El objetivo del primer examen al primer da o al momento de nacer es proporcionar una evaluacin del estado de desarrollo y bienestar del

nio y descubrir cualquier manifestacin de desviacin de lo normal en la forma o en la funcin que pudiera requerir un tratamiento inmediato o en un periodo ms tardo. Tambin proporciona un punto de partida con que poder valorar el progreso y con el que establecer comparaciones en ulteriores exmenes, incluido el que se har al dar de alta el nio del centro maternal. Inspeccin general: debe incluir una valoracin completa del crecimiento y nutricin prenatales del nio con una valoracin del grado de madurez alcanzada. Despus de esto, debe procederse a un examen mas sistemtico de las regiones del organismo y de los diversos sistemas. La definicin de normalidad comienza con las medidas corporales, relacionadas al peso, talla, circunferencia ceflica, circunferencia torcica y abdominal. Postura: el recin nacido sano, cuando descansa en posicin supina, suele adoptar una flexin parcial de brazos y piernas y tener la cabeza ligeramente vuelta hacia un lado. An sin paales, que las mantengan separadas, las articulaciones de la cadera estn parcialmente en abduccin. Si se le vuelve a decbito prono, la flexin de las extremidades se hace ms marcada, de modo que las nalgas estn elevadas y las rodillas sostienen, en gran parte, el peso de la porcin inferior del cuerpo. La cabeza est vuelta hacia un lado. El movimiento es mas evidente en la cara y extremidades. Hay que observar si existe asimetra, movimientos no usuales o falta de movimientos. Piel: la inspeccin del nio bebe continuarse con la observacin del color de la piel, con particular referencia a la palidez, cianosis, hemorragias, ictericia, erupciones o manchas de nacimiento.

Vernix caseosa: esta es una sustancia gris secretada por las glndulas sebceas fetales y que desaparecen en el curso de unos das si no es eliminada con el bao Lanugo: es un vello perceptible, fino, escaso, que es mas manifiesto en nios con pelo moreno. Descamacin: sucede algunas veces poco despus del nacimiento, mas marcada en manos y pies. La piel de los nios de bajo peso para su edad gestacional es a menudo seca y escamosa. Pelo: gran parte del pelo del cuero cabelludo presente en el nacimiento puede caer durante las primeras semanas de la vida. Raras veces persiste el color exacto del cabello de las primeras semanas. Color: el color de la piel cambia muy rpidamente segn los cambios del flujo sanguneo en los capilares cutneos. La vasoconstriccin causa palidez; la vasodilatacin, enrojecimiento, y el enlentecimiento de la circulacin perifrica, cianosis. Los cambios no son siempre uniformes.

Arlequn: en ocasiones aparece un cuadro clnico llamativo en una mitad del cuerpo, por ejemplo, el lado derecho enrojecido y el lado izquierdo blanco. Esto se conoce como el signo de arlequn y carece de significado. Cianosis: la coloracin moteada de la piel generalmente indica una mala circulacin perifrica y debe investigarse la causa. Cuando hay cianosis, se debe precisar su distribucin y, en particular, si est distribuida uniformemente o solo se halla presente en la periferia.

Petequias y equimosis: por compresiones o lesiones locales de la piel durante el parto o por enfermedades hemorrgicas o infecciosas. Naeviflammei: nevus flamgeros que son zonas temporales de enrojecimiento en la raz nasal, prpados superiores o en la nuca. Desaparecen gradualmente, pero pueden reaparecer cuando el nio est caliente, como despus de un bao con agua tibia o despus del llanto. Milium: pequeas manchas blanquecinas y opalescentes sobre la nariz y estructuras circundantes. Son glndulas sebceas bloqueadas que se vacan espontneamente. No es necesario ningn tratamiento, pero es importante distinguirlas de las pstulas cutneas. Manchas de nacimiento: son principalmente hemangiomas. A menudo desaparecen en pocos aos sin tratamiento, aunque pueden aumentar de tamao hasta regresar. Esto reza principalmente para los del tipo cavernoso. Las manchas azules son zonas de pigmentacin azul profunda en las nalgas y dorso que se ven en las razas de piel oscura. Erupciones: la piel del recin nacido se irrita fcilmente por un gran nmero de agentes fsicos y qumicos. En consecuencia, son frecuente las erupciones, pero suelen ser pasajeras y no siempre es fcil identificar la causa especfica. La urticaria neonatorum, a veces llamada impropiamente eritema toxicum es una erupcin corriente que se ve en la primera semana de vida. Recuerda una urticaria papular y consiste en zonas moteadas de rojo con una ppula central en relieve, plida y que puede percibirse por el dedo. No se trata de un proceso infeccioso y no requiere tratamiento. No debe confundirse tambin con las pstulas cutneas estafiloccicas. Las nalgas son asiento frecuente de eritema, que generalmente ocurre por el contacto intimo con las deposiciones hmedas del paal. En los casos graves puede haber ulceracin de la piel. Tales lesiones se observan menos en los nios alimentados al seno. el eritema y la ulceracin son mas marcados en la parte mas prominente de las nalgas y falta en la zona perianal inmediata a diferencia de la infeccin moniliasica que se propaga hacia afuera desde el ano. Fosita sacrococcgea: otro hallazgo corriente en esta zona es una fosa sacrococcgea, que es un pequeo seno, cuyo fondo puede verse separando la piel. No es necesario mas tratamiento que mantener la higiene local. Hay que distinguir ste estado simple de las formas mas profundas del seno pilonidal situadas mas all del sacro. Estas hay que examinarlas cuidadosamente, pues pueden comunicar con la teca Cabeza: el tamao u forma son valorados por inspeccin y palpacin. Caput: contusin y edema del cuero cabelludo en la superficie de presentacin del crneo , llamado tambin bolsa serosangunea y que si alcanza grandes dimensiones puede provocar hipovolmia en el recin nacido. Moldeamiento: puede ocurrir por flexibilidad de las suturas y la relativa blandura de los huesos craneales, especialmente en los preterminos El cabalgamiento de los huesos craneales puede ocurrir en las lneas de sutura para posibilitar tal moldeamiento. Tales deformaciones naturalmente exigen un cambio en la forma de los vasos sanguneos subyacentes, algunos de los cuales pueden romperse. En ausencia de signos de disfuncin cerebral o de aumento de la presin intracraneana incluso grados marcados de moldeamiento carecen de consecuencias. La forma del crneo se normaliza en pocos das. Las fontanelas: son zonas mas amplias de tejido fibroso presentes en la unin de dos o mas suturas. Las fontanelas anterior y posterior se hallan en cada extremo de la

