Enf.

Nevildo Martinho

e – Book

MANUAL COMPLEMENTAR
Para Enfermeiros Gerais

Revisão&Actualização
Conteúdos
Ava l i a ç ã o d e E n f e r m a g e m
Exame Físico
Ava l i a ç ã o d e S i n a i s V i t a i s
P u n ç ã o Ve n o s a
Administração de Medicamentos
Ve n ó c l i s e
Hipoder móclise
Fe r i d a s
Pe n s o / C u r a t ivo s
Aplicação de Ligaduras
Lesão por Pressão
Queimaduras

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AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM

O histórico de Enfermagem e o exame físico são passos importantes para um cuidado de

enfermagem seguro e competente. Sendo enfermeiro(a), está em posição singular para determinar o
estado de saúde de cada paciente naquele momento, distinguir as variações da norma e reconhecer
melhoras ou piora da condição do paciente. Também, deve ser capaz de reconhecer e interpretar o
estado físico e comportamental de cada paciente. Através de avaliações de saúde e exames poderá
identificar os padrões de saúde e avaliar a resposta de cada paciente ao tratamento.

Anamnese ou Levantamento de Dados

O primeiro passo para o atendimento de um paciente é a busca por informações básicas que irão
definir os cuidados da equipe de enfermagem. A etapa faz parte de um processo deliberado,
sistemático e contínuo, na qual haverá a colecta de dados. As informações podem ser passadas pelo
próprio paciente, pela família ou então, por outras pessoas envolvidas.

A anamnese é realizada através de entrevista, onde o levantamento dos dados deve contemplar:
identificação do paciente, queixa principal (o que o motivou a buscar o serviço de saúde), história da
doença actual (descrição dos sintomas, duração, intensidade, localização, hospitalizações prévias
relacionadas, entre outros.), antecedentes fisiológicos e/ou patológicos (doenças crónicas, alergias,
medicamentos em uso, hospitalizações e cirurgias anteriores), antecedentes patológicos familiares
(questionar sobre processos patológicos de pais, irmãos, cônjuges, especialmente as de ordem
crônico-degenerativas, infectocontagiosas e neoplasias) e hábitos de vida (questionar quando a hábitos
que possam ter relação com os sintomas referidos, bem como obter informações sobre: lazer, religião,
condições de habitação, sono, repouso, atividade física, alimentação, hidratação, eliminações, atividade
sexual uso de álcool e outras drogas.

A anamnese é colecta dados subjectivos, o que a pessoa diz sobre si mesma. Essa é a primeira e a
melhor chance que a pessoa tem de lhe dizer como ela percebe o seu estado de saúde.

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Diagnóstico de Enfermagem
O diagnóstico de enfermagem é o processo de interpretação e agrupamento dos dados colectados.
Essa etapa conduz a tomada de decisão sobre os diagnósticos de enfermagem, que irão representar as
acções e intervenções, para alcançar os resultados esperados.

A partir da anamnese e do exame físico, o enfermeiro terá inúmeras informações, que lhe servirão de
pistas para identificar os problemas de enfermagem e estabelecer os diagnósticos de enfermagem.
Para isso, utilizam-se bibliografias específicas que possuem a taxonomia adequada, definições e causas
prováveis dos problemas levantados no histórico de enfermagem. Dessa forma, se faz a elaboração de
um plano assistencial adequado e único para cada pessoa. Portanto, tudo que for definido deve ser
registado no processo do paciente, revisto e atualizado sempre que necessário.

Os diagnósticos de enfermagem serão estabelecidos por meio da Taxonomia II da North American

Nursing Diagnosis Association (NANDA-Internacional).

Plano de Enfermagem
Um conjunto de acções de enfermagem, fundamentado pelos diagnósticos de enfermagem, que
auxiliam o paciente a progredir em direcção ao resultado desejado, podem ser directas e indirectas. As
prescrições enfermagem são elaboradas a partir dos diagnósticos de enfermagem.

No plano de enfermagem, são determinados os resultados esperados e quais acções serão necessárias.
Isso será realizado a partir dos dados colectados e diagnósticos de enfermagem com base dos
momentos de saúde do paciente e suas intervenções. São informações que, igualmente, devem ser
registadas no processo do paciente, incluindo as prescrições checadas e o registo das acções que
foram executadas. Ex.: Dor aguda relacionada com a incisão cirúrgica.

Prescrição:

♦ Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia;

♦ Oferecer ao indivíduo um excelente alívio da dor mediante a analgesia prescrita;

♦ Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas (p. ex., relaxamento, imagem orientada, terapia com
música, recreação, terapia ocupacional, jogo terapêutico, aplicação de calor/frio e massagem)
antes, durante e após as actividades dolorosas, quando possível; antes que a dor ocorra ou
aumente, e juntamente com outras medidas de alívio da dor.

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 Implementação
Em seguida, a partir das informações obtidas a equipe realizará as acções ou intervenções
determinadas na etapa do Plano de Enfermagem.

São atividades que podem ir desde a administração de medicação até auxiliar ou realizar cuidados
específicos, como os de higiene pessoal do paciente, ou mensurar sinais vitais.

Avaliação de Enfermagem
Por fim, a equipe de enfermagem irá registar os dados no processo do paciente de forma deliberada,
sistemática e contínua. Nele, deverá ser registada a evolução do paciente para determinar se as acções
ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado.

Com essas informações, o enfermeiro terá como verificar a necessidade de mudanças ou adaptações
nas etapas do Processo de Enfermagem. Além de proporcionar informações que irão auxiliar as
demais equipes multidisciplinares na tomada de decisão de condutas, como no próprio processo de
alta.

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Exame Físico
Geral
 Exame Físico
O Exame Físico é uma etapa essencial para o planejamento do cuidado do enfermeiro. Sua essência reside
na avaliação do utente através de sinais e sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir
problemas de saúde.

Este exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido céfalo-caudal, através de uma
avaliação minuciosa de todos os segmentos do corpo com foco nas alterações, utilizando as técnicas
propedêuticas: inspecção, palpação, percussão e ausculta. O enfermeiro deve considerar todos os
seguimentos corporais, sua simetria, integralidade e funcionalidade.

Para isto o enfermeiro necessita de recursos materiais, tais como esfigmomanômetro, estetoscópio,
termômetro, lanternas, luvas de procedimento, dentre outros. Além destes instrumentos básicos para a
realização do exame físico, o enfermeiro deve utilizar os órgãos do sentido: visão, audição, tacto e olfato.

Use o exame físico para fazer o seguinte:

♦ Levantar dados basais sobre o estado de saúde do paciente.

♦ Complementar, confirmar ou refutar dados subjectivos constantes no histórico de enfermagem.
♦ Identificar e confirmar os diagnósticos de enfermagem.
♦ Avaliar os resultados dos cuidados ao paciente.

Sensibilidade Cultural durante o exame físico

O nosso país em particular possui diversas culturas que variam de região para região. E o enfermeiro é
desafiado a lidar com estas culturas no cotidiano.

Respeite as diferenças culturais entre os pacientes de diversos perfís ao realizar um exame. É importante
lembrar que as diferenças culturais influenciam o comportamento do paciente. Considere as convicções
do paciente em assunto de saúde, o uso de terapias alternativas, os hábitos alimentares, o relacionamento
com a família e o conforto com a proximidade física durante o exame e o levantamento do histórico.
Esses factores afectarão tanto a sua abordagem quanto os tipos de achados que você pode esperar
encontrar.

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 Exame Físico
Seja culturalmente consciente e evite criar estereótipos com base em atributos como sexo, raça,
escolaridade ou outros factores culturais.

Considere as crenças culturais do paciente antes de avaliar como a pessoa recebe, processa e compreende
as informações sobre cuidados de saúde e como ele toma decisões sobre seus próprios cuidados (Ingram,
2012).

Com o reconhecimento da diversidade cultural, poderá demonstrar respeito pela singularidade de cada
paciente, contribuindo para um cuidado de qualidade e humanizado.

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 REGULAÇÃO NEUROLÓGICA

♦ Categorias principais de avaliação: Aparência (postura e posição; movimentos corporais; vestuário;

asseio e higiene).

♦ Comportamento (nível de consciência; expressão facial; fala; humor/afeto).

♦ Cognição (orientação – tempo, lugar, espaço; atenção; memória remota; julgamento).

♦ Processos de pensamento (conteúdo do pensamento; percepções).

Níveis de consciência

Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, completamente consciente de estímulos

externos e internos e responde de forma adequada, conduz interações interpessoais significativas.

Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não estimulado, pode ser despertada pelo
nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde adequadamente às
perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de
pensamento, os movimentos espontâneos são reduzidos.

Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à agitação vigorosa ou à dor, tem resposta
motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode somente gemer murmurar
ou mover sem descanso, mas mantém actividade reflexa.

Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno ou externo.

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 Escala de Coma de Glasgow
Parâmetro Resposta Obtida Pontuação
Espontânea 4
Ao Estímulo Sonoro 3
Abertura Ocular
Ao Estímulo de Pressão 2
Nenhuma 1
Orientada 5
Confusa 4
Resposta Verbal Verbaliza Palavras Soltas 3
Verbaliza Sons 2
Nenhuma 1
Obedece Comandos 6
Localiza Estímulo 5
Flexão Normal 4
Resposta Motora
Flexão Anormal 3
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
Trauma Leve Trauma Moderado Trauma Grave
13 – 15 9 – 12 3-8
Reatividade Pupilar
Inexistente Unilateral Bilateral
-2 -1 0

Atualização 2018:

Análise da reatividade pupilar: Este item foi adicionando como uma etapa posterior à contagem
tradicional e que deve ser subtraída da conta geral, resultando em um panorama mais preciso da
situação do paciente e permitindo acções mais rápidas para evitar consequências drásticas.

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PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS
Alterações visuais, auditivas, tácteis, gustativas e olfativas.
Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização, características,
fatores de melhora e piora, tratamento utilizado.
Dicas sobre como interrogar o paciente:
• Sente dor?
• Como classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e escala).
ESCALA DE DOR

CABEÇA E PESCOÇO
Inspecção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias, presença de lesões.

Inspecção e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa.

Inspecção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar

consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar ingurgitamento
de jugulares).

Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações.

Inspeção da cavidade oral: observar alterações.

Atentar uso de sondas, próteses e outros.

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LINFÓNODOS: Informações quanto a localização, mobilidade, volume, consistência.

Cabeça e Pescoço Axilares:

◘ Occipital ◘ Infraclaviculares

◘ Auriculares posteriores ◘ Laterais

◘ Parotidianos ◘ Posteriores

◘ Submandibulares ◘ Centrais

◘ Submentonianos Inguinais:

◘ Cervicais ◘ Superficiais

◘ Supraclaviculares ◘ Profundos

PELE E ANEXOS

Inspecção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; humidade; turgor;
vascularização ou hematomas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, margem e pele perilesional).
Inspeção do cabelo, unhas (formato e contorno, consistência e cor).

Lesões por pressão (LPP):

Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele íntegra.

Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme, flictena rompida ou íntegra.

Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido subcutâneo ou outras estruturas, dependendo do
local.

Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso ou outras estruturas mais profundas que
tecido adiposo.

Não estagiável: LPP em que não é possível observar a profundidade real, por esta estar bloqueada por
tecido desvitalizado.
Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escurecida, com consistência ou temperatura
diferenciada do tecido subjacente, pele íntegra.

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Inspecção: alterações e assimetrias, padrão respiratório (ritmo, frequência e profundidade),
posicionamento no leito observar expansão e simetria, durante o movimento respiratório.

Palpação: Presença de nódulo, massas ou sensibilidade, frêmito tóraco-vocal.

Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a excursão diafragmática.

Ausculta: observe os sons respiratórios e alterações. Ex.: roncos, sibilos, crepitações.

FUNÇÃO CARDIOVASCULAR

Ausculta: observa as bulhas cardíacas, frequência e ritmo, atentar para sopros. Descrever a presença de
drenos e cateteres.

ABDÓMEN

Inspecção: contorno, simetria, pele, pulsação ou movimento.

Ausculta: ruídos hidroaéreos, vasculares.

Percussão: percutir todos os quadrantes, margem do fígado e do baço.

Palpação: atentar para massas, regiões dolorosas, deformidades, herniações.

Descrever presença de dispositivos.

MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Inspecção: cor, tamanho, alterações, deformidades, atrofias.

Palpação: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplíteas, pediosos); avaliação dos linfonodos, avaliação
da temperatura, força muscular, edema (1+ para edema leve até 4+ para edema depressível profundo),
perfusão periférica, força e mobilidade avaliar presença de empastamento de panturrilhas.

Testes para confirmação da Trombose Venosa Profunda

Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna e o paciente vai referir dor na massa
muscular da panturrilha.

Avaliação de sinal de Homans

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Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da panturrilha
empastada ao se comparar um membro inferior com outro, durante
a palpação.

Avaliação de sinal de Bandeira

SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO

Inspecção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença de massa, observe os sinais associados.
Verifique se há hérnia inguinal e/ou linfónodos.

SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO

Inspecção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as glândulas uretrais e vestibulares maiores.
Se necessário, use o espéculo para inspecionar o colo do útero e vagina.

PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroidas.

Eliminações

Evacuações: Atentar para aspecto, consistência e odor das fezes (líquidas, semipastosas, pastosas,
melenas, hematoquesia, presença de muco, etc).

DIURESE: Os parâmetros da diurese tem a ver com a quantidade aproximada de água ingerida
diariamente (casos normais) em 24 horas varia de 2100 a 2900 ml.

A quantidade eliminada pela urina varia de 1000 a 1500ml as restantes quantidades são eliminadas por
outras vias como por exemplo: pelas fezes, pele e pelos pulmões durante a respiração.

DADOS ANTROPOMÉTRICOS
•IMC = Peso / Altura²
• Peso, Estatura IMC Classificação
9 – 25 Normal
• Envergadura: medida entre extremos dos
25 – 30 Obesidade grau I
membros superiores, em abdução a 90°
30 – 40 Obesidade grau II
• Circunferência abdominal
> 40 Obesidade grau III

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Avaliando
Sinais Vitais
 SINAIS VITAIS
Sinais Vitais ou Dados Vitais, são um conjunto de dados que nos dão a noção rápida e sumária da
fisiologia do ser humano. Refletem o equilíbrio ou desequilíbrio das funções orgânicas básicas. “São
Sinais de vida”.
Sinal é tudo aquilo que serve de advertência, ou que possibilita conhecer, reconhecer ou prever
alguma coisa. Vital significa próprio para a preservação da vida.
As terminologias BRADI significa que o SV está abaixo da referência, já para NORMO significa que
o SV está dentro dos parâmetros e por fim TAQUI refere – se aos valores acima da referência.
Objectivos
♦ Indicar alterações no estado do doente;
♦ Auxiliar no diagnóstico e tratamento;
♦ Instrumentalizar a equipe de saúde na intervenção específica;
♦ Controle do estado de saúde do paciente.
Temperatura Corporal (T)
É o calor produzido no interior do organismo, que chega à superfície corporal através dos vasos
sanguíneos e difundem-se através do plexo cutâneo (irradiação, condução e evaporação).
O índice normal de temperatura é de 36,1ºC a 37,2ºC. As crianças têm temperaturas mais altas que os
adultos, porque seu metabolismo é mais rápido. Tem – se observado que a temperatura do corpo é
mais baixa nas primeiras horas da manhã, e mais alta no final da tarde ou no início da noite.
Locais de aferição: Timpânica, Oral, Axilar e Rectal.

