PROF.

JOSEVAL MARTINS VIANA

“HOME CARE”

Saúde Privada Suplementar - Planos

de Saúde
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

PETIÇÃO INICIAL

• Competência (domicílio do autor ou do réu)

• Partes: beneficiário (autor) e operadora (réu)
• Ação: Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais “in re
ipsa” e Pedido de Tutela Provisória de Urgência
• Essa ação é proposta quando não há nenhuma cláusula
contratual que mencione não cobertura do “home care”
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Fatos

Relatar os acontecimentos
Dar ênfase que a solicitação do “home care” é feita pelo
médico assistente. (Juntar declaração do médico assistente)
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Do direito

Artigo 51 da Lei n. 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor)

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas

contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços
que: § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a
vantagem que: II - restringe direitos ou obrigações
fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a
ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Do direito

Enunciado n. 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo

Havendo expressa indicação médica para a utilização dos

serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de
exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento domiciliar na

modalidade home care – Pleito cumulado com indenização por danos morais –
Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório –
Abusividade reconhecida – Tratamento domiciliar indispensável para a
manutenção da saúde do paciente em razão de seu quadro clínico – Trato da
moléstia, ademais, que não se encontra excluído do contrato – Expressa indicação
do médico que assiste o autor pelo home care - Dever da apelante de cobrir as
despesas decorrentes do tratamento indicado, incluindo medicamentos e
materiais necessários – Aplicação da Súmula 90 desta Corte - Danos morais –
Cabimento - Recusa injustificada da ré em fornecer o atendimento que exacerbou
a natural angústia do demandante – Fixação do valor em R$ 15.000,00 que se
mostra razoável para compensar o sofrimento moral suportado – Recurso da ré
desprovido, provido o apelo do autor. (TJSP; Apelação 1000062-82.2016.8.26.0189;
Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado;
Foro de Fernandópolis - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2017; Data de
Registro: 05/12/2017)
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO

DE SÁUDE. "HOME CARE". - Parte autora que objetiva o fornecimento de
assistência médica domiciliar "home care”, e a condenação da parte ré ao
pagamento de indenização a título de danos morais. - Sentença que julgou
procedentes os pedidos iniciais, determinando o fornecimento do serviço de
assistência médica domiciliar “home care” ao autor, e condenando a ré ao
pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. - Relatório
médico atestando a premente necessidade do tratamento requerido. -
Abusividade da cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando
essencial para garantir a saúde e a vida do segurado. Verbete nº 338, da súmula do
TJRJ. - Dano moral configurado. Enunciados nº 209 e 339, da súmula do TJRJ.
Quantum indenizatório arbitrado em R$ 7.000,00 (sete mil reais), que se coaduna
com os princípios norteadores do instituto da reparação civil e ao grau de
reprovabilidade da conduta da seguradora, bem como se encontra em
consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
SENTENÇA MANTIDA. NEGATIVA DE PROVIMENTO AOS RECURSOS DAS PARTES
AUTORA E RÉ. Des(a). TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO -
Julgamento: 11/10/2017 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR.
0405693-04.2014.8.19.0001 - APELAÇÃO
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Enunciado de Súmula 209 do Tribunal de Justiça do Rio de

Janeiro

• "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou

serviços hospitalares, inclusive “home care”, por parte do
seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.“
REFERÊNCIA: Processo Administrativo nº. 0013657
24.2011.8.19.0000 Julgamento em 22/11//2010 Relator:
Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Enunciado de Súmula 339 do Tribunal de Justiça do Rio de

Janeiro

"A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de

plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de
tratamento médico enseja reparação a título de dano moral."
Referência: Processo Administrativo nº. 0053831
70.2014.8.19.0000 Julgamento em 04/05/2015 - Relator:
Desembargador Jesse Torres. Votação unânime
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

PEDIDO
• Assim, diante do exposto, requer concessão inaudita altera parte de
tutela antecipada de urgência, nos termos do artigo 303 do Código de
Processo Civil, para compelir a requerida a Diante desta situação jurídica,
requer, em caráter de urgência que a requerida seja compelida a fornecer
imediatamente o serviço de “home care” 24 horas por dia, obedecendo ao
modelo preconizado pela Resolução do Conselho Federal de Medicina n.
1.668/2003, composto por enfermagem 24 (vinte e quatro) horas para
alimentação, supervisão e medicação e higiene, fisioterapia, nutrição,
enteral, além do fornecimento das medicações de uso contínuo, fraldas
descartáveis e todos os materiais necessários à higiene da requerente,
durante o perído de convalescença, sob pena de multa diária a ser fixada
por esse juízo.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

PEDIDO

• Requer que lhe seja deferida a tutela de urgência sem exigir-

lhe caução real ou fidejussória, uma vez que é pessoa
economicamente hipossuficiente e não pode oferecê-la, nos
termos do artigo 300, § 1º, do Código de Processo Civil.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