sutura sagital. Las suturas coronarias se unen a la fontanela anterior y la fontanela posterior se une a las suturas lambdoidales Plagiocefalia: es el desarrollo asimtrico del crneo. Esta comnmente se corrige solo hasta cierto punto, pero hay que investigar cuando la condicin parece ser progresiva, pues puede haber una craneosinostosis unilateral. Craneotabes: raras veces, pequeas zonas de los huesos parietales prximas a las lneas de sutura pueden ser blandas y percibirse un tictac a la presin. Cuando es localizado no tiene importancia y se denomina craneotabes. Cefalohematoma: es una coleccin de sangre alterada por debajo del periostio de uno de los huesos de la bveda craneal. Odos: se debe hacer revisin de los conductos auditivos externos y observar el tipo de desarrollo y posicin de los pabellones auriculares. Pabellones accesorios: observados en la lnea que va de la comisura bucal al odo. Por lo comn estn situados por delante del pabelln y pueden ir relacionados a malformaciones renales o gastrointestinales. Si tienen un pednculo estrecho, pueden ser tratados mediante ligadura de la base, de forma que se ocluya la irrigacin sangunea arterial. Cara: las modificaciones de las caractersticas faciales segn las circunstancias raciales y familiares hacen aconsejable ver a los padres y hermanos antes de decidir si la fascies de un nio es anormal. La expresin de la cara puede ser una gua til del estado general de un nio y, por tanto, interesa observarla. La experiencia pronto ensea a diferenciar el nio irritable hiperactivo del gravemente enfermo. Ojos: son difciles de examinar. El futuro color de los ojos no puede ser establecido al nacimiento, pues todos los nios tienen un iris azul grisceo. Los movimientos no estn completamente coordinados y, por tanto, es posible un estrabismo transitorio. Raras veces hay lgrimas y una secrecin ocular suele indicar cierto grado de irritacin conjuntival o de bloqueo del conducto nasolagrimal. Las pequeas hemorragias subconjuntivales desaparecen sin tratamiento. En el nacimiento hay visin aunque limitada. El examen oftalmoscpico en el recin nacido es difcil y requiere habilidad y experiencia no solo en la tcnica, sino tambin en la interpretacin de los hallazgos. Las cataratas son difciles de identificar en el nacimiento si no estn bien formadas. El epicanto, un pliegue cutneo en el ngulo interno de la fisura palpebral, es corriente en los nios pequeos y generalmente desaparece conforme el nio se hace mayor. La longitud de la fisura palpebral vara, pero solo es anormal cuando no permite que los prpados se separen suficientemente para que la pupila dilatada quede por completo al descubierto. El hipertelorismo: la distancia entre los bordes internos de ambos globos oculares normalmente equivale al dimetro del globo ocular. Tambin se puede decir que la distancia entre el centro de cada pupila es el doble del dimetro del globo ocular. Una separacin mas ancha recibe el nombre de hipertelorismo Nariz: la comprobacin de la permeabilidad de ambas vas areas nasales debe formar parte del examen rutinario del recin nacido y de por si corroborada inicialmente al momento del nacimiento por penetracin de la sonda de aspiracin. Puede verificarse posteriormente asegurndose que la boca est cerrada y luego ocluyendo el orificio nasal de cada lado por

turno. Una ligera retraccin de la pared torcica puede ser causada por un paso estrecho de las vas nasales, pero un distress y retraccin importantes indican un bloqueo de las vas respiratorias. Boca: debe observarse primero el desarrollo mandibular, con particular referencia a un hipodesarrollo o una gran asimetra. Las ampollas por succin en los labios pueden ser aceptadas como normales y aparecen especialmente en nios alimentados al pecho. La lengua, ver el tamao y posicin de la misma ya que la glosoptosis es una causa potencial de obstruccin de vas respiratorias. el frenillo se inserta en la punta de la lengua y raramente interfiere el movimiento normal de la lengua en esta poca de la vida. El paladar, observar su integridad. A veces se observan en la mucosa del paladar unas pequeas zonas blancogrisceas a cada lado de la lnea media, llamadas perlas de Epstein y constituyen un hallazgo normal. Cuello: es corto y difcil de examinar. El margen de movilidad es mayor que en la del adulto. Hay que observar la presencia de tumefacciones de las partes blandas (lesin del esternocleidomastoideo: torticolis congnita, quiste tirogloso, higroma qustico, etc.) Por favor, no olvide palpar suavemente las clavculas, para comprobar su indemnidad o sentir alguna crepitacin en caso de fractura de alguna de ellas, es muy importante explicar a la madre si se presenta este problema antes de su egreso del hospital. Es penoso valorar al recin nacido en un periodo ms tardo de la etapa neonatal y palpar el callo seo formado.

