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Estenose do canal vertebral cervical e lombar

Cervical and lumbar spinal canal stenosis


Reynaldo Andr Brandt1, Marcelo Wajchenberg2

RESUMO
A estenose de canal vertebral uma doena degenerativa da coluna vertebral estreitamente relacionada ao envelhecimento humano, pois tem como causa a doena degenerativa dos discos intervertebrais e artrose das facetas articulares posteriores da coluna vertebral, com conseqente estreitamento do canal vertebral. Com o aumento da longevidade da populao, esperada tambm maior freqncia de pacientes com doenas degenerativas da coluna vertebral, necessitando uma abordagem clnica adequada. Dessa forma apresentamos um artigo abordando aspectos clnicos, diagnsticos e tratamentos da estenose do canal vertebral. Descritores: Estenose espinhal; Coluna vertebral/patologia; Osteoartrite; Compresso nervosa

Quanto s causas da estenose do canal vertebral, Arnoldi et al.(1) as dividiram em trs tipos: Estenose congnita: notada em pacientes com acondroplasia, possui causa idioptica (desenvolvimento); Estenose adquirida: causada principalmente por degenerao discal e ssea, associada a espondilolistese. Outras causas so as leses iatrognicas, pstraumticas, metablicas e tumorais; Associao entre as formas citadas. A principal causa da estenose de canal vertebral degenerativa, secundria ao desgaste das estruturas responsveis pela sustentao e movimentao da coluna vertebral. Para compreender os fenmenos causadores desse distrbio, devemos observar as estruturas envolvidas. Cada segmento da coluna vertebral formado por unidades funcionais, compostas pelas vrtebras cranial (superior) e caudal (inferior), facetas articulares, ligamentos e disco intervertebral. Essas estruturas funcionam de forma sinrgica. O disco intervertebral distribui e suporta a carga na regio anterior da coluna vertebral, poupando as facetas articulares na regio posterior, com auxlio dos msculos paravertebrais e dos ligamentos. Com o envelhecimento e a degenerao, o disco intervertebral perde a sua caracterstica viscoelstica, podendo ocorrer laceraes no nulo broso, fragmentao do ncleo pulposo e, conseqentemente, perda da altura discal. O desgaste discal permite o aumento da mobilidade local, alm de proporcionar distribuio assimtrica da carga axial. Esse transtorno propicia o aumento de mobilidade nas facetas articulares, com desgaste precoce e conseqente osteoartrose. Assim, o desgaste discal e das facetas articulares pode proporcionar retrolistese ou espondilolistese que, associadas formao de ostetos, podem determinar estenose do canal vertebral. Quando ocorre estreitamento central e lateral do canal

ABSTRACT
Spinal canal stenosis is a degenerative disease of the spine specically related to human ageing as its cause. This is a degenerative disease of intervertebral discs and arthrosis of the spinal posterior articular facets with subsequent stenosis of the spinal canal. As people are getting old health-related problems are increasing, including degenerative diseases of the spinal column. Physicians have to be able to deal with those problems, including clinical features, diagnosis and treatment and this is the goal of this review. Keywords: Spinal stenosis; Spine/pathology; Osteoarthritis; Nerve crush

DEFINIO E CAUSAS A estenose do canal vertebral um estreitamento de seu dimetro, que, na coluna cervical e na dorsa,l pode causar compresso medular, associada ou no compresso radicular. Na coluna lombar pode causar compresso de uma ou mais razes da cauda eqina. J estenose dos forames intervertebrais pode causar compresso radicular, em qualquer nvel da coluna vertebral. A compresso do tecido neural pode ser localizada, segmentar ou generalizada, por estruturas sseas, discais ou ligamentares.

