TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

Jos Mara Rafael Saponi Corts.

Residente de Medicina Interna del Complejo Hospitalario de Cceres.
INTRODUCCIN.
Los TCE representan uno de los motivos ms frecuentes de muerte e invalidez,
especialmente en personas jvenes, es por ello que requieran de una atencin rpida y
especializada que en muchas ocasiones necesita tratamiento neuroquirrgico.
CLASIFICACIN PATOLGICA.
Conmocin cerebral: Clnicamente existe una perdida de conciencia breve con
recuperacin total sin secuelas neurolgicas. No requieren tratamiento especfico y una vez
normalizado el nivel de conciencia puede ser dados de alta bajo recomendaciones
Contusin cerebral: Alteracin variable del nivel de conciencia desde confusin hasta
el coma. Requieren ser hospitalizados para su observacin y control de posible complicaciones.
Lesin cerebral difusa: Cursa con coma prolongado y alta mortalidad, suelen presentar
signos de disfuncin autnoma y posturas de decorticacin o descerebracin. Requieren
cuidados paliativos.
CLASIFICACIN SEGN GRAVEDAD.
Traumatic Coma Data Bank (TDCB): Basada en los hallazgos de imagen a travs del
TAC clasifica 6 categoras.
Glasgow Coma Scale (GCS): Basada en el nivel de conciencia valora la apertura ocular,
la respuesta verbal y la motora; as podemos hablar de:
TCE Leve: Glasgow 13-15, asintomtico desde el punto de vista neurolgico con
cefalea ocasional o lesiones cutneas leves (hematoma, scalp).
TCE Moderado: Glasgow 12-9, alteracin de la conciencia de grado variable con
descarte de ingesta de alcohol o drogas, convulsiones postraumticas, cefalea progresiva,
lesiones craneales y/o faciales de cierta gravedad.
TCE Grave: Glasgow <9, lesin craneal abierta o con aplastamiento, alteracin en
la respuesta motora, anisocoria, descenso del GCS en 2 puntos, aumento severo de la cefalea.
PRUEBAS DE IMAGEN.
Radiografa simple crneo y columna cervical: Poca utilidad para detectar lesiones
orgnicas, sin embargo nos ayuda ante la presencia de fracturas y lesiones penetrantes. Todo
paciente con TCE presenta lesin cervical hasta que no se demuestre lo contrario.
TAC craneal: til para valorar tanto el pronostico lesional (TDCB) como la necesidad
de intervencin quirrgica.
RMN craneal: Reservada para pacientes con TCE grave y TAC craneal normal ante la
sospecha de lesin cerebral difusa.
TRATAMIENTO GENARAL DEL TCE GRAVE.
Asegurarnos una optima permeabilidad de la va rea y administrar oxigeno a alto flujo
manteniendo una PaO2 >70 mmHg; si el paciente presenta GCS < 9 plantearnos intubacin
endotraqueal con la columna cervical fijada y protegida con collarn de apoyo multipunto que se
retirar tan pronto como se descarte lesin cervical pues podra elevar la PIC.
Exploracin sistemtica somera de posibles lesiones toracoabdominales graves que
pudieran alterarnos la correcta ventilacin del paciente (neumotrax, volet costal) o su estado
hemodinmico (abdomen agudo) as como de lesiones seas de importancia.
Estabilizacin hemodinmica con infusin de sustancias isotnicas o hipertnicas y
frmacos vasoactivos hasta conseguir una presin arterial sistmica media de 90-110 mmHg que
nos permite obtener una presin de perfusin cerebral optima, En ocasiones por alteracin
simptica podemos tener crisis HTA que trataremos con labetalol que al carecer de efecto
vasodilatador no modifica la PIC.

