Guas de atencin integral en salud

Abordaje diagnostico y seguimiento ambulatorio del paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica ( E.P.O.C )
Realizado: Asesores cientficos EPS SURA Fecha: Agosto de 2010

Definicin
Es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que no es completamente reversible, la EPOC y esta asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas o gases nocivos, principalmente causados por el consumo de cigarrillos, aunque es localizada en los pulmones tambin produce consecuencias sistmicas significativas.

Epidemiologa
La prevalencia de Colombia para la poblacin mayor de 40 aos encontrada en el estudio PREPOCOL publicado en la revista Chest, octubre de 2007 es: Colombia 8.9%, Medelln 13.5%, Cali 8.5%. EL HUMO DEL CIGARRILLO ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO PARA LA EPOC LA SUPRESIN DEL TABACO ES LA PRINCIPAL MEDIDA PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD Condiciones clnicas para sospechar el diagnstico: -Tos intermitente o diaria. -Aumento de produccin. -Progresiva. -Persistente. -Aumento con el esfuerzo. Anamnesis Antecedentes de exposicin a factores de riesgo -Cigarrillo y tabaco. -Humo de lea. -Partculas de polvo. -Sustancias qumicas. -Contaminacin. Antecedentes personales

Tos crnica Expectoracin crnica Disnea

Examen fsico: Examen fsico completo con nfasis en: -Frecuencia respiratoria. -Cianosis central. -Evaluar peso-talla y establecer IMC. -Ingurgitacin yugular. -Grado de disnea. -Reforzamiento 2do. ruido cardiaco, foco pulmonar. -Edema perifrico.

-TBC. -Plipos nasales. -Asma. -Alergia. -Infecciones respiratorias en la infancia.

Indague: -Relacin de la disnea con las actividades diarias. -Volumen y caractersticas del esputo. -Opresin torxica. -Antecedentes de exacerbaciones y hospitalizaciones. -Desencadenantes. -Uso de medicamentos actuales y/o anteriores. -Co-morbilidades asociadas.

Clasificacin MRC de la disnea Grado 0: No hay disnea. Grado 1: Disnea con ejercicio fuerte. Grado 2: Disnea al caminar rpido en lo plano o al subir escalera o cuesta. Grado 3: Disnea en lo plano, se detiene al caminar despacio. Grado 4: Debe detenerse al caminar en lo plano una cuadra o unos minutos. Grado 5: No le permite salir de su casa o disnea al baarse o vestirse.

Descarte diagnsticos diferenciales - Asma. - Falla cardiaca congestiva. - Bronquiectasias. - TBC. - Ca broncognico.

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Abordaje diagnstico

LA ESPIROMETRA CON BRONCODILATADORES ES EL PRINCIPAL INSTRUMENTO PARA EL DIAGNSTICO Y LA CLASIFICACIN DE LA EPOC YA QUE ES LA FORMA MS REPRODUCIBLE, ESTANDARIZADA Y OBJETIVA DE MEDIR LA LIMITACIN DE FLUJO AREO POR TAL MOTIVO DEBE SER REALIZADO A TODO PACIENTE CON LA EPOC.

CONFIRMACIN DEL DIAGNSTICO ESPIROMETRA CON BRONCODILATADORES Se observa una disminucin de la relacin VEF1/CVF (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo/ Capacidad Vital Forzada), a menos de 0,70 y una disminucin del VEF 1 a menos del 80% del valor terico. VEF1/CVF Normal: Excluye diagnstico Se le debe realizar a TODOS los usuarios con sospecha o dx de EPOC

EXPLORACIONES ADICIONALES - Rx de trax: Raramente es diagnstica en la EPOC (til para excluir diagnsticos alternativos y presencia de comorbilidades como ICC). - No se recomienda el uso de TAC de trax. - Medicin de gases arteriales: Slo se debe utilizar en paciente con la EPOC avanzada) Estado III Grave y Estado IV.

IMPORTANTE: El envejecimiento afecta los volmenes pulmonares, por lo que la cifra establecida como Estado I, puede llevar a sobre-diagnstico de la EPOC en sujetos ancianos, principalmente en pacientes con enfermedad muy leve.

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA E.P.O.C.

Estado I: (LEVE) FEV1/FVC < O.70 FEV1>= 80% ref. -Tos crnica. -Aumento de esputo. -No disnea.