MD, Neurocirurgio do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia SBN; Membro da American Association of Neurological Surgeons AANS; Membro da International Society of Stereotactic Neurosurgery ISSN. Mestre, Ortopedista do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e da Sociedade Brasileira de Coluna Vertebral; Membro da North American Spine Society NASS; Mdico Assistente do Grupo de Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil , Autor correspondente: Marcelo Wajchenberg Avenida Lineu da Paula Machado, 660 Cidade Jardim CEP 05601-000 So Paulo (SP), Brasil Tel.: 11 3093 9000 e-mail: marcelow@einstein.br

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vertebral em mltiplos nveis, a nutrio neural pode ser prejudicada pela compresso vascular. Os processos degenerativos podem ocorrer em indivduos a partir da terceira dcada de vida, podendo tambm acometer precocemente indivduos com seqela de trauma, doena inamatria degenerativa ou malformaes congnitas. As caractersticas da estenose do canal vertebral cervical e lombar so diferentes, em virtude de aspectos anatmicos e da presena da medula espinhal na regio cervical. Dessa forma, abordaremos suas caractersticas isoladamente.

Doenas reumatolgicas: como artrite reumatide, na qual possvel haver luxao atlanto-axial; Tumores: neurobroma, meningioma, metstases, carcinomatose e lipoma; Doenas do neurnio motor: esclerose lateral amiotrca e esclerose mltipla; Transtornos psicognicos.

ESTENOSE DA COLUNA CERVICAL O diagnstico das sndromes cervicais realizado por meio de anamnese e exames msculo esqueltico e neurolgico. Devemos diferenciar, a partir desses dados, quadros clnicos relacionados compresso radicular e da medula espinhal. A compresso radicular leva dor, paresia ou paralisia do territrio correspondente, hipotroa dos msculos acometidos e parestesias, com perda de sensibilidade no territrio radicular correspondente. A sua distribuio permite, muitas vezes, o diagnstico clnico da raiz ou razes comprometidas. Ocasionalmente, os sintomas das compresses radiculares podem ser confundidos com outras afeces dos membros superiores, como compresses de plexo braquial ou de nervos perifricos. A progresso da estenose pode causar mielopatia cervical e se caracteriza por paraparesia espstica dos membros inferiores, alteraes esncterianas e alteraes sensitivas do tronco e dos membros inferiores, surgindo reexos patolgicos como os de Babinski, Hoffman e Wartenberg. Crises de cervicalgia podem acontecer ou no, na dependncia de comprometimento msculo esqueltico, pois a compresso medular no causa dor. Em alguns casos, h o sinal de Lhermitte, caracterizado por uma sensao de choques eltricos no corpo, desencadeados pela exo da cabea. Quando se associam mielopatia e radiculopatia cervicais, pode-se observar hiperreexia nos membros inferiores com hipo ou arreexia nos territrios radiculares comprometidos nos membros superiores, em geral C5, C6 e C7. Quando houver compresso medular cranialmente em relao a C4, os reexos nos membros superiores podero estar hiperativos. Vrias as doenas devem ser includas no diagnstico diferencial da mielopatia compressiva: Siringomielia: associada ou no malformao de Arnold-Chiari; Distrbios vasculares: como malformaes e sndrome medular anterior (relacionada artria espinhal anterior); Mielites;
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ESTENOSE DA COLUNA LOMBAR O quadro clnico varivel nessa doena e depende da raiz ou razes acometidas. No raro haver uma dissociao entre os dados de exame clnico e de exames por imagem. A principal caracterstica da estenose do canal vertebral lombar a claudicao neurognica, que pode estar associada a crises de lombalgia, com rigidez matinal e piora aps repouso prolongado, em razo da osteoartrose das facetas articulares. Na claudicao neurognica, bem como na claudicao vascular, o paciente pode apresentar dor irradiada para as pernas, com adormecimento, com a possibilidade de haver irradiao precisa. Nessa situao, o paciente anda curvado para frente (ampliando o dimetro do canal vertebral), caminha pequenos trechos e se senta para amenizar os sintomas, necessitando de algum tempo para retomar a caminhada. Esses sintomas no ocorrem quando esses pacientes pedalam em bicicletas estacionrias. Os pacientes com claudicao vascular apresentam os sintomas independentemente da posio do tronco. Os sintomas so agravados com a utilizao de bicicleta estacionria, havendo alteraes vasculares e diminuio dos pulsos arteriais distais, mas so revertidos com rapidez aps cessar a atividade. Outros sintomas possveis na estenose de canal lombar so alteraes urinrias, intestinais e sexuais, que podem ser sutis ou graves. Em geral, essas alteraes aparecem lentamente e o paciente acaba se adaptando aos sintomas. Porm, em compresses agudas da cauda eqina, causadas por hrnias discais extrusas e volumosas, em um canal estreito, pode ocorrer sndrome da cauda eqina. Essa sndrome rara, mas caracteriza uma situao de urgncia e suas caractersticas clnicas so: anestesia em sela (regio perineal), reteno urinria, obstipao, ciatalgia e anestesia plantar, podendo ocorrer paralisia cida dos membros inferiores. DIAGNSTICO POR IMAGEM E AVALIAO NEUROFISIOLGICA A anamnese fundamental para o diagnstico juntamente com o exame fsico ortopdico e neurolgico. Vale lembrar que freqente a dissociao entre os achados clnicos e os exames subsidirios. Os exames