Exploracin neurolgica bsica centrndonos en el GCS, estado pupilar y reactividad;

anotar dicha exploracin y compararla con posteriores pues nos ayudar a evidenciar
empeoramientos del paciente.
Colocacin de SNG (orogstrica en caso de fractura frontal) para reducir la distensin
gstrica y el riesgo de aspiracin por vmitos y sonda vesical tras descartar lesin perineal.
Conseguir, tras la realizacin del diagnostico y valoracin neurolgica, una ptima
analgesia (cloruro mrfico o tramadol) y sedacin (midazolam a dosis de 0.04/Kg/h) para
reducir los requerimientos cerebrales.
Controles exhaustivos de la glucemia ya que tanto la hiperglucemia como la
hipoglucemia pueden ser perjudiciales para el metabolismo neuronal.
Est demostrado que el empleo de corticoides de forma generalizada no aporta ningn
beneficio y s mltiples complicaciones, solamente se administraran en caso de lesin medular.
Administraremos difenilhidantoina (100mgr / 8h en la 1s) como profilaxis anticomicial
en pacientes de alto riesgo, evita la aparicin de convulsiones precoces pero no las tardias.
En fx craneales penetrantes o en caso de fstulas del LCR es optativo la realizacin de
profilaxis antibitica en caso de hacerla emplearemos amoxi-clavulnico o ceftriaxona
(1gr/24h)
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.
Hematoma epidural; Clnicamente tras el TCE presenta tpicamente un periodo lcido
de 1 a 24 h y aparece cefalea, agitacin, vmitos, confusin Requieren ciruga inmediata.
Hematoma subdural; Evolucin clnica similar a la del epidural pero con mayor
evolucin temporal as podemos hablar de agudo (24 primeras horas), subagudos (24 h 2s) y
crnicos (>2semanas). Requieren ciruga urgente.
Hematoma intraparenquimatoso; Pueden manifestarse desde procesos asintomtico
hasta lesiones rpidamente expansivas. Segn su localizacin, extensin y repercusin
requerirn tratamiento quirrgico.
Hipertensin intracraneal (PIC > 20mmHg); Complicacin esperable en la mitad de
los TCE graves, clnicamente es caracterstico el reflejo de Cushing (HTA, bradicardia y
bradipnea), a dems de las medidas quirrgicas tenemos las siguientes opciones:
o Colocaremos al paciente en decbito supino con la cabeza elevada unos 30
evitando rotaciones de la columna cervical, esto favorece el drenaje venoso
intracraneal.
o Manitol; No debe emplearse de forma profilctica, tan solo cuando esta
instaurada la HIC, especialmente en las originadas por lesiones ocupantes de
espacio. Es ms efectivo cuando la presin de perfusin cerebral es < 70
mmHg. Se ha mostrado ms eficaz la administracin en bolos, utilizando
manitol al 20% administraremos 0,25-2 g / Kg IV en 30repitiendo cada 4 horas
a dosis de 0,25 g / Kg. Su eliminacin es renal y corremos el riesgo de provocar
necrosis tubular si se administran grandes dosis, por otro lado grandes dosis
podran ser lesivas al incrementar la HIC por aumento del edema cerebral.
o Hiperventilacin; Ante HIC refractaria al tratamiento con manitol. Produce una
reduccin del PIC por efecto vasoconstrictor (puede agravar una isquemia
establecida o inducir a la misma). Debemos mantener la PaCO2 > 30 mmHg
pues niveles menores son peligrosos y requieren la monitorizacin continua de
la saturacin venosa del bulbo de la vena yugular interna.
o Salino hipertnico; Produce un aumento de la osmolaridad plasmtica y por
tanto una disminucin del edema cerebral, puede provocar acidemia metablica
hiperclormica e incremento de la PIC por efecto rebote.
o Barbitricos; Los emplearemos en casos de HIC que no ceden a otras medidas,
administraremos tiopental en bolo de 1,5 mg / Kg durante 30, seguido de una
perfusin intravenosa continua de 1 a 5 mg / Kg / h durante 48 horas