REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE

GOVERNO DA PROVÍNCIA DE MAPUTO

CONSELHO DE REPRESENTAÇÃO DO ESTADO
SERVIÇOS DE ASSUNTOS SOCIAIS
CENTRO INFANTIL TIVIK

SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÃO MÉDICA

Hospital/Centro de Saúde:..................................................................................................

Data: ........../........../..........

Nome da Criança: ...........................................................................................................

Data de Nascimento: ........../........../..........

Estado Geral da Criança:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

No dia da visita ao Médico:

A criança Tinha doença Infecto-contagiosa? Sim Não

A criança pode ser integrada num Centro Infantil sem risco de saúde para ela? Sim Não

A criança pode ser integrada num Centro Infantil sem risco de saúde para outras crianças? Sim Não

O Médico

Nome: .............................................

Assinatura: ........................................

Solicitado por: Nome: ......................................................................................................

Categoria/Função: ...........................................................................................................

Autenticação: ...................................................................................................... feito em

..................................... aos .......... de ............................ de 20 .........

 REPÚBLICA DE MOÇAMBIQUE
GOVERNO DA PROVÍNCIA DE MAPUTO
CONSELHO DE REPRESENTAÇÃO DO ESTADO
SERVIÇOS DE ASSUNTOS SOCIAIS
CENTRO INFANTIL TIVIK

FICHA DE INSCRIÇÃO

1. Localização

Centro Infantil de: ...........................................................................................................

Província de: ............................................... Distrito: ......................................................

.......................................................................Data de Entrada: ............/............/............

2. Identificação da Crinça

a) Apelido .................................................... b) Nome ....................................................

c) Sexo ........................ d) Cédula Pessoal, Certidão de Nascimento ..........................................

.................................................................... e) Data de Nascimento: ........../........../..........

3. Identificação dos Pais e/ou Encarregados de Educação

O Pai

a) Apelido: ................................................... b) Nome: ...................................................

c) B.I./Passaporte/Outros: .................................................................................................

d) Orgão emissor: .................................................... e) Validade: ............/............/............

f) Profisão: ...................................................................................................................

g) Nivel académico: Universitario Médio Básico Nenhum

h) Local de Trabalho: ...................................................................Telef: ...........................

A Mãe

a) Apelido: ................................................... b) Nome: ...................................................

c) B.I./Passaporte/Outros: .................................................................................................

d) Orgão emissor: .................................................... e) Validade: ............/............/............

f) Profissão: ...................................................................................................................

g) Nivel académico: Universitario Médio Básico Nenhum

h) Local de Trabalho: ...................................................................Telef: ...........................

 MORADA

Bairro: ................................................................................. Célula: .......... Quart: ..........

Av./Rua: .................................................................. No. .........Telef: ............................

4. Informções Médicas (Baseando-se na Declaração Médica)

A Criança tem alguma doença especial? Sim Não

Qual?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Quais os cuidados médicos recomendados para crianças durante a sua estadia no C.I,?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Outras informações relevantes

Pessoas autorizadas a recolher a criança: ................................................................................

...................................................................................................................................

Outras Informações: .........................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

6. Assinaturas

Pai

Assinatura ............................................................................ Data: ........../........../..........

Mãe

Assinatura ............................................................................ Data: ........../........../..........

Director do Centro Infantil

Assinatura: ........................................................................... Data: ........../........../..........