Valores normais para Temperatura

Parâmetro Classificação
Abaixo de 35°C Hipotermia
36,1 a 37,2°C Afebril
37,3 a 37,7°C Estado febril/subfebril
37,8 a 38,9°C Febre/hipertermia
39 a 40°C Pirexia
Acima de 40°C Hiperpirexia
Fonte: Guião de Procedimentos Básicos de Enfermagem, 2ª ed. MISAU

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 SINAIS VITAIS
Temperatura Central
Temperatura de tecidos mais profundos relativamente constante pode variar de 35ºC a 41ºC
dependendo das condições, pessoa saudável volta ao seu nível basal cerca de 37º C. Os locais da
temperatura central são: Reto, Membrana timpânica, Esôfago, Artéria pulmonar e Bexiga.
Temperatura Superficial
Pode variar conforme o fluxo sanguíneo para os tecidos; Pela quantidade de calor perdido para o
meio externo. Os locais da temperatura superficial são: Pele, Cavidade oral, Axilar.
Padrões de Febre
Sustentada: Uma temperatura corporal constante continuamente acima de 38°C que tem pouca
flutuação
Intermitente: Picos de febre intercalados com níveis de temperatura habituais (A temperatura volta
ao valor aceitável pelo menos uma vez a cada 24 horas.)
Remitente: Picos e quedas de febre sem um retorno a níveis de temperatura aceitáveis.
Reincidente: Períodos de episódios febris e períodos com valores de temperatura aceitáveis
(Episódios febris e períodos de normotermia são com frequência mais longos que 24 horas.)
O QUE FAZER NA ALTERAÇÃO DA TEMPERATURA
Hipertermia
o Orientar o utente sobre a importância dos procedimentos a serem realizados para reduzir a
temperatura;
o Controlar a temperatura com maior frequência até sua estabilização;
o Aumentar a ingesta líquida, se não houver contraindicação;
o Realizar lavagem gástrica, vesical e rectal com solução fisiológica gelada;
o Providenciar banho morno e repouso; o banho morno provoca menos tremores e desconforto
que o frio;
o Aplicar compressas frias entre as virilhas, axilas e pescoço.
Hipotermia
o Orientar o utente sobre a importância dos procedimentos a serem realizados para elevar a
temperatura;
o Aquecer o utente com agasalhos e cobertores;
o Manter o ambiente aquecido;
o Proporcionar repouso e ingestão de alimentos quentes.
o Remover o paciente do frio, colocando-o em ambiente aquecido.
o Remover as roupas frias e úmidas e substituí-las por roupas quentes e secas.
o Administrar soluções endovenosas aquecidas (37ºC);

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 SINAIS VITAIS
Pulso ou Frequência Cardíaca (FC)

Indica o batimento de uma artéria sobre uma saliência óssea, por acção da força sanguínea. É a
contracção e expansão alternada de uma artéria, envolvendo frequência, volume e ritmo.

O pulso pode aferido nas artérias centrais e periféricas. As artérias em que com frequência são
verificados os pulsos: temporal (face - têmporas), carótidas (pescoço), braquial (espaço anti-cubital),
artéria radial (pulso), femurais (reg. Inguinal), Poplítea (reg. posterior dos joelhos), tibial posterior
(tornozelos), pediosas (pés) e em outros casos Apical (sobre o ápice do coração; linha hemiclavicular,
5º espaço intercostal).

Em pulso ARRÍTMICOS, observa-se por 01 minuto (60 segundos);

Em Pulsos SEGURAMENTE RÍTMICOS, admite–se sua verificação em 15 segundos, multiplicando

seu resultado por quatro; OU por 30 segundos multiplicando seu resultado por dois.

Valores normais do Pulso

Idade Parâmetro Classificação
No adulto 60 a 100 bpm
Acima de 7 anos 70 a 90 bpm
Normocárdio
Abaixo de 7 anos 80 a 120 bpm
Puberdade 80 a 95 bpm.
Fonte: Guião de Procedimentos Básicos de Enfermagem, 2ª ed. MISAU

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 SINAIS VITAIS
O que fazer na alteração do pulso
Taquicardia
♦ Manter paciente calmo, orientando sobre os procedimentos;
♦ Monitorizar frequência cardíaca e oximetria de pulso;
♦ Controlar, avaliar registar no diário do paciente os sinais vitais PA, FC, FR, T e Sat;
♦ Administrar terapêutica prescrita e avaliar a resposta quanto ao alívio de sintomas;
♦ Realizar ausculta cardíaca e atentar alterações nas bulhas cardíacas;
♦ Evitar manobras vagais nos seios carotídeos;
♦ Determinar o efeito da arritmia sobre o quadro clínico do paciente.

Bradicardia
♦ Avaliar frequência cardíaca em intervalos menores e estar atento quando seu valor for menos
que 50 bpm;
♦ Manter paciente em monitorização cardíaca e oximetria de pulso continuamente;
♦ Avaliar sinais de baixo débito;
♦ Reconhecer existência de extra-sístoles ventriculares durante a bradicardia.

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 SINAIS VITAIS
Frequência Respiratória (FR)

É o nº de movimentos respiratórios em um espaço de tempo, resultante da troca gasosa (absorção de

O2 eliminação de CO2) dos pulmões com o meio exterior.

Tipos Respiratórios

0 – 2 anos: respiração abdominal;

3 a 6 anos: respiração abdominotorácica;

> 7 anos: respiração torácica.

RITMO NORMAL: Há regularidade nos tempos inspiratórios e expiratórios;

RITMOS ANORMAIS

Dispnéia: Ventilação difícil que exige esforço aumentado e uso de músculos acessórios.

Bradipnéia: FR lenta e regular.

Taquipnéia: FR rápida e regular.

Apneia: Interrupção dos movimentos respiratórios.

Kussmaul: Respiração curta pausa Respiração curta pausa. Ocorre na acidose

metabólica.

Cheyne-Stokes: alterna períodos de respiração dispneica, depois superficial pausada, seguida de

apneia (lesões cerebrais, ICC). Também conhecida como respiração periódica ou cíclica, é o padrão
respiratório que se caracteriza por um movimento respiratório lento crescente e decrescente, que
ocorre a cada 40 a 60 segundos.
Valores normais para Respiração
Idade Parâmetro Classificação
No adulto 12 a 25 rpm
Criança 20 a 25 rpm Eupneico
RN 30 a 60 rpm
Fonte: Guião de Procedimentos Básicos de Enfermagem, 2ª ed. MISAU

16
 SINAIS VITAIS
O que fazer na alteração da Respiração
Taquipneia e Bradipneia

♦ Transmitir segurança ao paciente;

♦ Estabelecer um diálogo, possibilitando-o a expor seus sentimentos de impotência e

insegurança, a fim de diminuir sua ansiedade;

♦ Administrar oxigénio;

♦ Monitorar a função respiratória:

♦ Controlar os sinais vitais;

♦ Avaliar a coloração e temperatura da pele e mucosa

♦ Avaliar e o nível de consciência;

♦ Monitorar distúrbios acidobásicos.

♦ Preparar a carrinha de emergência: o paciente pode requer entubação endotraqueal e ventilação

mecânica por exaustão respiratória e/ou alterações metabólicas (desequilíbrio dos níveis de
oxigénio/dióxido de carbono);

♦ Aliviar a ansiedade e medo: fazer companhia, proporcionando segurança e conforto;

♦ Promover a fluidificação e limpeza das vias aéreas, utilizando técnicas assépticas;

♦ Manter o paciente em repouso;

♦ Promover a mudança de decúbito 2 em 2 horas;

17
 SINAIS VITAIS
TENSÃO ARTERIAL (TA)

•Definição

É a força que o sangue exerce nas paredes das artérias para manter a circulação de sangue no
organismo. O sangue é ejectado do coração através da artéria aorta.

TA SISTÓLICA – ponto mais alto da TA (sístole cardíaca).

TA DIASTÓLICA – ponto mais baixo da TA (diástole cardíaca).

Tipos de TA

•Casual: verificada em qualquer horário do dia.

•Basal: precisa de repouso por 12 horas.

Factores que alteram os valores da TA

•Manguitos descalibrados

•Esfigmomanômetros descalibrados

•Presença de punções e lesões em MMSS

•Aferição logo após algum procedimento invasivo, exame físico, alimentação (podem haver
vômitos – aspiração).

Valores de Referência da TA
Sistólica 90 a 130 mmHg
Adultos normotensos
Diastólica 60 a 90 mmHg
Sistólica 60 a 90 mmHg
Criânças normotensas
Diastólica 30 a 60 mmHg
Fonte: Guião de Procedimentos Básicos de Enfermagem, 2ª ed. MISAU

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 SINAIS VITAIS
HIPERTENSÃO vs HIPOTENSÃO

A hipertensão baseia-se em níveis da pressão arterial, mensurada nos membros superiores, acima
de 140x90mmHg. A hipotensão é a queda abrupta da pressão arterial. Na pressão baixa, o
conceito geral baseia-se mais nos sintomas relacionados do que em valores absolutos da pressão
arterial. Por exemplo, uma pressão arterial de 100x60mmHg com sintomas de tontura, sensação de
desmaio, escurecimento visual, suor frio e palidez cutânea, claramente pode ser caracterizado
como pressão baixa.

A semelhança entre ambas é que os sintomas reflectem a perda da autorregulação da pressão

arterial, como alterações visuais, confusão mental, dor no peito, entre outros. Já a diferença é que
pacientes hipertensos, normalmente, são assintomáticos.

TIPOS DE HIPOTENSÃO

Hipotensão postural ou ortostática;

Hipotensão pós-prandial;

Hipotensão neural mediada;

Atrofia de múltiplos sistemas.

HIPOTENSÃO POSTURAL OU ORTOSTÁTICA: é uma queda súbita da pressão arterial

quando a pessoa se levanta de uma posição sentada ou deitada. Normalmente, a gravidade faz com
que o sangue se acumule nas pernas quando a pessoa se levanta rapidamente. O corpo compensa
isso aumentando sua frequência cardíaca e contraindo os vasos sanguíneos, garantindo sangue
suficiente indo para o cérebro.

• Em pessoas com hipotensão ortostática, esse mecanismo de compensação falha e a pressão

arterial cai, levando a sintomas como tonturas, vertigens, visão turva e até mesmo desmaios.

19
 SINAIS VITAIS
HIPOTENSÃO PÓS-PRANDIAL: é uma queda da pressão arterial após a ingestão de grandes
refeições (almoço e jantar). Ela afecta principalmente os mais velhos. Assim como a gravidade
puxa o sangue para o seu pé, uma grande quantidade de sangue flui para o seu aparelho digestivo
depois de uma refeição.

• Normalmente, o corpo compensa isso aumentando sua frequência cardíaca e contraindo

determinados vasos sanguíneos para ajudar a manter a pressão arterial normal. Mas em algumas
pessoas esses mecanismos falham, levando a tonturas, desmaios e quedas.

HIPOTENSÃO NEURAL MEDIADA: esse distúrbio faz com que a pressão arterial caia após a
pessoa ficar de pé por longos períodos. Isso causa sintomas como tonturas, náuseas e desmaios. A
hipotensão neural mediada afecta principalmente os jovens, e parece ocorrer devido a uma falha de
comunicação entre o coração e o cérebro.

Quando se está de pé por longos períodos, a pressão arterial cai e se concentra nas pernas.
Normalmente o cérebro, em seguida, envia uma mensagem para corpo fazer os ajustes a fim de
normalizar a pressão arterial. Em pessoas com hipotensão neural mediada, essa mensagem
cerebral é equivocada. Quando o cérebro percebe que o coração está bombeando mais rápido, a
fim de compensar a pressão baixa, acredita na verdade que a frequência cardíaca está alta demais.
Como resultado, o cérebro diminui a frequência cardíaca e reduz a pressão sanguínea ainda mais.

ATROFIA DE MÚLTIPLOS SISTEMAS: também chamada de síndrome de Shy-Drager, esta

doença rara causa danos progressivos ao sistema nervoso autônomo, responsável por controlar
funções involuntárias como pressão arterial, frequência cardíaca, respiração e digestão.

Essa condição pode ser associada com tremores musculares, lentidão de movimento, problemas de
coordenação e fala, incontinência urinária e, principalmente, hipotensão ortostática grave em
combinação com a pressão arterial muito alta quando deitado.

20
 SINAIS VITAIS
Hipertensão

♦ Verificar pressão arterial rigorosamente de 5 em 5 minutos;

♦ Controlar rigorosamente a administração de anti-hipertensivos;

♦ Controlar e observar alterações da FC;

♦ Manter monitorização multiparamétrica.

♦ Controlar balanço hídrico;

♦ Atentar para débito urinário e uso de medicações anti-hipertensivas em bomba infusora.

Hipotensão

♦ Monitorar pressão arterial, frequência cardíaca de h/h;

♦ Evitar quadros de hipotensão;

♦ Observar necessidade de iniciar vasopressor (noradrenalina).

21
Administração
de
Medicamentos
Punção Venosa
Como seleccionar o local:
▬ Condição da veia;
▬ Tipo de líquido ou medicação a ser infundida;
▬ Duração do tratamento;
▬ Idade e compleição física do paciente;
▬ História médica do paciente e condições actuais de saúde;
▬ Competência do executor.

Aplicação do garrote
A finalidade de aplicar o garrote é dilatar a veia, outras técnicas também ajudam a evidenciar as veias
como colocar o membro pendendo por alguns segundos, friccionar a pele na direcção do garrote, pedir
ao paciente para abrir e fechar a mão, e aplicar calor local.
Ao aplicar o garrote é necessário verificar o pulso distal, se não estiver presente, alivia-se o garrote e
reaplica-se com menor tensão para impedir a oclusão arterial.
O garrote deve ser aplicado com cuidado evitando-se as áreas onde já foram realizadas punções
recentes, pois poderá constituir factor de risco para o trauma vascular e formação de hematomas.

