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Joo Pessoa, 03 a 05 de julho de 2003 Hotel Tamba

Marcelo Germoglio

DEFINIO / EPIDEMIOLOGIA
HDA: qualquer sangramento proximal flexura duodeno-jejunal (ngulo de Treitz)

FLEXURA DUODENOJEJUNAL

DEFINIO / EPIDEMIOLOGIA
Causa freqente de hospitalizao EUA: 350.000/ano 1995, Longstreth: 102 / 100.000 hab/ano 2x UP > causa 3 e 4 dcadas Mortalidade: 10% 30-40%: varizes esofgicas 70-80% dos sangramentos cedem espontaneamente 10% sangram continuamente 20% ressangram em 24-48h
JBM, maio-2003 JBM, maio-2003

APRESENTAO CLNICA
1. Hematmese: vmito de sangue 2. Melena: eliminao anal de sangue digerido 3. Hematoquezia: sangue vermelho vivo nas fezes

PRINCIPAIS CAUSAS DE HDA



NO VARICOSA

lcera duodenal Leso aguda da Mucosa Gastroduodenal (LAMGD) AINE lcera gstrica Fissura de Mallory-Weiss Esofagite Leses vasculares - hemangiomas - leso de Dieulafoy

VARICOSA

1. Varizes esofagogstricas

Esfago de Barrett

Varizes de Esfago

lcera Duodenal

Corpo Estranho

lcera Pr-Pilrica

Gastrite

CAUSAS RARAS DE HDA


Septicemia Uremia Leucemia Prpura Hemofilia Teraputica anticoagulante CA de pncreas Corpo estranho Queimaduras extensas Leses neurolgicas 8% causa desconhecida
JBM, maio-2003

CONDUTA DIAGNSTICA NA HDA Histria clnica Exame fsico Avaliao laboratorial Aspirao nasogstrica Papel da endoscopia Angiografia

CONDUTA DIAGNSTICA NA HDA


Em resumo: Confirmar sua presena Estimar a intensidade da perda sangunea
PRESSO ARTERIAL Pequena (20% volemia) Moderada (20-40% volemia) Macia (> 40% volemia) deitado: normal de p: 20 mmHg 90 100 mmHg PULSO deitado: normal de p 20 bpm 100 bpm PERDA < 1.000 ml

1.500 ml

< 90 mmHg

120 bpm

> 2.000 ml

Localizar sua origem

I ANAMNESE
Feita com o prprio paciente Procedncia Antecedente de dor epigstrica Uso de medicamentos Vmitos prvios lcool Co-morbidades

II EXAME FSICO
Permeabilidade das vias areas Estado hemodinmico Sinais de doena heptica crnica Telangectasias Dor epigstrica Toque retal

III AVALIAO LABORATORIAL


Hemoglobina Hematcrito Relao uria / creatinina Testes de funo heptica Coagulograma Plaquetas Leuccitos (6h: 10.000 20.000) Tipagem sangunea Gasometria ECG

IV ASPIRAO NASOGSTRICA
SNG Aspirao / lavagem Melhor contrao gstrica Avaliao dinmica da atividade do sangramento Facilidade ao exame endocspico Desnecessria: EDA nas 1s 12h Soro fisiolgico gelado

V PAPEL DA ENDOSCOPIA NA HDA


o melhor mtodo para o diagnstico Diagnstico etiolgico preciso Prev o ressangramento Orienta o manejo 1 opo de terapia hemosttica

V PAPEL DA ENDOSCOPIA NA HDA


Qual o melhor momento para realiz-la? Qual o melhor momento para realiz-la? Controverso Controverso 1981, AAGE 1981, AAGE EDA < 12h: sangramento ativo em 42% EDA < 12h: sangramento ativo em 42% > 24h: sangramento ativo em 22% > 24h: sangramento ativo em 22% precoce (12h): HDA pequena ou moderada precoce (12h): HDA pequena ou moderada imediata: situaes de alto risco para HDA imediata: situaes de alto risco para HDA