Estado II: (MODERADO) FEV1/FVC < 0,70 50% <=FEV1 < 80% ref. -Progresin de sntomas y dificultad respiratoria principamente en el ejercicio.

Estadio III: (GRAVE) FEV1/FVC < 0,70 30% <=FEV1 < 50% ref - Incremento de sntomas y dificultad respiratoria, disminucin de la capacidad para realizar ejercicio, exacerbaciones frecuentes que impactan en la calidad de vida de los pacientes.

Estado IV: (MUY GRAVE) FEV1/FVC <0,70 FEV1 <30% ref. o FEV1 <50% ref. ms Insuficiencia Respiratoria. - PaO2 <60 mm Hg con o sin una presin parcial de CO2 (paCO2) mayor de 50 mm Hg. - COR pulmonar (insuficiencia cardiaca DERIngurgitacin yugular y edema de miembros inferiores-).

EN TODAS LAS ATENCIONES VERIFIQUE Y EVALE: - Causas y frecuencia de - Rgimen teraputico exacerbaciones. actual. - Comorbilidades. - Dosificacin de - Incremento de esputo. medicamentos. - Incremento de disnea. - Tcnica inhalatoria. - Hospitalizaciones, causas - Control de sntomas. duracin. - Efectos secunarios de - Exposicin al riesgo. medicamentos. CAPTACIN DE PACIENTES EXMENES LABORATORIO BSICOS INICIALES

ESTIMULE: -Abstencin del hbito de FUMAR y exposicin al humo del cigarrillo (evidencia A). -Rehabilitacon fsica. -Eliminacin de los factores de riesgo.

Consulta externa, atencin no programada, post-hospitalizacin, consulta medicina interna, otras especialidades.
-Hemoglobina. -Hematocrito. -Espirometra con B2. CDIGOS Ingreso EPOC: 71105 Control EPOC: 71706 NEUMLOGO No No Una vez al ao y/o segn evaluacin individual. Dos veces al ao o segn evaluacin individual.

CLASIFICACIN ESTADO I (LEVE) ESTADIO II (MODERADO) ESTADIO III (GRAVE) ESTADIO IV (MUY GRAVE)

SEGUIMIENTO Y FRECUENCIA MEDICINA EDUCACIN MDICO FAMILIAR INTERNA Ingreso: Mdico de familia. Control: Cada 3-6 meses. Ingreso: Mdico de familia. Control: Cada 2-4 meses. Ingreso: Mdico de familia. Control: Cada 2 meses. Ingreso: Mdico de familia. Control: Cada 2 meses. Una vez al ao. Dos veces al ao. Dos veces al ao. Tres veces al ao. S S

TRATAMIENTO PACIENTE CON EPOC ESTABLE -Mejorar calidad de vida. -Prevenir y retardar la progresin de la enfermedad. -Disminuir la intensidad de los sntomas. -Reducir numero y severidad de las exacerbaciones. -Disminuir nmero de hospitalizaciones. -Disminuir las complicaciones. -Mejorar la tolerancia al ejercicio. -Mejorar la calidad de vida. -Reducir la mortalidad.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO

- Individualizado. - Dirigido a aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida. - Los broncodilatadores desempean el principal pilar de tratamiento. - Debe evitarse el tratamiento crnico con esteroides sistmicos, ya que la relacin riesgo-beneficio es desfavorable. - Vacunar con anti-influenza anual a mayores de 60 aos. - Seguimiento riguroso en IPS Bsica. - Asistencia a actividades educativas - Terapia respiratoria y seguimiento farmacolgico.

TRATAMIENTO AMBULATORIO EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES Frmaco Salbutamol inhalador 100 ugr/dosis Utilizacin Dosis Pico teraputico AGONISTAS B2 15-30 min Va oral Caractersticas Utilizar inhalo-cmara

2 puff c/4-6 2da. eleccin horas. Broncodilatadores: Pilar fundamental en el tratamiento del EPOC (Evidencia A) 4-6 horas ANTICOLINRGICOS 2 puff c/4-6 30-90 min horas.