El trax: comenzar con una valoracin general de su forma, tamao, simetra y movimiento. Pezones: posicin, forma, contorno, pezones accesorios. Mamas: la ingurgitacin mamaria puede presentarse lo mismo en los varones que en las hembras. Alcanza el mximo al 3 al 5 da y regresa espontneamente, aunque las mamas pueden permanecer agrandadas durante varias semanas. En ocasiones hay secrecin de calostro. Siempre que sea evitada la infeccin, el proceso no es perjudicial ni requiere tratamiento. Las costillas: en el recin nacido, son mantenidas mas horizontalmente, aumentando el dimetro anteroposterior del trax y limitando el movimiento de la caja torcica. Por lo tanto debe tenerse en cuenta que el diafragma se convierte en el factor mas importante en el movimiento respiratorio. Es probable que en la inspiracin ocurra una cierta retraccin de las costillas inferiores que son mas blandas que en pocas mas avanzadas de la infancia. El descenso del diafragma desplaza el contenido abdominal e impulsa la pared abdominal hacia delante. El movimiento respiratorio puede ser observado y valorado mas fcilmente en la parte media superior del abdomen, por debajo de la apfisis xifoides del esternn. . La frecuencia vara considerablemente con la actividad, pero en reposo es del orden de los 40 ciclos por minuto. Cifras superiores a 60 por minuto deben ser consideradas anormales. El latido de la punta del corazn suele ser difcil de localizar a la palpacin. La frecuencia cardaca es de unos 125 latidos por minuto, por trmino medio el primer da de vida, aceptndose como lmites normales de 120 a 160 por minuto

La percusin solo tiene valor si se efecta muy suavemente, es difcil en el recin nacido reconocer la matidez cardaca, pero bien realizada puede ser dato importante indicativo del enfisema o desplazamiento del corazn. La auscultacin del murmullo vesicular es til, pues proporciona informacin sobre el volumen de aire que entra en cada parte del pulmn; hay que recordar que la semiologa auscultatoria pulmonar en el recin nacido, en caso de alguna patologa puede ser escasa, por lo tanto, hay que apoyarse siempre en un estudio radiologico para confirmar o descartar alguna patologa determinada. El punto de mxima intensidad de los ruidos cardacos ayuda a localizar la posicin del corazn. Los soplos de por si no indican anormalidad cardaca a menos que persistan o vayan acompaados de alguna otra evidencia de anormalidad. Pueden no auscultarse soplos en un nio con un defecto cardaco importante. El abdomen: la inspeccin es muy importante para observar el grado de prominencia, comparando en particular, los segmentos superior e inferior. La distensin de una parte superior es corriente despus de las tomas. La ausencia de distensin abdominal inferior, el peristaltismo intenso o la gran distensin sin peristaltismo son anormales e indican la necesidad de una investigacin inmediata. Recuerde que un abdomen excavado con una gran dificultad respiratoria, puede corresponder a una hernia diafragmtica. El cordn: observar el nmero de vasos (sndrome de arteria umbilical nica). La retraccin del mismo con desecacin ocurre rpidamente despus del nacimiento al ocluirse las arterias umbilicales, quedando los tejidos privados de su irrigacin sangunea. El desprendimiento del cordn suele producirse entre el 5 y 10 das. El intervalo es mas largo cuando el cordn se ha mantenido hmedo y si ha habido una excesiva colonizacin bacteriana. La exposicin del cordn y la aplicacin de antispticos locales previene el retraso del desprendimiento. Una secrecin en el mun umbilical varios das despus del desprendimiento exige una investigacin ulterior: infecciones: micticas o bacterianas, olor a heces? : persistencia del conducto onfalomesentrico, olor a orina? : persistencia de uraco. El granuloma es una coleccin de tejido granulomatoso en el punto de desprendimiento; hay que distinguirlo de un plipo umbilical que representa igualmente, la persistencia de parte del conducto onfalomesentrico y que requiere extirpacin quirrgica. El granuloma del cordn puede ser tratado con aplicaciones locales de un cristal de sulfato de cobre o con una barrita de nitrato de plata. Las hernias umbilicales pueden estar presentes al nacer, pero con mas frecuencia se desarrolla al primer mes de vida, particularmente en recin nacidos de bajo peso. La palpacin del abdomen, del recin nacido requiere de paciencia y tacto delicado. El hgado, es normalmente palpable en el epigastrio y el borde puede ser palpado alrededor del reborde costal derecho en la lnea axilar interna, en la inspiracin. El bazo, cuando est agrandado, se presenta mas lateralmente que en el nio mayor y su punta seala mas hacia el lado izquierdo que al flanco derecho. La posibilidad de palpar la punta del bazo en la inspiracin profunda no siempre constituye una indicacin de anormalidad, pero debe ser siempre considerada junto con otros hallazgos. Los riones,durante el 1 o 2 da, antes que el intestino est completamente distendido, ambos pueden ser fcilmente palpables y se necesita tener experiencia para decidir si estn agrandados o no. Pasado el 3 da, solo es palpable el polo inferior de los riones a no ser que estn agrandados o el abdomen mas blando de lo corriente. La vejiga, es un rgano abdominal en el recin nacido, y es fcilmente palpable cuando est llena. No debe ser palpable despus que el nio ha orinado. El pulso femoral, debe ser incluido en el examen fsico la palpacin de ambas arterias y la comparacin de la sincronizacin del choque del pulso con el percibido en la arteria radial en la mueca. Genitales: es importante la identificacin de la abertura uretral en ambos sexos. En los varones, las dos gnadas deben ser palpables y capaces de ser llevadas al escroto. El hidrocele, de la tnica vaginal es comn, por lo general con pequeas colecciones de lquido. Este desaparece en unos das. Las colecciones mas grandes de lquido, particularmente alrededor del cordn, deben conducir a un examen en busca de una hernia inguinal.