O acesso venoso poderá ser difícil quando as

veias periféricas estão duras e esclerosadas em
decorrência do processo de doença, por uso
incorrecto anterior ou pela frequente terapia
medicamentosa, ou ainda, quando o paciente for
obeso. Portanto, para encontrar as veias colaterais
o enfermeiro deverá usar a TÉCNICA DE
GARROTEAMENTO MÚLTIPLO.
Esta técnica permite o aumento da pressão
oncótica no interior
do tecido, o sangue é forçado a entrar nas
pequenas veias periféricas.

22
 1

COMO USAR A TÉCNICA DE

GARROTEMANTO MÚLTIPLO
1. Colocar o garrote na parte alta do braço por 1 a 2
min e deixar no local. O braço deve estar
posicionado para baixo na direção anatômica da
mão. 2
2. Após 1 a 2 min, colocar o segundo garrote no
meio do braço, abaixo da fossa antecubital pelo
mesmo período de tempo.
3. Se as veias colaterais não aparecerem no braço,
colocar um terceiro garrote no pulso.
(PHILIPS, 2001; WEINSTEIN, 2001)

Antes de puncionar puxe a pele abaixo do local de

inserção, para fixar a pele e prevenir que a veia 3
“dance”, ou seja, que se mova.
Checar se a iluminação está adequada.

23
 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Administração de medicamentos é uma das actividades que o enfermeiro desenvolve com muita frequência,
requerendo muita atenção e sólida fundamentação técnico-científica para subsidiá-lo na realização de tarefas
correlactas, pois envolve uma sequência de acções que visam a obtenção de melhores resultados no
tratamento do paciente, e garantir sua segurança. Assim, é importante compreender que o uso de
medicamentos, os procedimentos envolvidos e as próprias respostas orgânicas decorrentes do tratamento
envolvem riscos potenciais que podem provocar danos ao paciente, sendo imprescindível que o profissional
esteja preparado para assumir as responsabilidades técnicas e legais decorrentes dos erros que possa vir a
incorrer.

Geralmente, os medicamentos são armazenados em uma área específica, dispostos em armários ou prateleiras
de fácil acesso e organizados e protegidos contra poeira, humidade, insectos, raios solares e outros agentes
que possam alterar seu estado, ressalte-se que certos medicamentos necessitam ser armazenados e
conservados em refrigerador.

A administração de medicamentos na assistência à saúde deve basear-se em boas práticas para promover a
segurança do paciente e evitar eventos adversos.

O uso dos “certos” foi criado na década de 60, inicialmente como “5 certos” para otimizar a verificação pela
equipe de Enfermagem na administração de medicamentos.

A administração de medicamentos segue normas e rotinas que uniformizam o trabalho feito pela equipe de
enfermagem, facilitando sua organização e controle. Visando administrar medicamentos de maneira segura, a
enfermagem tradicionalmente utilizava a regra dos 5 sinais de certeza nomeadamente: Medicamento Certo,
Dose Certa, Paciente Certo, Via Certa e Hora Certa. Foram revistos remodelados para 13 certos com
vista a garantir mais segurança ao utente.

Os 13 certos na administração de medicamentos são:

1. Prescrição correcta

– Nome completo do paciente;

– Idade e Sexo;

– Número do atendimento/ Número de Identificação do Doente (NID);

– Data;

24
 2. Paciente certo (Conferir a pulseira de identificação do paciente, com nome completo e data de
nascimento).

3. Medicamento certo (Verificar atentamente qual o medicamento está prescrito e se o paciente não possui
algum tipo de alergia ao composto).

4. Validade certa (Observar a data de validade antes de administrar o medicamento).

5. Forma/apresentação certa (Verificar se o medicamento está na sua forma de apresentação correcta,

como por exemplo, cloreto de sódio 0,9% ou Glicose 5%).

6. Dose certa (Observar com atenção a dose prescrita, como por exemplo, paracetamol 500 mg 1
comprimido via oral de 8/8 horas).

7. Compatibilidade certa (Verificar se a medicação administrada é compatível com outra que o paciente já
recebe, pois existem algumas drogas que não podem ser administradas juntas).

8. Orientação ao paciente (Comunicar o paciente quando você for medicá-lo, avisando qual é o
medicamento e a via, pois é um direito do mesmo saber o que está recebendo).

9. Via de administração certa (Observar atentamente qual a via de administração do medicamento

conforme prescrição médica, pois alguns medicamentos possuem diversas vias de administração).

10. Horário certo (Deve-se administrar o medicamento no horário correcto, para que o tratamento seja mais
eficaz).

11. Tempo de administração certo (É de extrema importância que o medicamento seja infundido no tempo
certo, pois existem alguns medicamentos que precisam de um tempo X para fazer o efeito esperado, como
por exemplo, os antibióticos).

12. Acção certa (Devemos observar se o paciente não irá apresentar uma reacção adversa ao medicamento
durante sua administração, para que seja atendido o mais rápido possível).

13. Registo certo (É importante que seja registado no diário de Enfermagem o medicamento administrado,
com a hora, a dose e a via e se o paciente apresentou alguma reacção durante o tratamento).

24
 Existe uma diferença entre a via enteral e a parenteral: A via Parenteral incluem as Injecções (que podem ser
Intramuscular, Intravenosa e Subcutânea). A via Enteral são as drogas de uso Retal e Oral. Refere-se à
administração da droga por injecção, liberando-a directamente no líquido tecidual ou no sangue, sem
atravessar a mucosa intestinal.
Conceitos Básicos

Reconstituição: é a recomendação do diluente e do volume deste usado para reconstituir medicamentos

liofilizados. (Cervo et al, 2015).

Diluição: é a recomendação da solução e volume para diluir o medicamento, em função do pH e da

solubilidade do mesmo.(Cervo et al, 2015).

Bólus: é a administração realizada em tempo menor ou igual a 1min, directo no vaso.

Infusão rápida: é realizada entre 1 e 30 min. Algumas são feitas com seringa, porém para infusões em
tempo maior que 10 min. recomenda-se o equipo.

Infusão lenta: é realizada entre 30 e 60 min.

Infusão contínua: é realizada em tempo superior a 60 min., ininterruptamente.

Administração intermitente: não contínua, por exemplo de 6 em 6 horas. Para este tipo de terapia é
importante a manutenção da permeabilidade do cateter que permanecerá com dispositivo tipo tampinha
nos intervalos da medicação.

Administrando medicamentos por via oral e sublingual

Avaliar o paciente antes de preparar os medicamentos, verifique as condições e os factores que
influenciam a administração por essas vias, como jejum, controle hídrico, sonda nasogástrica, náuseas
e vômitos.

25
Os cuidados para o preparo de medicamentos administrados por via oral dependem de sua
apresentação. No caso do medicamento líquido, recomenda-se agitar o conteúdo do frasco antes de
entorná-lo no recipiente graduado (copinho), segurando-o com o rótulo voltado para cima, para evitar
que o medicamento escorra acidentalmente. Envolver o gargalo do frasco com uma gaze é uma
alternativa para aparar o líquido, caso ocorra tal circunstância.

O momento de entornar o conteúdo do frasco, segurando-o na altura dos olhos junto ao copinho,
facilita a visualização da dose desejada.

Comprimidos, drágeas ou cápsulas devem ser colocados no copinho, evitando-se tocá-los directamente
com as mãos, para tanto, utilizar a tampa do frasco para repassá-los ao copinho, ou mantê-los na
própria embalagem, se unitária.

Quando da administração simultânea de vários medicamentos, a prática mais segura é a utilização de

recipientes separados, possibilitando a correcta identificação dos medicamentos que efectivamente o
paciente recebeu. Quando da administração de medicação sublingual, observar a correcta colocação do
medicamento sob a língua do paciente, orientando-o para que o mantenha, sem mastigá-lo ou engoli-
lo até ser totalmente dissolvido. Não se deve oferecer líquidos com a medicação sublingual.

Administrando medicamentos por via retal

As formulações destinadas para uso retal podem ser sólidas ou líquidas. A sólida, denominada
supositório, possui formato ogival e consistência que facilita sua aplicação, não devendo ser partida.
Dissolve-se em contacto com a temperatura corporal e é indicada principalmente para a estimulação
da peristalse, visando facilitar a defecação. Geralmente, os resultados manifestam-se dentro de 15 a 30
minutos, mas podem tardar até uma hora.

Se o paciente estiver capacitado para realizar o procedimento, o profissional deve oferecer-lhe o

supositório envolto em gaze e orientá-lo a introduzi-lo no orifício anal, no sentido do maior diâmetro
para o menor (afilado), o que facilita a inserção. Caso esteja impossibilitado, o enfermeiro, utilizando
luvas de procedimento, com o paciente na posição de Sims, realiza essa tarefa.

A formulação líquida, também denominada enema, consiste na introdução de uma solução no reto e
sigmóide. As indicações variam, mas sua maior utilização é a promoção da evacuação nos casos de
constipação e preparo para exames, porém, há enemas medicamentosos para terapêuticas específicas.

26
Administrando medicamentos tópicos por via cutânea, ocular, nasal,
otológica e vaginal

Para que haja melhor absorção do medicamento pela pele, a mesma deve estar limpa e seca antes da
aplicação. As loções, pastas ou pomadas são colocadas na pele e espalhadas uniformemente com gaze,
com a mão devidamente enluvada, seguindo-se as orientações específicas de cada medicamento em
relação à fricção, cobertura, aplicação de calor, etc.

Para a aplicação tópica ocular, nasal e otológica é recomendável que o frasco conta-gotas seja
individual e, durante a aplicação, não encoste na pele ou mucosa. Antes da aplicação ocular, é
necessário limpar os olhos para remover secreções e crostas. Com o paciente confortavelmente
posicionado em decúbito dorsal ou sentado, com o rosto voltado para cima, o profissional deve expor
a conjuntiva da pálpebra inferior e solicitar-lhe que dirija o olhar para cima, após o que instila a solução
com o conta-gotas. Sequencialmente, orientar o paciente para que feche as pálpebras e mova os olhos,
o que espalha uniformemente o medicamento.

Identicamente, as mesmas orientações devem ser seguidas para a aplicação de pomada a ser distribuída
ao longo da pálpebra superior e inferior.

Para a instilação de medicamento nas narinas o paciente deve manter a cabeça inclinada para trás; nesta
posição, o profissional aproxima o conta-gotas e pinga o número prescrito de gotas do medicamento.

Na aplicação otológica a posição mais adequada é o decúbito lateral. A fim de melhor expor o canal
auditivo, o profissional deve puxar delicadamente o pavilhão do ouvido externo para cima e para trás,
no caso de adultos, e para baixo e para trás, em crianças, e instilar o medicamento (. Para maior
conforto do paciente, utilizar solução morna.

Os medicamentos intravaginais têm a forma de creme e óvulos, que são introduzidos com o auxílio de
um aplicador de uso individual. O horário de aplicação mais recomendado é à noite, ao deitar, após a
realização de higiene íntima. Com a mão enluvada, o profissional deve encher o aplicador com o creme
(ou inserir o óvulo) e, mantendo a paciente em decúbito dorsal, introduzi-lo aproximadamente 7,5 cm
e pressionar o êmbolo para aplicar o medicamento. A paciente deve ser orientada para permanecer
deitada logo após a aplicação, visando evitar o refluxo do medicamento. As mulheres com condições
de auto-aplicar-se devem ser instruídas quanto ao procedimento.

27
 Administrando medicamentos por via Parenteral

A via parenteral é usualmente utilizada quando se deseja uma acção mais imediata da droga, quando não
há possibilidade de administrá-la por via oral ou quando há interferência na assimilação da droga pelo
trato gastrintestinal. A enfermagem utiliza comumente as seguintes formas de administração parenteral:
intradérmica, subcutânea, intramuscular e endovenosa.

A administração de medicamento por via parenteral exige prévio preparo com técnica asséptica e as
orientações a seguir enunciadas visam garantir uma maior segurança e evitar a ocorrência de
contaminação.

Ao seleccionar os medicamentos, observar o prazo de validade, o aspecto da solução ou pó e a

integridade do frasco. Certificar-se de que todo o medicamento está contido no corpo da ampola, pois
muitas vezes o estreitamento do gargalo faz com que parte do medicamento fique retida.

Observar a integridade dos invólucros que protegem a seringa e a agulha; colocar a agulha na seringa com
cuidado, evitando contaminar a agulha, o êmbolo, a parte interna do corpo da seringa e sua ponta.
Desinfectar toda a ampola com algodão embebido em álcool a 70%, destacando o gargalo; no caso de
frasco hermeticamente fechado, levantar a tampa metálica e desinfectar a borracha.
Proteger os dedos com algodão embebido em álcool a 70% na hora de quebrar a ampola ou retirar a
tampa metálica do frasco. Para aspirar o medicamento da ampola ou frasco, segurá-lo com dois dedos de
uma das mãos, mantendo a outra mão livre para realizar a aspiração da solução.
No caso do frasco, aspirar o diluente, introduzi-lo dentro do frasco e deixar que a força de pressão
interna desloque o ar para o interior da seringa. Homogeneizar o diluente com o pó liofilizado, sem
sacudir, e aspirar. Para aspirar medicamentos de frasco de dose múltipla, injetar um volume de ar
equivalente à solução e, em seguida, aspirá-lo.
O procedimento de introduzir o ar da seringa para o interior do frasco visa aumentar a pressão interna
do mesmo, retirando facilmente o medicamento, haja vista que os líquidos movem-se da uma área de
maior pressão para a de menor pressão. Portanto, ao aspirar o medicamento, manter o frasco invertido.

28
 Após a remoção do medicamento, retirar o ar com a agulha e a seringa voltadas para cima. Recomenda-se
puxar um pouco o êmbolo, para remover a solução contida na agulha, visando evitar seu respingo
quando da remoção do ar.
A agulha deve ser protegida com o protector e o êmbolo da seringa com o próprio invólucro.
Identificar o material com fita adesiva, na qual deve constar o nome do paciente, número de leito/quarto,
medicamento, dose e via de administração. As precauções para administrar medicamentos pela via
parenteral são importantes para evitar danos muitas vezes irreversíveis ao paciente.
Antes da aplicação, fazer antissepsia da pele, com álcool a 70%. É importante realizar um rodízio dos
locais de aplicação, o que evita lesões nos tecidos do paciente, decorrentes de repetidas aplicações.
Observar a angulação de administração de acordo com a via e comprimento da agulha, que deve ser
adequada à via, ao tipo de medicamento, à idade do paciente e à sua estrutura física.
Após a introdução da agulha no tecido e antes de pressionar o êmbolo da seringa para administrar o
medicamento pelas vias subcutânea e intramuscular, deve-se aspirar para ter a certeza de que não houve
punção de vaso sanguíneo. Caso haja retorno de sangue, retirar a punção, preparar novamente a
medicação, se necessário, e repetir o procedimento.

Desprezar a seringa, com a agulha junta, em recipiente próprio para materiais perfurocortantes.

