UNIDADE DE INTERNAO PSIQUITRICA

- PROGRAMA DE DEPENDNCIA QUMICA -

MANUAL DAS ROTINAS

HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE Presidente Prof. Srgio Pinto Machado Vice-Presidente Mdico Prof. Amarlio Vieira de Macedo Neto Vice-Presidente Administrativo Fernando Andreatta Torelly Coordenadora do Grupo de Enfermagem Profa. Ana Maria Mller de Magalhes Coordenadora do Grupo de Pesquisa e Ps-graduao Profa. Nadine Clausell

MANUAL DAS ROTINAS DA INTERNAO PSIQUITRICA PARA O PROGRAMA DE DEPENDNCIA QUMICA

Chefe do Servio de Psiquiatria: Prof. Fernando Gomes Coordenador da Equipe de Dependncia Qumica: Prof. Flavio Pechansky Equipe de Dependncia Qumica: Dr. Felix Kessler supervisor de internao Dra. Patrcia de Saibro supervisora de ambulatrio Dra. Lisia von Diemen supervisora de ambulatrio Dra. Gabriela Baldisserotto - supervisora de ambulatrio e internao Dra. Claudia Maciel Szobot - supervisora de ambulatrio e internao Assistentel Social
fevereiro de 2006

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

ESTGIO NO PROGRAMA DE DEPENDNCIA QUMICA 1 ANO

Os residentes e cursistas do primeiro ano devero passar, em duplas, por um estgio de dois meses na equipe de Dependncia Qumica do Servio de Psiquiatria do HCPA. Esse estgio consistir de atendimento aos pacientes internados no quarto andar norte do HCPA, com superviso sistemtica. Durante o estgio, os residentes devero adquirir os conhecimentos bsicos dos procedimentos de desintoxicao dos pacientes e de algumas tcnicas psicoterpicas motivacionais, terapias cognitivocomportamentais e de preveno de recada, tendo contato com bibliografia atualizada sobre esse assunto. Isto ser efetivado a partir de aulas e seminrios sobre os temas considerados mais importantes para o manejo dos pacientes dependentes qumicos internados em unidade psiquitrica.

ROTINAS DA INTERNAO PSIQUITRICA

Nmero de Pacientes: Existem duas vagas de internao psiquitrica no Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), 4 andar Norte, para pacientes com o diagnstico principal de abuso ou dependncia de drogas. Se houver necessidade de ultrapassar esse nmero de vagas, a equipe dever solicitar permisso ao chefe do Servio de Psiquiatria. Todas as internaes so discutidas com os supervisores. Sempre haver um supervisor de sobreaviso para os residentes. Critrios de elegibilidade para a internao: a) Pacientes com diagnstico de abuso ou dependncia de substncias psicoativas. b) Os pacientes devero ser encaminhados pelo sistema formal de 3

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

encaminhamento de internaes do HCPA. Antes do agendamento da avaliao e no momento da internao o residente que ir receber o caso dever telefonar para um dos supervisores da equipe a fim de discutir critrios e decises sobre a internao. c) Os pacientes menores de idade devero seguir as mesmas regras descritas no Manual de Internao Psiquitrica, sendo tomadas s medidas judiciais cabveis a esses casos. d) O paciente dever apresentar riscos maiores, caracterizados como graves sua prpria integridade fsica (suicdio, overdose, auto-agresso, risco moral) ou a outras pessoas para que se caracterize a indicao de sua internao. Incluem-se aqueles pacientes do ambulatrio de dependncia qumica que no estiverem conseguindo alcanar ou manter a abstinncia, devendo as transferncias para a internao serem realizadas aps combinao com o supervisor responsvel pelo ambulatrio de Dependncia Qumica. e) As internaes na equipe de dependncia qumica so voluntrias. Os casos de possveis hospitalizaes involuntrias ou compulsrias devero ser previamente discutidos com o supervisor da internao. As baixas involuntrias e compulsrias devero seguir as normas descritas no Manual da Unidade de Internao Psiquitrica. Em caso de dvida, os casos podero ser discutidos com a superviso da internao e com a chefia do Servio de Psiquiatria. f) Todos os pacientes da equipe devero ser cuidadosamente avaliados do ponto de vista clnico quando de sua internao, devido ao grande nmero de complicaes advindos da dependncia de drogas.

