueluche, caxumba,
moléstia reumaática, amigdalite? Apresentou alguma doença na vida adulta como pneumonia,
hepatite, maláia, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, gota, etc.
Apresenta alguma alergia? Realizou algum tipo de cirurgia? Se sim, quando? Onde? Já
realizou alguma transfusão sanguínea? Se sim, quantas? Faz uso de medicamento? Se sim,
qual? Porque? Quem lhe indicou?
 Antecedentes familiares:
Seu pai, mãe, irmãos, avós, tios, primos já tiveram alguma dessas doenças como enxaqueca,
diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial
coronariana, acidente vascular cerebral? Em caso de morte de algum, qual foi o motivo da
morte e idade que ocorreu?

HÁBITOS E ESTILO DE VIDA:

 Alimentação:
O que você costuma comer no dia a dia? Costuma comer gordura ou fritura? Come frutas ou
salada? Se alimenta de três em três horas? Alimenta-se em casa ou fora de casa? Come muito
carboidratos? Costuma beber muita água durante o dia?
 Ocupação atual e anteriores:
Onde você trabalha? Como é o seu trabalho? Fica muito tempo sentado/ em pé? No seu
trabalho você faz muito esforço físico? Quais as características do seu ambiente de trabalho?
 Atividades físicas:
Você costuma praticar exercícios físicos? Com que frequência? Qual a duração? Há quanto
tempo pratica?
 Hábitos:
Consumo de tabaco: Você fuma? Se sim, qual o tipo? Qual a quantidade? Qual a frequência?
Qual a duração? Já tentou parar de fumar?
Consumo de bebidas alcoólicas: Você bebe? Se sim, qual o tipo? Qual a quantidade? Qual a
frequência? Qual a duração? Já tentou parar de beber?
Uso de anabolizantes e anfetaminas: Você faz uso de algum anabolizante ou um sedativo?
Se sim, qual a quantidade e frequência?
Uso de drogas ilícitas: Você faz o uso de alguma droga ilícita como maconha, cocaína,
heroína,
ecstasy, LSD, crack, oxi, chá de cogumelo, inalantes (lança perfume).

CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS:

 Habitação:
Você mora na zona rural ou urbana? Quais as condições da sua moradia? Mora em casa ou
apartamento? Sua casa é alvenaria? Qual a quantidade de cômodos? Contém água tratada,
rede de esgoto e coleta de lixo? Possui algum animal doméstico?
 Condições socioeconômicas:
Qual a sua renda mensal? Você trabalha com carteira assinada? Você depende
financeiramente de alguém? Recebe algum benefício do governo ou instituição?
 Condições culturais:
Qual a sua religião? Possui alguma tradição ou crença? Há um alimento ou procedimento que
sua religião não permite?
 Vida conjugal e relacionamento familiar:
Como é o seu relacionamento com sua esposa, filhos, pais, irmãos, família em geral? Há
algum conflito?