TOS CRNICA.

Concepto.
Aquella que dura ms de 8 semanas consecutivas. La mayor parte de los casos es tos seca, pero puede estar o no acompaada de expectoracin. La presentan entre el 10-20% de los adultos y es ms frecuente en mujeres y sujetos obesos.
Comentarios:

Etiologa.
Patologa de la va area superior: Rinitis, goteo nasal posterior. Sinusitis. Faringitis. Laringitis. Patologa de la va area inferior y parenquimatosas: Asma bronquial y bronquitis eosinoflica. EPOC. Bronquiectasias. Postinfecciosa. Obstruccin bronquial: neoplasias. Neumopatas intersticiales. Otras enfermedades respiratorias. Sustancias exgenas: Cuerpo extrao. Tabaquismo. Frmacos. Principalmente: IECA, ARA-II, beta-bloqueantes. Uso de drogas va inhalada: herona, ? Origen en otros aparatos: Reflujo gastroesofgico. Enfermedades autoinmunes. Psicgena.

Comentarios:

CLNICA.
Caractersticas de la tos en casos concretos segn etiologa.
Patologa de la va area superior: Generalmente relacionada con la presencia de Rinitis, goteo nasal posterior. sntomas de cuadro. Sinusitis. Faringitis. Laringitis. Patologa de la va area inferior y parenquimatosas: Generalmente seca y de predominio nocturno. Asma bronquial. Puede tener escasa expectoracin. Puede ser la nica manifestacin de la enfermedad. Generalmente con expectoracin ms o menos EPOC. abundante, no purulenta salvo agudizaciones y de predominio matutino. Habitualmente con expectoracin que puede ser Bronquiectasias. muy abundante. De predominio matutino y con algunas posiciones del cuerpo. Suele ser no purulenta salvo agudizaciones, cuando puede ser hemoptoica. Generalmente seca, puede durar varias semanas. A Postinfecciosa. veces con molestia traqueal. Obstruccin bronquial: Generalmente seca y diurna. A veces puede tener algo de expectoracin que puede ser hemoptoica. neoplasias. Casi siempre seca y progresiva. Neumopatas intersticiales. 1

Bronquitis eosinoflica.

Causa rara. Similar al asma. Suele responder a dos semanas de corticoides orales. Generalmente seca y muy persistente. A veces puede cambiar con la postura. Suele ser de incio brusco. Similar a la EPOC. Generalmente con expectoracin y de predominio matutino. Suele ser dosisdependiente. Casi siempre seca. El ms frecuente los IECA. Es un efecto de clase y no est relacionada con la dosis. La tos puede aparecer tras un ao tomando el frmaco y desaparece tras 26 das de media sin tomar el frmaco. Puede agravar la tos por otras causas. Los pacientes con tos por IECA generalmente toleran bien los ARA-II. Casi siempre seca. Habitualmente seca, de predominio nocturno. Puede ocurrir sin sntomas de reflujo. No tiene patrn definido. Depende de la naturaleza del trastorno psiquitrico. Generalmente desaparece por las noches al dormir.

Sustancias exgenas: Cuerpo extrao. Tabaquismo. Frmacos.

Uso de drogas va inhalada. Origen en otros aparatos: Reflujo gastroesofgico. Psicgena.

Comentarios: Las caractersticas de la tos deben ser interpretadas con precaucin, ya que con frecuencia pueden no ajustarse a estos patrones. La sensacin de la parte del trax de donde viene la tos no es valorable. La mayora la sienten en pecho superior o de va area superior.

Complicaciones.
Sncope. Vmitos. Fracturas costales. Incontinencia (55% de las mujeres).

DIAGNSTICO.
Actitud inicial ante diagnstico
El diagnstico es clnico. El estudio del paciente con tos crnica debe en la anamnesis una encuesta estructurada dirigida a averiguar, al menos, los siguientes datos: Antecedentes: Historia tabquica (cuantificar en paq-ao). Antecedentes ORL. Antecedentes respiratorios. Antecedentes digestivos. Antecedentes psiquitricos. Historia actual: Caractersticas de la tos. Inicio brusco o progresivo. Si lo relaciona con algn hecho (lo ms frecuente, una infeccin respiratoria, toma de algn frmaco, aspiracin,... etc.). Si se acompaa de expectoracin y la coloracin de sta. Tiempo de evolucin. Ritmo circadiano de la tos (noche-da).a Estacionalidad anual. Situaciones con las que el paciente relacione los accesos de tos: o Exposicin a irritantes inhalados, tabaquismo pasivo. o Situaciones emocionales o de estrs. o Posicin del cuerpo. 2

o Comidas. Grado de severidad.b

Datos clnicos relacionados con la tos: Sntomas de va area superior: rinitis con o sin goteo nasal posterior, faringitis, laringitis, sinusitis,etc. Historia de aspiracin reciente. Clnica de reflujo gastro-esofgico. Frmacos que est tomando. Exploracin: Debe incluir: Exploracin del rea ORL. Presencia de acropaquias. Presencia de edemas maleolares. Auscultacin cardiorrespiratoria.
Comentarios: a La tos disminuye por lo general por las noches, ya que el sueo disminuye el reflejo de la tos. Las causas ms comunes de tos nocturna son: reflujo gastro-esofgico, asma, insuficiencia cardaca o infecciones. b El grado de severidad de la tos puede evaluarse mediante cuestionarios validados o escalas analgicas visuales.

Estudio etiolgico. Escaln 1.