Critrio de excluso: O paciente no poder apresentar o diagnstico primrio de Transtorno de Personalidade Anti-social. Por isso, dever ser investigada a histria prvia de condutas anti-sociais como roubos, assaltos, passagens 4

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

pela polcia, etc. Quando esses comportamentos ocorrerem somente durante o efeito do uso de drogas, esse diagnstico poder ser questionado. Mesmo assim a internao de um paciente com tais caractersticas dever ser a priori realizada em outro ambiente de atendimento que no o HCPA. Casos em que seja possvel internar um paciente nestas condies sero discutidos individualmente com os supervisores. Objetivos do tratamento: O tratamento dos pacientes internados sob responsabilidade da Equipe de Dependncia Qumica ter como objetivo principal a desintoxicao. Concomitantemente, a equipe estar preocupada em motivar os pacientes para o seguimento do atendimento aps a alta e com a preveno de recadas. Tambm sero investigados outros transtornos psiquitricos associados e os problemas scio-familiares que podero estar reforando o uso da substncia. importante salientar que o aprendizado dos alunos sempre ser priorizado durante a internao, com o estudo dos casos e reviso da literatura mdica, podendo-se utilizar recursos como instrumentos de pesquisa e outros mtodos didticos.

Tempo de internao: O tempo de permanncia inicialmente proposto ser de 7 a 10 dias, podendo exceder esse perodo os casos que envolverem comorbidades ou problemas scio-familiares, que sero discutidos pela equipe. Cuidados de enfermagem: Os pacientes dependentes qumicos, como a maioria dos pacientes psiquitricos, requerem intensos cuidados por parte da equipe de enfermagem. Por isso, os residentes da equipe de dependncia qumica devero ter contato freqente e contnuo com os membros da equipe de enfermagem para receber e passar informaes sobre os sintomas e a conduta dos pacientes, possibilitando um melhor atendimento dos mesmos. 5

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

Cuidados scio-familiares: O HCPA atende pacientes de todos os nveis scio-econmicos e culturais e muito comum que os pacientes tenham dificuldades financeiras e familiares para manter o tratamento. Associado a isso, os pacientes dependentes qumicos fazem parte de uma populao peculiarmente problemtica nesse sentido, sendo muitas vezes necessrio o apoio de uma assistente social ou terapeuta de famlia. de extrema importncia a participao dos familiares dos dependentes qumicos no seu tratamento e acompanhamento, o que deve ser sistematicamente encorajado pelo residente responsvel pelo caso. Sempre que houver alguma dificuldade scio-econmica ou familiar no atendimento dos dependentes qumicos internados na ala psiquitrica do HCPA, os residentes podero entrar em contato com uma assistente social do HCPA. Os horrios de discusso dos casos alm dos rounds com os supervisores sero combinados diretamente com ela. Rotinas de superviso: A superviso dos casos ser realizada em dupla pelos residentes, cada um sendo responsvel por um dos casos. Quando houver mais casos a serem atendidos, a distribuio dos mesmos dever ser acordada entre os residentes e o supervisor. Cada superviso ter durao de 75 minutos, com uma freqncia de 2 vezes semanais, nas teras e sextas-feiras (das 9:15 s 10:30). Espera-se que para a superviso o residente traga o material clnico do paciente organizado (pronturio completo e com exames e escalas preenchidas). Sero supervisionados tanto aspectos clnicos (medicao, conduta farmacolgica e rotina) como psicolgicos do paciente e do residente, em especial elementos contratransferenciais relacionados ao manejo dos casos, alm dos aspectos tericos sugeridos ao longo das supervises. Seminrios tericos: Segundas-feiras, s 20h, sala 630. 6