Bromuro de Ipatropio 0.02 mg/dosis

4-6 horas

-La combinacin de un agonista B2, un Anticolinrgico y una Teofilina puede producir beneficios adicionales en la funcin pulmonar. -Por su toxicidad potencial se prefiere la utlizacin de broncodilatadores inhalados. METILXANTINAS Teofilina liberacin 12-18 mg/kg/da lenta 125 mg. (cpsulas y tabletas) C/ 12 horas va oral

Utilizar inhalo-cmara til en casos crnicos

Individualizacin de la dosis Margen teraputico corto Mayores de 60 aos mitad dosis Slo de 5-10 das en exacerbacin Largo plazo 20-30% de los EPOC se benefician

-La combinacin de un agonista B2, un Anticolinrgico y una Teofilina puede producir beneficios adicionales en la funcin pulmonar. -Por su toxicidad potencial se prefiere la utlizacin de broncodilatadores inhalados. ESTEROIDES Prednisolona tabletas Beclometazona inhalador 5 mg 250 ugr 50 ugr 1-2 mg/kg/da Mximo 2 Puff c/ 12 Hrs Mximo 2 Puff c/ 6 - 8 Hrs

-til en EPOC que responde a esteroides o FEV1 < 50 % de referencia o exacerbaciones repetidas (evidencia A) . -No se recomiendan esteroides orales administrados a largo plazo (evidencia A) . -Los esteroides NO modifican la reduccin progresiva de funcin pulmonar. VACUNAS Antiinfluenza (Evidencia A) Anti-Neumococo 23 Serotipos. (NO POS) (Evidencia B)

No disponible en el POS. Indicacin mayores de 60 aos ANTIBITICOS

No utilizar profilcticamente, slo cuando se diagnostique infeccin bacteriana (Evidencia A) (Ver Gua de Neumona Adquirida en la Comunidad). MUCOLTICOS Beneficios Globales muy escasos (Evidencia D) ANTITUSIVOS NARCTICOS OTROS TRATAMIENTOS Tos: Factor protector en EPOC - Uso regular contraindicado (Evidencia D) Contraindicados en EPOC: Evitar Codena y otros narcticos analgsicos por su efecto depresivo respiratorio. Ninguno de los medicamentos para el tratamiento de la EPOC reduce la prdida progresiva de la funcin pulmonar (Evidencia A)

SEGUIMIENTO DE LA EPOC POR CLASIFICACIN DE ESTADIOS DE SEVERIDAD EXMENES BSICOS DE LABORATORIO Todos los pacientes con factores de riesgo SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO CLNICO EDUCACIN VACUNACIN NEUMOLOGA IPS BSICA ACCIONES A REALIZAR EN TODAS LAS ATENCIONES Buscar eliminar el hbito de fumar y los factores de riesgo

CLASIFICACIN

CARACTERSTICAS CLNICAS Y ESPIROMETRA

ESTADO I (LEVE) NO S

FEV1/FVC < O.70 FEV1>= 80% ref -Tos crnica. -Aumento de esputo. -No disnea.

- Espirometra cada dos aos. - Baciloscopia (BK) anual. - Rx de trax slo cuando se sospechen co-morbilidades. - Hemoglobina, hematocrito ANUAL. Otros exmenes diagnsticos segn evaluacin clnica individual de cada paciente.

Ingreso: Mdico de familia Control por MD familiar cada 3-6 meses. Seguimiento Medicina Interna una vez al ao.

-Buscar eliminar el hbito de fumar y los factores de riesgo. -Aadir inhaladores de accin corta, si LA DEFINIDA es necesario (ver cuadro de medicamentos). POR LA EPS

ESTADIO II (MODERADO) NO S

FEV1/FVC < 0,70 50% <=FEV1<80% ref Progresin de sntomas y dificultad respiratoria principamente en el ejercicio. - Espirometra una vez al ao. - Baciloscopia (BK) anual. - Rx de trax slo cuando se sospechen co-morbilidades. - Hemoglobina, hematocrito ANUAL. - Otros exmenes diagnsticos segn evaluacin clnica individual de cada paciente.

Ingreso: Mdico de familia Control por MD familiar cada 2-4 meses. Seguimiento Medicina Interna 2 veces al ao.

-Buscar eliminar el hbito de fumar y los factores de riesgo. -Aadir inhaladores de accin corta, LA DEFINIDA terapia respiratoria y rehabilitacin si POR LA EPS es necesario (ver cuadro de medicamentos).

