TAQUIARRITMIAS

Actitud general ante una taquiarritmia

- Valoracin del estado hemodinmico
- Diagnostico electrocardiogrfico
- Valoracin de la existencia de cardiopata orgnica
- Presencia de factores desencadenantes
- Frecuencia de la arritmia y sntomas asociados
- Tratamiento actual y respuesta a otros tratamientos previos
- Precisar la antigedad de la arritmia
- Valorar la posibilidad de trastornos inicos
- Cardioversin elctrica ante:
Taquicardia de cualquier origen con compromiso hemodinmico
Situaciones especificas contempladas para cada tipo de arritmias
Taquicardia sinusal
No precisa tratamiento especfico
Buscar y tratar la causa desencadenante: Anemia, hipertiroidismo, mnima actividad fsica, hipoxia, ansiedad
Extrasstoles auriculares
Es una de las causas ms frecuentes de palpitaciones.
En general no precisan tratamiento especfico
Hay que identificar y actuar sobre los factores desencadenantes: Txicos (tabaco, alcohol), ansiedad, alteraciones ionicas
En ocasiones pueden ser necesarios: Betabloqueantes, antagonistas del calcio, ansiolticos
Taquicardia paroxistica supraventricular
- Paciente inestable hemodinmicamente (tas<100, disnea, mala perfusin perifrica). Poco frecuente, salvo en:
fa en wpw con respuesta ventricular rpida (>180 lpm):
cardioversion elctrica urgente--> ingreso--> (ablacin con radiofrecuencia de la va accesoria antes del alta
hospitalaria).
tpsv mal tolerada:
Masaje seno carotideo.
Si no es efectivo, adenosina (contraindicada en asmticos y alrgicos), en dosis sucesivas de 6 mg--> 12--> 18
mg, en bolo iv rpido, separados por 3 minutos.
Si no es efectivo, cardioversion electrica urgente.
- paciente hemodinmicamente estable. Valorar la presencia de cardiopata estructural concomitante a icc
maniobras vagales, si no cede en 1 minuto...
adenosina (6-->12-->18 mg), cada 3 minutos. Si no es efectivo, a los 3 minutos...
nuevas maniobras vagales, si no cede en 3 minutos...
verapamilo ( 5mg, iv bolo), si no cede en 10 minutos...
verapamilo (5 mg, iv bolo) + maniobras vagales. Si no cede en 30 minutos...
flecainida (1-2 mg, iv, en 30 min). Si no cede en 30 minutos...
cardioversion electrica ( 50-100 j)
- una vez revertida a ritmo sinusal ser dado de alta, salvo si tiene criterios de ingreso:
crisis muy frecuentes (>1 episodio /semana).
sintomatologa sincopal relacionada con el inicio de la arritmia.
cardiopata orgnica descompensada por la tpsv.

-al alta:
- si es la primera crisis, o son crisis poco frecuentes (<1-2 episodios / ao):
no dar antiarrtmicos
ensear a realizar maniobras vagales
remitir a cardilogo de zona
- si son crisis frecuentes (>3 episodios/ao):
prevencin de las recidivas
Tsvp por reentrada intranodal: verapamilo beta-bloqueantes
Tsvp por va accesoria (sdr de preexitacion o wpw): flecainida, propafenona o sotalol.
si es joven y sin cardiopata, se puede tratar solo las crisis con propafenona: 600-900 mg al empezar la crisis
(pero siempre que la primera vez se realice en el hospital)
ensear a realizar maniobras vagales
Remitir al Cardilogo de Zona
Flter auricular
- Sospecharlo ante toda TAQUIARRITMIA SUPRAVENTRICULAR (QRS estrecho), con una FRECUENCIA VENTRICULAR CERCANA A
150 lpm (la frecuencia auricular suele ser de 250-300 lpm, pero asocia BAV tipo 2:1, o 3:1)
- Puede ser:
Tipo COMUN: F negativas en cara inferior (II,III,aVF)
Tipo NO COMUN: F positivas en cara inferior
- MANEJO:
Evaluar los Factores Predisponentes y corregirlos,si es posible.
Valorar la presencia de CARDIOPATA DE BASE:
- CON CARDIOPATA:
DIGOXINA, DILTIAZEM o BETA-BLOQUEANTES, para CONTROL de la frecuencia ventricular
Si persiste, valorar el nmero y frecuencia de episodios:
Si es un FLUTER RECIDIVANTE CRONICO: Profilaxis con AMIODARONA o SOTALOL
Si a pesar de ello recidiva, valorar ablacin por radiofrecuencia, sobre todo si es Fluter Comn (Si no recidiva,
control por Cardilogo de Zona)
Si no es un FLUTER RECIDIVANTE CRONICO, alta y control por Cardilogo de Zona
Valorar la necesidad de anticoagulacin con los mismos criterios que en la FA
- SIN CARDIOPATA:

Intentar Cardioversin farmacolgica con FLECAINIDA o PROPAFENONA. Asociar un frmacodepresor del Nodo AV
para evitar la conduccin 1:1, lo cual obliga a hacerlo en el hospital. Tiene baja tasa de xito.
FIBRILACION AURICULAR
Taquiarritmia de QRS estrecho, arrtmica, sin poder objetivar ondas P, sino ondulaciones auriculares rpidas, irregulares
CLASIFICACION
FA DEBUT
PRIMER EPISODIO o PRIMERA VEZ QUE SE DIAGNOSTICA
Suele ser autolimitada (reversin espontnea)
Duracin habitual < 48h
Estrategia:
Si no reversion espontnea >Cardioversin elctrica o farmacolgica
Prevencin de las Recurrencias, pero no en el primer episodio. Remitirlo a Cardilogo de Zona, quien valorar la
indicacin de medicacin para la prevencin y las indicaciones de anticoagulacin.
Control de la FC, durante el paroxismo.
FA CONOCIDA O CRONICA
PAROXISTICA
Suelen ser autolimitadas.
Duracion habitual < 48 h.
Estrategia:
CV farmacolgica o elctrica, si no reversin espontnea
Control de la FC durante el paroxismo
Prevencin de recurrencias y las complicaciones cardioemblicas, ya que presenta el mismo riesgo emblico que
otros grupos.
PERSISTENTE
No revierte espontneamente (no autolimitados).
Duracin > 48 h.
Estrategia:
Conversin a RS. Intentar primero CV farmacolgica, salvo inestabilidad hemodinmica (Generalmente CV
elctrica).
Prevencin de recurrencias.
Prevencin de complicaciones cardioemblicas.
PERMANENTE
Ritmo estable en FA.
No posible o no indicado pasar a RS.
Estrategia:
Control de la FC
Prevencin complicaciones cardioemblicas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ECG
RX Trax (valorar la presencia de cardiomegalia y de ICI)
HG y COAGULACION
BIOQUMICA: con CPK (descartar cardiopata isqumica como causa de la FA)
FUNCION TIROIDEA, si:
FA de reciente descubrimiento
Respuesta Ventricular difcil de controlar
Tratamiento previo con Amiodarona
ECOCARDIO: Siempre necesario> slo podemos obviarlo en primera crisis autolimitada sin sospecha de cardiopata de base
TRATAMIENTO Y ACTITUD
En cualquier caso CARDIOVERSION ELECTRICA URGENTE SINCRONIZADA, con 200 J ( en caso de ausencia
de xito, aumentar la energa) si:
Inestabilidad hemodinmica
Dolor coronario empeorado por la frecuencia cardiaca elevada
Sincope
ICI grave, atribuible a la FA
PRIMER EPISODIO DE FA DE MENOS DE 48 HORAS DE EVOLUCION
SIN CARDIOPATIA Y SIN INSUFICIENCIA CARDIACA
DESENCADENANTE IDENTIFICADO alcohol, cafena, anfetaminas, hipertiroidismo...BETABLOQUEANTES
HTA: CALCIOANTAGONISTAS (Verapamil o Diltiazem)
Ningun desencadenante: FLECAINIDA o PROPAFENONA ( Requiere descartar cardiopata estructural y observacin
durante varias horas antes del alta) +/- CALCIOANTAGONISTAS o BETABLOQUEANTES

