11. PRESIN ARTERIAL La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las arterias.

Depende de los siguientes factores: 1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo ) 2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias. 3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso autonmico. 4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial). Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es la mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre durante el distole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica. La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf, tabaco, algunas drogas, etc. Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los ms usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presin alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin. Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides, que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar. La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final del examen fsico, momento en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo est apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del corazn. Si se ubica ms abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el manguito est a la altura del corazn durante la medicin). Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el manguito

lentamente. La presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presin sistlica (por mtodo palpatorio). Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar el manguito ms de los necesario. Registro de la Presin Arterial: Colacin del manguito Esquema: Manometro de Presin

Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco ms arriba de la presin sistlica obtenida por el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presin en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazn corresponde a la presin sistlica obtenida por el mtodo auscultatorio. Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado. Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen. En general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenan los ruidos y cuando desaparecen. La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de 80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se tom la presin y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff. Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de haber escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la presin sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del manguito, se puede tomar como la presin sistlica el momento que viene a continuacin del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin sistlica. Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el procedimiento palpatorio, podra ocurrir:

que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el

manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presin arterial normal, puede bastar efectuar solamente el mtodo auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificacin de los ruidos es clara. Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin entre el tamao del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se est efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamao (de no ser as, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en nios se debe disponer de manguitos ms pequeos. Valores normales de la presin arterial: Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica que no superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg). Presin diastlica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin diastlica por debajo de los 90 mm Hg). Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes, tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presin baja es una manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de conciencia, extremidades fras, diuresis escasa). Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de la presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden registrar valores errados. Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria, agujero auscultatorio de Korotkoff. Preguntas:

1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente? 2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica? 3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo auscultatorio? 4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa? Auscultacin cardiaca Procedimiento Se coloca al paciente sentado y se le ir indicando cuando debe inspirar, espirar o mantener la respiracin. Hay casos en los que se escuchan mejor los sonidos con el paciente acostado sobre el lado izquierdo. La membrana del fonendoscopio se coloca en la punta del esternn, por debajo de la articulacin de ambas clavculas con este y a la altura aproximada del pezn, donde se oyen mejor las vlvulas tricspide, pulmonar, artica y mitral. Foto: fonend1

Ruidos cardiacos y soplos La auscultacin cardiaca se realiza con el fin evaluar los sonidos cardiacos (los normales se denominan S1 y S2) y de detectar soplos. Los soplos son ruidos speros producidos por un flujo sanguneo de naturaleza turbulenta a nivel del corazn, a travs de las vlvulas cardiacas. Esta situacin puede darse cuando una vlvula no cierra bien, como en el caso de la regurgitacin mitral, o cuando la sangre fluye a travs de un orificio estrecho o de una vlvula rgida, como en el caso de la estenosis artica. Tambin se puede evaluar dichos sonidos mediante un ecocardiograma, un electrocardiograma o una radiografa de trax, y detectar as la causa exacta del soplo o del sonido cardiaco anormal en cuestin. Los soplos no tienen que indicar siempre una patologa cardiaca, ni todos los problemas de corazn producen soplos. Entre otros sonidos cardiacos que pueden ser escuchados, la hipertrofia ventricular izquierda (agrandamiento del ventrculo izquierdo del corazn) puede dar lugar a un sonido S2 dividido. Asimismo, el estrs temporal puede en ocasiones dar lugar a cambios temporales en los sonidos cardiacos.

Auscultacin pulmonar

Procedimiento Los sonidos pulmonares son aquellos producidos por las estructuras de los pulmones durante la respiracin. El paciente realiza inspiraciones y espiraciones siguiendo lo que el mdico le va indicando. La membrana del fonendoscopio se colocar alternativamente a cada lado de la columna vertebral, hacia el costado y en la zona anterolateral derecha del trax, ya que en el lado izquierdo los ruidos cardiacos ahogaran a los respiratorios. Tambin sobre ambas clavculas.

Ver imagen Sonidos respiratorios Los sonidos normales se encuentran presentes en toda el rea torcica. Al auscultar los pulmones podemos encontrar sonidos respiratorios normales, sonidos disminuidos o ausentes, o sonidos anormales.