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- Espirometra una vez al ao. - Baciloscopia (BK) anual. - Rx de trax slo cuando se sospechen co-morbilidades. - Hemoglobina, hematocrito ANUAL. - Otros exmenes diagnsticos segn evaluacin clnica individual de cada paciente. - Gases arteriales cada ao. - Espirometra una vez al ao. - Baciloscopia (BK) anual. - Gases arteriales cada seis meses. - Rx de trax slo cuando se sospechen co-morbilidades. - Hemoglobina, hematocrito ANUAL. - Otros exmenes diagnsticos segn evaluacin clnica individual de cada paciente.

ESTADIO III (GRAVE)

FEV1/FVC < 0,70 30% <=FEV1<50% ref Incremento de sntomas y dificultad respiratoria, disminucin de la capacidad para realizar ejercicio, exacerbaciones frecuentes que impactan en la calidad de vida de los pacientes.

Ingreso: Mdico de familia Control por MD familiar cada 2 Una vez meses. al ao segn Seguimiento evaluacin Medicina Interna clnica 2 veces al ao.

-Buscar eliminar el hbito de fumar y los factores de riesgo. -Aadir inhaladores de accin corta, terapia respiratoria y rehabilitacin si LA DEFINIDA es necesario. POR LA EPS -Agregar esteroides inhalados si hay exacerbaciones frecuentes (ver cuadro de medicamentos).

ESTADIO IV (MUY GRAVE)

FEV1/FVC < 0,70 FEV1 <30% ref o FEV1 < 50% ref ms Insuficiencia Respiratoria -PaO2 < 60 mm Hg con o sin una presin parcial de Co2 (PaCO2) mayor de 50 mm Hg. -COR pulmonar (Insuficiencia cardiaca Der. (Ingurgitacin yugular y edema de m. inferiores)

Ingreso: Mdico de familia Control por MD familiar cada 2 meses. Dos veces Medicina Interna al ao segn 3 veces al ao. evaluacin clnica

-Buscar eliminar el hbito de fumar y los factores de riesgo. -Vacunacin antigripal y mayores de 65 aos (No POS). -Aadir inhaladores de accin corta, LA DEFINIDA terapia respiratoria y rehabilitacin si es necesario. POR LA EPS -Agregar esteroides inhalados si hay exacerbaciones repetidas (tres en un ao), establecer oxigenoterapia si hay insufciencia respiratoria (ver cuadro de medicamentos).

En la EPOC no se recomienda tratamiento con esteroides orales a largo plazo (Evidencia A)

Bibliografa
1. Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (Estrategia Global para el Diagnstico, tratamiento y prevencin de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica) - 2006- www.gold.org 2. Resultados del estudio de prevalencia de la EPOC en Colombia (PREPOCOL). Caballero A., Torres C., Maldonado D., Jaramillo C., Bolvar F., Sanabria F., Osorio P., Ordz C., Guevara D.P. 3. Gua Clnica Enfermedad Pumonar Obstructiva Crnica de tratamiento ambulatoria - Chile - 2006. 4. Menzies D., Nair A., Williamson P.A., Schembri S., Al-Khariralla M.Z., Barnes M., et al. Respiratory Symptoms, pulmonary function and markers of inflammation among bar workers before and after a legislative ban on smoking in public spaces. JAMA 2006. 296(14)1742-8. 5. Casaburi R., Kukafka D., Cooper C.B. , Witek T.J. Jr., Kesten S. Improvement in exercise tolerance with the combination of tritropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005 . 127(3). 809-71.

Nota: Todo paciente deber tener un manejo integral a cargo del mdico familiar, quien se debe apoyar en el l equipo de salud requerido de acuerdo con la patologa de base. Los conceptos contenidos en esta gua pretenden orientar el manejo de los pacientes, sin embargo, todo paciente deber recibir un manejo individualizado segn sus condiciones particulares. Para la elaboracin de esta gua se verificaron fuentes de informacin confiables con el objetivo de proveer informacin completa y generalmente acorde con los estndares aceptados en el momento de edicin. Dada la continua evolucin de las ciencias mdicas, en cualquier momento pueden surgir cambios sobre opciones de diagnstico, tratamiento y farmacoterapia. Se sugiere a los lectores de esta gua confirmar la informacin contenida verificando las fuentes bibliogrficas citadas y otras relacionadas con el tema, recomendndose adems mantenerse al tanto de la evolucin del tema en cuestin.