Alta y reevaluar en 24horas

Reversion espontnea (70-80%)
en general no precisan tratamiento profilctico, pero si los episodios son
frecuentes dar FLECAINIDA, AMIODARONA o BETABLOQUEANETES
No reversin espontnea:
Sin factores de riesgo embolgenoCARDIOVERSION FARMACOLOGICA (Si no hay cardiopata FLECAINIDA. En
caso de IAM previo o disfuncin de VI, AMIODARONA o SOTALOL) o ELECTRICA
Con factores de riesgo embolgeno ANTICOAGULACION ORAL durante 3 semanas, o bien Eco
Transesofgico previo a CARDIOVERSION ANTICOAGULACION durante 4 semanas ms.
B) CON CARDIOPATIA y/o ICI
DIURETICOS
DIGOXINA o AMIODARONA
C) VIA ACCESORIA-WPW: FA con QRS anchopuede degenerar en Fibrilacion ventricular
Si hay deterioro hemodinamicoCARDIOVERSION ELECTRICA URGENTE> 200 J
Sin deterioro hemodinamico
PROCAINAMIDA
FLECAINIDA IV ( buena tolerancia)
PROPAFENONA
Si fracasa CARDIOVERSION ELECTRICA

PRIMER EPISODIO DE FA DE MAS DE 48 HORAS DE EVOLUCION

SIN CARDIOPATIA
(CALCIOANTAGONISTAS O BETABLOQUEANTES) +/- DIGOXINA
ANTICOAGULACIO ORAL durante 3 semanas CARDIOVERSIONANTICOAFULACION durante 4 semanas mas
CON CARDIOPATIA
AMIODARONA o (DIGOXINA +/- CALCIOANTAGONISTAS) o SOTALOL ( si enfermedad coronaria y buena
funcin de VI)
ANTICOAGULACIO ORAL durante 3 semanas CARDIOVERSIONANTICOAFULACION durante 4 semanas mas
Un alternativa, en ambos casos, es administrar un bolo de HEPARINA SODICA y realizar un ECO TRANSESOFAGICO y
en funcion de los hallazgos
NO TROMBOSCARDIOVERSION ELECTRICA INMEDIATA + ANTICOAGULACION ORAL durante 4 semanas
TROMBOS ANTICOAGULACIO ORAL durante 3 semanas CARDIOVERSION ANTICOAGULACION durante 4
semanas mas
FA CRONICA PAROXISTICA
INFRECUENTE Y BIEN TOLERADA
Tratamiento como en Primer episodio de FA
En general no precisa prevencion de recurrencias (reversion espontanea en 70-80 %)
SINTOMATICA
Tratamiento como en Primer episodio de FA
Prevencion de las Recurrencias
NO CARDIOPATIA O CARDIOPATIA MINIMA
(PROPAFENONA o FLECAINIDA) + (CALCIOANTAGONISTAS o BETABLOQUEANTES)
o AMIODARONA
o SOTALOL
CARDIOPATIA SIGNIFICATIVA
AMIODARONA
O SOTALOL
Si las recurrencias son muy frecuentes a pessar de tratamiento, plantear
ABLACION
ESTIMULACION AURICULAR
DESFIBRILADOR AURICULAR
CIRUGIA
FA CRONICA PERSISTENTE
Tratamiento como la cronica paroxistica, pero dado que no revierte espontaneamente a Ritmo Sinusal en 48 horas hay que
valorar la CARDIOVERSION FARMACOLOGICA O ELECTRICA DIFERIDA y ANTICOAGULACION ORAL, 3 semanas antes y
4 semanas despues de la misma.
FA CRONICA PERMANENTE
Control de la frecuencia cardiaca con DIGOXINA +/- (CALCIOANTAGONISTAS O BETABLOQUEANTES).
Prevencion de complicaciones cardioembolicas con ANTICOAGULACION ORAL CRONICA
En las agudizaciones, control de la frecuencia cardiaca con medicacion IV y continuar con medicacion oral
En caso de control no satisfactorio valorar opciones no farmacologicas (ABLACION +/- MARCAPASO DEFINITIVO, o ablacin de
las venas pulmonares )
FARMACOS EN LA FIBRILACION AURICULAR

