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Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia

Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias (POPE)

O Contexto do SOAP

Antonio Alberto Lopes*

2006

Professor Adjunto IV, Livre-Docente de Clnica Mdica/Nefrologa, PhD em Cincia Epidemiolgica pela Universidade de Michigan

Contedo

II -- INTRODUO ..............................................................................................1 IIII -- CONCEITOS DE PROBLEMA E DE SUSPEITA DIAGNSTICA NO POPE .................................................................................................................1 IIIIII -- O PROBLEMA E A HIPTESE DE TRABALHO. .....................................4 IIV -- CLASSIFICAO DO PROBLEMA QUANTO SITUAO EM V DETERMINADO MOMENTO ............................................................................4
Problema Ativo...........................................................................................................................................4 Problema Resolvido e Problema Inativo.................................................................................................5

V -- USO DO POPE DURANTE O INTERNAMENTO HOSPITALAR...............5 V


Folha de Frente do POPE .........................................................................................................................6 Observao Clnica Inicial ........................................................................................................................6 Dados do Exame Clnico da Admisso.............................................................................................6 Lista de Problemas Todo Problema Deve Ter um Nmero ........................................................... 6 Formulao Diagnstica ................................................................................................................... 7 Planos ............................................................................................................................................... 7 Notas de Evoluo O Contexto do SOAP.............................................................................................7 Sumrio de Alta..........................................................................................................................................7

VII -- EXEMPLO DO USO DO POPE DURANTE O INTERNAMENTO V HOSPITALAR....................................................................................................7 VIIII -- USO DO POPE NO AMBULATRIO .................................................... 14 V VIIIIII -- REFERNCIAS...................................................................................... 17 V

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Antonio Alberto Lopes

I -- Introduo I
Na dcada de 1960, Lawrence Weed publicou um artigo que descreve um modelo de pronturio que atualmente adotado em diversos centros mdicos de todo o mundo1. O modelo de Weed se destaca pela objetividade, organizao, maior facilidade de acesso s informaes para tomada de decises e pela descrio sistemtica das evidncias e das razes que apiam as concluses diagnsticas e o planejamento do que deve ser feito para prevenir complicaes e tratar/controlar os problemas dos pacientes. O pronturio de Weed tem sido tambm considerado um importante instrumento para o ensino de medicina, particularmente o ensino das disciplinas clnicas. A identificao de problemas, a avaliao sistemtica e o planejamento visando solucionar os problemas se constituem em estmulos para levantamento de questes, seleo adequada de material bibliogrfico e planejamento de estratgias visando diagnstico, tratamento ou preveno2, 3. Temos enfatizado o uso do modelo de pronturio de Weed no ensino mdico com o objetivo de estimular o desenvolvimento do raciocnio clinico e o esprito critico do aluno2. Ao ser estimulado a questionar e buscar respostas para as dvidas o estudante estar tambm adquirindo habilidades fundamentais para o auto-aprendizado e para a prtica da Medicina Baseada em Evidncias4. O termo originalmente utilizado por Weed para o seu modelo de pronturio foi Pronturio Mdico Orientado por Problemas (Problem-Oriented Medical Record). Temos utilizado o termo Pronturio Orientado por Problemas e Evidncias (POPE) para destacar uma das caractersticas bsicas deste modelo que a nfase nas evidncias clnicas e cientficas. Neste manual so descritos os itens que compem o POPE. Adicionalmente, so mostrados exemplos para ilustrar o uso do POPE em pacientes internados e ambulatoriais. Comearemos descrevendo os conceitos de problema e suspeita diagnstica pois o entendimento dos significados destes dois termos fundamental para o uso adequado do POPE.

II -- Conceitos de Problema e de Suspeita Diagnstica no POPE II


O problema no POPE representa o nosso limite de certeza1. Desta forma ao rotularmos o problema como insuficincia cardaca, por exemplo, temos certeza para afirmar que esta
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sndrome clinica est presente. Por outro lado a suspeita diagnstica algo que ainda precisa de comprovao para chegar ao status de problema. Cardiopatia isqumica ainda no comprovada, por exemplo, poderia representar a suspeita diagnostica para explicar o problema insuficincia cardaca em um paciente de 70 anos. Quando o problema j o diagnstico final obviamente no existe suspeita diagnstica para aquele problema. Os problemas podem ser de diversos tipos, o que inclui distrbios comportamentais (ex., alcoolismo), distrbios psicolgicos ou psiquitricos (ex., depresso, idia de suicdio), limitaes impostas pela condio social (como morar distante do centro de tratamento, morar sozinho, falta de condies para comprar medicamentos ou priso em casa de deteno) e presena de fatores de risco (ex., ausncia de vacinao para gripe em idosos). Ao elaborar uma lista de problemas importante no esquecer das alergias a medicamentos, alimentos e contrastes radiolgicos. O Quadro 1 lista diferentes fontes de problemas que podem fazer parte do POPE. Quadro 1. Fontes de Problemas no Pronturio Orientado Por Problemas e Evidncias Fontes de Problemas
Alterao Anatmica Distrbio Fisiolgico Alergia Sintoma Sinal do Exame Fsico Limitao Econmica Desvantagem Social Alterao Psicolgica Incapacidade Fsica Diagnstico Especifico Alterao na Avaliao Complementar Fator de risco
Modificado de Rakel RE, 20025