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por imagem permitem a compreenso e avaliao da estenose do canal vertebral, possibilitando o planejamento teraputico, valorizando-se sempre o quadro clnico em relao aos achados dos exames complementares. As radiograas simples de frente e perl permitem a observao direta das estruturas sseas, mostrando ostetos, degenerao das facetas articulares, desalinhamentos no plano frontal (escoliose e laterolistese) e lateralmente (espondilolistese e retrolistese). A avaliao do disco intervertebral precria, pois somente demonstra a altura dessa estrutura, no entanto, tem uma grande vantagem, permitindo a ortostase sob o efeito da fora da gravidade. Alm disso, as radiograas em perl podem ser realizadas em posio neutra, com hiperexo e hiperextenso, permitindo a avaliao da estabilidade vertebral. A mielograa era o exame de escolha at a introduo da mielotomograa computadorizada e da ressonncia magntica. Esse exame permite a observao da compresso sobre o tecido neural e avaliar de forma completa o segmento estudado na poro central do canal e mesmo a emergncia das razes nervosas (Figura 1A e 1B). A vantagem deste exame permitir a avaliao dinmica da coluna vertebral, inclusive nas manobras de exo e extenso.

Figura 2. Imagem axial de tomograa computadorizada de coluna vertebral lombar (janela para partes moles) mostrando severa estenose de canal vertebral, com hipertroa das facetas articulares

A
Figura 1. Mielograa de frente (A) e perl (B) mostrando estenose de canal vertebral lombar L4-L5, associado espondilolistese degenerativa

A tomograa computadorizada possibilita avaliar a forma do canal vertebral, principalmente das estruturas sseas responsveis pelo estreitamento (Figura 2). Tambm permite observar o disco intervertebral e as estruturas neurais. A ressonncia magntica o mtodo de escolha para avaliao das estenoses vertebrais, em cortes sagitais (Figura 3), coronais e axiais. Tem as vantagens de no submeter o paciente irradiao e, principalmente, demonstrar as estruturas nervosas e disco intervertebral com muito melhor denio do que os demais mtodos.

Figura 3. Imagem sagital, ponderada em T2, de ressonncia magntica mostrando estenose do canal vertebral nos nveis C3-C4, C5-C6 e C6-C7 e mielopatia no nvel C4-C5, local em que foi realizada descompresso neural com fuso desse segmento

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A eletroneuromiograa um exame que d informaes sobre quais so as razes nervosas afetadas e qual o grau de acometimento das mesmas. Esse dado importante em pacientes com estenose de mltiplos nveis. Tambm possibilita determinar se a compresso aguda ou crnica e se h denervao, e ainda auxilia no diagnstico diferencial de doenas que afetam o sistema nervoso perifrico, como diabetes e alcoolismo. Para a avaliao da funo medular, pode-se utilizar o potencial evocado somato-sensitivo.