Via intradérmica
É a administração de medicamentos na derme, indicada para a aplicação de vacina BCG e como auxiliar
em testes diagnósticos e de sensibilidade.
Para testes de hipersensibilidade, o local mais utilizado é a região escapular e a face interna do antebraço;
para aplicação de BCG, a região deltóide do braço direito.
Esticar a pele para inserir a agulha, o que facilita a introdução do bisel, que deve estar voltado para cima;
visando atingir somente a epiderme, formar um ângulo de 15º com a agulha, posicionando-a quase
paralela à superfície da mesma. Não se faz necessária a aspiração, devido à ausência de vaso sanguíneo na
epiderme.
O volume a ser administrado não deve ultrapassar a 0,5ml, variando de 0,1 a 0,5ml por ser um tecido de
pouca expansibilidade, sendo utilizada seringa de 1ml e agulhas 10x5 e 13x4,5.
Quando a aplicação é correcta, identifica-se a formação de pápula, caracterizada por pequena elevação da
pele no local onde o medicamento foi introduzido.

29
 Áreas de Aplicação:
Região interna do antebraço;
Região superior do dorso (anterior e posterior);
Inserção inferior do deltóide;

Via subcutânea
É a administração de medicamentos no tecido subcutâneo, cuja absorção é mais lenta do que a da via
intramuscular. Doses pequenas são recomendadas, variando entre 0,5ml a 1ml. Também conhecida como
hipodérmica, é indicada principalmente para vacinas (ex. anti-rábica), hormônios (ex. insulina),
anticoagulantes (ex. heparina) e outras drogas que necessitam de absorção lenta e contínua.
Áreas de aplicação: As sequências para absorção mais rápida são abdómen, braços, coxas e glúteos.
Abdómen: região abdominal, excepto no espaço entre 3 dedos à direita ou à esquerda do umbigo. Não
aplicar nem acima nem abaixo do umbigo por ser desconfortável.
Braços: região posterior externa entre 3 dedos abaixo do acrómio e 3 dedos acima do cotovelo.
Coxas: região frontal e lateral superior da coxa, entre 4 dedos abaixo da virilha e 4 dedos acima do
joelho.
Glúteo: região superior lateral externa, tendo como referência a prega interglútea.
Para não ultrapassar o tecido, deve-se primeiramente observar a constituição do tecido subcutâneo do
paciente, definindo o ângulo a ser administrado conforme a agulha disponível (se agulha de 10x5, aplicar
em ângulo de 90º; se de 25x7, aplicar em ângulo de 45º).
Quando da introdução da agulha, fazer uma prega no tecido subcutâneo, para facilitar sua localização.
Para promover a absorção gradativa do medicamento, efetuar leve compressão sem friccionar ao retirar a
agulha da pele.

Via intramuscular
A via intramuscular é utilizada para administrar medicamentos irritantes, por ser menos dolorosa,
considerando-se que existe menor número de terminações nervosas no tecido muscular profundo. A
absorção ocorre mais rapidamente que no caso da aplicação subcutânea, devido à maior vascularização
do tecido muscular. O volume a ser administrado deve ser compatível com a massa muscular, que varia
de acordo com a idade, localização e estado nutricional.

30
 Músculo deltóide: 1 a 2ml; Há autores que indicam 3ml.
Local de aplicação: 3 a 4 dedos abaixo do acrômio (ombro);
Posição do utente: deitado ou sentado com o braço ao longo do corpo ou com o antebraço flexionado,
com exposição do braço e ombro.
Particularidades do músculo: Risco de lesão do nervo radial; Região de grande sensibilidade local; Não
permite que seja injectado grande volume; Não pode ser utilizado para injecções consecutivas e com
substâncias irritantes, pois pode causar abcessos e necrose; Contra-indicado para menores de dois anos
pela pouca massa muscular.
Vastolateral da coxa: 3 a 4 ml
Local de aplicação: Estende-se de um palmo acima do joelho até um palmo abaixo do trocânter do fêmur
(9-12cm);
Posição do utente: deitado em decúbito lateral ou sentado; no caso de criança, sentada no colo do
acompanhante.
Particularidades do músculo: Local seguro por ser livre de vasos e nervos importantes. Os vasos e nervos
percorrem a região póstero-medial dos membros inferiores; Apresenta grande massa muscular, extensa
área de aplicação, podendo receber injecções repetidas; Proporciona melhor controle de pessoas agitadas
ou crianças chorosas; É de fácil acesso para o enfermeiro e para o próprio utente que dela poderá
utilizar-se sozinho.
Região dorsoglútea: 3 a 5 ml
Local de aplicação: localize a crista ilíaca posterior (passe uma linha imaginária vertical); localize a região
sacra (passe uma linha imaginária horizontal); Assim o dorsoglúteo fica dividido em 4 quadrantes. Aplicar
a injecção no quadrante superior externo.
Posição do utente: decúbito ventral, com a cabeça voltada para o enfermeiro (para observar desconforto
ou dor na aplicação),os braços ao longo do corpo e os pés virados para dentro. No caso de criança, esta
deverá estar deitada no colo de um adulto, em decúbito ventral.
Particularidades do músculo: Não é indicada para menores de 2 anos, pois nesta faixa etária o dorso
glúteo é composto de tecido adiposo, com pequeno volume de massa muscular. Este se desenvolve com a
locomoção, sendo indicado quando a criança já anda, com idade > 2 a 3 anos; Pela inquietação da criança
há maior risco de uma angulação inadequada da agulha e atingir vasos e o nervo ciático; Não é indicado
para utentes com atrofia de musculatura glútea, parestesia ou paralisia e lesões vasculares de membros
inferiores.

31
 Região ventroglútea: 4 a 5 ml
Local de aplicação: Localiza-se o local da injecção colocando-se o dedo indicador sobre a espinha ilíaca
antero-superior e, com a palma da mão sobre a cabeça do fêmur (trocanter), em seguida desliza-se o
adjacente (médio) para formar um V. A injecção no centro do V alcança os músculos glúteos.
Posição do utente: decúbito dorsal, lateral, ventral ou sentado.
Particularidades do músculo: É a região mais indicada por estar livre de vasos sanguíneos ou nervos
significativos (área servida por pequenos nervos e ramificações vasculares). É constituída pelos músculos
glúteos médio e mínimo de espessura muscular grande (média de 4cm). Indicada para qualquer faixa
etária, especialmente crianças, idosos, indivíduos magros ou obesos.
As complicações mais comuns da aplicação intramuscular são a formação de nódulos, abscessos, necrose
e lesões de nervos.
Preparar o medicamento, atentando para as recomendações da prescrição e do fabricante. Para aplicação
em adulto eutrófico, as agulhas apropriadas são 25x7, 25x8, 30x7 e 30x8. No caso de medicamentos
irritantes, a agulha que aspirou o medicamento deve ser trocada, visando evitar a ocorrência de lesões
teciduais.
Orientar o paciente para que adote uma posição confortável, relaxando o músculo, processo que facilita a
introdução do líquido, evita extravasamento e minimiza a dor.
Evite a administração de medicamentos em áreas inflamadas, hipotróficas, com nódulos, paresias, plegias
e outros, pois podem dificultar a absorção do medicamento.
Num movimento único e com impulso moderado, mantendo o músculo com firmeza, introduzir a agulha
num ângulo de 90º, puxar o êmbolo e, caso não haja retorno de sangue administrar a solução. Após a
introdução do medicamento, retirar a agulha também num único movimento e comprimir o local com
algodão molhado com álcool a 70%.
Para aplicar medicamentos muito irritantes por via intramuscular, a técnica em Z é indicada, pois
promove a vedação do trajeto e a manutenção do medicamento no espaço intramuscular.
Neste caso, a pele é deslocada lateralmente para longe do local previamente escolhido para aplicação da
injecção. Penetra-se a agulha no músculo, injectando a medicação lentamente. Retira-se a agulha e solta-se
a pele, formando o Z. O local da injecção não deve ser massageado, pois isto pode provocar lesão
tecidual.

32
 Via endovenosa
A via endovenosa é utilizada quando se deseja uma acção rápida do medicamento ou quando outras vias
não são propícias. Sua administração deve ser feita com muito cuidado, considerando-se que a medicação
entra directamente na corrente sanguínea, podendo ocasionar sérias complicações ao paciente caso as
recomendações preconizadas não sejam observadas. As soluções administradas por essa via devem ser
cristalinas, não-oleosas e sem flocos em suspensão.
Para a administração de pequenas quantidades de medicamentos são satisfatórias as veias periféricas da
prega (dobra) do cotovelo, do antebraço e do dorso das mãos. A medicação endovenosa pode ser
também aplicada através de cateteres intravenosos de curta/longa permanência e flebotomia. O
medicamento pode ainda ser aplicado nas veias superficiais de grande calibre: região cubital, dorso da
mão e antebraço.
Deve-se, preferencialmente, administrar o medicamento no paciente deitado ou sentado, já que muitos
medicamentos podem produzir efeitos indesejáveis de imediato; nesses casos, interromper a aplicação e
comunicar o facto ao médico.
Inspeccionar as condições da rede venosa do paciente e seleccionar a veia mais apropriada, garrotear o
braço aproximadamente 10cm acima da veia escolhida. Para facilitar a visualização da veia de mão e
braço, solicitar que o paciente cerre o punho durante a inspecção e a punção venosa. Esticar a pele
durante a introdução da agulha, com o bisel voltado para cima mantendo um ângulo de 15º a 30º.
Observar o retorno do sangue, soltar o garrote e injectar o medicamento lentamente, ao retirar a agulha,
comprimir o local. Na administração de soluções, não deve haver presença de ar na seringa, caso haja
pode vir a causar embolia gasosa, portanto é sempre necesário tomar cuidado.

Venóclise
É a administração endovenosa de regular quantidade de líquido através de gotejamento controlado,
para ser infundido num período de tempo pré-determinado. É indicada principalmente para repor
perdas de líquidos do organismo e administrar medicamentos. As soluções mais utilizadas são
glicose a 5% ou 10%, fisiológica a 0,9% assim com Ringer Latacto.

33
Antes de iniciar o procedimento, o paciente deve ser esclarecido sobre o período previsto de
administração, correlacionando-o com a importância do tratamento e da necessidade de troca a
cada 72 horas. O profissional deve evitar frases do tipo “não dói nada’’, pois este é um
procedimento dolorido que muitas vezes requer mais de uma tentativa. Isto evita que o paciente
sinta-se enganado e coloque em cheque a competência técnica de quem realiza o procedimento.
No preparo da solução, atentar para a correcta identificação, registando no rótulo do frasco o
nome do paciente, a solução a ser injectada, os medicamentos, tempo em que a solução deverá
correr, número de gotas/minuto, início e término, data e assinatura.
A punção venosa deve ser feita em local longe de articulações e de fácil acesso, visando facilitar a
manutenção da via e oferecer conforto ao paciente. Jamais puncionar veias esclerosadas, devido à
deficiência circulatória.
Realizar a punção com técnica asséptica, mantendo todo o conjunto de punção limpo, inclusive
sua fixação, para prevenir infecção local. Manter as conexões do sistema bem adaptadas, evitando
extravasamento de solução, contaminação, refluxo sanguíneo e entrada de ar. A fim de detectar
precocemente a infiltração de solução nos tecidos adjacentes, manter constante observação do
local. Na presença de sinais de flebite, retirar o dispositivo de punção e providenciar outra via de
acesso. Para garantir a infusão do volume e dosagem dentro do tempo estabelecido, controlar
constantemente o gotejamento da infusão. Estes cuidados visam evitar desequilíbrio
hidroeletrolítico ou reacções adversas.
O gotejamento não deve ser alterado em casos de atraso de infusão, para que não haja sobrecarga
volêmica por aumento brusco de volume de líquidos. Os pacientes que deambulam devem ser
orientados a manter o frasco elevado, para promover gotejamento contínuo, evitar refluxo e
coagulação sanguínea com possível obstrução do cateter.
Na administração de soluções, não deve haver presença de ar no sistema, para evitar embolia
gasosa. Quando a solução do frasco estiver acabando, ficar atento para promover a troca imediata
após seu término, evitando a interrupção e perda da via de acesso. Recomenda-se que os acessos
periféricos sejam trocados em intervalos de 72 horas e sempre que necessário.

34
Alterações nas concentrações de soros
Soro: solução isotônica, hipertônica e hipotônica com finalidade de hidratação, alimentação, curativo,
solvente de medicação, etc.
Tipos de soluções/soro
Solução isotônica: concentração igual ou próxima do plasma sanguíneo.
Solução hipertônica: concentração maior que a do plasma sanguíneo.
Solução hipotônica: concentração menor que a do plasma sanguíneo.

Hipodermóclise
O tema ainda carece de estudos e publicações com relatos de experiências. Bastante usado em geriatria
melhor ainda, em cuidados paliativos. O conhecimento sobre esse método é limitado ou desconhecido
no nosso país. Deste modo a finalidade do autor é de dar a conhecer ao caro enfermeiro o uso desta
técnica.
O termo hipodermóclise corresponde ao uso da via subcutânea para infusão continua de soluções em
volumes maiores. É uma via parenteral alternativa muito acessível e de baixo custo. Permite um infusão
contínua de 1000 ml até 3000 ml em 24 horas, a depender do local de aplicação (o volume máximo varia
conforme as literaturas são publicadas). É muito utilizada em situações onde outras vias de administração
não são acessíveis e o paciente pode receber uma reposição volêmica de forma mais lenta, sendo ela
indicada em pacientes idosos de difícil acesso venoso e em situações de cuidados paliativos. O acesso
subcutâneo pode ser estabelecido com:
♦ Cateter Agulhado (ESCALPE), que pode ficar até 5 dias no local de inserção;
♦ Cateter sob Agulha (JELCO), que pode ficar até 11 dias do local.
Contraindicações
Medicação incompatível por via subcutânea, recusa do paciente, anasarca, caquexia extrema, pele com
lesão, edema, infecção ou irritação local, áreas previamente expostas a radioterapia ou submetidas a
linfadenectomia, situações de emergência (como necessidade de reposição rápida de volume),
plaquetopenia severa (VIDAL, 2015; CARONE, 2016; AZEVEDO, 2017).
BENEFÍCIOS COMO MÉTODO ALTERNATIVO
♦ Método simples e seguro;
♦ Eficiência e eficácia na absorção de fluidos;
♦ A taxa de absorção é uniforme e lenta, podendo variar de acordo com o meio utilizado: bólus ou
contínua por bomba infusora;

35
♦ A administração de fluidos e fármacos reduz o tempo de latência quando comparada com a via oral.
♦ Via segura para administração de opióides e com poucos efeitos colaterais;
♦ Tem poucos efeitos adversos ou complicações severas;
♦ É menos dolorosa e de fácil manejo tanto na conservação quanto na manipulação;
♦ Permite a utilização de arsenal medicamentoso para a terapêutica paliativa;
♦ Promove conforto, diminuindo o estresse e dor por repetidas tentativas de punções venosas sem
êxito;
♦ Promove uma assistência de qualidade e humanização do cuidado melhorando a prática assistencial.
Locais de punção
Para cada área há um volume total de fluido permitido para ser administrado em 24 horas, conforme a
figura:

36
Punção e Cuidados Relacionados
Material Necessário
Para a punção da hipodermóclise, são necessários os seguintes materiais (CARONE, 2016;
AZEVEDO, 2017):
▬ Luva de procedimento.
▬ Solução antisséptica (álcool 70%).
▬ Bolas de algodão.
▬ Cateter (n. 22 ou 24).
▬ Seringa (3 ml a 10 ml).
▬ Soro fisiológico (ampola de 10 ml).
▬ Adesivo.
Observação: apesar da técnica poder ser realizada com cateter agulhado, seu uso não é recomendado
por questões de segurança do profissional, pelo maior risco de acidente com material perfurocortante.
Usar o cateter agulhado somente se não houver disponibilidade do cateter não agulhado e, mesmo
assim, recomenda-se toda cautela no manuseio do dispositivo para prevenir acidentes.
Técnica de Punção
A punção deve ser realizada da seguinte forma (CARONE, 2016; AZEVEDO, 2017):
Explicar procedimento para paciente e familiares. Reforcar que é esperado ocorrer edema no local da
punção após a administração da medicação devido a via de administração.
Lavar as mãos e separar o material.
Avaliar locais de punção e escolher a área (consoante o volume a ser infundido). O local deve estar
longe de proeminência óssea, articulação e, se a punção for no abdómen, deve estar distante 5 cm do
umbigo.
Calçar as luvas e realizar a antissepsia.
Fazer prega (para sentir o subcutâneo) e introduzir o cateter na prega, num ângulo de 45º, com o bisel
voltado para cima. O sentido da punção deve ser em direcção centripeta, ou seja, de fora para dentro.
Após introduzir metade do cateter, diminuir a angulação e terminar de
introduzir. No caso de cateter não agulhado, retirar o mandril após a punção.