Los disminuidos o ausentes son aquellos que no se perciben o se escuchan con un volumen menor, reflejando una disminucin en el flujo de aire en alguna zona, una sobre inflacin de una porcin de los pulmones como en el enfisema, presencia de aire o de lquido alrededor de los pulmones o, incluso pueden reflejar un incremento en el grosor de la pared torcica. En cuanto a los sonidos respiratorios anormales, existen de varios tipos, siendo los ms comunes los estertores (sonidos chasqueantes o burbujeantes al abrir el aire los alvolos cerrados), roncus (como ronquidos, por obstruccin o turbulencia en el movimiento del aire) y sibilancias (estrechamiento de las vas respiratorias) que en ocasiones, segn su magnitud, pueden escucharse sin ayuda del fonendoscopio. Los ruidos cardiacos son los escuchados en la auscultacin cardiaca. Normalmente son dos ruidos (1 y 2) separados entre s por dos silencios (pequeo y gran silencio respectivamente). En algunas ocasiones se puede percibir la existencia de un tercer ruido, y menos frecuentemente un cuarto ruido. En suma, los ruidos cardacos se deben a las vibraciones que la sangre sufre al ser movilizada en el interior de los ventrculos o del comienzo de las grandes arterias y que por su intensidad se propagan a las paredes del Trax; all el odo los capta como ruidos.

Primer ruido Coincide con la iniciacin del choque de la punta y corresponde al comienzo de la sstole ventricular. Es ms profundo y largo que el segundo y se percibe con ms claridad en los focos de la punta. Resulta del cierre de las vlvulas mitral y tricspide y de la apertura de las articas y pulmonares, adems del inicio de la contraccin ventricular. La causa principal reside en que la sangre, impulsada violentamente contra las vlvulas auriculo-ventriculares, a las que cierra, retrocede contra las paredes del ventrculo, vuelve sobre las vlvulas nuevamente, etc; se producen as, vibraciones de la sangre y de las paredes ventriculares que, propagadas, constituyen la base fsica del primer ruido. Normalmente la vlvula mitral se cierra discretamente antes que la tricuspidea, no percibindose ambos componentes por separado, por ser la diferencia de tiempo muy escasa. En circunstancias anormales puede aumentar esta diferencia y se perciben los dos componentes (desdoblamiento del primer ruido).Otras veces el cierre se produce con ms fuerza, apareciendo un ruido ms ntido y puro (refuerzo del primer tono). Segundo ruido Coincide con el comienzo de la distole ventricular y se percibe con mayor nitidez en los focos de la base cardiaca. Es el resultado del cierre de las vlvulas sigmoideas o semilunares (artica y pulmonar), y de la apertura de las vlvulas auriculoventriculares (tricspide y mitral). Al igual que ocurre en el primer ruido, los dos componentes principales de este segundo ruido no son simultneos en el tiempo, sino que ocurren con un escasa diferencia no perceptible. En condiciones anormales se puede acentuar esta diferencia, percibindose entonces separados

(desdoblamiento del segundo ruido), esto ocurre porque se retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. Tambin puede percibirse anormalmente un refuerzo del segundo tono anlogamente como ocurre en el primero. En situaciones especiales, particularmente en pacientes peditricos, el desdoblamiento del segundo tono es frecuente y normal. Adems, el desdoblamiento normal de T2 puede darse al auscultar pacientes adultos sin cardiopata, asocindose a la inspiracin. La explicacin de este fenmeno est en relacin con el descenso diafragmtico que aumenta la presin intraabdominal (disminuyendo a su vez la intratorcica) y el incremento subsecuente del retorno venoso hacia cavidades derechas. Este aumento de volumen sanguneo en el ventrculo derecho conlleva un mayor tiempo sistlico y un retraso en el cierre de la vlvula. En caso de estenosis mitral o tricuspidea, podemos percibir la existencia del denominado chasquido de apertura (ruido concomitante con la apertura de las vlvulas auriculoventriculares que normalmente no se oyen). Tienen las mismas caractersticas que el segundo ruido y se escuchan inmediatamente a continuacin del mismo. Tercer ruido Se escucha en algunas ocasiones, generalmente en nios, en los que no suele sealar patologa. Se trata de un ruido diastlico que ocurre despus del segundo tono y tiene una frecuencia muy baja. Es causado por llenado brusco del ventriculo, debido a una velocidad de flujo aumentada, un volumen de sangre aumentado. Es incompatible con estenosis mitral o tricuspidea. [cita requerida] Cuarto ruido Es mucho menos frecuente y suele tener un significado patolgico. Es un ruido presistlico que se escucha antes que el primero normal y se debe a la vibracin producida por la contraccin auricular contra un ventriculo poco distensible. Es de frecuencia muy baja y se escucha mejor en la punta. Silencios Los ruidos cardiacos normales estn separados entre s por silencios:

Pequeo silencio: entre el primero y el segundo tono. Coincide con la sstole ventricular. Gran silencio: entre el segundo y el primero del ciclo siguientes. Coincide con la distole ventricular.

En circunstancias anormales, estos silencios pueden estar ocupados, hablando entonces de la existencia de un soplo cardiaco. Exploracin fsica: Veremos la inspeccin, palpacin y ms especficamente la auscultacin cardiaca. En cuanto a la inspeccin hay que valorar el aspecto general, si est contento o irritable. Habr que valorar el estado nutricional y la coloracin cutnea (palidez, congestin, cianosis), sudoracin. Ver si tiene aspecto sindrmico. Habr que palpar el trax a nivel del corazn con intencin de identificar si presenta latido hiperdinmico o un frmito. Es importante tocar el pulso arterial para medir la frecuencia e intensidad del mismo y, ver si tiene irregularidades de ritmo. Palparemos asimismo los pulsos centrales: femorales y braquiales observando si son distintos.

En cuanto a la auscultacin cardiaca es la exploracin por excelencia para detectar posibles malformaciones cardiacas que repercutan en alteraciones de los tonos cardiacos o presencia de sonidos extraos (soplos, clics, tercer o cuarto tono). Precisamos de un fonendoscopio que se compone de unas olivas conectadas a unos brazos metlicos de los que sale una goma que termina en una porcin metlica con dos partes: una membrana (para escuchar bien los tonos de alta frecuencia), y una campana (para los tonos de baja frecuencia). Los ruidos cardiacos bsicos son (FIGURA 1):

FIGURA 1: Relacin de los ruidos cardiacos con el ciclo cardiaco Primer ruido (R1): debido al cierre de las vlvulas tricspide y mitral. Segundo ruido (R2): secundario al cierre de las vlvulas artica y pulmonar. Los ruidos patolgicos son:

Tercer ruido (R3): debido a dilatacin ventricular y alteracin en la distensibilidad ventricular. Puede ser normal en nios o adultos jvenes. o Cuarto ruido (R4): por alteracin de la distensibilidad ventricular. o Ritmo de galope: por combinacin de R3 o R4 fuertes y taquicardia. Se escucha en la insuficiencia cardiaca congestiva. o Chasquido de eyeccin: suena como un desdoblamiento del primer tono. Se produce en las estenosis de valvas semilunares. o Chasquido mesosistlico: en el prolapso de la vlvula mitral. o Soplos: hay que analizar su intensidad (de 1 a 6), perodo del ciclo cardaco (sstole o distole), localizacin, transmisin y calidad. La clasificacin ms frecuente de los soplos se basa en la localizacin dentro de la etapa del ciclo cardaco y la duracin dentro de la misma: proto (inicio), meso (mitad), tele (final), pan u holo (en la totalidad de la etapa del ciclo), continuos (todo el ciclo cardaco). La caracterizacin del soplo cardaco nos da informacin sobre la malformacin cardaca que pueda tener el nio. Sin embargo los soplos ms frecuentes son los soplos inocentes (no patolgicos), que habitualmente comienzan hacia los 3 4 aos de edad y que se ven acentuados en situaciones de elevado gasto (frecuentemente la fiebre). Tcnicas no invasivas de monitorizacin cardiovascular: en primer lugar hablaremos de la toma de tensin arterial. Para ellos utilizaremos un manguito adecuado: la anchura deber ser entre un 40 y un 50% de la circunferencia del miembro o, cubrir aproximadamente las dos terceras partes del mismo. Los tensimetros ms fiables seran los esfingomanmetros de mercurio (FIGURA 2) cuya tcnica consiste en poner el fonendoscopio distal al manguito en la arteria correspondiente y despus de estar inflado el manguito ir soltando el aire hasta escucharse los primeros ruidos de Korotkoff (presin sistlica) y posteriormente su atenuacin y desaparicin (presin diastlica).
o