El pene, hay considerables variaciones en lo que respecta a su tamao y el escroto, y en la insercin anterior del tejido cutneo entre el pene y el escroto. El prepucio es adherente y no debe ser retrado. La orina debe salir en forma de un chorro libre sin balonamiento del prepucio. Los labios, de los genitales femeninos muestran considerables diferencias de la forma encontrada en una edad mas avanzada de la infancia; el cltoris y los labios mayores son mas prominentes. Puede aparecer poco despus del nacimiento una secrecin blanca y espesa. Pequeos apndices cutneos no son significativos y, por lo general, desaparecen espontneamente. La hemorragia como resultado de la supresin de estrogenos no se considera anormal (crisis genital), a menos que sea excesiva. Miembros: tras el examen de la parte anterior del tronco, deben ser examinados los miembros, prestando atencin a las longitudes relativas de los segmentos superiores e inferiores y comparando ambos lados. Los dedos, de las manos y los pies deben ser contados y separados para descubrir la presencia de membranas. Hay que palpar los dedos para comprobar el nmero de falanges e inspeccionar las uas. Las palmas y las plantas, nos informar acerca del aspecto y la forma de los surcos (pliegue simiano?). Es necesaria la impresin de las plantas para poder ver con exactitud el tipo de dermatoglifos, indispensable en la identificacin legal de los recin nacidos. La articulacin de la cadera, hay que evaluar la amplitud de movimientos de cada articulacin. Con el nio en decbito supino, se estabiliza la pelvis con la mano izquierda mientras que la mano derecha mantiene el fmur izquierdo entre el pulgar y el ndice, con el extremo de este ltimo apoyado sobre el trocnter mayor. Con el fmur mantenido verticalmente, se aplica una presin hacia abajo y afuera, y luego el fmur es elevado hacia adelante, presionado hacia adentro conforme se reintegra al acetbulo. Este movimiento puede ir acompaado de un resalte audible de tono grave. Los chasquidos de tono agudo sin la sensacin de que la cabeza del fmur sale o se reintegra en el acetbulo carecen de significado. Una vez examinada la cadera izquierda, hay que invertir la posicin de los manos y examinar la cadera derecha. Caderas inestables, la presencia de inestabilidad de la articulacin de la cadera el primer da de la vida no indica, necesariamente una predisposicin a la ulterior luxacin de la cadera. Muchas articulaciones inestables, en particular despus de un parto de nalgas, se vuelven estables en pocos das. La demostracin de inestabilidad de una o ambas caderas es una indicacin para proceder a un nuevo examen tras un intervalo de unos cuatro das. Si todava es evidente la inestabilidad, esto indica una supervisin a largo plazo. Luxacin de la cadera, en el examen original puede encontrarse que una cadera est en posicin luxada sin que se aplique una presin. Tal situacin es siempre anormal. En la luxacin verdadera la abduccin en la articulacin de la cadera afectada est limitada y la dificultad en la abduccin de una cadera a 80 siempre debe hacer sospechar una luxacin congnita. La espalda: despus que el nio ha sido colocado en posicin prona, hay que proceder a la inspeccin y palpacin minuciosa de la espalda, incluyendo las nalgas y el surco interglteo. Deslizando hacia abajo un dedo apoyado sobre las apfisis espinosas de las vrtebras, a menudo es posible descubrir mas fcilmente anormalidades de la columna vertebral que por inspeccin visual. El examen del trax es completado con la auscultacin de los pulmones en el plano posterior. La postura: una vez completado el examen anatmico, hay que prestar atencin al aspecto de la postura y movimientos del nio, la cual puede ser usado como medio de valorar su conducta y funciones motrices. En publicaciones mas especializadas se puede encontrar una detallada descripcin de las tcnicas requeridas para una evaluacin neurolgica completa del recin

nacido. No obstante, todo examen rutinario debera incluir un examen neurolgico ms somero del siguiente tipo: El tono muscular, despus de observar la postura del nio en posicin supina y prona obsrvese particularmente el grado de actividad, el tipo de movimiento u toda simetra manifiesta; el tono muscular es valorado por movilizacin pasiva de los miembros. Normalmente, se encuentra una mayor resistencia a la extensin como oposicin a la flexin. En el nio maduro, cuando los brazos son extendidos y luego soltados, retornan a la posicin de flexin. Tienen lugar movimientos similares cuando la pierna es extendida en posicin supina. Se obtienen otras respuestas especficas cuando se aplica el estmulo apropiado. La respuesta puede ser suprimida si el nio est somnoliento o ha sido molestado y est llorando. Se requiere habilidad y paciencia para efectuar estas pruebas e interpretar los resultados. Reflejos: el de prensin en ambas manos y pies se pone de manifiesto presionando suavemente con un dedo sobre la palma o la planta. A menudo, basta la fuerza de la prensin para permitir valorar la respuesta a la traccin., pero generalmente es mas seguro hacerlo sosteniendo el nio por la mueca y atrayndole lentamente a la posicin de sentado. El nio flexiona los codos como si se propusiera ayudar el movimiento y puede intentar mantener la cabeza en lnea con el tronco conforme es levantado. La respuesta de la extensin cruzada, es provocada extendiendo una pierna y haciendo cosquillas en la planta. La respuesta positiva consiste en un movimiento de extensin posiblemente con aduccin de la otra pierna. Movimiento de paso (marcha automtica), cuando se mantiene erecto con lo pies sobre una superficie slida, un nio a trmino intenta enderezar el tronco y hacer movimientos de pasos con sus piernas. Suspensin ventral, antes de dejar al nio echado, hay que examinar la posicin que adopta cuando se le sostiene en suspensin ventral. La columna y los miembros estn normalmente flexionados, pero puede haber una momentnea extensin del cuello. Reflejo de moro: cuando se devuelve el nio a la cuna en posicin supina, puede provocarse el reflejo de Moro por un movimiento sbito, como permitir que la cabeza caiga hacia atrs una breve distancia sin estar sostenida. La reaccin normal es una sbita extensin y abduccin de los miembros, seguida de una aduccin y flexin ms lentas a la posicin de reposo. La respuesta del hociqueo, se provoca tocando la mejilla del nio, siendo reaccin normal de un nio hambriento y activo volverse vidamente hacia el lado estimulado en espera de encontrar el pezn o la tetina. El reflejo cervical tnico, la rotacin pasiva de la cabeza hacia un lado se emplea para comprobar el reflejo cervical tnico en que se extienden los miembros del lado hacia el que se vuelve la cabeza. Este reflejo no siempre es fcil de provocar, pero puede observarse como ocurre espontneamente cuando el nio vuelve la cabeza hacia un lado. Los movimientos oculares, si los movimientos de los ojos son visibles, cuando el nio gira la cabeza puede observarse un movimiento de los ojos en direccin opuesta. Esto se ha llamado fenmeno del ojo de mueca. El reflejo glabelar, un ligero golpe en la raz de la nariz produce un giro de los ojos. La respuesta individual de cada nio a las pruebas indicadas depende de un gran nmero de factores, que incluyen el grado de vivacidad, hambre, alegra o frustracin. Al interpretar los

resultados hay que tener presentes estos factores y el significado de la ausencia de la respuesta esperada ser comprobado por estimulacin repetida en circunstancia mas favorables