Exemplos
Hrnia Ictercia Medicamentos, Alimentos, Contrastes Radiolgicos Dispnia, Dor Abdominal Hepatomegalia Dificuldade Financeira Alcoolismo, Distrbios na Relao Matrimonial Depresso Amputao, Paralisia Infarto Agudo do Miocrdio, Hipertensao Arterial Ndulo Pulmonar, Elevao da creatinina srica Histria familiar de infarto de cncer

importante sintetizar o que relevante para evitar que a lista de problemas seja representada uma longa lista de achados clnicos ou laboratoriais6. Para exemplificar o processo de definio de um problema no contexto do POPE vamos imaginar um paciente de 60 anos normotenso, sem anemia e sem historia de angina, apresentando dispnia aos mnimos esforos, jugulares trgidas, ictus cordis no 6o espao intercostal, 3a bulha, ausncia de sopros, presena de estertores em bases pulmonares, hepatomegalia dolorosa, edema de membros inferiores, reduo acentuada da frao de ejeo de ventrculo esquerdo no ecocardiograma, estudo radiolgico do trax mostrando linhas B de Kerley, uria plasmtica de 120 mg/dL e creatinina plasmtica de 2,0 mg/dL. Se formos citar cada achado deste
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paciente como representando um problema iramos criar uma um lista desnecessariamente longa. A anlise destes dados permite concluir, no entanto, que o problema do paciente a sndrome clnica insuficincia cardaca congestiva (ICC). Miocardiopatia idioptica pode ser vista como uma suspeita diagnstica neste caso. Um outro problema a insuficincia renal que pode ser inclusive causada pela insuficincia cardaca. importante lembrar que o problema representa o nosso limite de certeza. Desta forma o que denominamos suspeita diagnstica para um paciente pode ser problema para um outro paciente. Tambm dependendo da certeza o que definimos como suspeita diagnstica em um dado momento pode ser denominado problema posteriormente. Vamos considerar o caso de um outro paciente de 60 anos tambm com queixas de dispnia com as mesmas caractersticas da situao anterior, porm sem achados especficos para ICC. Nesta situao adequado definir o problema como dispnia aos esforos e ICC como uma suspeita diagnstica para explicar o problema dispnia. Embora dispnia aos esforos seja um sintoma freqente em pacientes com insuficincia cardaca, nem todos os doentes com esta queixa so portadores desta sndrome clnica, ou seja, dispnia aos esforos um achado clnico sensvel mas no especfico para ICC. Para concluir se a ICC a causa da dispnia precisaremos de informaes complementares. ICC passar ao status de problema quando concluirmos que ela a causa da dispnia. importante observar que uma sndrome, sintoma, sinal ou achado de exame complementar pode ser includo em uma lista de problemas mesmo que seja secundrio a um outro problema do paciente. Uma situao comum representada por pacientes que tem como problema insuficincia renal crnica (IRC) e que posteriormente desenvolvem hipercalemia grave (ex., potssio de 7,5 mEq/l) como conseqncia da progresso da IRC. Neste caso hipercalemia merece ser includa na lista de problemas apesar de ser parte da IRC. A deciso se justifica devido a necessidade de tratamento especifico da hipercalemia para evitar parada cardaca. Um outro exemplo a presena de insuficincia renal em pacientes que tem como problema insuficincia heptica ou insuficincia cardaca. Embora a insuficincia renal possa ser causada pela insuficincia heptica ou pela insuficincia cardaca, ela pode ser tambm includa na lista de problema pelo seu significado prognstico, necessidade de ajustes de doses de medicamentos ou necessidade de teraputica especfica.

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III -- O Problema e a Hiptese de Trabalho. III


O fato do problema no ser o diagnstico final no significa que no devemos adotar medidas visando o bem estar ou mesmo para salvar a vida do paciente. Vamos tomar como exemplo um paciente de 68 anos, diabtico, hipertenso cujo problema seja a dor retro-esternal constritiva de 3 horas de durao. Embora no tenhamos concludo que o diagnostico infarto do miocrdio a nossa conduta ser dirigida para esta suspeita que se constitui, portanto, na hiptese (ou suspeita diagnstica) de trabalho. Infarto do miocrdio a hiptese (ou a suspeita diagnstica) de trabalho neste caso por mobilizar as nossas aes naquele momento especifico. Considerando a alta probabilidade do diagnstico de infarto do miocrdio e o risco de morte o paciente foi imediatamente transferido para a unidade coronariana enquanto se solicitava as enzimas cardacas e o eletrocardiograma. O problema, no entanto, foi denominado inicialmente dor retro-esternal considerando a inexistncia de dados que permitissem concluir com certeza que o diagnostico era infarto do miocrdio naquele momento. Quando os critrios para infarto do miocrdio forem preenchidos, este passa a ser descrito como problema em lugar de probabilidade diagnstica e o mdico fica convencido de que a sua conduta tomando por base a hiptese de trabalho estava correta desde o incio. O que ainda estiver na rea probabilstica no denominado problema no contexto do POPE.

