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Para que possamos seguir com a análise de seu pedido, por favor, siga as instruções abaixo para envio
da documentação necessária.
2. O assunto do e-mail deve ser: RN 259 / número do cartão do plano / nome do paciente /
procedimento
Pedido Médico
Documentação complementar (relação de OPME, laudo dos exames e relatório médico quando
houver)
Caso a documentação não seja enviada com as informações preenchidas o agendamento será
desconsiderado.
INFORMAÇÕES
CONTATOS
E-mail do Médico:
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DADOS DO PACIENTE
PROCEDIMENTOS
OBERVAÇÃO: Informamos que iremos priorizar o atendimento considerando suas preferências, próximo a sua
localidade, porém se não tivermos sucesso, iremos buscar nos municípios limítrofes ou região de saúde, para
garantirmos o prazo de atendimento.
Atenção!
Seguem orientações para exames específicos.
Caso seu pedido de agendamento seja um deles, por favor, acrescente as informações solicitadas
abaixo.
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Histerossalpingografi
a Informar a data do último ciclo menstrual
Ressonância
Magnética Informar se possui metal no corpo ou marcapasso.
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