37
Testar a localização do cateter: aspirar (para verificar se atingiu algum vaso) e infundir de 2 a 3 ml
de soro fisiologico. Ao administrar o soro, e se possivel palpar o edema que ira formar na
extremidade do cateter e, ao aspirar, nao deve haver retorno sangue. Estes sao os sinais de que a
punção foi feita com sucesso. Se houver resistência ou o paciente queixar se de muita dor à
infusao, a agulha pode estar no músculo; logo, deve-se retirar o acesso e realizar nova punção, no
mínimo com 5 cm de distância da punção anterior. Caso haja retorno venoso, retirar dispositivo e
realizar nova punção.
Fixar o dispositivo. Identificar fixação com data.
Manter a extensão do cateter agulhado preenchido com soro fisiologico e ocluido com tampa
adequada.
No caso de cateter não agulhado, este pode ser mantido fechado com tampa adequada.
Apos a administração de medicação, o circuito deve ser lavado com soro fisiologico 0,9%. Nao há
necessidade de manter rotina de salinizar/permeabilizar o cateter.
Fazer registos de enfermagem (descrever tipo e calibre do cateter, localização).
Medicações, Soluções e Diluições
A tabela abaixo mostra as informações sobre medicações e doses passiveis de serem realizadas por
hipodermóclise, ao lado de sugestão de tempo de infusão e de diluição, além de comentários. O
autor recomenda a leitura das referências para analisar e confrontar as informações.

38
 Medicações, soluções, sugestão de diluições e de tempo de infusão para utilização via Hipodermóclise

MEDICAMENTOS DOSE DILUIÇÃO TEMPO DE COMENTÁRIOS

INFUSÃO
Ampicilina 1 g/dia SF 0,9% 100ml 40 minutos
Ceftriaxona 1g 12/12h Reconstituir 1 g em 10 40 minutos Não e recomendada
ml de agua destilada e a posologia de 2 g
diluir em SF 0,9% 100 ml 1x/dia devido ao risco de
complicação local

Dexametasona 2-16 mg a cada 24h SF 0,9% 10 ml Em bolus, lentamente Risco de irritação local.
Medicação incompatível
com as demais (fazer em
via exclusiva)
Dipirona 1-2 g ate 6/6h SF 0,9% 10 ml (se 1 g) Em bolus, lentamente Risco de irritação local

Fenobarbital 100-600 mg/24h SF 0,9% 100 ml 40 minutos Pode causar dor e

irritação local – fazer em
via exclusiva

Furosemida 20-140 mg/24h SF 0,9% 10 ml Em bolus,

lentamenteaw
Haloperidol 0,5-30 mg/24h Agua destilada Em bolus, Recomenda-se usar água
10 ml lentamente destilada pois ha risco
de precipitação com SF
se houver concentração
de haloperidol ≥1mg/ml.
Medicação incompativel
com as demais (fazer
em via exclusiva)
Metoclopramida 30-120 mg/dia SF 0,9% 10 ml Em bolus, Risco de irritação local
lentamente
Morfina Dose inicial: 2-3 SF 0,9% 10 ml Em bolus, Pode ocasionar prurido.
mg 4/4h (bolus) lentamente Pode ser feito em
ou 10-20 mg/24h infusão continua.
(infusão continua)
Tramadol 100-600 mg/24h SF 0,9% 10 ml Em bolus,
lentamente
Soro fisiológico 0,9% Máximo 1500 ml/24h Máximo 1500 ml/24h Volume máximo de 1500
por sitio por sitio ml/24h (se a punção for
na coxa - respeitar o
volume
máximo permitido de
acordo com o local da
punção)
Soro Máximoa 1500 ml/24h Máximo 1500 ml/24h Volume máximo de
glicosado 5% por sitio por sitio 1500 ml/24h (se a
puncao for na coxa -
respeitar o volume
máximo permitido de
acordo com o local da
punção)
Adaptado de: Manual de Cuidados Paliativos. Carina Tischler Pires, Daniel Neves Forte ... [et al.]. – São Paulo:
39
Hospital Sírio- Libanês; Ministério da Saúde; 2020.
Feridas e
Pensos
FERIDAS
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE
É o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 15% do peso corporal total e apresenta
grandes variações ao largo de sua extensão.
Funções
Sua principal função é revestir e proteger (barreira);
Absorção;
Controle de temperatura (termorregulação);
Metabolismo;
Contenção;
Sensibilidade (informações ao cérebro);
Armazenamento (15% da água total do corpo está na pele);
Secreção de suor e sebo (gordura);
Formação de vitamina D;
Cosmética (imagem)

40
Uma ferida é representada pela interrupção da continuidade de um tecido ou órgão, em maior ou em
menor extensão, causada por qualquer tipo de trauma físico, químico, mecânico ou desencadeada por uma
afecção clínica, podendo atingir a epiderme, músculos e órgãos.

Causas:
Traumas: ferida por faca
Cirurgias: ferida resultante de uma intervenção cirúrgica (cesariana);
Isquemia: úlcera da perna;
Pressão: úlceras de decúbito.

CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS
Feridas Agudas: cumpre um processo de reparação tecidual ordenado e adequado, que resulta na
reparação sustentada da integridade anatómica e funcional.
Feridas Crónicas: não cumprem o processo de reparação tecidual ordenado e adequado para promover a
integridade anatómica e funcional.

QUANTO AO GRAU DE CONTAMINAÇÃO

Limpas: sem presença de infecção. Lesão sem exsudato ou com pequena quantidade de exsudato de cor
clara ou transparente.
Ferida Limpa-contaminada: ocorre em condições assépticas mas envolve cavidades do corpo que
normalmente abriga microrganismos;
Ferida Contaminada: surge sob condições prováveis de presença de microrganismos. Com alto risco de
infecção;
Ferida Infectadas: Presença e multiplicação de bactéria e outros microorganismos, apresenta sinais de
infecção (inflamação, drenagem purulenta, separação da pele).

41
 Quanto ao agente causal:

Ferida Incisa ou Cortante: são provocadas por agentes

cortantes, como faca, bisturi, lâminas, caracteriza-se por ter:
bordos regulares e nítidos, geralmente retilíneas, com
profundidade igual de um extremo à outro da lesão.

Ferida Corto-contusa: o agente não tem corte tão

acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a
penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.

Feridas Perfurantes: são ocasionadas por agentes longos e

pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante
quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na
importância deste órgão.

Pérfuro-contusas: são as ocasionadas por arma de fogo,

podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída.

Ferida Lácero-contusas: resulta de compressão ou tracção.

As bordos são irregulares, com mais de um ângulo. Exemplo
clássico as mordidas de cão.

Ferida Perfuro-incisas: são provocadas por instrumentos

pérfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo
um punhal. Pode lesar órgãos internos importantes.

42
 ALGUNS TIPOS DE LESÕES DE PELE

Mácula: Lesão superficial, circunscrita, coloração marrom,

azulada ou avermelhada.

Pápula: Lesão sólida e elevada, plana ou encurvada e coloração

variada.

Nódulo: Lesão sólida, superficial, circunscrita, chega a 0,5 cm de

altura, não necessariamente faz relevo à superfície.

Vesícula: Coleção de fluidos claros, podendo tornar-se turvo ou

hemorrágico, circunscrita à superfície da pele, com diâmetro
médio de 0,5 cm.

Bolha: Lesão circunscrita, com coleção de líquido claro, com

diâmetro maior que 1cm.

Pústula: Coleção de leucócitos, circunscrita à superfície da pela e

de tamanho variado.

Escamas: excesso de células epidérmicas mortas ou por

alterações inflamatórias

Placa: Lesão sólida, elevada, diâmetro superior a 1cm.

Crostas: Lesão formada por uma coleção de soro, sangue ou pus,

que junto aos restos epiteliais, desidrata a superfície da pele.

Fissuras: São fendas cutâneas, formato linear que podem

acometer a epiderme e derme.

Atrofia: Depressão ocasionada pela falta de nutrição e oxigenação

das células.

43
FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

Uma cascata de eventos celulares e moleculares, que envolvem processos bioquímicos e

fisiológicos, sendo estes dinâmicos e simultâneos. Esse processo é desencadeado por
qualquer perda tecidual, podendo essa perda ser variável, vem daí a definição do grau da
lesão.

O processo de cicatrização tem por objectivo único, restabelecer a integridade da pele. E

para isso o organismo usa de diversos meios para alcançar esse objectivo. Alguns autores
classificam e dividem a fisiologia da cicatrização em 03 estágios sendo eles: inflamatório,
proliferativo e maturação. Outros, a dividem em 05 estágios: coagulação, inflamação,
proliferação, contração da ferida e maturação.

Para maior assimilação, dividiremos o processo de cicatrização em 03 estágios descritos a

seguir.

Fase exsudativa ou inflamatória, cujas características são activar o sistema de coagulação,

promover o desbridamento e defender a ferida contra bactérias. A função desta fase é o
controle do sangramento e a limpeza da lesão, girando em torno de três dias.

Fase proliferativa ou fibroblástica, em que os tecidos se regeneram. Ocorre por volta do

2º ou 3º dia pós trauma e tem duração média de 03 a 24 dias. Nessa fase as células locais
formam o tecido de granulação, os miofibroblastos agem promovendo a contracção da
ferida, juntamente com os fibroblastos.

Fase de maturação: tem início aproximadamente na terceira semana após a ocorrência da

ferida, há diminuição da vascularização e da força de contracção. Nessa fase o tecido é
remodelado, a quantidade de fibroblastos diminui e as fibras de colágeno se orientam
aumentando a força tênsil. O tecido de granulação muda de avermelhado para branco
pálido, avascularizado. Isso se dá por devido a dois processos que ocorrem de forma
simultânea que é a síntese de tecido, realizada pelos fibroblastos e a lise do colágeno,
coordenada pela colagenase. Esta fase dura de 20 dias a 1 ano; dependendo do grau de
comprometimento, da extensão e do local.

44
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO:

Cicatrização Por Primeira Intenção

Incisão limpa em que as bordas estão aproximadas; existe pouca perda de tecido; pouco ou
nenhum exsudato.

Cicatrização Por Segunda Intenção

É aquela que permanece aberta; onde existe uma perda significante de tecido e onde as
fases de cicatrização são bastante marcadas; resposta inflamatória bastante evidente, com
necessidade maior de tecido de granulação, com epitelização visível; há necessidade de um
grande fortalecimento e um grande processo de contracção.

Cicatrização Por Terceira Intenção

Ferida que fica aberta por um tempo determinado. Ela irá ficar aberta só enquanto estiver
com uma infecção real e depois ela irá se fechar.

45
Penso (Curativo)
É um meio terapêutico que consiste na limpeza, com aplicação de procedimentos assépticos, que
vai desde a irrigação como solução fisiológica até às coberturas específicas que poderão auxiliar no
processo de cicatrização.

Objectivos do penso

♦ Promover a cicatrização;

♦ Minimizar lesões cutâneas;

♦ Prevenir infecção.

A escolha do Penso: O penso e os cuidados devem ser estabelecidos conforme:

♦ A etiologia e localização da lesão;

♦ Tamanho de ferida;

♦ Condições clínicas;

♦ Fases do processo de cicatrização.

A enfermagem deve ser bastante criteriosa na realização do penso e na aplicação de medicamentos

nas lesões, considerando os seguintes factores no processo de cicatrização, uma vez que, já é
sabido, que podemos interferir tanto de uma forma positiva quanto negativa no tratamento: As
propriedades físicas de protecção e manutenção de medicamentos; intervalo de trocas entre o
curativo.

Penso Seco

Penso asséptico: é feito em feridas limpas com finalidade de protegê-las de infecções e promover
a cicatrização;

Penso antisséptico: feito em feridas infectadas, deixa-se um antisséptico (líquido ou pomada) para
destruir os microrganismos existentes;

Penso compressivo: tem a finalidade de estancar hemorragia; este tipo de penso reduz o fluxo
sanguíneo e promove à hemostasia. Aproxima as bordas da ferida. A compressão nunca deve
prejudicar a circulação.

46
 Penso Absorvente: tem a finalidade de absorver exsudato ou produtos de drenagem (colostomia).
É feito com compressas amachucadas, celulose ou algodão esterilizado para absorver a secreção;

Penso permeável ou poroso: feita com 1 ou 2 compressas para permitir o arejamento da ferida.

Penso Húmido

Têm por finalidade reduzir o processo inflamatório, limpar exsudatos, crostas e escamas da pele,
manter a drenagem das áreas infectadas e promover a cicatrização pela facilitação do movimento
das células. Podem ser simples ou de irrigação contínua.

Simples: Quente e Frio.