PEDIDO

• Requer a citação da requerida, conforme dispõe o art. 246,

inc. I, do CPC, para responder aos termos do presente
requerimento, concedendo-se ao final, a tutela de forma
definitiva.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

PEDIDO

• Explicita a requerente que, com a concessão da tutela, irá

aditar a inicial, com a complementação de sua argumentação,
pedido de manutenção da tutela, ampliando o pedido para
dano moral “in re ipsa”, juntada de documentos, no prazo de
15 (quinze) dias, consoante o artigo 303, § 1º, inciso I, do
Código de Processo Civil.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

PEDIDO

• Requer a concessão da justiça gratuita, nos termos do artigo

99 do Código de Processo Civil, porque a requerente é
aposentada e não tem como arcar com o ônus do processo,
conforme documentos 18 e 19.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

PEDIDO

• Requer prioridade no andamento do feito, com base no art.

1.048 do CPC e no artigo 71 do Estatuto do Idoso, visto que a
requerente está doente e conta com 86 (oitenta e seis anos)
de idade.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

PEDIDO
• Protesta provar o alegado por todos os meios de prova
admitidos em direito, especialmente pelo depoimento
pessoal do réu, sob pena de confissão, oitiva das
testemunhas, juntada de novos documentos e outras provas
que se fizerem necessárias para o deslinde da demanda.
• Dá-se à causa o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para
efeitos de alçada.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

CONTESTAÇÃO

• Inexistência de cobertura contratual para “home care”

• Ausência de abusividade contratual
• Artigo 10 da Lei n. 9.656/98
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

O Plano Hospitalar, compreende os atendimentos em unidade

hospitalar definidos na Lei n.º 9.656/98 não incluindo
atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia
ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso II deste artigo
e os atendimentos caracterizados como de urgência e
emergência, conforme Resolução específica do CONSU sobre
urgência e emergência, observadas as seguintes exigências:
Parágrafo Único. Para fins de aplicação do art. 10 da Lei
9656/98, consideram excluídos: c) consultas ambulatoriais e
domiciliares.
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Cumpre ressaltar que a Resolução Normativa –RN nº 338 de

2014, ato que atualizou o rol de procedimentos e eventos em
saúde, que constitui a referência básica para a cobertura
assistencial mínima nos planos privados contratados a partir
de janeiro/1999, mas precisamente o art. 13, caput e
parágrafo único, somente se admite a internação domiciliar
em substituição da hospitalar se contratualmente previsto ou
por oferta da administradora do plano”. Segue abaixo
transcrito o artigo supracitado:
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em

substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão
contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos
normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária –ANVISA e nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II
do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998.Parágrafo único. Nos
casos em que a assistência domiciliar não se dê em
substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à
previsão contratual ou à negociação entre as partes
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

RÉPLICA

CDC, art. 51, §1º, II.

Súmula 90 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos
serviços de ‘home care’, revela-se abusiva a cláusula de
exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer cumulada com

indenização por danos morais. Autora acometida de fratura no fêmur e acamada,
com o agravamento de seu quadro clínico por ser diabética e obesa, a necessitar
de cuidados especializados constantes, conforme prescrição médica. Negativa de
cobertura de assistência médica em regime domiciliar (“home care”), sob a
alegação de exclusão do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do
Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts.
47 e 51, IV,do CDC. Abusividade. Cobertura devida. Súmulas nº 90 e 102 e
jurisprudência deste Tribunal. Danos morais configurados. A recusa indevida à
cobertura devida ao contratante de seguro ou plano de saúde ger ao dever de
reparação do dano moral, pois agrava sua situação de aflição psicológica e de
angústia. Precedentes do STJ e deste TJSP. “Quantum”indenizatório que não
comporta minoração. Jurisprudência desta Câmara.Sentença de procedência
confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida. Apelação nº 1078345-
32.2015.8.26.0100, J. 25/04/2017, Rel.CESAR CIAMPOLINI
PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1.

SERVIÇO DE HOME CARE PRESCRITO PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO. RECUSA
INDEVIDA À COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA 83/STJ. 2.
MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A
ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ.
3. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
O entendimento exarado no aresto impugnado encontra amparo na jurisprudência
do STJ que dispõe no sentido de configurar dano moral indenizável a recusa
injustificada pela operadora de plano de saúde à cobertura de despesas com
serviço de internação domiciliar (home care) prescrito pelo médico ao
beneficiário. Súmula 83/STJ. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de
que a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em
hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a
indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. A
questão referente à incidência do CDC ao caso não foi objeto de impugnação no
momento oportuno, mas tão somente nas razões desta insurgência, configurando-
se a inovação recursal. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp
1119470/PE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado
em 24/10/2017, DJe 06/11/2017)