Os princpios bsicos do tratamento cirrgico so: descompresso completa da medula espinal e das razes nervosas, abrindo no somente a regio central do canal vertebral, como os recessos laterais; estabilizao da coluna vertebral no local da descompresso, que pode ser realizada por meio de artrodese do segmento abordado, com a utilizao de enxerto sseo e implantes metlicos, quando houver evidncia de instabilidade vertebral. H, atualmente, uma tendncia ao uso exagerado de implantes metlicos nas abordagens da coluna vertebral. Em 2006, nos Estados Unidos, 65% das cirurgias de coluna incluram instrumentao. Os resultados do tratamento cirrgico esto relacionados a um diagnstico preciso e abordagem no momento adequado, pois as leses neurolgicas motoras graves podem ser irreversveis. Uma meta-anlise, realizada por Turner et al.(2), mostrou taxa de sucesso de 64% para os procedimentos cirrgicos tradicionais. Alguns autores, como Kleeman, Hiscoe e Berg(3), preferem utilizar tcnicas menos invasivas, preservando estruturas articulares e ligamentares, com objetivo de descomprimir setores com maior estenose, sem causar instabilidades. No entanto, os resultados obtidos com a cirurgia podem apresentar piora com o tempo, conforme observado em trabalho retrospectivo realizado por Katz(4), que observou a deteriorao dos resultados cirrgicos em 45% dos pacientes em sua srie. Portanto, deve-se manter o tratamento clnico e sioterpico mesmo aps o tratamento cirrgico.

TRATAMENTO Uma parte importante do tratamento a orientao do paciente em relao s atividades cotidianas, explicando-lhe noes de postura e ergonomia e solicitando que evite carregar peso. O emagrecimento auxilia a diminuir a carga sobre a regio lombar. Durante a fase aguda, na presena de dor intensa, o repouso pode ser indicado, mas no obrigatrio e nem interfere sobre o resultado. Antiinamatrios noesterides, miorrelaxantes, manuteno da atividade fsica e reabilitao tm efeitos comprovados na fase aguda. O uso de corticosteride tem evidncia limitada nesta fase. Quanto ao uso de anti-depressivos, injees em pontos-gatilho, injees facetarias e de tcnicas manipulativas no h comprovao evidente de melhora. Medicamentos analgsicos e antiinamatrios no hormonais so as drogas de escolha para iniciar o tratamento, sempre observando os possveis efeitos adversos, levando em considerao que esses pacientes so, em sua maioria, idosos, suscetveis a complicaes gastrintestinais e renais. Os analgsicos narcticos podem ser utilizados em pacientes com dor intensa, sendo necessrio cuidado com a dependncia, obstipao e reteno urinria. O tratamento cirrgico indicado quando houver decit neurolgico progressivo, resistente ao tratamento conservador e com prejuzo da qualidade de vida do paciente. A cirurgia feita em carter eletivo, aps uma completa avaliao clnica do paciente. A nica justicativa para urgncia a presena de sndrome aguda da cauda eqina.

REFERNCIAS
1. Arnoldi CC, Brodsky AE, Cauchoix J, Crock HV, Dommisse GF, Edgar MA, et al. Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes. Denition and classication. Clin Orthop Relat Res. 1976;(115):4-5. 2. Turner JA, Ersek M, Herron L, Deyo R. Surgery for lumbar spinal stenosis. Attempted meta-analysis of the literature. Spine. 1992;17(1):1-8. 3. Kleeman TJ, Hiscoe AC, Berg EE. Patient outcomes after minimally destabilizing lumbar stenosis decompression: the Port-Hole technique. Spine. 2000;25(7):865-70. 4. Katz JN. Lumbar spinal fusion. Surgical rates, costs, and complications. Spine. 1995;20(24 Suppl):78S-83S.

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