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Leso de ligamento cruzado anterior Uma reviso bibliogrfica RESUMO Este trabalho consiste de uma reviso bibliogrfica sobre

leso do ligamento cruzado a nterior e seu tratamento fisioteraputico. O joelho a maior articulao do corpo, estando bastante susceptvel a leses, o que cont ribui para a alta incidncia de leses do ligamento cruzado anterior. A fisioterapia um mtodo teraputico aplicado na recuperao dos pacientes com este tipo de leso, submetido ou no a cirurgias. Baseia na utilizao tcnicas como cinesioterapia , eletroterapia, crioterapia e outras tcnicas apropriadas para este tipo de leso.

Procurou-se atravs desta reviso bibliogrfica, uma melhor compreenso das estruturas q ue compem a articulao do joelho, e das suas funes, sendo dado nfase s leses e trata s do ligamento cruzado anterior. Discutiu-se os mtodos indicados pelos autores pe squisados, formando uma reviso atualizada sobre os tratamentos a serem seguidos. 1 - INTRODUO O ligamento cruzado anterior, faz parte da articulao do joelho, estando localizado na parte central da cpsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante a flexo o feixe ntero-medial tensiona-se e o feixe pstero-lateral relaxa sendo que esse pr ocesso invertido durante a extenso. Com a ruptura do ligamento cruzado anterior o joelho perde a atuao referente a este ligamento. A alta incidncia de leses neste li gamento leva a uma evidncia de instabilidade do joelho impe uma soluo teraputica que seja bem sucedida, uma vez que esta leso pode trazer conseqncias desagradveis para a s atividades da vida diria (ARAJO, 2003). Baseados no fato de que a maioria dos pacientes portadores de leso do ligamento c ruzado anterior necessita de reabilitao, e sabendo-se que a fisioterapia tem atuad o cada vez mais nesta rea, necessrio que o profissional da fisioterapia saiba como atuar, auxiliando na reabilitao destes pacientes. O propsito deste trabalho de estudar as caractersticas antomo-patolgicas dos pacient es com leso do ligamento cruzado anterior, descrevendo os tratamentos fisioteraput icos utilizados no perodo de reabilitao. A elaborao desta pesquisa surgiu do interesse em aprender mais sobre a atuao da fisi oterapia nesta rea, evidenciando as repercusses desses procedimentos em leses com o u sem indicaes cirrgicas. 2 - REVISO DE LITERATURA 2. 1 - ANATOMIA DO JOELHO

Segundo DNGELO & FATTINI (2000), a articulao do joelho, considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. Sua articulao do tipo gnglimo, per mitindo o movimento de flexo, extenso e um certo grau de rotao. A articulao do joelho formada por trs ossos, fmur, tbia, patela (osso sesamide) ao qual, por ser um osso s esamide, permite movimentos diferentes dos outros, e as estruturas so cpsula articu lar, estruturas extracapsulares e intracapsulares, e membrana sinovial. Para SPENCE (1991), a articulao do joelho complicada e fcil de ser lesionada, pelo tipo de articulao e movimentos restritos, uma articulao condilar sendo que sua super fcie no cndilo medial femural mais larga na parte anterior e menos encurvada do qu e a superfcie do cndilo femural lateral, por esta diferena estrutural a fase final da extenso envolve movimentos do cndilo medial do fmur sobre a tbia, tambm chamado tr

anslao. 2.1.1 - Cpsula articular Para DNGELO & FATTINI (2000) a cpsula articular delgada, membranosa em sua parte p osterior, em sua parte anterior formada em grande parte pelo tendo do quadrceps, p atela e ligamento patelar, ela se insere posteriormente na superfcie articular do s cndilos femorais e linha intercondilar, se fixa nos cndilos tibiais e ao longo d as linhas oblquas se estendendo at a tuberosidade da tbia. Esta ausncia da cpsula ent re o tendo do quadrceps, na face anterior do fmur esta constituda a bolsa supra pate lar que pode ser fechada ou isolada da cavidade articular do joelho. Posteriorme nte a cpsula articular apresenta uma fenda na qual o msculo poplteo se origina, sen do esta reforada constituindo o ligamento arqueado.