IV -- Classificao do Problema quanto situao em determinado IV momento


Quanto situao em determinado momento o problema classificado no POPE como ativo, resolvido ou inativo. Problema Ativo No POPE problema ativo o que necessita de ateno contnua do pessoal de sade envolvido com os cuidados ao paciente, ou que cause algum tipo de desconforto ao doente. Se um paciente encontra-se na Unidade Coronariana para tratamento de Infarto Agudo do Miocrdio, este problema considerado ativo. A mesma lgica se aplica em pacientes recebendo tratamento para endocardite infecciosa, hipertenso maligna ou insuficincia renal. importante observar, no entanto, que certos problemas podem ser vistos como ativos mesmo quando esto controlados clinicamente. Vamos tomar como exemplo um paciente
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com diabetes mellitus tipo 2 sendo tratado com dieta e hipoglicemiante oral. O paciente normotenso e apresenta glicemia de jejum de 90 mg/dl, hemoglobina glicosilada em nvel indicativo de bom controle do diabetes, ausncia de microalbuminuria e exame de fundo de olho normal. Um paciente nesta situao continua a consultar regularmente o seu mdico, a utilizar medicamentos, fazer avaliaes laboratoriais peridicas e ser orientado para prevenir p diabtico. Desta forma, apesar do diabetes mellitus ser considerado um problema controlado do ponto de vista metablico, o problema definido como ativo. Problema Resolvido e Problema Inativo O termo resolvido se aplica para problemas que foram solucionados e por isso no precisam de acompanhamento. Como exemplo, um paciente com pneumonia pneumoccica considerada curada aps tratamento antimicrobiano e um perodo adequado de observao, o problema inicialmente ativo evoluiu para resolvido. O termo inativo utilizado para descrever problemas com risco de recidiva ou complicao, mas que no causam incmodo ao paciente e no requer vigilncia contnua ou avaliao peridica.

V -- Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar V


O Quadro 2 mostra os itens do POPE na seqncia em que aparecem no pronturio do paciente internado. Quadro 2. Itens do POPE no Pronturio do Paciente Internado 1. Folha de Frente do POPE 2. Observao Clnica Inicial 2.1. Dados do Exame Clnico da Admisso 2.2 Lista de Problemas 2.3 Formulao Diagnstica 2.4 Planos 2.4.1 Diagnstico 2.4.2 Teraputico 2.4.3 Educacional 3. Notas de Evoluo, seguindo o contexto SOAP* 4. Sumrio de Alta * SOAP: S=dados subjetivos, O=dados objetivos, A=avaliao, P=planos

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Folha de Frente do POPE A Folha de Frente do POPE (FFP) representada pela lista de problemas. Esta deve ser atualizada sempre que necessrio de forma a refletir a sntese do pensamento de quem cuida do paciente em um determinado momento. A FFP ser descrita em maiores detalhes posteriormente. Observao Clnica Inicial A Observao Clnica Inicial (OCI) a observao realizada no dia da admisso do paciente no hospital. Compem a OCI os dados do exame clnico da admisso, a lista inicial de problemas, a formulao diagnstica e os planos (diagnstico, teraputico e educacional). Dados do Exame Clnico da Admisso Os dados do Exame Clnico da Admisso podem ser descritos no POPE de forma semelhante ao que feito no pronturio tradicional. Lista de Problemas Todo Problema Deve Ter um Nmero No POPE fundamental definir a lista de problemas. Conforme referido anteriormente esta lista deve ser a mais sucinta possvel levando em considerao a relevncia. A Lista de Problemas deve contemplar problemas de listas anteriores em caso de pacientes que foram internados anteriormente ou que estavam sendo acompanhados em ambulatrio. Cada problema deve receber um nmero que no deve ser posteriormente modificado. Desta forma se o problema Dor Abdominal apareceu quando j existiam 8 problemas listados, este problema deve receber o nmero 9, mesmo que seja o mais relevante no momento da deteco. A manuteno do nmero facilita acompanhar a evoluo do problema ao longo do tempo mesmo quando o problema muda de nome, ex., o problema 9 inicialmente denominado dor abdominal passou a ser denominado abscesso perinefrtico aps estabelecer este diagnstico. Portanto o abscesso perinefrtico no um problema novo. Ele o mesmo problema 9 inicialmente denominado dor abdominal e que agora devido a existirem evidncias conclusivas do diagnstico passou a ser denominado abscesso perinefrtico. Na lista de problemas deve-se tambm referir a situao de cada problema (ativo ou resolvido/inativo), e a data em que foi detectado pelo mdico ou que foi notado pelo paciente.

