Você está na página 1de 3

Olá!

Em resposta ao seu relato de dificuldade de agendamento, iremos providenciar, em nossa rede


credenciada, um prestador para a realização do procedimento, de acordo com a Resolução
Normativa n° 259/11, estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

 Para que possamos seguir com a análise de seu pedido, por favor, siga as instruções abaixo para envio
da documentação necessária.

1. Envie a documentação solicitada para o e-mail:


garantiadeatendimentounimedrio@atento.com.br

2. O assunto do e-mail deve ser: RN 259 / número do cartão do plano / nome do paciente /
procedimento

3. Anexe os seguintes documentos:

Este formulário com as informações preenchidas

Pedido Médico

Documentação complementar (relação de OPME, laudo dos exames e relatório médico quando
houver)

Caso a documentação não seja enviada com as informações preenchidas o agendamento será
desconsiderado.

INFORMAÇÕES

CONTATOS

Telefone do Beneficiário: 21 966142233


E-mail do Beneficiário: elvinhu33@gmail.com
Telefone do Médico: 21 26691004

E-mail do Médico:

CRM do médico solicitante: 52.74542-1

1/2
DADOS DO PACIENTE

Nome completo: Manuella de Melo Pereira


Idade: 04
Peso: 13,3 kg
Altura: 0,62 cm
Possui dificuldade de locomoção: NÃO ( x ) SIM ( ) QUAL: __________________________
Possui alguma tipo de alergia: NÃO ( ) SIM ( x ) Descreva: _Bronquiolite_
Tem chiado no peito ou asma: NÃO ( ) SIM ( x )
É portador de marca-passo/stent: NÃO ( x ) SIM ( )
Local em que deseja o atendimento (Nova Iguaçu):
Dia de preferência: Terça
Horário de preferência: A noite ou de manhã
Faz uso de algum medicamento? Sim Qual? Aristab
Tentativas de agendamento: Tentativa para Central de Atendimento
Informe quais médicos ou prestadores tentou agendar e não teve sucesso (não ). Essa informação tem o
objetivo de entendermos sua dificuldade.
Exemplo: Drº XXX – sem agenda; ou Prestador YYY – não realiza o exame.
OBS: uma tentativa via telefone onde a atendente pediu para que enviar um e-mail solicitando o profissional e
fazer uma ligação para confirmar o e-mail, na ocasião o atendente de nome Victor me instruiu a preencher este
formulário

PROCEDIMENTOS

Nome do procedimento que gerou a dificuldade para agendar (Psicopedagogia)*:


Indicação clínica*:
* Se estiver legível na solicitação do médico.

OBERVAÇÃO: Informamos que iremos priorizar o atendimento considerando suas preferências, próximo a sua
localidade, porém se não tivermos sucesso, iremos buscar nos municípios limítrofes ou região de saúde, para
garantirmos o prazo de atendimento.

Atenção!
Seguem orientações para exames específicos.

Caso seu pedido de agendamento seja um deles, por favor, acrescente as informações solicitadas
abaixo.

Exame Informação Específica

2/2
Histerossalpingografi
a Informar a data do último ciclo menstrual

Ultrassonografia Informar as datas descritas pelo médico assistente no pedido para


seriada realização da primeira Ultrassonografia

Ultrassonografia Informar período gestacional na data atual e período gestacional para


Gestacional realização do exame conforme solicitado pelo médico

Tomografia Informar se possui alergia a contraste iodo ou frutos do mar. Se for


Computadorizada diabético, informar se faz uso de medicação anticoagulante.

Ressonância
Magnética Informar se possui metal no corpo ou marcapasso.

3/2

Você também pode gostar