DIGOXINA
Accin lenta
Amp 0.25 mg, Compr 0.25
Util en FA RECIENTE con tono simptico alto
DI (IV): 0.5 mg
Poco eficaz en monoterapia (solo sedentarios y/o
DM (IV): 0.25 mg / 4h, hasta completar 1.25 mg
Disfuncin VI)> resto asociada a B-BLOQ O Aca en
DM (VO): 0.25 mg/ d (5 dias/sem)
Dosis bajas
ACa
Accin rpida
VERAPAMIL
Amp 5 mg; compr: 80, Retard 120, 180, 240
Contraindicados si: HIPOTENSION IMPORTANTE, ICI
DI (IV): 0.075-0.15 mg, en 2 mins
CON FUNC VI DEPRIMIDA O TTO PREVIO CON BDM (VO): 120-360 mg/ d, en 1-3 dosis
BLOQUEANTES
DILTIAZEM:
Amp 25 mg; Compr: 60 mg, Retard 90, 120, 180, 240, 300
Muy tiles en el control crnico
DI (IV): 0.25 mg/k, en 2 mins
DM (PC): 5-15 mg / h
DM (VO):120-360 mg/ d, en 1-3dosis
B-BLOQUEANTES
Accin rpida
Contraindicados en broncopata
Muy til en :
FA desencadenada por el ejercicio fsico
Hipertiroidismo
Pericarditis
IAM sin ICI
Post-cirugia cardiaca

ESMOLOL:
Amp 100 mg
DI (IV): 0.5 mg / k , en 1 min
DM (IV): 0.05-0.02 mg / k / min
PROPRANOLOL:
Amp: 5 mg; Compr 10, 40 Retard 160 mg
DI (IV): 1 mg/ 2min (max 0.15 mg / k)
DI (VO): 50 mg / 6 h (modif segn la FC)
DM (VO): 80-480 mg / d, en 3 dosis
ATENOLOL:
Amp 5 mg; Compr: 50 y 100 mg
DI (IV): 1 mg / min, hasta 5-10 mg
DM (VO): 50-100 mg / d, en 1-2 dosis

AMIODARONA
Util en :
ICI
MCP dilatada
FA en IAM agudo
Eleccin: recurrencias en paciente con Cardiopata
estructural
Control de FC, agudo o crnico
ANTIARRITMICOS CARDIOVERSORES
De eleccin
estructural

en

CV

en

FA

Amp 150 mg ; Compr:200 mg

DI (IV): 5 mg / k ( 300 mg), en 30 min
DM (IV): 900 mg, en 24h
DM (VO): Impregnacin oral: 600 mg / d, la 1 sem ( 400 mg /
d, la 2 sem)

sin

Cardiopata FLECAINIDA:
Amp 150 mg ; Compr: 100 mg
DI (IV): 2 mg / k, en 10 min
Contraindicado en ICI, FE baja, ISQUEM AGUDA, DI (VO): 200-300 mg
TRANST IMPORTANTE DE CONDUCCION
DM (VO): 100-300 mg / d, en 2dosis
PROPAFENONA:
Efecto Proarrtmico> FLUTER 1:1, a 180-220 lpm Amp 70 mg ; Compr:150 y 300 mg
( para evitarlo se puede asociar Aca, B-BLOQ oDI (IV): 2 mg / k, en 10 min
DIGOX)> suspender si el QRS se ensancha > 50 % DM (PC): 0.5-1 mg / min ( no pasar de 580 mg en 24h )
DI (VO): 600 mg
DM (VO): 300-600 mg / d, en 2 dosis
PROCAINAMIDA:
Amp: 1gr ; Compr: 250 mg
DI (IV): 10 mg / k, lenta
DM (PC): 2-6 mg / min
ANTICOAGULACION
En general: todas las FA,salvo paciente joven, sin Iniciar HBPM y Sintrn remitir a la Consulta de Sintron y a Cardiologo
factores de riesgo, independientemente de la forma de zona o a la Unidad de Arrtmias
de presentacin
ENOXAPARINA:
FACT. DE RIESGO:
1 mg / k / 12h, SCo Enoxaparina Forte 1.5 mg/k/24h
Edad > 65 a
HTA,
SINTRON:
Diabetes
4 mg / d, VO> ajuste de dosis segn controles de INR:
Disfuncin Sistlica VI
AI dilatada > 50 mm
INR:
Valvulopata Mitral reumtica
CPT REUMATICA o PROTESIS VALVULAR: INR 3-4
antecedente de Embolismo Sistmico
ACV / TIA previo : INR: 2.5-3 (si a pesar de todo tiene nuevos
Trombo en Auricula-Orejuela
episodios embolgenos INR: 3-4 + AAS: 125-325 mg / d, pero
Autocontraste en Auricula
esto controvertido)
RESTO DE FACT de RIESGO: INR: 2-3 (Ancianos < 75 a, mejor 2
que 3)