Conforme WEINSTEIN et al.(2000), os tecidos fibrosos densos ( tendo, ligamento e cpsula articular) so de suma importncia na estabilidade e mobilidade do sistema mus culoesqueltico, eles se diferem em forma local, estrutura, composio e funo, tendo em comum a insero no osso e a resistncia cargas. Os tendes demonstram a fora do msculo ra o osso, o ligamento e a cpsula articular estabiliza a articulao entre o osso adj acente e permitem a direo do movimento. Quaisquer tipos de leso que os afeta podem desestabilizar a articulao e levar a perda da funo. 2.1.2 - Estrutura extracapsular e intracapsulares De acordo com DNGELO & FATTINI (2000), os ligamentos extracapsulares so os ligamen tos colaterais mediais e laterais. O ligamento colateral medial se origina no ep icndilo medial do fmur e se insere na face ntero medial da tbia, e sua superfcie prof unda esta contactada a cpsula articular e menisco medial. O ligamento colateral l ateral se origina no epicndilo lateral do fmur estendendo-se at a cabea da fbula. As estruturas intracapsulares so: os meniscos lateral e medial que so estruturas c artilaginosas situadas no cndilo da tbia apresentam-se mais espessos em suas borda s, os ligamentos transversos que se unem s pores anteriores dos meniscos laterais e mediais, e ligamentos cruzados que so responsveis pela estabilidade do joelho (DNG ELO & FATTINI, 2000). Segundo ROCKWOOD et al. (1994), os ligamentos cruzados foram descobertos por Gal eno em 170 d.C., no sendo descrita sua funo. O primeiro registro sobre uma ruptura de ligamento cruzado descrito foi em 1850. A descrio inicial da trade de leso do lig amento cruzado anterior, menisco medial e ligamento colateral medial, contribuin do desta maneira para um avano no tratamento dos ligamentos cruzados. O ligamento cruzado anterior mede aproximadamente 38mm de comprimento e 10 mm de largura, o riginando-se na face pstero medial do cndilo femoral lateral, inserindo-se na inte respinha da tbia, a maior parte do seu suprimento sangneo dado pela artria genicular mdia e sua inervao feita pelo nervo tibial (ROCKWOOD et al., 1994). Segundo DNGELO & FATTINI (2000), eles se estendem da fossa intercondilar do fmur tb ia, respectivamente, anterior e posterior a eminncia intercondilar. Os ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos, obtendo estiramento mxim o com a perna em extenso, desta maneira o ligamento cruzado anterior impede o des lizamento do fmur sobre a tbia posteriormente, enquanto o ligamento cruzado anteri or impede o deslizamento do fmur sobre a tbia para frente. Para SPENCE (1991), os ligamentos cruzados recebem esta denominao pelo trajeto ond e um cruza com o outro, por causa de suas estruturas pelos quais realizam muitas funes; quando o joelho est em extenso o ligamento cruzado anterior esticado preveni ndo a hiperextenso, estando o joelho flexionado, o ligamento cruzado posterior es ticado prevenindo o deslizamento posterior da tbia. Conforme WEINSTEIN et al. (2000), o ligamento cruzado anterior a principal estru

tura que controla o deslocamento anterior do joelho composto por feixes ntero med ial e pstero lateral, o feixe ntero medial estende e o pstero-lateral encurta duran te a flexo. AMATUZZI et al. (1992), referem em seus estudos que durante a flexo o ligamento c ruzado anterior enrola-se sobre o ligamento cruzado posterior, a insero tibial do ligamento cruzado anterior encontra-se frente do eixo de flexo do joelho estando as demais inseres posteriores a este eixo. A poro ntero-medial do ligamento cruzado a nterior tensiona-se desde os primeiros graus de flexo, enquanto a poro anterior do ligamento cruzado posterior faz a partir de 30 graus de flexo. O ligamento cruzad o anterior tem funo de estabilizar tbia anteriormente, principalmente quando o joel ho se encontra em extenso, e o ligamento cruzado posterior tem a funo de estabiliza r a tbia posteriormente, quando o joelho se encontra em flexo. Conforme CAMANHO (1996), O ligamento cruzado anterior a principal estrutura que estabiliza o joelho sendo a mais forte, ele impede a anteriorizao da tbia em relao ao fmur, sendo que a grande maioria das estabilidades ocorre por leses nas fibras de ste ligamento.

