Hemorragia digestiva alta.

Def: Punto sangrante entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz.

Formas de presentacin:
Melenas.
Vmitos en "poso de caf".
Vmitos de sangre roja.
Rectorragia.
Antes incluso de hacer la historia clnica hay que ver si el paciente esta estable
hemodinamicamente.
HDA LEVE: Asintomtico, prdidas escasas < 500 ml.
HDA MODERADA: TAs >110 y Fc< 100 lpm, ausencia de cambios con el ortoestatismo (<10
mmHg de TAs y <20 lpm de Fs). Prdidas entre 500 y 1250.
HDA GRAVE: Taquicardia, hipoTa, sudoroso, signos de mala perfusin perifrica. cambios con
el ortoestatismo (>10 mmHg de TAs y >20 lpm de Fs).
Diagnostico.
Anamnesis.
Hbitos txicos.
Antecedentes digestivos y de episodios previos de HDA.
Ingestin de frmacos gastroerosivos.
Alimentos o frmacos que puedan ocasionar pseudomelenas. Sangre cocinada, regaliz,
espinacas, calamares en su tinta, hierro, sales de bismuto... Estas heces son negrasverdosas, no son pastosas y no huelen mal.
Sntomas digestivos previos: Epigastralgia, pirosis, nauseas y vmitos, disfagia, RGE...
Sntomas vegetativos: suelen ser indicativos de inestabilidad hemodinmica.
Sonda Nasogstrica (a todo paciente con sospecha de HDA)
1. Usar SNG de 2 vas y lavar con 100 cc de suero fisiolgico fri, para ver el contenido
gstrico.
2. Dejar la sonda conectada a un sistema de lavado continuo.
3. Contenido de la sonda:

o Posos de caf: HDA no activa actualmente, ingresar al paciente en observacin y

consultar con el digestivo de guardia.
o Sangre roja que no aclara con el lavado: HDA activa, ingresar al paciente en
observacin y consultar con el digestivo de guardia.
o Sonda limpia: no descarta HDA, puede ser hemorragia de origen bulbar.
o Sonda limpia con bilis: prcticamente descarta HDA; o no ha tenido, o el episodio
ya ha pasado (comprobar la veracidad de las melenas).
Exploraciones complementarias.

Hemograma completo con formula y recuento leucocitario.

Bioqumica sangunea completa, incluyendo perfil heptico (AST, ALT), BRBt, calcio y
protenas totales.

Dos indicadores importantes en la bioqumica.

Aumento de la urea plasmtica.
Una urea alta ( elevacin 2-3 veces su valor normal) con Cr normal, indica HDA con una
sensibilidad del 71%.
Cociente urea/creatinina.
Sirve para diagnosticar el origen alto o bajo de la hemorragia. El cociente esta elevado 15-30/1
tanto en la HDA como en la HDB, pero cuando se alcanzan cifras >100/1 la hemorragia es de
origen alto en el 90% de los casos.

Coagulacin.

Rx trax PA y LAT y Rx abdomen.

Sangre en previsin. Pruebas cruzadas para 3 unid de hemates.

Actitud teraputica en urgencias.

1. Dieta absoluta.
2. Canalizar va venosa perifrica gruesa (abocath N 14 o 16), o mejor todava un Drum:

Estable hemodinamicamente: Suero glucosalino 2500 cc/da.

Inestable hemodinamicamente: Suero fisiolgico o ringer lactato "a chorro" hasta que
desaparezcan los signos de hipo perfusin y se estabilicen las cifras de tensin
arterial. Posteriormente continuar con suero glucosalino 2500 cc/da.

3. Colocar sonda NSG.

4. Pantoprazol 1 amp 40 mg iv en bolo.
5. Si nauseas, primperan 1 amp iv en bolo.
6. Valorar necesidad de transfusin.
Si el paciente esta estable se debe explorar e historiar adecuadamente, si esta inestable
poner SNG, reponer volumen "a chorro" e ingresarlo en observacin.
Criterios de ingreso.

HDA comprobada con repercusin hemodinmica, observacin grave/UCI y posterior

ingreso en la unidad de sangrantes.

HDA comprobada sin repercusin hemodinmica en paciente cirrtico, observacin

grave/UCI y posterior ingreso en la unidad de sangrantes.

HDA comprobada sin repercusin hemodinmica, hacer el tratamiento en urgencias e ingreso

en observacin hasta la realizacin de endoscopia.
En general todos los pacientes con sospecha de HDA deben ser ingresados en observacin y
valorados por el digestivo de guardia.

Hemorragia digestiva baja.

La sangre siempre es muy escandalosa y asusta mucho al paciente, sin embrago la HDB por lo
general es de escasa cuanta, no inestabilizan al paciente, cursan con urea normal y suelen ser
secundarias a patologa ano-rectal.
Suelen cursar como hematoquecia con dolor abdominal clico en hemiabdomen inferior y en
ocasiones tenesmo rectal. Es raro que aparezcan sntomas de tracto intestinal superior o sntomas
vegetativos.
Causas de HDB:

Patologa ano-rectal (hemorroides, fisura anal..)

Paciente joven. Enfermedad inflamatoria intestinal, GEA, D. Meckel.

Mediana edad. Plipos o neoplasias.

Ancianos. Diverticulosis, neoplasias, angiodisplasia, colitis isqumica.

Actitud en urgencias:
Hemorragia leve, sin repercusin hemodinmica (lo mas frecuente).

o Tranquilizar al paciente.
o Historia clnica, exploracin y tacto rectal.
o No SNG a no ser que existan fundadas sospechas de HDA de transito intestinal rpido.
o Consultar con el digestivo de guardia y dar de alta al paciente, remitindolo a consultas
externas para la realizacin de una rectosigmoidoscopia ambulatoria.
Hemorragia moderada-grave.
o Ocasionan gran perdida de sangre <1500 cc.
o Descenso de cifras de Hb (anemia normo-normo) con urea normal.
o Es muy raro que ocasionen inestabilidad hemodinmica.
o Coger una va perifrica gruesa, pedir sangre en previsin e ingresar al paciente en
observacin para valoracin por el digestivo de guardia.
Este trabajo no habra podido llevarse a cabo sin la ayuda de los residentes de 4 ao de mi
hospital, Luis y Elena.