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

Consultoria externa: Devero ser solicitadas consultorias para outras equipes do HCPA (de psiquiatria ou de outras especialidades) em todas as vezes que a equipe de dependncia qumica no se sentir habilitada a resolver determinado problema clnico ou considerar vlida a discusso do caso. Consultoria interna: A equipe de dependncia qumica responsvel pela internao dever orientar os outros casos internados na unidade de psiquiatria que envolverem o uso de substncias psicoativas, sempre que for solicitada. Cabe aos residentes que esto em rotao no momento participar desta atividade junto com os supervisores. Rotinas de atendimento dos pacientes: Os pacientes internados sob responsabilidade da equipe de dependncia qumica sero atendidos DIARIAMENTE, e revisados NO MNIMO UMA VEZ AO DIA, em uma freqncia que ir variar de acordo com a gravidade do caso (ex. pacientes intoxicados ou com sintomas de abstinncia devero ser revisados vrias vezes ao dia). Os atendimentos nos finais de semana fazem parte do atendimento sistemtico destes pacientes, havendo uma escala de sobreaviso dos quatro supervisores para estes perodos. Os horrios de atendimento sero combinados diretamente com os pacientes. Os alunos devero, inicialmente, investigar a histria do paciente para realizar uma boa avaliao diagnstica do uso de drogas e comorbidades clnico-psiquitricas, buscando estabelecer um bom vnculo afetivo e de trabalho com o paciente. Pacientes internados que j tenham acompanhamento pelo residente ou cursista do 2 ano devero tambm ser acompanhados por estes na internao. responsabilidade do residente ou cursista do primeiro ano avisar ao terapeuta do caso no dia em que o paciente internar. Casos em que se estima que o paciente dever iniciar um atendimento em nosso ambulatrio tero a mesma rotina: espera-se 7

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

que o mdico que seguir seu acompanhamento ambulatorial seja conhecedor do atendimento do caso, o que significa que o atendimento se inicie ainda durante a internao do paciente. Em ambas as situaes, sugere-se fortemente que o terapeuta do 2 ano esteja presente nos rounds e supervises. Altas e encaminhamentos: Todos os pacientes dependentes qumicos atendidos na unidade de internao psiquitrica devero ser devidamente encaminhados para algum tipo de acompanhamento posterior, previamente combinado com o supervisor. Dar-se- preferncia ao encaminhamento externo, em virtude da grande demanda j existente nos ambulatrios do HCPA. Contudo, grande parte dos pacientes dever iniciar ou retornar ao atendimento no Ambulatrio de Dependncia Qumica do HCPA, na zona 13. A combinao para esta transferncia dever ser organizada atravs da mediao de uma das seguintes pessoas: a) residente responsvel pelo encaminhamento do caso; b) residentes responsveis pela triagem do ambulatrio; c) supervisor responsvel pelo ambulatrio. Exames: Os pacientes internados na Equipe de lcool e Drogas devero seguir a mesma rotina de exames (ver Rotinas da Internao) dos demais pacientes da internao, porm podendo-se acrescentar outros exames, de acordo com os seguintes itens: a) usurios de drogas injetveis e alcoolistas: HBSAg, Anti-HCV, HIV, VDRL e Anti-HBS. b) alcoolistas intoxicados: Bafmetro (disponvel em uma gaveta no posto de enfermagem). c) exames especficos a serem discutidos em superviso: espermograma (maconha), tomografia computadorizada de crnio, eletrocardiograma. 8

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

d) Testagem toxicolgica na urina: poder ser utilizada em alguns casos de dvida quanto utilizao por parte dos pacientes das substncias psicoativas nos ltimos dias e (maconha - at 25 dias para usurios crnicos, cocana at 3 dias, lcool at 48 horas) e nas sadas do hospital. Os testes toxicolgicos so realizados por laboratrio privado, tm custo, e so de responsabilidade financeira do paciente e seus familiares, devendo isso ser discutido previamente solicitao da coleta de urina.