Figura 1 - Anatomia do joelho (NABARRETE, 2003). 2.2 - BIOMECNICA DO LCA E MECANISMO DE LESO ROCKWOOD et al. (1994) citando Noyes, inmeros testes descritos relatam que o liga mento cruzado anterior e osso so capazes de suportar um determinado peso antes da ruptura, sendo este valor para atividades que exijam esforos, j em atividades nor mais exposto apenas 45Kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegar at 2 5% do seu valor normal sem ruptura, tendo neste valor uma reduo com o aumento da i dade. Para AMATUZZI et al. (1992), na avaliao clnica alguns aspectos devem ser levados em considerao, pois muitas vezes uma leso leve para um esportista pode torn-lo incapaz de realizar suas atividades se no tratada, j para um individuo de vida sedentria u ma leso moderada pode ser solucionada com um tratamento conservador. Segundo ROCKWOOD et al. (1994), as leses do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o estresse no ligamento grande o suficiente para causar uma ruptura. As le ses podem ser parciais ou totais dependendo do movimento, fora e alongamento, seu trauma pode ser direto ou indireto. Quase sempre a leso dada por uma manobra de t oro, e desacelerao sbita geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou ainda abduo com rotao externa e hiperextenso.

Conforme WEINSTEIN et al. (2000), a lacerao do cruzado anterior ocorre a partir de uma toro valga e rotao de joelho estando o p firme no cho (exerccio de cadeia cint echada). Para AMATUZZI et al. (1992), a pequena frouxido provocada por uma insuficincia do ligamento cruzado anterior poder determinar no joelho dos esportistas, a necessid ade de uma interveno para corrigir uma instabilidade. necessrio diferenciar no trat amento das leses ligamentares do joelho todos os grupos de risco e procurar, na e scolha correta de uma conduta teraputica, aquela mais adequada para o paciente. Para LOUDON et al. (1999), a lacerao do ligamento cruzado anterior ocorre por um t rauma sbito com rotao do piv, recurvamento e desacelerao brusca do movimento.

O mecanismo de leso ocasionado por uma hiperextenso, rotaes com o p fixo no cho, on freqentemente so observadas leses de ligamento colaterais e mediais, ambas envolven do mecanismo de desacelerao do movimento (CAMANHO, 1996). Para NABARRETE (2003), as leses do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I onde a leso leve, com presena de edema, sensibilidade local, com romp imento de alguns ligamentos sem perda funcional; II leso do tipo moderada, onde g rande parte dos ligamentos encontram-se rompidos seguido de instabilidade na art iculao, no demonstrando perda completa da integridade do ligamento; III leso do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras ligamentares. 2.3 - PRINCPIOS PARA AVALIAO CLNICA Conforme FATARELLI (2003), o ligamento cruzado anterior um ligamento resistente podendo ocorrer leses por vrios fatores. A ruptura deste ligamento ocasiona respos tas neuromusculares e biomecnicas complexas. A variabilidade dos indivduos no apena s anatomo-fisiolgica, mas tambm pode ser causada por agentes da prpria leso e pela s ua extenso. O mesmo autor ainda cita que o primeiro princpio para estabelecer o programa fisi oteraputico realizar uma avaliao individual considerando os dados coletados durante a anamnese e testes especficos e complementares da clinica mdica e fisioteraputica.

Figura 2 - Posicionamento do ligamento cruzado anterior (CASTRO 2003) 2.3.1 - Exame fsico

Para FATARELLI (2003), o exame fsico deve evidenciar a presena de edemas, hipertro fia do quadrceps, cicatrizes de traumas ou cirurgias anteriores e ainda alteraes na marcha e limitao de movimento, caracterstica tpica nas leses do joelho. Na palpao p estar presente a dor, edema, anormalidades na superfcie articula e crepitaes, send o estes fatores informaes importantes para um inicio correto de tratamento. Pode o correr ainda limitao da mobilidade articular, principalmente devido dor e ao espas mo, debilidade muscular, rigidez, contratura e bloqueio articular. O movimento p assivo pode apresentar-se diminudo por algumas das razes citadas acima ou ainda pe la frouxido ou ruptura ligamentar, podendo assim, haver presena de hperextenso, que deve ser investigada bilateralmente para distinguir se h um aumento da rotao, no se ntido anterior em relao ao fmur, ou se h um componente gentico. 2.3.2 - Anamnese Deve inicialmente ser investigado sobre o movimento que causou a leso, onde o pac iente explicar na anamnese como foi o ocorrido. O aumento de volume na articulao (e dema) tambm deve ser investigado, se no for evidente pode ser caracterstica de um no extravasamento deste lquido. importante lembrar que a presena da hemartrose aguda indicadora de leso do LCA, podendo ser confirmada por exames complementares. (RO CKWOOD et al. 1994). A dor pode ser intensa e duradoura, mnima passageira ou estar entre os dois extre mos. Sendo descrita como dor localizada profundamente na articulao, podendo estar sem localizao especfica, freqentemente localizada na parte anterior ou lateralmente. Sendo a pontada intensa. A dor pode se tornar leve e constante ou desaparecer c ompletamente, (GARRICK & WEBB, 2001).