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Formulao Diagnstica O item formulao diagnstica serve para justificar a nossa impresso sobre as possveis causas dos problemas. Planos Os planos so orientados pelos problemas. No plano educacional deve ser mencionado os esclarecimentos e as orientaes que foram prestadas ao paciente e familiares ou acompanhantes. Notas de Evoluo O Contexto do SOAP No POPE as notas de evoluo so orientadas pelos problemas ativos do paciente e segue o contexto descrito como SOAP. Cada letra da sigla SOAP se refere a um dos quatro aspectos fundamentais das notas de evoluo diria, ou seja os dados subjetivos (S), os dados objetivos (O), a avaliao (A) e o planejamento (P). Os dados subjetivos (S) compreendem as queixas dos pacientes e outras informaes fornecidas pelos pacientes, parentes ou acompanhantes. Os dados objetivos (O) incluem os achados de exame fsico e os achados de exames complementares. A avaliao (A) se refere s concluses sobre a situao do paciente (melhorou, no modificou ou agravou) e os pensamentos relativos ao diagnstico aps reanalisar os achados subjetivos e objetivos. Os planos (P) inclui os exames a serem solicitados visando o diagnstico, as razes para incluso de medicamentos, modificao de doses ou retirada de itens da teraputica bem como as informaes prestadas aos pacientes e familiares visando orientao e educao. Sumrio de Alta O sumrio de alta tem o objetivo de facilitar o acompanhamento do paciente e oferecer apoio para decises quando o paciente retorna ao ambulatrio ou novamente hospitalizado. O sumrio de alta deve permitir, numa breve leitura, uma idia da evoluo dos problemas ativos mais relevantes e do que foi planejado.

VI -- Exemplo do Uso do POPE Durante o Internamento Hospitalar VI


O caso utilizado como exemplo do uso do POPE em enfermaria de um paciente jovem, com febre prolongada, hepatoesplenomegalia e anemia que internado para esclarecimento do diagnstico e tratamento. O Quadro 3 representa a Folha de Frente do Pronturio (FFP) logo aps a admisso hospitalar. Alm dos problemas, so mostradas na
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Folha de Frente do Pronturio as nossas suspeitas (ou possibilidades) diagnsticas para explicar cada um dos problemas. A lista deve ser atualizada no caso de deteco de novos problemas, modificao da situao de problemas (ex., ativo para resolvido), modificao na ordem de probabilidade das possveis causas dos problemas (i.e., suspeitas diagnsticas) ou comprovao de um diagnstico.. Quadro 3. Folha de Frente do Pronturio

Lista de Problemas e Suspeitas Diagnsticas


Nome do Paciente: XXXXX_____________________, Data Nascimento: 20 /02/1978 , Sexo: [ x ]mas. [ ]fem. No Pronturio:XXXXXXX

PROBLEMA Situao No
1

NOME
FEBRE PROLONGADA

Data da deteco
Jan 2003

Ativo X

Resolvido/ Inativo

Suspeitas Diagnsticas

Observaes

Salmonelose de curso prolongado Calazar

HEPATOESPLENOMEGALIA

15/4/2003

X Mesmas dos problemas 1 e 2 + Ancilostomase Insuficincia renal aguda, pr-renal X considerar nefrite intersticial

ANEMIA (hematcrito 23%)

8/4/2003

INSUFICINCIA RENAL HRNIA UMBILICAL (OPERADO)

8/4/2003

1997

Os achados que utilizados como base para a lista de problemas e possibilidades diagnsticas mostrada no Quadro 3 so descritos em maiores detalhes logo em seguida no item Exame Clnico da Admisso Exame Clnico da Admisso Data da Observao: 15/04/2003
Registro: :XXXXXX

Dados de Identificao: XXXX da XXXX XXXX, 25 anos, mas, mulato claro, procedente e natural de Jequi, solteiro, lavrador. Queixa Principal - Febre h 4 meses. Informante - O paciente Grau de informao - Regular Histria da Doena Atual - Trabalhava normalmente e nada sentia quando, nos ltimos 4 meses, comeou a observar, nos finais de tarde, febre sem calafrios, que persistia at o momento de dormir, e acordava sem nada sentir. Nos ltimos 3 meses de doena tem notado
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perda gradual de peso e desnimo. No incio da doena continuou trabalhando na lavoura, porm nos ltimos 2 meses tem permanecido quase todo o dia no leito. Ficou usando remdios caseiros e hoje completam 45 dias que procurou um mdico pela primeira vez quando comeou a usar injees de vitaminas. Como no melhorou, procurou um outro mdico h 10 dias, que solicitou exames e o encaminhou para este hospital. Negou episdios de sangramentos, tosse, diarria e ictercia. Negou contato com portadores de doena febril ou doena pulmonar. Refere que durante vrios anos tomou banhos em um crrego perto da sua casa. Exames realizados em 08/04/2003: Leucograma - 6000, eosinfilos-2%, bastes8%, segmentados - 65%, linfcitos -25%; hematcrito (Hct-27%); hemoglobina -8g/dl; uria87mg/dl; creat-3,5mg/dl; exame da urina: protena (++), 12 leuccitos por campo, 8 hemcias por campo. Outros Antecedentes Mdicos - Em 1997 foi submetido a uma cirurgia para correo de hrnia umbilical. Antecedentes Familiares - Pai morreu aos 50 anos subitamente. Me e seis irmos vivos, com aparente sade. Informa, no entanto, que 4 irmos morreram antes de completar um ano, no sabendo informar a causa dos bitos. O paciente o filho mais novo. Histria Social - Pai de 2 filhos, com 2 e 3 anos e o que ganha no suficiente para aliment-los. A mulher lavadeira. O paciente no possui plano privado de sade. Exame Fsico - Diminuio de massa muscular e aspecto de doente crnico. Pulso com 90 bpm, rtmico; presso arterial (PA)-100/70 mm Hg deitado e 85/60 mm Hg em p, temperatura axilar-37,8oC, peso-43 Kg, altura-1,50 m. Pele e mucosa - ausncia de sangramentos e de teleangiectasias, turgor diminudo, palidez (++), anictrico; linfonodos cervicais medindo aproximadamente 0,6 cm, elsticos. Aparelho Circulatrio- Sopro mesosistlico (++/VI) nos focos mitral e pulmonar. Aparelho Respiratrio-normal. Abdomefgado palpvel a 3 cm da reborda costal direita e 11 cm do apndice xifide, superfcie lisa, resistente, indolor com dimenso estimada de 13 cm ao nvel da linha mdio clavicular; bao palpvel a 5 cm da reborda costal direita, ausncia de sinais clnicos de ascite; cicatriz em torno do umbigo correspondendo cirurgia j referida. Genitlia-normal. Extremidadesausncia de eritema e de baqueteamento. Exame Neurolgico-lcido, orientado, reflexos normais, fora muscular diminuda, ausncia de asterixis.