ALGORITMOS TERAPEUTICOS FIBRILACION AURICULAR

FA RECIENTE DCO <48H

CON CARDIOPATIA

FA RECIENTE DCO <48H

SIN CARDIOPATIA, SIN ICI

Alcohol,
Cafena,
Anfetaminas,
Hipertir...
B-BLOQ

HTA

NINGUNA

Control de TA
Diurticos
ACa

FLECAINIDA
O
PROPAFENONA
+
ACa o B-BLOQ

ICI
DIURETICOS
HBPM>ACO
DIGOXINA
O AMIODARONA

Si no se controla la
FC con Digoxina>
aadir DILTIAZEM

Alta y reevaluar en 24
h
Reversin
espontnea
(70-80 %)

AMIODARONA

No reversin
RIESGO EMBOLGENO
si

ACO
CV electr o Fcolgica
diferida 3 sem

no

FA RECIENTE DCO > 48H

CV Fcologica
(FLECAINIDA) o
Electrica

CARDIOPATIA
Persiste
FA

Pasa
RS

En general no precisan tto profilctico, pero si los

episodios
son
frecuentes
dar
FLECAINIDA,
AMIODARONA O B-BLOQ VO

AMIODARONA
O
DIGOX +/- ACa

ACO,

NO CARDIOPATIA
Aca
o
B-BLOQ

3 sems antes
CV elctrica
ACO, 4 sems desp

+/-

DIGOX

Alternativa:
Hep Na
ECO TRANSESOF

TROMBO:
ACO, 3
sems antes
CV
electrica
ACO,
4
sems desp

NO
TROMBO:
CV Electrica
inmediata
ACO, 4 sems
desp

ARRITMIAS VENTRICULARES
Causa ms frecuente de Muerte sbita
Pueden ser desde asintomtica (raro) a Palpitaciones, mareo, dolor torcico, disnea, bajo gasto, sincope o PCR
Es muy importante valorar la concurrencia de farmacos en el tratamiento habitual (efectos proarrtmicos), la existencia de
cardiopata estructural y si se conoce la funcin ventricular.
Criterios diagnsticos de TV (Brugada modificado):
QRS ANCHO
Ausencia de COMPLEJOS RS en todas y cada una de las derivaciones precordiales?
No
SI--> TV
Mide el INTERVALO DESDE EL INICIO DE LA ONDA R HASTA LO MAS PROFUNDO DE LA ONDA S > 100
msegs ?
No
SI--> TV
Exista DISOCIACION AV?
No
SI--> TV
Existen CRITERIOS MORFOLOGICOS DE TV en las derivaciones de V1 y V6?
No--> TSV con aberrancia
SI--> TV
ARRITMIAS VENTRICULARES NO SOSTENIDAS
Desde las ESV a la TV no sostenida
En paciente SIN CARDIOPATIA:
No conllevan gravedad
No precisan tratamiento especfico
Si las palpitaciones son muy molestas usar BETA-BLOQUEANTES o ANSIOLITICOS, pero nunca usar otros antiarrtmicos.
Son susceptibles de ablacin con radiofrecuencia
En pacientes CON CARDIOPATIA: (Cardiopata isqumica, Miocardiopatia dilatada o hipertrfica)
Su presencia es un indicador de MAL PRONOSTICO (aumenta el riesgo de muerte sbita), pero el uso de algunos
antiarrtmicos no solo no ha mostrado beneficio, sino que incrementa la mortalidad. Por ello DEBE SER SIEMPRE
VALORADO POR EL CARDIOLOGO.
El mejor tratamiento para ellos parecen ser los Desfibriladores Automticos Implantables (DAI)
TAQUICARDIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS
SIN AFECTACION HEMODINAMICA:
Con SOSPECHA DE IAM: LIDOCAINA, y si no revierte, CARDIOVERSION ELECTRICA URGENTE SINCRONIZADA
Sin sospecha de IAM: PROCAINAMIDA, y si no revierte, CARDIOVERSION ELECTRICA URGENTE SINCRONIZADA
La AMIODARONA puede ser una alternativa eficaz en estos casos
CON AFECTACION HEMODINAMICA: CARDIOVERSION ELECTRICA SINCRONIZADA y tratamiento farmacolgico emprico,
segn la impresin diagnostica inicial.