EL RECIN NACIDO - SEMIOLOGA NEONATAL Obra de JULIO NISSEN

Inspeccin del recin nacido acabado de nacer: una vez pasados los primeros minutos u horas, y superados los problemas de adaptacin fisiolgica se realiza el examen fsico del neonato para la confirmacin de salud fsica o para buscar datos semiolgicos que permitan con el examen sin laboratorio ni exmenes complementarios sofisticados, solo con la vista, y el tacto, diagnsticos de salud o de enfermedad, de maduracin fsica, neurolgica, de sndromes comunes y sndromes raros. Sistematizado el examen semiolgico puede en no ms de 15 minutos obtener una precisa y concisa visin tcnica acabada del recin nacido sano de trmino e inclusive de pre-trmino o de sndromes extraos. Por ejemplo: Para un sndrome de Down la facies peculiar, la oblicuidad de los ojos, la hipotona, y las manos tpicas, que se confirma con un cariotipo. Para un problema de tiroides la macroglosia, la voz ronca, el edema generalizado, y surge el diagnstico precoz y la buena calidad de vida sin secuelas neurolgicas mediante el diagnstico clnico. Una cianosis nos obliga a plantear el diagnostico de una Tetraloga de Fallot, o una Transposicin de Grandes Vasos, u otra cardiopata congnita sin llegar an a los fenmenos estetoacsticos. Si el cordn umbilical tiene una arteria nica y no las dos habituales, hay que buscar otra anomala congnita. Si el abdomen est hundido y no prominente como es habitual se puede suponer que las vsceras se alojaron en el trax, es igual a una hernia diafragmtica a confirmar con una simple radiografa de trax. La ausencia de msculos abdominales simulando una uva pasa se asocia a riones pequeos, sndrome de PruneBelly. Si el abdomen permite la visualizacin de las ondas peristlticas hay dos tipos de diagnostico, mal rotacin intestinal, y megacolon. Se puede ir ms lejos inclusive si se observan vibraciones rpidas de la pared abdominal, fluttrer diafragmtico, correspondiente a tetania por hipocalcemia.

 Una hernia umbilical puede ser grande y llegar hasta a la salida de vsceras, Onfalocele y obliga a buscar una fstula vesico-intestinal u otra anomala, y si sale orina indica una persistencia del conducto onfalomesenterico.

* CORDN, OMBLIGO, ABDOMEN: - el cordn debe permitir ver la vena flcida, y dos pequeos orificios puntiformes, las arterias que deben ser reconocidas dado que el hallazgo de una sola es un hecho patolgico que debe ser confirmado. Si se constata salida de lquido intestinal por el ombligo puede existir una comunicacin con el intestino (persistencia del conducto onfalomesenterico) y si sale orina la persistencia del uraco. Es tambin el momento de apreciar el estado general de los tejidos que forman el cordn. Una secrecin verde con olor sugeneri, puede ser el inicio de una sepsis a partir de pseudomonasaureoginosas (onfalitis). Siempre a nivel del ombligo un defecto parietal que permita la salida de intestino y colon se llama Gastroquisis. - Onfalocele es evisceracin de rganos recubiertos por peritoneo a travs de una hernia del anillo umbilical. - Granuloma umbilical es un ndulo rojizo sin carcter inflamatorio que cura espontneamente a veces sangrante en su base. - Plipo umbilical: es una comunicacin que presenta una secrecin vinculado al conducto onfalomesenterico. A NIVEL DE ABDOMEN: - Recordar la proyeccin de vsceras siguiendo la topografa clsica o seas hipocondrio derecho aumentado, planteamiento clnico de hepatomegalia. Hipocondrio izquierdo ocupado, bazo aumentado, esplenomegalia. - Flanco derecho e izquierdo se palpan los riones. Los tumores renales son de fcil hallazgo palpatorio. La visualizacin de una hernia permite el diagnostico de una hernia umbilical oblicua externa siempre quirrgica. - Si a la inspeccin se observa una ausencia de musculatura abdominal dando la imagen de una ciruela o uva pasa estamos ante el sndrome de PruneBelly, asociado siempre a problemas renales.

* SEMIOLOGA DE LA BOCA BOCA: El color de los labios, el rojo habitual se altera en la ictericia, en las cianosis en la anemia y en el shock, la forma de los labios puede ser grande cuando est ocupada por un linfangioma o pequea, labios finos y tironeada por el frenillo labial que no implica ningn gesto quirrgico inmediato porque no produce trastorno alguno. - Muy importante son las placas de succin bilaterales en la mucosa yugal semejando tubrculos en aquellos recin nacidos que succionan con vigor.

- El labio leporino con o sin fisura del paladar es relativamente frecuente y se debe pasar el dedo buscando la hendidura del paladar. - Enfermedades que se presenta con manchas en los labios, telangiectasias o enfermedad de RendOsler. - Pigmentacin y manchas de color rojo oscuro sndrome de PeutzJeghers.

LENGUA: - El aumento de tamao o macroglosia se observa sobre todo en el hipotiroidismo y a veces en el Sx de Down principalmente pero una macroglosiapuz de esconder un linfangioma. - La lengua pequea o macroglosia acompaa al Sx de Pierre Robin con hipoplasia del maxilar inferior. - La glosoptosis es la cada hacia atrs tpica del Sx de Pierre Robbin que puede ocasionar una asfixia por bloqueo de la va area.

MUCOSA Y ENCAS; Epulis congnito es una masa esfrica blanca localizada en el reborde de la enca superior a nivel de incisivos solitarios, pueden haber dos o ms.

PISO DE LA BOCA: Las masas ms comunes son anomalas debidas a hemangiomas o linfangiomas que ocupan el espacio siendo muy vascularizados. Rnula o tumor congnito sublingual quiste de color azulado debido a una obliteracin congnita y dilatacin del conducto de Wharton.

* SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR * PRIMER TONO O RUIDO. Se origina con el cierre de las vlvulas ariculoventriculares al comienzo de la sstole ventricular. Como el cierre de la mitral y tricspide es casi simultneo, en la mayora de los lactantes el primer ruido es nico y fuerte, no pudiendo auscultarse su desdoblamiento en condiciones normales. En condiciones patolgicas est desdoblado cuando existe un bloqueo completo de la rama derecha. Ejemplo: enfermedad de Ebstein. El primer tono de intensidad disminuida se encuentra cuando hay contractilidad miocrdica deprimida por comprometimiento miocrdico, (cardiomiopata congestiva, miocarditis) o por drogas

(uso de propanolol), tambin en condiciones que provocan disminucin del dbito cardiaco "shock" insuficiencia cardaca, y se cuando encuentra el intervalo P-R prolongado. Otra situacin especial est constituida por la insuficiencia artica con gran regurgitacin, cuando el primer ruido es hipo fontico en rea mitral, debido a la regurgitacin que induce el cierre prematuro de la vlvula mitral.

* SEGUNDO TONO O RUIDO. El desdoblamiento del segundo tono se encuentra con frecuencia en forma fisiolgica en los nios, se ausculta en todo el borde esternal izquierdo y es debido al cierre de las vlvulas articas y pulmonar; se produce por las diferencias de difusin de la actividad elctrica los ventrculos y la diferencia de presin entre la aorta y la arteria pulmonar. El cierre de la vlvula pulmonar se oye normalmente despus del de la vlvula artica. El grado de desdoblamiento aumenta con la inspiracin y disminuye hasta no haber desdoblamiento audible en la espiracin, se denomina desdoblamiento fisiolgico y es mejor audible en el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo. El anlisis del segundo ruido y de sus caractersticas auscultatorias es de suma importancia en la cardiologa peditrica; ya que proporciona datos de gran valor en el diagnstico diferencial de las cardiopatas congnitas. Los datos importantes son: grado de desdoblamiento, variaciones en el ciclo respiratorio, intensidad de cada uno los componentes y presencia de un ruido nico. El desdoblamiento persistente durante la espiracin es un hallazgo frecuente en el bloqueo de la rama derecha y en las estenosis pulmonares; es fijo cuando existe shunt" de izquierda a derecha a nivel atrial, y Drenaje Venoso Anmalo de Venas Pulmonares (DVAVP) Cuando el segundo ruido se duplica en la espiracin se debe al prematuro cierre pulmonar, y se encuadra en el sndrome de WPW. Cuando aumenta la intensidad de cada componente del segundo ruido por elevacin de la presin de los vasos correspondientes se tiene el componente artico acentuado por elevada presin artica. Ejemplo: hipertensin arterial y coartacin de aorta. El componente pulmonar acentuado se da por hipertensin pulmonar que es un acompaante muy importante en las cardiopatas congnitas. Cuando mayor es el grado de HP arterial, menor ser el grado de desdoblamiento, y llega a ser nico en casos extremos por coincidir el cierre artico y pulmonar a travs del ciclo respiratorio. En otros casos se ausculta el segundo ruido nico por inaudibilidad de uno de los componentes, caso en el cual existe anormalidad valvular, como vlvula estentica o atrsica o nica. Ejemplo: estenosis pulmonar severa, T4F extremo.

* TERCER TONO O RUIDO: Es corriente auscultar un tercer tono en nios normales, el cual se debe al llenado diastlco precoz rpido con el ejercicio, fiebre, anemia, y en situaciones anormales como en el aumento de flujo a travs de las vlvulas auriculoventriculares, "shunt" de izquierda a derecha (Ductus - CIV), insuficiencia valvular mitral o tricuspidea. Se denomina galope protodiastlico a la evidencia de

insuficiencia cardiaca. El galope puede ser de VD, que se caracteriza por variar con el ciclo respiratorio cuyo epicentro se ubica en el borde esternal izquierdo bajo, y del ventrculo izquierdo por tener el epicentro en la punta y no vara con la respiracin. El tercer ruido puede indicar comprometimiento miocrdico importante e insuficiencia cardaca, siendo este el elemento semiolgico de pronstico.

* CUARTO TONO: Aparece en el momento de la distole auricular y no es audible en condiciones fisiolgicas, ocurre por el impacto de la corriente sangunea en el ventrculo impulsada por la sstole auricular. De manera patolgica puede estar asociado a cardiopatas que conllevan importante obstruccin de la eyeccin ventricular o hipertensin auricular derecha o ambas. Ejemplo: hipertensin pulmonar severa, anomala de Ebstein y retorno pulmonar anmalo.

* "CHICK" SISTLICO DE EYECCIN Este es importante para el diagnstico diferencial de algunas cardiopatas congnitas. Son siempre anormales, excepto en las primeras 24 horas de vida. Ocurre frecuentemente cuando hay estenosis pulmonar (las ms severas no lo presentan) o arteria pulmonar dilatada, hipertensin pulmonar, dilatacin idioptica pulmonar. Es de alta frecuencia, ms audible en foco pulmonar, vara con la respiracin. El "chick" artico acompaa a la estenosis artica, vlvula artica bicuspidea, ms audible en el pice y en el rea artica; no vara con la respiracin y se exacerba en decbito. En foco mitral de alta frecuencia es caracterstico del prolapso mitral.

* CHASQUIDO DE APERTURA Es de origen mitral o tricuspideo y aparece por vibracin del diafragma valvular al cambiar de direccin y proyectarse hacia el ventrculo, antes del inicio del llenado. Se da por aumento de la corriente aurculo-ventricular, por grandes cortocircuitos o estenosis mitral y tricuspidea.

* SOPLOS CARDACOS Los disturbios del flujo laminar son los principales determinantes de los soplos cardiacos, y estn relacionados con la turbulencia, velocidad del flujo y viscosidad de la sangre. Los defectos cardacos congnitos estn relacionados a la geometra de un vaso o de una cmara y a la velocidad del flujo sanguneo. En el estudio del soplo hay que evaluar una serie de caractersticas: tiempo del ciclo cardaco en que se produce, duracin, intensidad, localizacin, calidad y transmisin. El simple anlisis de estos datos puede facilitar una orientacin diagnstica correcta, y diferenciar exactamente aquellos denominados soplos inocentes de los originados por reales deterioros estructurales cardiovasculares.