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Lista de Problemas e Suspeitas Diagnsticas no Momento da Admisso Problemas Ativos Suspeitas Diagnsticas 1-Febre Prolongada (incio: Jan 2003) Salmonelose de Curso Prolongado 2-Hepato-esplenomegalia (detectada: 15/04/03) Calazar 3- Anemia, hematcrito de 23% (detectada em 08/04/03) Anemia secundria a P1 e P2 4 - Insuficincia Renal (deteco em 08/04/03 Insuficincia renal pr-renal Problema Resolvido / Inativo 5- Cirurgia para correo de hrnia umbilical em 1997

Formulao Diagnstica Considerando que se trata de um paciente jovem, com febre de longa durao, hepatoesplenomegalia, anemia, queda do estado geral e procedente de zona rural da Bahia, as etiologias mais provveis so: Enterobacteriose de Curso Prolongado (particularmente Salmonelose) e Calazar. Aqui na Bahia esquistossomose altamente prevalente e alem disso o um fator predisponente para enterobacteriose de curso prolongado, sendo plausvel suspeitar que esteja contribuindo de alguma forma para as manifestaes clinicas do paciente. Outras causas de febre com hepato-esplenomegalia particularmente linfoma deve ser lembrada devendo ser investigada apenas se os dados laboratoriais iniciais como leucograma, protenas totais e fraes, formol gel, mielograma, no forem especficos para Enterobacteriose de Curso Prolongado e Calazar. A insuficincia renal pode ser aguda do tipo pr-renal (ou seja funcional), secundria a hipovolemia. Esta possibilidade de funcional apoiada pela queda da presso arterial ao se levantar, o que indica hipovolemia. No entanto, a possibilidade de insuficincia renal por doena parenquimatosa no pode ser afastada, particularmente se considerarmos que a creatinina encontra-se superior a 3,0 mg/dl. A presena de proteinria, hematria e leucocitria podem ter como etiologia nefrite intersticial bacteriana no curso de bacteremia, no podendo afastar glomerulonefrite crnica associada esquistossomose. Planos Plano Diagnstico Problemas 1 e 2 Avaliar possibilidade de Salmonelose ou outra causa de Enterobacteriose de Curso Prolongado associada com esquistossomose e Calazar. Problemas 3. Avaliar se a anemia pode ser totalmente explicada pela(a) doena(s) causadora(s) dos problemas 1 e 2. Problemas 4. Avaliar a possibilidade de insuficincia pr-renal, procurando afastar necrose tubular aguda e nefrite intersticial por infeco.
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Exames solicitados: Hemograma, protenas totais e fraes, hemoculturas para piognicos e salmonela, formol-gel, reao de Widal, parasitolgico de fezes (afastar S. mansoni e outras parasitoses incluindo A. duodenale, aplicvel ao problema 3). Para o problema 4 sdio urinrio, uria, creatinina, sumrio de urina, potssio, reserva alcalina, clcio, fsforo. Solicitar tambm morfologia de hemcias, reticulcitos e exame parasitoltico de fezes (ancilostomase). Ferro srico e ferritina se os dados no forem consistentes com anemia secundaria a infeco. Considerar mielograma se os dados no forem consistentes com enterobacteriose de curso prolongado. Plano Teraputico Problema 1 e 2 - Iniciar antibitico (ciprofloxacina) e oxamniquina caso os dados laboratoriais corroborem o pensamento de salmonelose de curso prolongado associada a esquistossomose. Problema 4 - Hidratao com soro fisiolgico Plano Educacional Explicamos a necessidade de realizarmos vrias colheitas de sangue nas prximas 24 horas e a possibilidade de passar entre 10 a 20 dias internado. Mesmo no sendo identificado parasitos no exame de fezes, o paciente ser orientado sobre os cuidados higinicos para diminuir a chance de adquirir parasitose intestinal. Notas de Evoluo Data: 16/04/2003 Problemas 1 e 2 - Febre Prolongada e Hepatoesplenomegalia Problema 3 - Anemia Problema 4 - Insuficincia Renal Problema 6 Esquistossomose S Sente-se bem. Acha que no teve febre. Sem nuseas, vmitos ou diarria. Um pouco de sede. Pulso-90bpm; PA-100/75mmHg(deitado) e 95/75mmHg(em p).Temp. axilar-37,2oC; Aparelho Circulatrio-sopro sistlico (++/VI) em focos mitral e tricspide; A.Respiratrio normal Laboratrio - Leucograma:7500 Bastes-7%;Seg-65%;Formol gel (gelificao em 30 min.); Protenas Totais-8g/dl(Albumina-2,8 e Globulina-5,2). Hematcrito - 28%, Hemoglobina - 8g/dl, Morfologia de hemcias: normocrmica, normoctica. Parasitolgico de Fezes ovos viveis de S. mansoni. Diurese nas ltimas 12 horas - 860ml. Sdio urinrio 10 mEq/l, sedimento urinrio normal, uria-100mg/dl, creatinina-2,8mg/ldl. Dados compatveis com: 1) salmonelose de curso prolongado, 2) anemia secundria a infeco, 3) insuficincia renal pr-renal. O parasitolgico positivo para S. mansoni tambm refora a suspeita de salmonelose de curso prolongado. Iniciar ciprofloxacina 1 g/dia.(J colhemos material para hemocultura). Dever utilizar oxamniquina.