Testagem psicolgica: Aqueles pacientes de difcil diagnstico (comorbidades) e com dficits cognitivos prvios ou posteriores ao uso de droga podero ser submetidos a testagem psicolgica, segundo as normas descritas nas Rotinas da Unidade. Dever-se- respeitar um mnimo de 10 dias de desintoxicao para iniciarem os testes, uma vez que estes podem ser alterados pelo uso de substncias psicoativas. Medicaes: Costuma-se aguardar o trmino do processo de desintoxicao para se estabelecer um diagnstico e iniciar o uso de medicaes por longo prazo, como antidepressivos e moduladores do humor. Os antipsicticos e sedativos podero ser iniciados antes em alguns casos em que os sintomas estejam mais proeminentes. O diagnstico ser mais fidedigno aps seis meses de abstinncia. As medicaes relacionadas aos sintomas de abstinncia do paciente devem ser iniciadas imediatamente aps sua internao, com monitoramento freqente atravs das escalas e da avaliao clnica. Preenchimento do pronturio, prescrio, visitas, passeios, recreao: Esses passos devero ser seguidos de acordo com as normas descritas nas Rotinas da Unidade de Internao Psiquitrica. Durante os primeiros dias, na fase de desintoxicao de pacientes alcoolistas 9

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

importante ter-se o registro dos sintomas de abstinncia, devendo ser utilizadas escalas para tal finalidade. Salienta-se que, como a UIP fechada e no foi desenvolvida especificamente para o tratamento de dependentes qumicos. Os passeios devem ser estimulados na tentativa de diminuir o contraste entre as realidades de dentro e fora da internao, devendo ser utilizados como material clnico. Os passeios e sadas devem ser discutidos em superviso e prescritos em combinao com a equipe de enfermagem. Os pacientes devero dormir fora do hospital. Passagem dos casos: Os casos que forem transferidos para os ambulatrios ou mesmo para os prximos residentes que iniciaro o estgio na Equipe de lcool e Drogas devero ser discutidos extensamente em termos de diagnstico e conduta teraputica para evitar que possam ocorrer falhas no seu atendimento e seguimento. Diretrizes para abordagem, diagnstico e tratamento: Os residentes e cursistas em estgio na Equipe de Dependncia Qumica sero expostos a diversos mtodos de tomada de deciso nas respectivas reas, utilizando material padronizado pelo CREMESP/AMB. Estes materiais faro parte dos seminrios tericos a que estaro submetidos.

10

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

ESTGIO NO PROGRAMA DE DEPENDNCIA QUMICA 2 ANO

Os residentes e cursistas do segundo ano fazem um estgio de seis meses no Ambulatrio de Dependncia Qumica do HCPA. O estgio consiste do atendimento aos pacientes do ambulatrio em carter individual ou em grupo, um seminrio por semana, sendo um terico e uma entrevista com pacientes, intercaladas a cada semana durante todo o ano. O programa terico e sua bibliografia sero fornecidos ao longo do perodo do estgio (em anexo). Durante o estgio, os residentes/cursistas devero adquirir os conhecimentos bsicos relativos a: Abordagem do paciente dependente qumico. Avaliao do grau de severidade do problema com substncias (ocupacionais, familares, clnicos, legais, etc.), a partir de instrumentos estruturados. Avaliao de comorbidades psiquitricas presentes. Manejar estados de intoxicao, desintoxicao e/ ou abstinncia das drogas. Elaborao do diagnstico segundo critrios (DSM IV/CID 10) Avaliao do setting (local) mais adequado para o tratamento do paciente. Construo de plano de tratamento especfico a ser seguido pelo paciente. Tratamento farmacolgico e psicoterpico do dependente qumico (tcnicas motivacionais, cognitivo-comportamentais, de preveno de recada e reduo de danos).

ROTINAS DO AMBULATRIO
Encaminhamentos: Critrios de elegibilidade para o ambulatrio: 11

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

a) Pacientes com diagnstico de abuso ou dependncia de substncias psicoativas. b) Os pacientes so encaminhados da comunidade, da internao psiquitrica, da triagem ambulatorial da psiquiatria, dos programas de psiquiatria ou de outros ambulatrios do HCPA e por ordem judicial. c) Pacientes internados e que comearo a ser atendidos no ambulatrio, aps a alta devem ser acompanhados na internao pelo residente que ir atend-lo no ambulatrio. d) Os pacientes devem ter pronturio vigente no HCPA (ltimos 3 anos). Os pacientes provenientes da internao psiquitrica em dependncia qumica, da triagem do Servio de Psiquiatria e em tratamento compulsrio por deciso judicial possuem prioridade para atendimento no ambulatrio.