SITUAES DE ALTO RISCO EM HDA


Idade acima de 70 anos Doenas graves associadas Sangramento em hospitalizados Hematmese de vulto Melena persistente Enterorragia de vulto Hipotenso postural Presso arterial sistlica < 100 mmHg e pulso > 100 bpm Ressangramento

VI ANGIOGRAFIA
Sangramentos macios no identificados pela EDA

Desvantagens: dbito > 0,5 ml/min disponibilidade alto custo do mtodo

TRATAMENTO
A) MEDIDAS GERAIS Internamento hospitalar Dieta zero SNG 02 nasal Acesso venoso Sonda vesical Amostras sanguneas Cirurgio geral B) REPOSIO DE FLUIDOS SF 0,9% Ringer lactato Expansores plasmticos coloidal Ateno: ICC, IRC e CH

TRATAMENTO
C) HEMOTRANSFUSO Condio hemodinmica Volume do sangramento e sua intensidade Presena de sintomas Nveis de Hb iniciais e subseqentes Presena de co-morbidades D) MEDICAMENTOS Bloq. dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina e famotidina) IBP (omeprazol, pantoprazol e lanzoprazol) Vasopressores (vasopressina, somatostatina e octreotide) Vitamina K

TRATAMENTO
E) BALO ESOFGICO Sengstaken - Blakemore Indicaes: - HDA macias - Recidiva hemorrgica incontrolvel EDA Paciente em DLE Balo gstrico: 100-300 ml de ar Balo esofgico: 30-40 mmHg 12-24h Complicaes: - migrao do balo gstrico - aspirao - hiperenchimento - necrose nasal, oral ou labial - ressangramento - leses superficiais da mucosa gstrica

TRATAMENTO
F) ENDOSCOPIA HDA NO-VARICOSA 1. Fatores endoscpicos a) Caractersticas da leso ulcerada tamanho: >2cm profundidade: >1cm base: sangramento em jato vaso visvel cogulo aderido sangramento babando base limpa

TRATAMENTO
Estigma Sangramento em jato Vaso visvel vermelho Cogulo aderido Sangramento babando Cogulo plano Base limpa Incidncia (%) 8 a 15% 26 a 55% 10 a 18% 10 a 20% 12% 36% Ressangramento (%) > 90% 30 a 51% 25 a 41% 20 a 30% 0 a 5% 0 a 2%

Classificao de FORREST

TRATAMENTO
Classificao Ia Ib II II a II b III

Tipo de sangramento ou aspecto da base da lcera Sangramento em jato Sangramento babando Cogulo sentinela Vaso visvel vermelho Vaso visvel escuro ou branco cogulo plano Base clara

TRATAMENTO
2. Mtodos endoscpicos de hemostasia I Por injeo Adrenalina lcool absoluto Esclerosantes Trombina

LESO DE MALLORY-WEISS

TELANGIECTASIA DE OSLER-WEBER-RENDU TELANGIECTASIA DE OSLER-WEBER-RENDU

2. Mtodos endoscpicos de hemostasia II Trmicos Eletrocoagulo mono/bi/multipolar Eletrocoagulao com gs de argnio Laser

TRATAMENTO

TRATAMENTO
2. Mtodos endoscpicos de hemostasia III Mecnicos Hemoclipes

Ligadura elstica

TRATAMENTO HDA VARICOSA 1) Fatores de risco para ruptura de varizes esofgicas a - Funo heptica (Child-Pugh) b - Ingesto continuada de lcool c - Parmetros endoscpicos das varizes calibre cor manchas vermelhas

TRATAMENTO
HDA VARICOSA 2) Mtodos Endoscpicos a - Escleroterapia

TRATAMENTO
HDA VARICOSA 2) Mtodos Endoscpicos b - Ligadura elstica

TRATAMENTO
HDA VARICOSA 2) Mtodos Endoscpicos c - Cianoacrilato

TRATAMENTO
G CIRURGIA Indicaes: sangramento ativo refratrio ao tratamento endoscpico Situaes especiais

A abordagem da HDA multidisciplinar, e o envolvimento do clnico, do endoscopista e do cirurgio em todas as fases do processo de avaliao do paciente, levaro a uma definio melhor da conduta a ser tomada e, conseqentemente, o sucesso teraputico.