A P

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Notas de Evoluo Data: 23/04/2003 Problema 1,2- Salmonelose de curso prolongado Problema 4 - Insuficincia Renal Aguda

S O A P

Sente-se muito bem e quer retornar para casa.. Pulso-75bpm; PA-110/75 mm Hg, temperatura axilar-36,6oC (Observao de enfermagem - apirtico durante as 24 horas). Hemocultura-Salmonela sp Diurese nas 24 horas 1250 ml. Uria-30 mg/dl, Creat-1,1 mg/dl. Confirmado o diagnstico de salmonelose de curso prolongado. Trs dias sem febre. Reverso da insuficincia renal com hidratao, dado consistente com o diagnstico de insuficincia pr-renal devido a hipovolemia. Manter ciprofloxacina 1 g/dia (8o dia)

Os dados das notas de evoluo dos dias 16/04 e 23/04 mostram a necessidade de atualizao da lista de problemas, Em 16/04, foi detectada a presena de ovos de S. mansoni no exame das fezes e esquistossomose foi acrescentada a lista. Esquistossomose recebeu o nmero 6 pois o ltimo problema descrito no pronturio foi o de nmero 5, hrnia inguinal. Em 23/04 o problema 4, Insuficincia Renal, passou a ser denominado de Insuficincia Renal Aguda. O problema recebeu esta denominao aps se verificar a rpida recuperao da funo renal seguindo a hidratao venosa. A positividade da hemocultura para salmonela e resposta do paciente ao tratamento permitiram tambm definir o problema como Salmonelose de Curso Prolongado em lugar de Febre Prolongada. Conforme mostrado nestes exemplos, as notas de evoluo no formato SOAP contemplam as informaes relevantes que so descritas de forma sistemtica e objetiva. Na nossa experincia, e de acordo com dados publicados, os pronturios com notas de evoluo descritas neste formato contem uma maior riqueza de dados sem necessitar aumentar o nmero de palavras5. Alm do mais este modelo de notas de evoluo possibilita um melhor entendimento sobre as razes das condutas adotadas no dia-a-dia. Nos exemplos que foram mostrados no foram listados todos os problemas do paciente nas notas de evoluo. Em verdade, desde que se mantenha a folha de frente do POPE atualizada, no necessrio listar todos os problemas do pacientes nas notas de evoluo. Os problemas que merecem citao nas notas de evoluo so aqueles considerados mais relevantes em determinado momento, ou seja, problemas que merecem
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citao em algum dos quatro itens do SOAP, particularmente nos itens avaliao (A) e plano (P). Na nota de evoluo do dia 23/04, por exemplo, foram feitos comentrios apenas a dois problemas, a salmonelose de curso prolongado e a insuficincia renal aguda. Em verdade, depois que se concluiu que a causa da febre prolongada era uma septicemia por salmonela, o problema salmonelose de curso prolongado passou a ser visto como o mais relevante, sendo considerado o causador de diversos outros problemas ativos, conforme mostrado no Quadro 4. O problema Salmonelose de Curso Prolongado resulta da fuso dos problemas Febre Prolongada e Hepatoesplenomegalia. importante observar que apesar da fuso dos problemas 1 e 2, Anemia permanece como nmero 3. Os demais problemas devem tambm manter os nmeros definidos anteriormente. Quadro 4. Folha de Frente do POPE

Lista de Problemas e Suspeitas Diagnsticas


Nome do Paciente: XXXXX_____________________, Data Nascimento: 20 /02/1978 ,
PROBLEMA Situao No
1,2

No Pronturio:XXXXXXX

Sexo: [ x ]mas. [

]fem.