Com irrigação: Irrigação contínua e Irrigação intermitente. O penso com irrigação é feito nas
feridas com supuração ou em vias de se infectar. Consiste na instilação duma solução em jacto
contínuo ou intermitente, por meio de seringa ou bomba infusora, com a finalidade de: Libertar a
ferida de pús ou de bactérias; Estimular a granulação dos tecidos e acelerar a cicatrização.

Vantagens do meio Húmido

O meio húmido tem algumas vantagens em relação ao penso seco. Estimula a epitelização, a formação
do tecido de granulação e maior vascularização. Facilita à remoção do tecido necrótico e impede à
formação de espessamento de fibrina. Promove a diminuição da dor, evitando traumas na troca do
penso, além de manter a temperatura corporal.

Princípios básicos para a realização dos curativos

Esses princípios, por serem princípios básicos podem e devem ser adaptados e empregados de acordo
com o tipo de curativo. Tendo sempre o cuidado de evitar as infecções cruzadas.

Curativos das feridas limpas:

Começar a limpeza do local de incisão, com movimentos de dentro para fora; Nunca passar o lado
sujo da gaze duas vezes sobre a lesão; O centro da ferida asséptica é sempre mais limpo que as bordas,
pois está mais protegido de contaminação.

47
Feridas cirúrgicas e traumáticas:
As primeiras 24 horas são especialmente importantes, porque o edema é maior neste período; O
edema depende do tipo da ferida, podendo permanecer de 72 a 96 horas, e nesse tempo o penso
deverá permanecer fechado. O penso proporciona protecção física para a lesão, estabiliza o
fechamento da ferida, absorve a drenagem serosa e protege contra infecção.

Curativos das feridas contaminadas ou infectadas:

Deve-se iniciar a limpeza de fora para dentro da lesão, ou seja, das bordas para o centro, para não
espalhar infecção nos tecidos ao redor da ferida.

Aplicação de ligaduras
Ligadura é uma tira de tecido usada para reduzir movimentos, imobilizar, conter e cobrir um
segmento do corpo, com finalidade terapêutica.

Tipos de ligadura
Quanto a forma podem ser:
Simples: quando são constituídas por tiras de pano mais ou menos longas e de larguras diversas.
Compostas: podem ter a forma de duplo T, triângulo, fundas ou suspensórios.
Inteiras: têm a forma de um lenço e dividem-se em quadrados, rectângulos, triângulos, gravatas,
cordas e faixas dobradas ao meio.
Mecânicas: dividem-se em elásticas (meias, joelheiras e cintas) e fundas herniárias.

Segundo a direcção podem ser:

Circulares: voltas sobrepostas.
Diagonais ou oblíquas: voltas oblíquas ascendentes e descendentes.
Espirais cruzadas ou oito: voltas oblíquas que sobem e descem alternadamente, cruzando a anterior
e à frente.
Recorrentes: voltas para trás e para frente, seguras com circulares.

Segundo a finalidade podem ser:

Contenção ou suporte: seguram um penso ou suspendem um órgão ou membro.
Compressão: nos casos de pensos compressivos.
Imobilização: para imobilizar uma região.

48
Segundo a localização podem ser:
Monossegmentares: as aplicadas num só segmento do corpo, exemplo: dedo ou braço.
Bissegmentares: quando são aplicadas a dois segmentos do corpo, exemplo: braço e antebraço.
Trissegmentares: quando são aplicadas a três segmentos do corpo, exemplo: face, pescoço e região
occipital.
Polissegmentares: quando são aplicadas a vários segmentos do corpo.

RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA FAZER LIGADURAS

Nas regiões em forma de cone a progressão do rolo de ligadura exige a execução de cruzados, espirais
ou inversões.
Cada volta da ligadura cobre uma parte da volta anterior 1/3, 1/2, 2/3, conforme as exigências da
região ou a finalidade da ligadura.
As ligaduras são tanto mais compressivas quanto maior for o número de voltas e a compressão deve
ser feita sempre de forma homogénea.
A passagem de um segmento para outro faz-se por meio de cruzados ou de leques.
Se for necessário acrescentar a ligadura, sobrepõe-se totalmente a última volta da ligadura, que tinha
terminado.
Nos membros o rolo caminha da periferia para o centro, no tórax da parte inferior para a superior e
no abdómen da região epigástrica para a bacia, ou seja, no sentido da circulação de retorno.
Quando se liga um membro, os dedos devem ficar fora para despiste de complicações.
As ligaduras retiram-se habitualmente no sentido oposto àquele em que foram enrolados.
À medida que se vai retirando a ligadura passa-se esta de mão em mão formando ondas conforme se
vai levantando. Nas pequenas ligaduras ou nas de imobilização em que seja penoso fazer movimentos
intempestivos, é preferível cortar a ligadura em toda a sua extensão.
Duas superfícies cutâneas devem ser ligadas separadamente uma vez que a humidade pode provocar
deterioração dos tecidos; para isso devem-se utilizar porções de gaze ou algodão entre elas.

49
Tipo de Volta
O tipo de volta utilizado ao executar as ligaduras depende da parte do corpo a envolver e do material de que a
ligadura é feita.
Circular – é a volta mais simples e mais usada. Utiliza-se para ligar porções do corpo circunferenciais como
um braço. Utiliza-se quando se deseja cobrir completamente voltas anteriores. As extremidades iniciais e
terminais ficam com a mesma localização. Usa-se numa porção pequena, e também para fixar o início de uma
ligadura ou o seu termo, como ao começar ou terminar uma ligadura em oito ou em espiral. Também se utiliza
para fixar pensos.
Espiral – a volta em espiral apenas se sobrepõe parcialmente à anterior. Usa-se mais frequentemente em
porções cilíndricas.
Espiral invertida – esta vira a ligadura a meio de cada volta. Usa-se para ligar porções circunferenciais que
vão aumentando de tamanho (ex. antebraço ou perna). É necessária para aplicar ligaduras não flexíveis (ex. de
pano). Como se encontram hoje em dia disponíveis ligaduras mais adaptáveis, este tipo de volta usa-se com
menos frequência nos dias de hoje.
Volta em Oito – Utiliza-se em articulações, primeiro fixa-se a ligadura com uma volta circular para continuar
ascendendo com várias voltas em espiral por baixo da articulação; posteriormente dão-se voltas de uma forma
oblíqua e alternadamente ascendente e descendente. Cada volta cruza a anterior, formando um oito. Usa-se
para ligar e imobilizar articulações (ex. joelho, cotovelo).
Espiga – é uma variante da volta em oito. Todas as voltas se sobrepõem num ângulo agudo e sobem e
descem alternadamente. Se realiza fundamentalmente em extremidades e é de grande importância quando a
ligadura assenta em zonas com insuficiência circulatória (varizes, edemas). Usa-se por exemplo para ligar a
anca, coxa, virilha e polegar.
Recorrente - utiliza-se em áreas arredondadas, como um coto após amputação, a cabeça ou, por vezes, os
dedos. Começa-se por prender a ligadura com diversas circulares. Depois coloca-se o rolo no centro da porção
a ser ligada. Faz-se meia volta segurando-a com o dedo. Passa-se o rolo para trás e para a frente (sobre o topo
do coto, ou da cabeça, ou da ponta do dedo), da superfície anterior para a posterior, e de novo para trás.
Segura-se cada prega com o dedo, para não fugir. Sobrepõe-se a ligadura de um lado e do outro até cobrir
totalmente a porção a ligar. Termina-se com várias circulares sobre as dobras. Prende-se com adesivo ou
alfinete. Se a área ligada for grande, deve-se reforçar com tiras de adesivo aplicadas obliquamente (inclinadas).

Complicações das Ligaduras

A correcta aplicação das ligaduras e o prévio almofadamento da região, previne possíveis complicações, tais
como: edema e deficiente irrigação sanguínea da área.

50
Precauções
Inspeccionar com frequência as áreas distais às ligaduras (com a avaliação neurovascular de um membro). As
ligaduras podem ficar muito apertadas (por causa do edema ou por tensão excessiva durante a execução), devendo
ser aliviadas ou removidas e substituídas de modo a evitar a morte dos tecidos ou gangrena. As ligaduras apertadas
demais são desconfortáveis, perigosas e podem causar dano permanente.
Avaliação Neurovascular
Os exames neurovasculares são avaliações breves feitas para comparar um membro afectado com o seu oposto para
identificar:
A presença e grau de edema (tumefacção).
As diferenças de cor (especialmente palidez ou cianose).
As diferenças de temperatura (pele fria geralmente indica diminuição da circulação e pele quente indica inflamação).
A rapidez de preenchimento capilar (deve ser inferior a 2 segundos);
A frequência e característica dos pulsos periféricos.
As queixas de formigueiro, dor, latejar ou quaisquer outras sensações pouco habituais;
Capacidade de mover o membro executando a rotação da mão ou do pé, no punho ou tornozelo respectivamente e
afastando os dedos das mãos e dos pés.
Ligaduras dos Membros Superiores
Luva da mão ou espiral de todos os dedos: na mão direita inicia-se a ligadura dos dedos pelo dedo mínimo, e na
mão esquerda pelo polegar. Inicia-se no punho para em seguida fazer a espiral do primeiro dedo (mínimo ou
polegar), conforme a mão. Concluída a cobertura de um dedo, como na espiral a ligadura vai ao punho, que
contorna para descer à extremidade do segundo, onde vai repetir a técnica usada no primeiro. Repete-se esta
manobra em cada um dos dedos, até ligar a todos, um de cada vez. Termina onde tinha iniciado. Nalguns casos é
necessário fazer no polegar uma ligadura em espiga, já descrita, porque neste dedo dá mais segurança que as espirais.

Ligadura espiral dos dedos.

51
Cruzado do cotovelo, anterior: inicia-se em torno do antebraço, um pouco abaixo da articulação, seguidas de uma
diagonal ascendente ao braço um pouco acima da flexura onde faz uma circular, para em seguida descer em diagonal
até às circulares iniciais. Repetir estes oito em circulares, até que esteja coberto o cotovelo. Terminar acima da
articulação.

Ligadura do cotovelo.

Cruzado do antebraço/espirais, cruzados ou inversões: começa pelo punho para em seguida

prosseguir na cobertura do antebraço por meio de uma espiral, inversões seguidas ou alternadas ou
em cruzados, umas e outras sempre feitas na face posterior do antebraço e no sentido ascendente
até junto da articulação do cotovelo; aqui termina por duas circulares, que não devem prejudicar os
movimentos da articulação.

Ligadura do antebraço.

52
Espiral de um dedo: inicia-se em torno do punho, em seguida a ligadura desce até à extremidade do lado esquerdo,
do dedo a ligar. Aqui faz uma circular continuando a progressão da ligadura ao longo do dedo, da extremidade até à
base, por meio de espirais que devem cobrir 2/3 da passada precedente. Da base do dedo até ao punho, executa-se
uma diagonal ascendente para terminar por duas circulares a sobrepor as iniciais. No caso de ser preciso cobrir a
extremidade do dedo, fazem-se recorrentes na altura em que se faz com a ligadura a primeira diagonal descendente
do punho à extremidade do dedo.

Ligadura do dedo.

Espiga do polegar: depois de concluídas as circulares em torno do punho, onde se inicia a

ligadura, esta desce em diagonal até à extremidade do lado esquerdo do polegar, que contorna,
cruza a anterior, para em seguida subir em diagonal até ao punho; repetir o trajecto o número de
vezes necessário até à cobertura total do polegar, que é feita da extremidade para a base, cruzando a
ligadura ao longo do dedo, pela sua face dorsal, onde faz espiga ascendente.

Espiga do polegar.

53
Cruzado do punho, anterior: Com a palma da mão voltada para si, inicie a ligadura em torno da
mão, mas sem cobrir os dedos, que devem ficar livres. Em seguida segue uma diagonal ascendente do
bordo da mão até ao punho, que circunda numa volta completa, para em seguida descer novamente
em diagonal, a partir das circulares do punho até às da palma da mão. Faz mais duas diagonais
ascendentes e duas descendentes que cruzam a fazer espiga, mas estas agora só fazem meia circular
no punho e no dorso da mão. Termina no punho.

Cruzado do punho anterior.

Cruzado do punho, posterior: o mesmo material e a mesma técnica da anterior, havendo apenas
que colocar a mão com a face dorsal voltada para si. Estes dois cruzados também se podem fazer
no sentido descendente, isto é, a começar com duas circulares no punho, e a fazer a primeira
diagonal descendente à mão. Nos doentes que tenham ferimentos na mão.

Ligadura ou recorrente da mão: inicia-se no punho, fazendo em seguida uma série de

recorrentes à ponta dos dedos, a primeira ao centro e as seguintes que forem precisas, uma para
cada lado, até cobrir toda a extremidade do penso. Fazendo uma inversão com a ligadura, inicia-se
um espiral em torno dos dedos, para arrematar e fixar as recorrentes. Chegando à palma da mão,
fazem-se duas circulares para dar início a um cruzado do punho, que termina por duas circulares,
no punho também, a sobrepor as primeiras.

Ligadura da mão.

54
Cruzado do cotovelo, posterior: o mesmo material e a mesma técnica do cruzada anterior,
devendo-se cobrir o cotovelo com a face posterior voltada para si.

Leque do cotovelo: braço em semi-flexão. Inicia-se em plena flexura, com duas circulares, seguidas
de novas circulares abaixo e acima das primeiras, que na face posterior se vão distanciando umas das
outras um a dois centímetros, formando abertura em leque divergente e que na face anterior se
sobrepõem. Executa-se o número de voltas necessárias até se obter a cobertura do penso. Termina no
braço.

Ligadura do braço/espirais, cruzados ou inversões: inicia em torno do braço, logo acima da

articulação do cotovelo. Em seguido realiza-se uma espiral, inversões ou cruzados ao longo da face
externa do braço, a partir da parte inferior até atingir a raiz do braço. Termina aqui a ligadura com
duas circulares a sobrepor.

LIGADURAS DOS MEMBROS INFERIORES

Ligaduras dos membros inferiores: durante a descrição das técnicas acima, o docente deverá
procurar dar exemplos práticos e fazer breves demonstrações. As técnicas a serem praticadas pelos
alunos (espiral de um dedo do pé, cruzado do pé), deverão ser completamente demonstradas

Espiral de um dedo do pé: inicia-se a ligadura na região metatársica, seguida de uma diagonal
descendente à extremidade do dedo. Concluída a cobertura do dedo executa-se uma diagonal, agora
ascendente, até às duas circulares iniciais, onde a ligadura termina.

Espiral de um dedo do pé.