Agendamento de pacientes: O ambulatrio possui uma agenda, na qual h as divises por sala e onde devem ser marcados os atendimentos. Os horrios em branco na agenda ficam disponveis para novos pacientes. O agendamento da primeira consulta ser feito por um dos supervisores do ambulatrio ou pelo R3/C3 do ambulatrio. Os pacientes novos so marcados SOMENTE, por um dos supervisores ou pelo R3/C3 do ambulatrio. Os residentes/ cursistas devem informar sobre abandono ou desligamento do atendimento aos supervisores para preenchimento da agenda. Atendimento individual de pacientes: Cada residente/cursista ter 5 horrios semanais de atendimento disponveis na segunda-feira das 16h s 19h20min na zona 13. Os pacientes so atendidos no mnimo, semanalmente, at estarem em condies de espaar as consultas. Esse tempo individualizado para cada paciente e o 12

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

espaamento das consultas deve ser discutido com um dos supervisores. As consultas so de 40 minutos para cada paciente; nesse tempo, tambm est includo o tempo para superviso do caso durante o atendimento. Pacientes que chegam ao ambulatrio sero triados pelos R3/C3 e encaminhados aos R2 e C2. Caber aos residentes e cursistas estabelecer o contrato de tratamento com o paciente e familiar onde devem ficar claras as normas do ambulatrio para os pacientes permanecerem em atendimento. Triagem Realizada pelo R3/C3 utilizando diversos instrumentos de avaliao. Critrios de excluso do ambulatrio: O paciente no pode se apresentar para atendimento intoxicado ou com menos de 24 horas de abstinncia; O paciente que tiver duas faltas consecutivas sem uma justificativa plausvel ser desligado do ambulatrio; isso dever ser informado ao paciente e familiares no incio do tratamento; O paciente que negar-se a seguir o tratamento proposto (ex: no querer internar havendo riscos para o paciente ou para outros, no trazer familiares quando solicitado, no realizar exames solicitados, etc.) ser desligado do ambulatrio. Encaminhamento do ambulatrio para internao: A indicao de internao dos pacientes do ambulatrio deve ser feita em conjunto com um dos supervisores. Aps a indicao da internao, entrar em contato com os R1/C1 que estiverem na equipe na internao para saber sobre vagas. Se houverem vagas, o caso dever ser discutido com um dos supervisores da internao antes de encaminhar o paciente. No havendo vagas ou indicao para internao no HCPA, encaminhar para internao pelo PAM 3 ou para outro local se o paciente 13

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

tiver algum convnio. Os pacientes do ambulatrio internados no HCPA devero ser acompanhados pelo residente responsvel pelo paciente no ambulatrio. O residente dever entrar em contato com os supervisores da equipe de dependncia qumica na internao e com o R1/C1 responsvel pelo paciente e participar do tratamento e acompanhamento do paciente enquanto internado. Caso o paciente interne fora do HCPA, o residente dever entrar em contato com o mdico que est atendendo o paciente na internao. Alta: O tempo de tratamento individualizado para cada paciente; aps um tempo de abstinncia consistente (cerca de 6 meses) os pacientes devem ser encaminhados para o tratamento em grupo ou para seguimento do tratamento na comunidade. O tempo de permanncia no grupo depender da evoluo do paciente. O tempo mximo estimado de tratamento de 2 anos . Rotinas de superviso e seminrios: A superviso dos casos ser realizada no ambulatrio, a partir das 16h pela Dra Patrcia Saibro e pela Dra. Lisia von Diemen. Casos novos vindos da comunidade ou de outros servios do HCPA sero triados pelo R3/C3 e distribudos nas agendas dos R2/C2. Os residentes/cursistas devero supervisionar todos os casos agendados do dia. A superviso do grupo realizada uma vez por semana com horrio a combinar com um dos supervisores do ambulatrio. A rotina da superviso consiste em: Avaliao inicial pelos residentes/cursistas ao longo de 20 minutos 14