La intensidad se clasifica en grados, de 1 a 6 o de 1 a 4, segn los autores, y de forma general poseen frmito a partir del Grado 3 y los Grados 4 y 6 son tan intensos, que pueden auscultarse sin necesidad de aplicar el estetoscopio a la pared torcica. Las reas auscultatorias incluyen el borde esternal izquierdo superior (rea pulmonar) e inferior (rea tricuspidea); el borde esternal derecho superior (rea artica), el pice (rea mitral), y el borde esternal medio (mesocardio), en estas reas los ruidos cardiacos son bien auscultados, considerando la casi ausencia de tejido pulmonar interpuesto entre la pared torcica y el corazn. Los soplos que se originan en el lado derecho del corazn, especialmente los relacionados con deterioro de la vlvula tricuspidea (estenosis o insuficiencia) crecen en intensidad con el aumento del retorno venoso durante la inspiracin normal, y ms an en la inspiracin forzada. Los originados en la vlvula pulmonar se modifican poco con esta maniobra.

Localizacin: la transmisin de los soplos sistlicos a partir de la localizacin de mxima intensidad puede ser til para determinar su origen. Los soplos sistlicos (producidos en la sstole) pueden clasificarse en 2 grupos: de eyeccin y de regurgitacin.

* SEMIOLOGA DEL APARATO RESPIRATORIO INSPECCIN DEL TRAX, INCLUYENDO ABDOMEN Muestra la participacin del diafragma cuando es fundamentalmente toracoabdominal o incluso enteramente diafragrntica, vindose como en la inspiracin la parte superior del abdomen protruye superando la expansin torcica, cosa que no ocurre cuando el diafragma est ausente en parte o esta paraltico y el abdomen se hunde al tiempo que aumenta el tamao del trax, hernia diafragmtica?. Siguiendo la inspeccin del trax pueden verse o no ausencia de masas pectorales o proteccin (pectuscarinatum o excavatum), el torax del recin nacido es cilndrico. Con la palpacin, bajo los dedos la sensacin de crepitacin hace el diagnstico de enfisema subcutaneo, seal de prdida de aire en zona cercana. El resto del estudio semiolgico requiere la colaboracin del nio por lo que se obviar ese detalle. La auscultacin: requiere obviamente del estetoscopio adecuado, este se puede comprimir mejor respuesta, dada la ausencia de colaboracin y el llanto que distorsiona el sonido, se requiere concentracin para distinguir el murmullo normal del patolgico, y diagnosticar las alteriacones del ingreso de aire que adquiere. Es muy comn auscultar estertores finos crepitantes, que son caractersticas de despliegue alveolar y no son parenquimatosos. No es fcil extrapolar la semiologa del recin nacido a la del nio mayor, la acstica incluso es diferente, pero la familiarizacin con los sonidos exige experiencia, dedicacin y conocimiento para distinguir los soplos, falta de entrada de aire y sobretodo los rales finos, gruesos y medianos. Respiracin peridica vs. pausasapneicas. Los recin nacidos pueden presentar durante el sueo episodios en los que la respiracin se interrumpe por varios segundos, este problema respiratorio muy frecuente en prematuros pero tambin existen en los de trminos y duran la eternidad de varios segundos y debe diferenciarse de la apnea y se pueden acompaar de bradicardia, cianosis

y palidez. Estas crisis de apnea se ven en la mayora de los recin nacidos menores de 1000 gr, requieren frmacos de apoyo. En la acidosis grave se describe un ritmo alterado a expensas de una inspiracin profunda, pausa y espiracin forzada, seguida de otra pausa. Cianosis, la coloracin azul de la piel y mucosas por la presencia de hemoglobina reducida en los capilares, es un hecho potencialmente grave, en cuanto signifique una distribucin desigual de gases por Shunts de derecha a izquierda. Los RN pretrminos, tienen una frecuencia respiratoria de 50 a 90, los de trmino de 40 a 80.

* SEMIOLOGA NEUROLGICA * EVOLUCIN DEL SENSORIO NEONATAL: Es difcil saber qu piensa o que siente un recin nacido, pero es importante o muy evidente la respuesta a la luz, el tipo de llanto y el tipo de sueo. Los recin nacidos presentan reflejos orales, de succin nociceptivos o sea respuestas a estmulos dolorosos, etc. En la posicin general del recin nacido predomina el tono flexor en los cuatro miembros y el tronco o sea, el recin nacido tiende a estar flexionado y la cabeza gira de a un lado u otro sin preferencia. Movilidad espontnea y provocada espontneamente comparables y evidentes cuando se aplica un estimulo doloroso suave, sobre todo a nivel de miembros, a veces acompaada de gritos o tonos agudos. Reflejos oculares; siempre presentes el ciliar al rozar las pestaas cierra ms fuerte ambos ojos, ojos de mueca si el nio est despierto y con los ojos abiertos; al ponerlo verticalmente y rotarle la cabeza a un lado, rotan al lado opuesto y luego vuelven a la lnea media. De la luz; al exponerlo a luz sobre la cara este cierra los ojos. Tono muscular; la bsqueda del tono muscular se puede buscar sostenindolo de las axilas al ladearlo se aprecia el tono muscular en su conjunto, si hay dudas se hace una oposicin a los miembros, codo, hombro, mueca y se logra una respuesta. Igual situacin se aprecia en el tronco al flexionar la pelvis sobre el abdomen. Que debe dar una escasa movilizacin. Reflejos arcaicos o primarios; Son circuitos neuronales polisinapticos que desaparecen y su presencia indica patologas. Tnico del cuello; Magbus y Kleijn girando la cabeza la respuesta es la extensin de una extremidad y flexin del lado opuesto. Presin palmar, estimulacin de palmas, reaccin flexora de dedos. Moro, al soltarlo bruscamente hace un abrazo completo o incompleto, seguido o no de llanto. Automatismos; reflejo de succin, enderezamiento y marcha, bsqueda, incontrol de la cabeza que cae para tras y abajo. Elevacin de la cabeza o enderezamiento que le permite levantar mnimamente la cabeza de la marcha primaria. Da unos pasos al suspenderlo.