NOME
SALMONELOSE DE CURSO PROLONGADO ANEMIA (hematcrito 23%) INSUFICINCIA RENAL AGUDA HRNIA UMBILICAL (OPERADO) ESQUISTOSSOMOSE

Data da deteco
Jan 2003

Ativo X

Resolvido/ Inativo

Suspeitas Diagnsticas

Observaes
Problemas originais: 1) Febre Prolongada e 2) Hepatoesplenomegalia

8/4/2003

Secundria ao problema 1? Insuficincia renal aguda funcional Respondeu a expanso de volume

8/4/2003

8/4/2003

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Sumrio de Alta O Quadro 5 mostra o que poderia ser o sumrio de alta do paciente. Quando este paciente retornar ao ambulatrio a evoluo deve continuar sendo orientada pelos problemas e seguir o contexto do SOAP. A lista de problemas durante a evoluo ambulatorial dever contemplar a que foi utilizada na enfermaria, com manuteno dos nmeros definidos para cada um dos seis problemas.

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Quadro 5. Sumrio de Alta


XXX, 25 anos, sexo masculino procedente de Jequi. Data do internamento: 15/04/2003 Data da alta: 26/04/2003 Problemas Ativos neste Internamento 1,2 Salmonelose de Curso Prolongado 3 Anemia 4 Insuficincia Renal Aguda 6 Esquistossomose

S O

A P

Internou-se em 15/04/2003 com 4 meses de febre. Apresentava sinais de desidratao e hepato-esplenomegalia. Hemocultura isolou Salmonela sp. Exames laboratoriais dias antes do internamento: hematcrito-27% e hemoglobina-8g/dl, Uria-87mg/dl; Creatinina-3,5mg/dl; S.Urina-prot(++), 12 leuccitos por campo, 8 hemcias/ campo. Morfologia de hemcias - normocromia e normocitose. Exame de fezes S.mansoni Salmonelose de Curso prolongado(comprovado) em paciente com esquistossomose tratado com ciprofloxacina e oxamniquina. Anemia secundria a doena bsica(salmonelose de curso prolongado). Com hidratao venosa, houve normalizacao dos nveis de uria e creatinina. Impresso final: insuficincia renal aguda funcional. Explicamos sobre a importncia do retorno ao ambulatrio. Solicitamos hematcrito e hemoglobina para ser visto no retorno ao ambulatrio no dia 02/05/2003.

VII -- Uso do POPE no Ambulatrio VII


O POPE pode tambm contribuir para melhorar a qualidade da informao em servios ambulatoriais. Em verdade, no ambulatrio a disperso dos dados ainda maior do que na enfermaria. Quem trabalha em ambulatrio conhece muito bem a dificuldade de entender a situao de um paciente com pronturios volumosos e frequentemente desorganizados. O uso do POPE usando uma sistemtica semelhante a que exemplificamos para a enfermaria melhora o acesso a informao relevante resultando em melhor da qualidade do atendimento oferecido aos pacientes. Seguem dois exemplos sobre o uso do POPE e do modelo SOAP no ambulatrio. Exemplo 1 Vamos usar como exemplo uma observao clnica de mdia complexidade para a nossa discusso sobre o pronturio de ambulatrio. Representaremos uma paciente de primeira consulta. Data: 18/04/2003 MP, 20 anos, sexo feminino, mulata clara, casada, dona de casa, natural e residente em Salvador. Informante: A paciente
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Grau de Informao: Bom Queixa Principal: Dores articulares h 10 dias. Histria da Doena Atual Trabalhou normalmente at que h 10 dias comeou a sentir dores em articulaes interfalengeanas proximais atingindo, 3 dias aps, os tornozelos, os joelhos, os punhos e a articulao escpulo-umeral direita, com discreto edema em todas as articulaes envolvidas. Quatro dias aps o punho direito e tornozelo estavam mais intensamente edemaciados e dolorosos em relao s outras articulaes que mostravam diminuio dos sinais inflamatrios. Teve febre sem calafrios nos 5 primeiros dias de doena. Referiu fluxo vaginal amarelado acompanhada de prurido que apareceu 5 dias antes das dores articulares e que se mantm at o momento. Negou fotossensibilidade, e queda de cabelos. Teve um episdio de dor de garganta com febre aos 15 anos de idade. No fez uso de medicamentos, incluindo vacinas antes do presente problema. Antecedentes Mdicos-Nega alergia a medicamentos, incluindo penicilina que j usou pelo menos 2 vezes para inflamao de garganta. Antecedentes Familiares- Pais vivos com aparente sade. Filha nica. Nega problemas na familia semelhantes ao seu. Histria Social e da Personalidade- Casou aos 15 anos. Queixa-se de problemas de relacionamento com o esposo que tem bebido muito atualmente e permanecido at uma semana sem aparecer em casa. Interrogatrio Sintomtico-Nada de importante. Exame Fsico-pulso-90 bpm; temp axilar-37,3oC; PA-120/80 mm Hg; Regular estado geral Pele-Duas pstulas de aproximadamente 0,5 cm na palma da mo direita e uma na face anterior do trax. Mucosas-descoradas(+). A.Circulatrio-normal, Aparelho Respiratrionormal, Abdome-Normal, Exame Ginecolgico.Dor discreta mobilizao do colo uterino para a esquerda, secreo amarelada no dedo de luva. Extremidades- Dor mobilizao do punho direito e tornozelo esquerdo. Aumento do volume e da temperatura em ambas as articulaes.
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Lista de Problemas e Suspeitas Diagnsticas Problemas 1. Poliartrite - incio: aproximadamente 30/03/2003 2. Palidez de mucosas detectada em 18/04/2003