Sin embargo en la prctica clnica habitual disponemos de dispositivos oscilomtricos (Dinamap) (FIGURA 3), e incluso conectados a monitores multiparamtricos (FIGURA 4) que son bastante fiables y ms sencillos de utilizar.

La presin arterial vara con la edad, altura y peso del nio, para lo que existen tablas de referencia referidas a los distintos percentiles. Asimismo es importante tomar la tensin en las cuatro extremidades para observar si hay diferencias ante una posible coartacin de aorta. Otras dos mediciones que se pueden realizar de manera no invasiva y de forma contnua son la frecuencia cardiaca y la saturacin. Para ello basta con disponer de un pulsioxmetro (conectando una sonda en un dedo, o la mano en lactantes) o un monitor multiparamtrico (que precisa adems colocar tres electrodos en el trax). La frecuencia cardiaca nos da idea sobre la actividad cardiaca y la saturacin de oxgeno nos informa sobre posibles anomalas cardiacas con cortocircuito intracardiaco. Hay que tener presente que variaciones en la frecuencia cardiaca y en la saturacin no indican de manera sistemtica alteraciones a nivel cardiocirculatorio sino que pueden ser debida a enfermedades pulmonares o infecciones sistmicas. Tambin debemos de medir la temperatura a nivel perifrico (frecuentemente en axilas) como a nivel central (lo ms habitual es la rectal). Son muy til en las UCIP los sistemas de medicin de temperatura central que llevan incorporadas algunas sonda vesicales as como algunas sondas de medicin de temperatura perifrica que llevan incorporadas algunas incubadoras neonatales. Investigaremos si existe un importante gradiente trmico entre ambas (mayor de 2-3C) que nos podra indicar algn grado de insuficiencia cardiaca. Tcnicas invasivas de monitorizacin cardiovascular: Para realizar estas mediciones deberemos disponer de accesos vasculares. Las medidas invasivas de monitorizacin cardiovascular contnua ms frecuentemente utilizadas en las unidades de cuidados intensivos son la medicin de la presin venosa central y la presin arterial. Para la primera deberemos de disponer de un acceso venoso central (vena

femoral, umbilical, yugular o subclavia), y para la segunda de una arteria (frecuentemente umbilical, femoral o radial). Asimismo hay otro tipo de mediciones ms especficas que pueden monitorizar el estado del sistema cardiovascular. Y as tras una ciruga cardiaca es habitual que el cirujano deje instalados unos catteres en algunas cavidades cardiacas (cavidades auriculares frecuentemente), para realizar un mejor manejo postoperatorio. Otra medicin invasiva que es menos utilizada es el catter de Swan-Ganz, que mediante termodilucin nos da la medicin del gasto cardiaco. Valores analticos relacionados con la funcin cardiovascular: adems de una analtica bsica de rutina con hemograma, que nos permite conocer el valor de la hemoglobina que tiene el nio, y una bioqumica bsica que nos permita conocer la perfusin de diferentes rganos vitales del organismo (rin e hgado), una valoracin bsica en el contexto cardiaco es realizar una gasometra. Para dicho anlisis frecuentemente se precisa una mnima cantidad de sangre (habitualmente menor de 0,5 mililitros). La gasometra puede ser arterial con lo que veremos la presin parcial de oxgeno y dixido de carbono (en relacin con la funcin pulmonar y cardiaca), as como el bicarbonato, exceso de bases y pH para establecer si la posible alteracin es metablica o respiratoria (hablaremos de acidosis/alcalosis metablica/respiratoria). La gasometra venosa nos dice el grado de extraccin de oxgeno por parte de los tejidos y si obtenemos el valor del cido lctico conoceremos de forma indirecta la perfusin de los distintos rganos. En muchas unidades de cuidados intensivos se puede disponer de estos datos de manera casi inmediata al disponer de autoanalizadores porttiles que se encuentran en dichas unidades. Electrocardiografa: consiste en la medicin de la actividad elctrica cardiaca. Existen dos modalidades para su realizacin en el mbito hospitalario. Se puede hacer un electrocardiograma convencional con doce derivaciones o, en las unidades de cuidados intensivos al disponer de monitores multiparamtricos se puede visualizar de forma contnua el trazado electrocardiogrfico visualizndose una derivacin (que normalmente es configurable para decidir cul). En el primer caso se necesitan un gran nmero de electrodos (una en cada extremidad y seis situadas en el trax alrededor del corazn) (FIGURA 5). En el segundo caso nicamente son necesarios tres electrodos.