BRADIARRITMIAS
M. Beln Alonso Ortiz. Mdico Interno Residente de M. Interna. H.G.U Las Palmas de G.C
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS BRADIARRITMIAS
Las arritmias graves condicionan hipotensin, signos de hipoperfusin tisular, precisando tratamiento
urgente con:
ATROPINA: 1 mg, IV (se repetir en caso necesario). Si no hay respuesta, valorar la implantacin de
MARCAPASOS TRANSITORIO, EXTERNO en paciente semiinconsciente con bradiarritmia muy
intensa, mientras se coloca el MARCAPASOS ENDOVENOSO
Si no se dispone de marcapasos externo, usar
ISOPROTERENOL (Aleudrina, Amp. 0.2 mg), IV
Dilucin 2 mg/100ml
Dosis inicial: 0.05 microgr/k/min (9 ml/h)--> aumentar o disminuir en funcin de la
respuesta.
ADRENALINA (Amp. 1mg)
Dilucin: 1.6 mg/100ml
Dosis inicial: 0.05 microgr/k/min (15ml/h) )--> aumentar o disminuir en funcin de la
respuesta.
ENFERMEDAD DEL SENO
Puede corresponder a diversas entidades y cursan con:
Bradicardia Sinusal extrema (falta ms de un ciclo completo y reaparece en fase con el
ciclo previo y con morfologa de P idntica, a <40 lpm), inapropiada y NO DEBIDA A FARMACOS
Pausas sinusales de > 3 segundos (Ausencia de estmulo por ms de un ciclo completo que
origina latido de escape):
Escape Auricular: P de aspecto diferente / QRS normal / aparece tras la pausa
Escape Nodal: QRS normal, sin P, tras la pausa
Escape Ventricular: Morfologa de EV tras la pausa
Bloqueo sinoauricular-Paro sinusal (La frecuencia normal se detiene y aparece una nueva
frecuencia ASINCRNICA con el ritmo previo) de un origen ms bajo.
Fibrilacin Auricular lenta (<40 lpm)
El paciente puede estar asintomtico o tener sncope, presncope, fatigabilidad al esfuerzo o sntomas de
ICI
Asegurarse que no toma frmacos bradicardizantes--> si los toma, dejar en OBSERVACION y comprobar
que se recupera el ritmo normal cuando se metabolice o elimine el frmaco. Si no los toma realizar
interconsulta a Cardiologa para indicacin de MARCAPASOS DEFINITIVO (ingreso)
BLOQUEO A-V
Retraso del impulso en el nodo AV o no paso, con PR 0.20 s ( 1 cuadrado grande)
BAV 1 GRADO:
PR alargado pero conducen todos -->Si los sntomas son recientes (sncope o equivalentes
recientes) el paciente debe INGRESAR
Si hay Bloqueo de rama est indicado el MARCAPASOS PROVISIONAL
BAV 2 GRADO
Mas de 2 impulsos auriculares para producir un QRS ( 2:1, 3:1, 4:1...)
MOBITZ I: (Alargamiento progresivo del PR, hasta faltar un QRS)
Si son bien toleradas no requieren tratamiento.Si son sintomticos se debe valorar la implantacin de
Marcapasos Definitivo, por lo que debe ser ingresado.
MOBITZ II: (Sin alargamiento progresivo del PR )
Indica graves problemas en el nodo AV. Se asume que tienen un alto riesgo de progresar a
formas ms avanzadas de bloqueo AV y requieren implantacin de MPD.
BAV 3 GRADO o COMPLETO
Ningn estmulo auricular estimula el ventrculo. El ventrculo es activado por un marcapasos
ectpico NODAL (QRS normal, a 60 lpm), o VENTRICULAR (QRS con morfologa de EV, a 40
lpm ). Las P son independientes de los QRS .
Suele producir pre-sncope o sncope((Si se acompaa de desmayo se denomina SDR. STOKESADAMS ))
Es indicacin de MPDefinitivo