Suspeitas Diagnsticas Artrite gonoccica Afastar lupus eritematoso Anemia secundria a doena de base Afastar anemia secundria a perdas sangunea (menstruao, parasitose) Cervicite gonoccica

3. Fluxo vaginal amarelado detectado em 18/04/2003

Formulao Diagnstica : O envolvimento poliarticular nesta paciente jovem seguido de localizao monoarticular e acompanhado de sinais de infeco ginecolgica e pstulas sugere fortemente a possibilidade de artrite gonoccica. Deve-se considerar, no entanto, a possibilidade de outros agentes infecciosos, ex., S. aureus. Existe possibilidade de que a doente esteja anmica, considerando a palidez de mucosas. Anemia neste caso poderia ser devido ao quadro de infeco ou perda sangunea (menstrual ou parasitose intestinal). A presena de anemia associada ao quadro articular tambm indica a necessidade de considerar a possibilidade de lupus eritematoso sistmico Plano Diagnstico: Leucograma, hematcrito, hemoglobina, morfologia de hemcias, reticulcitos, clulas LE, VDRL, FAN, Protena C reativa, Sumrio de Urina, Parasitolgico de Fezes, Gram e Cultura da Secreo Vaginal, Consulta a Ginecologia. Plano Teraputico:Internar em enfermaria de Clnica Mdica e introduzir ceftriazona (cefalosporina de terceira gerao) 1 g IV/dia aps colher material para hemocultura e cultura da secreo vaginal. Plano Educacional: Explicamos as razes do internamento. Exemplo 2 Vamos utilizar o caso do mesmo paciente, portador de Salmonelose de Curso Prolongado, que esteve internado na enfermaria, para demonstrar o acompanhamento ambulatorial no contexto do POPE/SOAP. Os dados se referem ao dia do retorno do paciente ao ambulatrio. Antes de atender o paciente, o estudante de Medicina, iniciante no Servio, leu o resumo de alta e a folha de frente do pronturio de enfermaria e ficou sabendo que o doente teve alta com o diagnstico de Salmonelose de Curso Prolongado. Ficou tambm sabendo
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que a anemia precisava ser reavaliada. O estudante examinou o paciente e logo aps discutiu o caso com o seu preceptor. Seguem os dados anotados no pronturio pelo estudante. Data: 02/05/2003 Problema 1,2 - Salmonelose de Curso Prolongado Problema 3 - Anemia S Sente-se bem. Diz que s veio consulta porque a sua mdica lhe disse que era muito importante, pois nem pode acreditar que esteve doente. Pulso - 70bpm; PA-110/80mmHg(deitado e em p). mucosas descoradas(+); Aparelho Circulatrio-Normal; Abdome-Fgado 2 cm da reborda costal esquerda e O 8 cm do apndice xifide, liso, resistente, indolor; Bao-1 cm abaixo da reborda costal esquerda. Hemoblobina -10,5g/dl. Encontra-se bem. Evoluo esperada para Salmonelose de curso prolongado. A Menor a dimenso de fgado e bao. Aumento dos nveis de hematcrito e hemoglobina Plano Diagnstico e Teraputico -Apesar do Parasitolgico de Fezes no ter revelado parasitos, consideramos o fato do doente nunca ter usado anti-helmntico, P com excesso do oxaniquine, e planejamos tratamento com mebendazole. Solicitamos Hematcrito, Hemoglobina, Parasitolgico de.Fezes e Sumrio de Urina. Retornar aps 6 meses.

VIII -- Referncias VIII


1. 2. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968;278(11):593-600. Lopes AA. Raciocnio clnico e tomada de decises em medicina - um curso integrando medicina interna e epidemiologia. Rev Bras Educ Med 1991;15:8-10. 3. Lopes AA. Medicina Baseada em Evidncias: a arte de aplicar o conhecimento cientfico na prtica clnica. Rev Assoc Med Bras 2000;46(3):285-8. 4. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268(17):2420-5. 5. Rakel RE. The problem-oriented medical record. In: Rakel RE, ed. Textbook of family practice. 6th ed. Philadelphia: W.B.Saunders; 2002: p 1587-602. 6. Bickley LS, Hoekelman RA. The patient's record. In: Bickley LS, Hoekelman RA, eds. Bate's guide to physical examination and history taking. Philadelphia: Lippincoty Williams & Williams 1999.

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