FIGURA 5: Localizacin de electrodos precordiales El trazado electrocardiogrfico bsico consta de tres ondas: la onda P que representa la despolarizacin auricular, el complejo QRS que representa la despolarizacin ventricular, y la onda T final que representa la repolarizacin (FIGURA 6).

FIGURA 6: Ondas bsicas del electrocardiograma Para la interpretacin habitual del electrocardiograma debemos de seguir una secuencia bsica, que podra ser la siguiente: Establecer si el ritmo es sinusal (ondas P que son iguales, se siguen de QRS y siempre estn a la misma distancia, y son positivas en las derivaciones I y aVF). Frecuencia cardiaca: para ello bastar dividir 60 entre el intervalo RR en segundos (a velocidad habitual de 25 milmetros por segundo, 1 milmetro corresponde a 0,04 segundos). Determinar el eje del QRS con un sistema hexaxial. Mediremos los intervalos PR, QRS y QT. Valoraremos la morfologa de las ondas P, QRS y T, as como identificaremos ondas Q patolgicas (aparecen en isquemias miocrdicas). En el electrocadiograma se pueden observar crecimientos de las distintas cavidades, reas de isquemia miocrdica y alteraciones del ritmo. Ecocardiografa: consiste en la visualizacin del corazn y posibles malformaciones del mismo, en dos dimensiones, mediante una tcnica que utiliza ultrasonidos (FIGURA 7). Para ello hay que disponer de un Ecocardigrafo y de un especialista que sepa manejarlo e interpretar la visualizacin de las distintas estructuras. Habitualmente es usado por cardilogos, pero cada vez con ms frecuente muchos mdicos intensivistas poseen conocimiento bsicos de su utilizacin.

FIGURA 7: Muestra de visualizacin ecocardiogrfica Adems de la visualizacin de las distintas estructuras cardiacas tambin muestra los flujos sanguneos a travs de las mismas mediante la tcnica doppler. Radiografa torcica: la radiografa torcica nos muestra la patologa y diferentes relaciones entre los componentes del trax. As nos muestra posibles alteraciones pulmonares, esquelticas y cardicas. Desde el punto de vista cardiovascular, que es el que nos interesa en este tema, es importante identificar la silueta cardiaca y la relacin con las distintas estructuras vasculares que salen del mismo: arteria aorta y venas cavas fundamentalmente. Debemos medir el ndice cardiotorcico (relacin del corazn con el trax), que veremos aumentado ocupando el corazn ms del 50% del trax en caso de existir cardiomegalia. Debemos de fijarnos bien tambin en los pulmones dado que existe patologa cardiovascular que puede verse identificada en los mismos, como la existencia de edema agudo de pulmn por insuficiencia cardiaca congestiva. Pensamiento crtico y observaciones Para la valoracin cardiaca de un nio debemos de insistir en la historia clnica y la exploracin fsica como los dos instrumentos fundamentales para dirigir el resto de monitorizaciones necesarias. Asimismo dependiendo de la patologa cardiaca y de los medios disponibles utilizaremos los distintos mtodos de medidas de constantes cardiovasculares (ya sean no invasivas o invasivas) y, las exploraciones complementarias oportunas. Bibliografa Park, M.K. Evaluacin cardiaca habitual en nios. En: Park, MK, Cardiologa Peditrica. Serie de manuales prcticos de cardiologa peditrica. 3 edicin. Barcelona: Elsevier; 2003. P. 1-53.