* SEMIOLOGA UROGENITAL El extremo cuidado que se debe poner en la regin urogenital se justifica porque plantea la descripcin de anomalas visibles frecuentes y la asignacin de gnero importante en caso de ambigedad, constituyndose en una emergencia legal. Debe observarse detenidamente el aspecto externo y la salida del chorro miccional que ubica la uretra terminal. En el varn, es importante ubicar el meato uretral por la posibilidad de hipospadia o epispadias. Las bolsar deben estar ocupadas pero si no se encuentra la gonada masculina esta puede aun no haber bajado y se busca con maniobras suaves la altura donde se halla el testculo y la situacin clnica (criptorquidia o seudocriptorquidia o ectopia testicular), cuando el testculo err el camino y puede incluso estar alejado de su posicin original. En la mujer, reconocer sus componentes labios mayores y menores, himen, y cltoris, llegando a ser necesario una visualizacin por especialista, y la situacin clnica se complica cuando el recin nacido presenta externamente genitales que no permiten con seguridad diagnosticar masculino o femenino porque puede haber una visualizacin confusa de masculinizacin o feminizacin de la

parte terminal genital, cltoris simulando un falo o fusin de labios mayores simulando escroto. Proponemos un esquema mnimo de manejo en base a las gonadas presentes o no.

Siempre la ambigedad genital es un problema por la presin familiar y la ansiedad que genera el problema. Antes de llamar al endocrinlogo el neonatolog debe haber solicitado electrolitos, 17 hidroxiprogesterona y testosterona. Si el potasio esta elevado y el sodio bajo lo ms probable es el sndrome supradenogenital que a su vez puede presentarse con vmitos simulando un Sxpilorico o por ltimo el cariotipo es esencial para la asignacin de gnero.

* SEMIOLOGA OSTEOARTICULAR Los problemas seos la osteognesis imperfecta, las displasias seas son de reconocimiento precoz incluso en la etapa gestacional mediante la ultrasonografa y la experiencia del radilogo. El gran problema semiolgico neonatal es la deteccin durante las primeras horas o das de vida la displasia de cadera por que la omisin de diagnostico ensombrece el pronstico y puede ser motivo de cargo de mala praxis mdica. En otros trminos el pediatra neonatlogo debe esforzarse al mximo en no hallar un signo de Ortolani positivo o un Barlow y ante dudas razonables solicitar una ecografa o una radiografa solicitando lnea de Hilgenreiner que debe ubicar el ncleo de osificacin. Ortolani consiste en la posibilidad de detectar un clic a la separacin mxima del fmur. Barlow descubri que forzando el fmur hacia atrs, la cadera es luxable o no, ambos gestos son validos como elementos semiolgicos que permitirn diagnosticar la displasia con ecografa o resonancia magntica se hubieran dudas. En resumen la displasia de caderas exige del neonatlogo una habilidad consistente en no hallar la cadera fuera del sitio donde debera estar y para eso debe buscar con gestos suaves y el uso criterioso de las imgenes, todo esfuerzo ser recompensado con mejor pronostico cuanto antes se efecte el diagnostico.

* SOSPECHA SEMIOLGICA DE HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo congnito tiene una frecuencia elevada 1/5000 nacimientos y aunque existe la posibilitada de diagnostico en la etapa neonatal precoz por el screning metablico, al no estar universalizados este procedimiento, una gota de sangre del cordn o test del piecito, en nuestro medio se sigue planteando el diagnostico por la clnica. O sea todo recin nacido que presente llanto ronco, edema, sobre todo facial, macroglosia, tendencia al sueo, diastasis de rectos, hernia umbilical gigante, estreimiento, hipotona, dificultades para la alimentacin, toda esta vivencia clnica se presenta entre el nacimiento y los 2 meses y es el momento inexcusable de hacer el diagnostico de falla de tiroides, que se confirma con la dosificacin de TSH o T4. El cuadro de hipotiroidismo neonatal por anticuerpos maternos que estimula la funcin tiroidea y da el cuadro clnico de hiportiroidismo con taquicardia, taquicardia supraventricular, TSV, peso inferior al normal, arritmias, exostalmos, bocio, no duermen nunca, etc. Son dos cuadros clnicos antagnicos opuestos por falla de las glndulas tiroideas los cuales puede hacerse por medios clnicos y semiolgicos y con implicancias de la calidad de vida si existe retraso de diagnstico y tratamiento.

* SEMIOLOGA OCULAR * GLAUCOMA CONGNITO Incremento de la presin intraocular originado por una anomala del drenaje del humor acuoso, que puede dar anomalas morfolgicas del globo y nervio ptico y llegar a la ceguera si no se diagnostica adecuadamente. Clnica del glaucoma; aumentan los dimetros del ojo, de la cornea y de la papila, aumenta la presin intraocular produciendo edema y afecta las fibras sensitivas del trigemino dando lagrimeo, fotofobia. El diagnostico se sospechar por alteraciones de la cornea y transparencia, lagrimeo y fotofobia. Se confirma (bajo anestesia general, mediante tonometra, por especialista, ecografa, medida de dimetros cornales, y axiales, etc), el tratamiento es exclusivamente quirrgico. El diagnostico diferencial debe hacerse con megalocornea, megaloglobo, etc. Imperforacin del conducto lagrimal; la falta de permeabilidad de la va lagrimal, que desemboca en el conducto lacrimonasal, se convierte en un problema por ser un canal virtual que debe ser estimulado con masajes en el ngulo interno del ojo, para evitar la dacriocistitis. Curiosamente la bibliografa no es muy precisa al respecto y si se enseara a las madres a masajear el ngulo interno del ojo ante toda situacin de falta de lgrimas se evitaran los cierres definitivos que requieren ciruga de apertura del conducto lagrimal.