55
Cruzado do pé
Ligadura útil na contenção dos pés. Executa-se por duas modalidades:
Ascendente - preferida para o início das ligaduras que atingem a perna. Inicia-se em torno da região
metatársica, para que o bordo da ligadura passe a rasar a base de dedo mínimo. Segue-se uma diagonal
ascendente da esquerda para a direita; até à região supra - maléolar, aqui faz-se uma circular e desce
uma nova diagonal a cruzar a anterior ao bordo do pé. Repetir estes oito pelo menos mais duas vezes,
dando três passadas ascendentes, cobrindo 2/3 da precedente, que se cruzam no dorsodo pé.
Descendente - preferida nas ligaduras dos ferimentos dos pés. A mesma técnica da anterior com as
seguintes alterações: o início da ligadura é na região supra – maléolar seguindo-se uma diagonal
descendente, e assim por diante.

Cruzado do pé

56
Leque ou coifa do calcanhar
Há três tipos de leque para o calcanhar:
Clássico – Inicia-se em pleno bordo do calcanhar, e dirige-se para o dorso do pé, cruza-se o
tornozelo e segue-se continuando a fazer circulares distanciadas umas das outras 2 cm na região do
calcanhar e a sobrepor no dorso do pé. Estas circulares, a abrir em leque posterior, alternadamente,
ora para o lado da perna ora para o lado do pé, executam-se no número de vezes julgadas necessárias
até cobrir o penso. Termina na região maleolar.
De Arruda – Inicia-se na região metatársica, em seguida a ligadura dirige-se oblíquamente para o lado
do calcanhar, para aí executar o leque com a técnica descrita anteriormente.
De Chavesse – Inicia-se aplicando a ponta inicial da ligadura sobre o maléolo, que se encontra à
esquerda (externo no pé direito, interno no esquerdo), conduz-se a ligadura pelo dorso do pé, maléolo
do lado oposto, vértice do calcanhar, até atingir a ponta inicial. Repete-se esta volta com a ligadura a
sobrepor. Em seguida faz-se uma terceira volta que, no calcanhar, se afasta cerca de 3 cm para cima e
uma quarta que se afasta para baixo. Estas 4 passadas cobrem o calcanhar e com o rolo no dorso do
pé conduz-se obliquamente até ao tendão de Aquiles, onde cobre o bordo superior das
circulares.Desce obliquamente, por debaixo do maléolo do nosso lado, até ao bordo do pé que
atravessa por debaixo da planta, contorna o pé do lado oposto, atinge a face dorsal para seguir
novamente ao tendão de Aquiles. Desce ao bordo do pé, de trás para diante e por debaixo do maléolo
da lado oposto e daqui passa pelo dorso do pé até contornar de novo o bordo do nosso lado, sobe ao
dorso do pé e cruza a anterior. Termina na região maléolar.

Leque do calcanhar.

57
Ligadura recorrente do pé: Ligadura que se destina a cobrir pensos que envolvem todo o pé. Inicia-
se na região metatársica, depois e a começar a meio da face dorsal do pé, executa-se uma série de
recorrentes, isto é, a partir da parte central, onde se faz a primeira passada, à extremidade do penso,
seguindo-se uma à direita e outra à esquerda e assim alternadamente até o cobrir totalmente. Estas
recorrentes fixam-se com duas circulares a sobrepor as iniciais que servem de início a um cruzado
ascendente, para terminar a cobertura do pé. Se for necessário cobrir o calcanhar, executa-se, a partir
das duas circulares que fixam as recorrentes, um leque de Arruda, e só depois deste feito se conclui a
ligadura com o cruzado, que termina em torno da perna.

Ligadura do pé.

Ligadura da perna: destinada à contenção de pensos da perna. Inicia-se na região supra-maléolar,

em seguida continua-se a progressão ao longo da perna por meio de espiral, cruzados ou inversões,
seguidas ou alternadas. Atingindo a parte superior da perna, abaixo da articulação do joelho,
termina-se.

Ligadura da perna.

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Cruzado anterior do joelho: destina-se à contenção de pensos no joelho e à imobilização da
articulação. Começa-se em torno da perna, abaixo do joelho. Em seguida executa-se uma diagonal
ascendente da esquerda para a direita, até atingir a parte inferior da coxa, aqui faz-se uma circular, para
em seguida fazer nova diagonal, agora descendente, da coxa à perna, a cruzar a anterior. Continuam-se
a executar diagonais ascendentes e descendentes, mas sem circular a coxa, até cobrir totalmente o
joelho. Termina na coxa a sobrepor a circular que foi feita no primeiro oito do joelho.

Ligadura do joelho.

Cruzado posterior do joelho: utiliza-se a mesma técnica da anterior, apenas com a diferença de
que no posterior o cruzado, forma a espiga sobre a região poplítea. Esta ligadura executa-se com o
doente em decúbito lateral, de forma que o membro inferior fique de lado.

Leque do joelho; destina-se à contenção de pensos no joelho e que permite aumentar a mobilidade
normal da articulação. Coloca-se o membro em semi-flexão, inicia-se a ligadura a contornar o joelho,
ao nível da rótula. Depois destas concluídas, continuam a fazer-se circulares que abrem em leque,
para baixo e para cima na face anterior da articulação. Isto é, por cada passada circular a ligadura
afasta-se na frente 1 a 2 cm, uma vez para o lado da perna e outra para o lado da coxa e assim o
número de vezes necessárias até cobrir o penso. O afastamento é só na parte anterior do joelho. Na
região poplítea, as passadas da ligadura sobrepõem-se. Conclui-se na coxa.

Ligadura da perna.

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Ligadura da coxa: destinada à contenção de pensos da coxa. Inicia-se em torno da coxa, logo acima
do joelho. Em seguida, por meio de uma espiral, cruzados ou inversões, continua-se a ligadura ao
longo da coxa até chegar à raiz do membro, onde se termina.

Ligadura dos cotos de amputação: destinada à contenção dos pensos nos cotos dos membros
amputados. Inicia-se em torno do membro um pouco acima da zona amputada. Seguidamente,
iniciam-se uma série de recorrentes, sendo a primeira ao meio do coto e as restantes para um e outro
lado a cobrir 2/3 da anterior, o número de vezes necessário até que fique completamente coberto
todo o penso. Estas recorrentes seguram-se por meio de duas ou três circulares em torno do membro,
a sobrepor as iniciais. Quando a amputação é feita na coxa, em zona alta, no terço médio ou superior,
a ligadura continua-se com uma espiga da virilha no sentido ascendente. Isto é, depois de feitas as
circulares terminais da coxa e partindo da face externa desta, inicia-se uma diagonal ascendente à
crista ilíaca do lado oposto ao membro que se liga, contorna o dorso para descer ao longo da região
inguinal a cruzar a passada precedente até atingir a face interna da coxa para fazer uma circular.
Repetir este oito pelo menos mais duas vezes, terminando em torno do abdómen, ao nível das cristas
ilíacas.

Ligadura dos cotos de amputação (abaixo do joelho e na coxa).

59
LESÕES POR PRESSÃO (LPP)

Consiste em uma área localizada de lesão tissular, provocada pela compressão do tecido e baixa
perfusão tecidual local. Normalmente é causada pela pressão de uma proeminência óssea contra uma
superfície (cadeira ou colchão). Pode ainda ser resultante do contacto firme e contínuo de um
dispositivo de assistência à saúde, como tubos e drenos, sendo assim considerados factores causais.

Classificação das Lesões por Pressão

Em 2016 O órgão americano National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) anunciou alteração
do conceito e da terminologia: passando de Úlcera para Lesão por Pressão, através da publicação
de novas diretrizes. Além destas mudanças, os números romanos foram substituídos pelos arábicos
para descrever os estágios e foram acrescentados os conceitos de lesão por pressão relacionada a
dispositivo médico e em membrana mucosa. Na nova proposta, os algarismos arábicos passam a ser
utilizados na nomenclatura dos estágios ao invés dos romanos. O termo “suspeita” removido da
categoria diagnóstica Lesão Tissular Profunda. Outras definições de lesões por pressão foram
ajustadas e acrescentadas: Lesão por Pressão em Membrana Mucosa e Lesão por Pressão Relacionada
a Dispositivo Médico.

Estágio 1: Pele íntegra com eritema não

branqueável
Pele intacta com rubor não branqueável em área
localizada, em pele de pigmentação escura pode
não estar visível o branqueamento. Pode ser
dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria
quando comparada ao tecido adjacente.
Representa sinal precoce de risco.

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Estágio 2: Perda de espessura parcial da pele
com exposição da derme
Epiderme rompida com exposição da derme.
Leito da lesão com tecido viável, húmido com
coloração rosa ou vermelha. Pode apresenta-se
como uma bolha (flictena) rompida ou intacta
(preenchida com exsudato seroso). Não há
visualização de tecido adiposo. Tecido de
granulação, esfacelo e escara não estão presentes.

Estágio 3: Perda total da espessura da pele

O tecido adiposo subcutâneo pode ser visível
podem ser cavitárias ou fistulizadas e apresentar
algum tecido desvitalizado. A profundidade varia
de acordo com a posição anatômica. Podem ser
superficiais quando ocorrem na região occipital
asa do nariz, as orelhas, maléolos, locais com
pouco tecido subcutâneo, osso e tendão não são
visíveis nem palpáveis directamente. Em áreas
com tecido adiposo abundante essas lesões
podem ser extremamente profundas.

Estágio 4: Perda total da espessura da pele e

perda tissular
Apresenta exposição óssea, dos tendões, fáscia
ou dos músculos, presença de necrose e tecido
desvitalizado. São Frequentemente cavitárias e
tuneilizadas, pode ocorrer osteomielite. Deve ser
classificada como Lesão por Pressão Não
Classificável, quando a escara ou esfacelo
prejudicar a identificação da extensão da perda
tissular.

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Inclassificáveis: Profundidade Indeterminada
Perda total da espessura dos tecidos, o leito está
coberto de tecido desvitalizado (amarelo, cinzentos,
verde ou castanho) e/ou necrótico (amarelo escuro,
castanho ou preto). A remoção do tecido o
desvitalizado ou necrótico determinará a
profundidade e classificação da lesão. Um tecido
necrótico (seco, aderente, intacto e sem eritema ou
flutuação) presente nos calcâneos serve como
curativo natural e não deve ser removido.

Suspeita de lesão nos tecidos profundos:

Profundidade Indeterminada
Área vermelha escura ou púrpura em pele intacta
e descolorada, flictena preenchido com sangue,
devido a danos no tecido mole subjacente
proveniente de cisalhamento e/ou pressão. De
difícil identificação em pessoas com tons de pele
escura. Pode ter evolução rápida, com exposição
de outras camadas de tecido adicionais, mesmo
na presença de tratamento adequado.

Relacionadas a dispositivos médicos

Resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por
pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser
categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão (NPUAP, 2016).
Membranas mucosas
Encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à
anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas. (NPUAP, 2016).

62
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE LESÃO POR PRESSÃO

Diabetes , anemias, imobilização, hipertensão e idade. Doença arterial periférica, e circulatória

Perda da sensibilidade e função motora. Deficiência nutricional tabagismo e uso de
Incontinência urinária e fecal. corticóide.

MEDIDAS GERAIS DE CUIDADO COM A PELE

Com a limpeza da pele há uma tendência de redução da camada protectora de lipídios e de estímulo a perda de
água, por conseguinte toda pele higienizada precisa ser hidratada. O PH da pele é ligeiramente ácido, sendo
assim, deve-se escolher sabonetes líquidos que possuem um pH mais próximo. De preferência a utilizar produtos
com menos perfume e cor.
Devemos observar as condições da pele das regiões inguinal, perianal e perineal durante a higienização, esses
pacientes ao urinar ou evacuar devem ser trocados imediatamente para prevenir o aparecimento de lesões e
também para evitar desconforto nos casos de lesões já instaladas, as dermatites por humidade são muito
dolorosas e incômodas.
A existência de humidade, por fezes ou urina, aumenta o risco de LPP, a saturação da fralda indica que há
necessidade de troca. Não devemos nunca deixar o paciente com duas ou mais fraldas.
Para a higienização da pele devemos utilizar tecidos macios e usar o mínimo possível de fricção, para não
diminuir a protecção natural da pele e aumentar o risco de lesões.

Reposicionamento
O novo termo refere-se não somente a mudança de um decúbito, inclui também: alteração dos coxins de posição,
mudança de angulação de lateralização e de cabeceira. Essa medida simples, é fundamental para assistência ao
utente, deve ser realizada a cada duas horas, favorece o alívio da pressão nas proeminências ósseas, redistribui o
peso corporal, favorecendo o fluxo sanguíneo para outras regiões, de forma diferenciada. Esse procedimento,
minimiza danos à integridade da pele do utente e demanda pouco tempo de assistência da equipe.

Decúbito Dorsal
Tendência de elevação da cabeceira do leito, quanto maior a elevação maior será a força de cisalhamento nessa
região.
Aumento da pressão na proeminência óssea dessa região, contra o colchão.
O cisalhamento romperá os capilares reduzindo a resistência tecidual.
Evoluem de maneira pior por estarem próximas a região anal devido a difícil manutenção de curativos especiais e
contaminação.
As diretrizes indicam que a elevação da cabeceira não passe de 30 graus, o que reduz o risco de desenvolvimento
broncoaspiração (infusão de dietas enterais ou deglutição) e de pneumonia associada a ventilação mecânica.

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Decúbito Lateral
Adoptar uma angulação menor que 90º apoiando as costas em coxins, o que irá favorecer que o
peso corpo fique sobre o glúteo e não sobre o trocânter.
Se faz necessário proteger a face interna dos joelhos, com travesseiro ou coxim, atentando para que
os joelhos não se toquem, pois isso seria mais risco de desenvolvimento de LPP.
Não esquecer de posicionar a cabeça de forma confortável e a orelha não pode estar dobrada.

Posição Sentada
O cadeirante precisa de almofadas especiais, sobre a almofada simples da cadeira para melhor
distribuição do peso corporal. Além desse cuidado, precisa de períodos de “push up”, que significa
elevação do quadril com o apoio dos braços, nas laterais da cadeira por alguns segundos. Essa
manobra deve ser realizada a cada quinze minutos, no máximo.
Os utentes acamados não devem ficar por mais de duas horas sentados em poltronas, pois expõe a
pressão na região sacra. Este utente deverá ser posicionado em decúbito lateral antes e depois da
colocação na poltrona.

Posição Prona
Avaliar frequentemente o rosto do utente para evitar contacto com cateteres e tubos. Alguns
dispositivos como tubo orotraqueal pode pressionar o lado dos lábios.
A face deve ser avaliada com frequência por ser uma das regiões que mais sofrerá. Durante a
rotação do corpo áreas como, dedos dos pés, clavícula, pênis, mamas crista ilíaca e sínfise púbica
devem ser avaliadas com maior frequência.