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

Discusso do caso com supervisor (na sala com paciente inclusive, se necessrio) Fechamento do atendimento (com as condutas e encaminhamentos discutidos na superviso) Cada semana um residente ter a oportunidade de levar um de seus pacientes para ser entrevistado na superviso coletiva. Os residentes/ cursistas devero providenciar uma escala para a superviso coletiva e determinar uma pessoa responsvel pela mesma. Todos os atendimentos devem ser discutidos com um dos supervisores antes de os pacientes serem liberados. Frias dos residentes/cursistas: Os residentes/cursistas devem fornecer aos supervisores do ambulatrio, no nicio do estgio, previso de frias para o semestre. As frias devem seguir as seguintes diretrizes: No pode haver mais de 2 residentes/cursistas em frias no mesmo perodo; Os pacientes dos residentes/cursistas em frias devem ser discutidos um a um, com os supervisores sobre necessidade de atendimento durante aquele perodo; Os pacientes que necessitarem serem atendidos durante as frias do terapeuta devem ser marcados na agenda, preferencialmente, para algum dos colegas que tenha horrio; caso no seja possvel, marcar para um dos R3/C3; No poder haver mais de um perodo de frias durante o semestre de estgio. Faltas /Ausncias do ambulatrio: Devero ser justificadas e/ou atestadas para o coordenador do 15

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

Programa de Dependncia Qumica, com cpia para o Chefe do Servio de Psiquiatria. Critrios para avaliao dos residentes e cursistas: Pontualidade e freqncia ao ambulatrio. Comprometimento e interesse pelo paciente. Desenvolvimento de adequada relao mdico-paciente. Participao em seminrios. Conhecimento terico e tcnico. Relacionamento com supervisores e colegas do ambulatrio.

16

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

INSTRUMENTOS

DE AVALIAO:

Alguns instrumentos podero ser utilizados na avaliao dos pacientes: Addiction Severity Index (ASI), verso 6: entrevista estruturada com sete dimenses de diagnstico, que permite avaliar a intensidade de cuidado teraputico para cada dimenso de forma individual Alcohol Withdrawal Scale (AWS). Esta escala, que pode ser aplicada at de 4 em 4 horas, monitora modificaes de sintomatologia e d condutas teraputicas por grupos de sintomas Escala de Intensidade de Dependncia de Cocana: instrumento auto-aplicvel com 38 perguntas que avalia a gravidade da dependncia de cocana Escala de Seguimento de Perfil do Consumo de cocana: instrumento aplicado por entrevistador treinado com orientao em manual que avalia o perfil do consumo de cocana, alm de questionar sobre o consumo de outras drogas e tratamentos anteriores Escala de estgios de mudana da Universidade de Rhode Island (URICA): questionrio auto-aplicvel que ajuda o mdico e o paciente a identificar o estgio motivacional em relao mudana Short-Form Alcohol Dependence Data (SADD): questionrio auto-aplicvel para avaliao da gravidade do alcoolismo nos pacientes Condutas de Risco para AIDS (CRA) : questionrio autoaplicvel que avalia uma srie de comportamentos de risco (sexual, tipo de uso de drogas) em relao ao vrus HIV Escala de Fagrstrom: avalia a intensidade da dependncia de nicotina 17

Cocaine Selective Severity Assessment (CSSA): escala que avalia a intensidade de abstinncia de cocana atravs de um escore numrico Stages of Change for Condom Use: escala que avalia motivao para uso de preservativos em usurios de drogas sob risco de infeco/transmisso do HIV Mini para screening de comorbidades BIS-11 (Barrat Impulsivity Scale): escala que avalia a impulsividade dos pacientes

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

Anotaes:

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
19

rotinas da internao psiquitrica para o programa de dependncia qumica

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
20

PUBLICAES HCPA: Diagramao, Editorao, Arte-Final e Impresso Grfica HCPA

PH-110 - 275912 - jan06