A todos los pacientes: Radiografa simple PA y L del trax. Radiografa de senos paranasales en proyeccin naso-mento-placa. Espirometra con test broncodilatador. En casos concretos: Si tiene esputo purulento: cultivo de esputo. Si tiene sntomas sugestivos de origen alrgico: test cutneos.

Comentarios: Con una adecuada anamnesis y esos complementarios se diagnostican una mayora de pacientes.

Estudio etiolgico. Escaln 2.

Tras el evaluacin clnica y pruebas del escaln 1 puede haber dos posibilidades: 1. Tengo una o varias posibles causas. Segn lo que se sospeche: Clnica de va area superior: tratamiento y evaluacin o estudio por ORL. Valorar TAC de senos y test cutneos. Broncopata crnica: confirmar diagnstico y tratamiento. Valorar test cutneos. Post-infecciosa: tratamiento sintomtico y reevaluacin. Obstruccin bronquial: TAC trax y broncoscopia. Patologa intersticial: TACAR trax y estudio de la misma. Aspiracin cuerpo extrao: broncoscopia. Tabaquismo: abandono del tabaco y reevaluacin. Frmacos: sustitucin y reevaluacin. Uso de drogas inhaladas: abandono y reevaluacin. RGE: pHmetra de 24 horas y endoscopia digestiva (estudio por Digestivo). Psicgena: derivar a Centro de Salud Mental para evaluacin. Valorar tratamiento sintomtico. Datos de enfermedad sistmica o autoinmune: ANA, ANCA. 2. No tengo ninguna causa probable. Habr que realizar: Prueba de broncoprovocacin inespecfica o medicin de la variabilidad del flujo con la medicin del pico de flujo. Citologa de esputo: eosinofilia. pHmetra de 24 horas.
Comentarios:

Estudio etiolgico. Escaln 3.

Si tras el estudio reglado no se encuentra ninguna causa: 3

Comentarios:

TACAR trax. Broncoscopia.

TRATAMIENTO.
Medidas generales.
No siempre hay que quitar la tos. La tos es un mecanismo de defensa y diversas enfermedades respiratorias precisan de este mecanismo para eliminar secreciones, por ejemplo, las bronquiectasias.
Comentarios:

Tratamiento farmacolgico. Antitusgenos.

Dextrometorfano. Opioide no sedante. Probablemente la dosis empleada sea baja, pero hay que tener cuidado con aumentar dosis porque suele venir asociado con otros compuestos. Mentol inhalado, produce una reduccin del reflejo de la tos rpido pero pasajero. Antihistamnicos sedantes. Los antihistamnicos de primera generacin pueden suprimir la tos pero dan sueo. Pueden ser una opcin para la tos nocturna. Codeina. Opioide similar en eficacia a dextrometorfano, pero con ms efectos secundarios. No est recomendado.
Comentarios:

Recomendaciones especficas para causas concretas.

Patologa de la va area superior: Rinitis, goteo nasal posterior. Sinusitis. Faringitis. Laringitis. Tratamiento con corticoides tpicos. Ipratropio nasal si mucha rinorrea. Antihistamnicos si alrgeno reconocido. Valoracin por ORL para tratamiento de patologas crnicas como laringitis, faringitis o sinusitis crnicas. Patologa de la va area inferior y parenquimatosas: Tratamiento segn guas clnicas. No dar Asma bronquial. antitusgenos. Responde bien a corticoides EPOC. inhalados. No dar broncodilatadores aislados. Los anti-leucotrienos tambin han demostrado un papel. Mucolticos para favorecer drenaje. No dar Bronquiectasias. antitusgenos. Generalmente es cuestin de tiempo y no precisa Postinfecciosa. tratamiento. Si muy sintomtica dar tratamiento sintomtico con antitusgenos. Obstruccin bronquial: Tratamiento de la obstruccin. neoplasias. Muy difcil de tratar. Con el tratamiento de la Neumopatas intersticiales. enfermedad de base puede mejorar. Si no, tratamiento sintomtico con antitusgenos. Corticoides orales durante 2 semanas. Se puede Bronquitis eosinoflica. complementar con corticoides inhalados. No responde a broncodilatadores. Sustancias exgenas: Extraccin. Cuerpo extrao. Tratamiento del tabaquismo. Al dejar de fumar Tabaquismo. puede haber unos meses de aumento de la tos y la expectoracin transitorias. Retirada. Puede tardar varios meses en ceder tras Frmacos. la retirada. Abstencin. Uso de drogas va inhalada. Origen en otros aparatos: Si hay clnica relevante y muy sugestiva, se debe Reflujo gastroesofgico. 4

Psicgena.

ofertar tratamiento sin ms estudios complementarios. El tratamiento con inhibidores de bomba y anticidos debe tomarse durante 2 meses al menos. Se usan inhibidores de la bomba de protones: omeprazol 20-40 mgr cada 12 horas antes de las comidas. En algunos casos hay que aadir procinticos (metoclopramida 10 mgr / 8 h). Evaluacin por Centro de Salud Mental.

Bigliografa

1) 2) 3)

A H Morice, L McGarvey, I Pavord, on behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006; 61(Suppl I):i1i24. A.H. Morice and committee members. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24: 481492. SEPAR Guidelines. Arch Bronconeumol

Autores del captulo

Responsables del captulo y actualizacin:

1) Apellidos: Lpez-Campos Nombre: Jos Luis Especialidad: Neumologa Centro de Trabajo: Hospital Universitario Virgen del Roco Ciudad: Sevilla. Apellidos: Nombre: Especialidad: Centro de Trabajo: Ciudad:

2)