Elevação de Calcâneo
As LP de calcâneo são as mais fáceis de serem evitadas, os joelhos devem ficar em uma leve flexão,
entre 5 a 10 graus, para que os calcâneos fiquem elevados, sem contacto com colchão pode-se
colocar uma almofada sob a panturrilha deixando-os flutuantes.
Não colocar coxins circulares sob os calcâneos ou luvas de água ou de ar. A utilização desses
dispositivos altera o microclima da pele, predispondo ao desenvolvimento de lesões e acarretam
uma pressão pontual, mesmo que fora de proeminência óssea.

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 Cuidados com Dispositivos
Tubo Orotraqueal
Atenção à pressão exercida pelo cadarço na face. Não permitir que o cadarço toque a inserção das
orelhas. O tubo orotraqueal e o nó do cadarço não devem pressionar a mucosa oral. O lado da
fixação deve ser alternado diariamente.
Sonda Nasogástrica ou Nasoenteral
A fixação deve ser trocada diariamente. A sonda não deve pressionar a parte interna da mucosa
nasal.
Cateter vesical de permanência
Não deve ficar traccionado no momento da fixação (curvatura suficiente para que a movimentação
da perna não puxe o cateter). O orifício uretral não deve ser comprimido pelo cateter o ideal é que
a fixação seja alterada diariamente fazendo rodízio das áreas.
Atenção
Após o banho, a fim de evitar o desenvolvimento de LP, é sempre necessário observar se não ficaram por baixo
do lençol artigos que gerem pressão (seringas, tampinhas de agulhas entre outros).

TRATAMENTO DA LESÃO POR PRESSÃO

Classificação da Pele Adjacente à Lesão.
Maceração: resulta do excesso de humidade (exsudato) nas superfícies epiteliais, conferindo ao
tecido peri-lesional um aspecto esbranquiçado e intumescido;
Inflamação: sinais de dor, calor e rubor na pele adjacente à lesão;
Hiperqueratose: excessivo espessamento da pele que tem como causa o atrito frequente,
geralmente observado em torno de lesões neuropáticas. Este espessamento deve ser removido pois,
contribui diretamente no aumento do leito da lesão.

Tipos de Margens
Indistinta, difusa: não é possível distinguir claramente o contorno da ferida;
Aderida ou Plana: nivelada com o leito da lesão, sem paredes.
Não-aderida: com paredes; o leito da lesão é mais profundo que as bordas;
Enrolada para baixo, espessada/grossa: pode ser macia para firme e flexível ao toque;
Hiperqueratose: é a formação de tecido caloso ao redor da ferida e até as bordas.
Fibrótica com cicatriz: dura e rígida ao toque.

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Tipos de Tecido
O tipo de tecido presente no leito de uma lesão, em geral indica a eficácia da assistência que está
sendo feita.
Tecido viável: é aquele que se forma no processo de cicatrização e tem como objetivo a
reconstituição da área lesionada. Apresenta-se como um tecido vermelho vivo (tecido de
granulação) é altamente vascularizado.
Tecido inviável: é o tecido desvitalizado, composto por necrose ou esfacelo. Está relacionado aos
diferentes níveis de morte tecidual.
Principais Tecidos Presentes no Leito da Lesão
Necrose: de coloração enegrecida e que pode ter consistência dura (necrose seca/escara) ou mole
(necrose húmida).
Esfacelo: tecido desvitalizado de consistência delgada, de coloração amarela ou acastanhada,
podendo estar aderida ao leito e margens da ferida ou parcialmente ligada ao leito.
Epitelização: tecido de cor rosada, o que indica o término da ferida, geralmente surge a partir das
margens.
Hipergranulação: é o excesso de tecido de granulação. Se forma para além do nível do leito da
ferida, gerando tensão nas margens. Quando presente impede a migração de células epiteliais basais
e a cicatrização.

Tipos de Exsudato
Seroso: tem consistência aquosa; fina e clara.
Serossanguinolento: tem consistência fina, aquosa, coloração de avermelhada a cor de rosa.
Sanguinolento: tem consistência espessa/fina e coloração vermelha.
Seropurulento: consistência semi-espessa; turva, coloração amarelada ou acastanhada.
Purulento: consistência espessa e de coloração esverdeada, acastanhada ou amarelada

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Quantidade de Exsudato
Nenhum/Seco/escasso: o curativo primário não tem fluido, é seco e pode estar aderido na lesão.
Pouca: o curativo primário apresenta pequena quantidade de fluido.
Moderado: curativo primário apresenta-se parcialmente molhado, mas não há extravasamento.
Grande/Saturado: o curativo apresenta-se excessivamente molhado e o extravasamento é visivel; a
pele peri-lesional poderá estar macerada; a troca de curativo é necessária com mais frequência.
Odor
Ausente: não há odor forte.
Presente: o odor é forte e fétido/desagradável.
Dor
A avaliação da intensidade da dor deve ser realizada com o uso de: escala de faces; visual analógica
ou numérica.
Limpeza da Lesão por Pressão
O conceito de cicatrização e tratamento de feridas em meio úmido surgiu na década de 60 e na de
80 onde foram definidos os critérios de curativo ideal: manter ambiente húmido; permitir trocas
gasosas; remover o excesso de humidade; proteger as feridas de agressões externas (físicas e
microbianas); ser livre de partículas tóxicas; manter isolamento térmico; permitir a remoção sem
traumas ou dor.
A limpeza deve ser realizada utilizando-se soro fisiológico morno em jato para irrigar a ferida. A
temperatura em torno de 37ºC favorece o nível de oxigenação no tecido aumentando a atividade
dos neutrófilos que tem como função fagocitar bactérias. Uma baixa pressão deve ser utilizada ao
se limpar o leito da ferida para que o tecido neoformado não seja lesionado.
Desbridamento
Definição técnica para remover tecidos necróticos/desvitalizados que prejudicam o processo de
cicatrização. Classificar a ferida é fundamental, pois é através da avaliação que será tomada a
conduta do profissional.
O desbridamento para um melhor resultado deve ser associado ao uso de coberturas e métodos. É
importante no controle de infecção.

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Principais Tipos de Desbridamento
Enzimático – é a utilização de enzimas que promovem o desprendimento do tecido necrótico. Ex.
colagenase (quebra fibras de colágeno presas no tecido necrótico), papaína (ação bactericida) e
fibrinolisina (quebra a fibrina).

Autolítico – utilização de produtos que possibilitem meios para que o próprio corpo quebre o
tecido inviável e viabilize o leito da ferida. Ex.: hidrocoloide, hidrogel.

Mecânico – é a remoção de tecido de modo traumático e não seletivo.

Cirúrgico – remoção de tecidos em condições controladas em centro cirúrgico.

Biológico – utilização de larvas para remoção de tecidos desvitalizados.

Tipos de Técnicas de Desbridamento Utilizadas

Instrumental: se faz necessário o uso de um bisturi e uma técnica apropriada, são elas slice, de
cover e de square.

Desbridamento com técnica de

slice: utilizada em casos de
necrose de coagulação ou
liquefação.

Desbridamento com técnica de

cover: tem como objetivo
descolar/desprender as bordas da
ferida necrótica.

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Desbridamento com técnica de square: o corte de
pequenos quadrados da lesão necrótica para que depois
ele seja removido.

Curativo
Remover o excesso de humidade: para evitar maceração.
Manter a humidade: secar apenas a pele adjacente.
Ser isolante térmico: evitar o uso de soluções muito frias para irrigar a lesão.
Impermeável a bactéria: a cobertura deve proteger a lesão de traumas e contaminação externa.
Isento de partículas tóxicas: evitar o uso de produtos de origem desconhecida.
Não aderente: não causar trauma na retirada.
Permeável: permite a troca de gases entre o meio interno e externo.

QUEIMADURAS

Profundidade da queimadura:

Primeiro grau (espessura superficial) – eritema solar:

• Afeta somente a epiderme, sem formar bolhas.
• Apresenta vermelhidão, dor, edema e descama em 4 a 6 dias.

Segundo grau (espessura parcial-superficial e profunda):

• Afeta a epiderme e parte da derme, forma bolhas ou flictenas.
• Superficial: a base da bolha é rósea, húmida e dolorosa.
• Profunda: a base da bolha é branca, seca, indolor e menos dolorosa (profunda).
• A restauração das lesões ocorre entre 7 e 21 dias.

Terceiro grau (espessura total):

• Afeta a epiderme, a derme e estruturas profundas.
• É indolor.
• Existe a presença de placa esbranquiçada ou enegrecida.
• Possui textura coreácea.
• Não reepiteliza e necessita de enxertia de pele (indicada também para o segundo grau profundo).

69
Extensão da queimadura (superfície corpórea queimada – SCQ)
• Regra dos nove (urgência). A superfície palmar do paciente (incluindo os dedos) representa cerca de
1% da SCQ.

Áreas nobres/queimaduras especiais:

Olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações (ombro, axila, cotovelo,
punho, articulação coxofemural, joelho e tornozelo) e órgãos genitais, bem como queimaduras
profundas que atingem estruturas profundas como ossos, músculos, nervos e/ou vasos
desvitalizados.

Regra dos Nove em criança e adulto

Fonte: GOMES, Dino R.; SERRA, Maria Cristina; PELLON, Marco A. Tratado de
Queimaduras: um guia prático. São José, SC: Revinter, 1997.

70
Cálculo da hidratação
Fórmula de Parkland = 2 a 4ml x % SCQ x peso (kg):
• 2 a 4ml/kg/% SCQ para crianças e adultos.
• Idosos, portadores de insuficiência renal e de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) devem ter seu
tratamento iniciado com 2 a 3ml/kg/%SCQ e necessitam de observação mais criteriosa quanto ao
resultado da diurese.
• Use preferencialmente soluções cristaloides (ringer com lactato).
• Faça a infusão de 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes.
• Considere as horas a partir da hora da queimadura.
• Mantenha a diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h.
• No trauma elétrico, mantenha a diurese em torno de 1,5ml/kg/hora ou até o clareamento da urina.
• Observe a glicemia nas crianças, nos diabéticos e sempre que necessário.
• Na fase de hidratação (nas 24h iniciais), evite o uso de coloide, diurético e drogas vasoativas.

PENSOS

A limpeza das queimaduras ou mudanças de pensos preferencialmente deveriam ser executadas por
dois enfermeiros, sendo o tratamento sempre feito com material esterilizado e sem estabelecer
contacto com as feridas. São usadas máscaras, batas e luvas esterilizadas, e o doente está coberto com
lençóis esterilizados. Todas as queimaduras são limpas com uma solução antisséptica (Betadine),
excepto as queimaduras da face, que são limpas com soro fisiológico. Devem ser feitas incisões nas
vesículas e a pele solta deve ser removida.

Os pensos em queimaduras superficiais ou de segundo grau são feitos com gaze gorda e compressas fixas de modo
seguro. Os pensos em queimaduras de terceiro grau e queimaduras profundas da derme são feitos com creme de
sulfadiazina de prata e compressas espessas, fixadas de modo seguro.

71
Dor inerente à mudança de pensos
A mudança de pensos num queimado é sempre um momento extremamente doloroso e de grande
stress. No entanto há determinadas intervenções de enfermagem que o poderão ajudar neste aspecto,
intervenções que visam a diminuição da dor. São elas:
Administrar analgésicos 30 minutos antes da mudança de pensos;
Dar explicações claras para obter a cooperação do doente;
Tratar cuidadosamente as áreas queimadas;
Usar a técnica asséptica (a infecção provoca aumento de dor);
Encorajar o doente a participar no tratamento, sempre que possível;
Usar técnicas de distracção (por exemplo: rádio, conversa) e técnicas de relaxamento quando
apropriadas.

Tratamento por tipo de gravidade

Queimaduras menores (por causas térmicas)
1. Exponha o local da lesão e resfrie a área queimada com água fria ou use água corrente por vários
minutos para resfriar o local. É importante submergir a área queimada;
2. Cubra o ferimento com um curativo húmido solto (estéril);
3. Retire anéis, braceletes, cintos, sapatos, etc.;
4. Conduza a vítima e transmita calma.

Queimaduras maiores (causas térmicas)

1. Inicialmente elimine o agente causador da lesão (se for fogo na roupa, use a técnica do PARE,
DEITE e ROLE, ou utilize uma manta para extinguir o fogo por abafamento);
2. Avalie a vítima e mantenha as vias aéreas permeáveis, observando a frequência e qualidade da
respiração;
3. Não retire os tecidos aderidos à pele, deve-se apenas recortar as partes soltas que se encontram
sobre as áreas queimadas; Cubra toda a área queimada;
4. Aplique curativo estéril;
5. Não aplique nenhum creme ou pomada.

72
Tratamentos Específicos
Algumas partes do corpo exigem um tratamento específico. A maioria das extremidades beneficia do
facto de serem elevadas para reduzir o inchaço.

Orelhas e Olhos
As orelhas que foram queimadas cicatrizam muitas vezes bem se forem pinceladas quer com
sulfadiazina de prata, quer com parafina líquida.

Os olhos que foram afectados devem ser preferencialmente vistos por um oftalmologista mas,
entretanto, devem ser mantidos limpos e humedecidos com compressas embebidas em soro
fisiológico.

Mãos
As mãos queimadas são geralmente colocadas primeiro em sacos de politeno que foram revestidos
com parafina líquida ou sulfadiazina de prata. Este método permite recolher o exsudato e permite o
movimento livre das mãos, o que beneficia o nível de independência do doente e impede a pele de
secar e tornar-se demasiado dolorosa. Os sacos estão fixos por uma ligadura à volta do antebraço e
são mudados pelo menos uma vez por dia. Algumas lesões das mãos exigem aplicações de talas para
evitar contraturas.

Face
As queimaduras da face são tratadas pelo método exposto. A face é mantida húmida através de
limpeza frequente com soro fisiológico, seguida da aplicação de parafina líquida esterilizada. Isto
humedece a crosta e permite o movimento mais fácil dos lábios e músculos da face. Este tratamento
deve ser repetido de 4 em 4 horas. Os doentes com queimaduras na face são mantidos na posição de
sentados para ajudar a reduzir o edema.

73
Outros
Nas queimaduras em circunferência (quando a extensão da lesão rodeia completamente uma parte do
corpo, por exemplo o pulso ou o tórax), o edema subsequente e a contracção da pele provocam
constrição e grave diminuição do fornecimento de sangue a essa área. Nestes casos, é necessária uma
escarotomia. Trata-se de uma incisão feita na pele que corta até atingir tecido que sangre e alivia a
constrição. As escarotomias são geralmente cobertas com compressas embebidas em soro fisiológico.
As pequenas áreas superficiais não precisam de pensos mas, se provocarem dor ou gotejarem, uma
leve camada de parafina líquida pode aliviar a dor. Frequentemente, os doentes dirão que as suas
queimaduras doem muito menos quando têm pensos ou estão cobertas com alguma loção.

74
Referências Bibliográficas
BULECHEK Glória M. et al. 2010. NIC Classificação das Intervenções de Enfermagem. 5ª ed.
Elsevier Editora. [pdf]
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