De acordo com SNIDER (2000), um tero dos pacientes relatam estalos no momento da leso, o derrame articular pode ocorrer com rapidez posteriormente leso, a maioria dos pacientes apresenta dor ao realizar movimentos e dificuldade na deambulao, em um estgio mais tardio pode ocorrer falseios seguidos de dor e edema, que podem se tornar reptitivos. Segundo AMATUZZI et al (1992), a hemartrose pode ser provocada por uma leso do li gamentos cruzado anterior.

Figura 3 Fibras do ligamento cruzado anterior lesionadas (www.grupodojoelho.com. br, 2003). Figura 4 anatomia do ligamento cruzado anterior juntamente com os meniscos

(http://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report.cfm?Thread_ID=374&topcategory=Spanish , 2003). 2.4 - EVOLUO E EXAME CLNICO Como apresentado por HOPPENFELD (2001), a inspeo visual deve ser iniciada assim qu e o paciente chegar para ser avaliado. Deve-se realizar uma anlise cinsiolgica da m archa em todos as suas fases e observar as alteraes e observar como o paciente dea mbula, se este apresenta todas as fases da marcha integras, pedir para o pacient e se despir acompanhando cuidadosamente cada etapa feita pelo paciente na tentat iva de detectar a utilizao movimentos anormais, para compensar qualquer tipo de do r ou rigidez. Deve ser investigada a presena de edema, simetria de todos os msculo s, verificando se no h existncia de hipotrofias, e anormalidades na angulao denominad as de joelho em valgo, varo e recurvato. Para CAMANHO (1996), a inspeo visual esttica nos direciona para achados de desalinh amento dos membros, alteraes no contorno do joelho, presena de edemas, equimoses, e scoriaes e qual carga que este membro esta submetido no momento, dificilmente se e ncontrar limitao da flexo e extenso, exceto quando esta vem acompanhada de dor. J na nspeo dinmica deve-se observar como se encontram a marcha deste paciente, a presena de bloqueios intra-articulares e a movimentao de flexo e extenso do joelho. Segundo FATARELLI (2003) no que diz respeito aos sinais e sintomas da leso do lig amento cruzado anterior demonstra que na maioria das vezes eles so caractersticos como dor at 24hs, edema de imediato ou at uma hora aps a leso inicial, estalido no m omento da leso, limitao da ADM e dificuldade para realizar outros tipos de atividad es. Porm com a melhora do quadro o paciente pode voltar as atividades da vida diri a, podendo apresentar recidivas, habitualmente apresentadas em leses ligamentares crnicas. Normalmente as leses crnicas so descritas por falseios articulares, tendo como principal problema o comprometimento de outras estruturas no atingidas pela leso inicial. Com o passar do tempo o individuo, pode apresentar um agravamento d o quadro e relatar dificuldades em suas AVDs. 2.5 - PALPAO SSEA

Deve ser realizada com o paciente sentado na borda da maca, posio esta mais eficaz para a avaliao, o avaliador pode usar suas pernas para fixar as pernas do pacient e, no caso do paciente impossibilitado de se sentar, deita-lo em decbito dorsal c om o joelho fletido a 90 graus. A articulao deve ser examinada em flexo, pois desta maneira a pele se adere melhor aos ossos tornando os contornos mais ntidos estan do os msculos, tendes e ligamentos em torno do joelho relaxados durante a flexo. A orientao durante a palpao dada pelo posicionamento correto das mos do examinador, be como um bom conhecimento na parte anatmica a ser examinada, (HOPPENFELD, 2001).

Para CAMANHO (1996), a palpao deve ser feita de maneira detalhada em todas estrutu ras do joelho incluindo ligamentos e linhas articulares trazendo desta forma inf ormaes importantes sobre a leso, deve-se descartar ainda qualquer tipo de luxao ou su bluxao da patela e instabilidade femoropatelar, para que o diagnstico seja mais pre ciso.

De acordo com HOPPENFELD (2001), deve se palpar na face medial a linha entre o fm ur e a tbia, o plat tibial medial, o tubrculo tibial at a salincia do plat, cndilo f ral medial, tubrculo adutor localizado entre o msculo vasto medial e tendinosos da coxa. Na face lateral palpa-se a proeminncia ssea da face lateral que so: plat tibi al lateral, tubrculo lateral, cndilo femoral lateral que possui grande parte recob erta pela patela, cabea da fbula no mesmo nvel que o tubrculo tibial, sulco troclear responsvel pelo deslizamento da patela e a prpria patela que facilmente palpada q uando o joelho esta em extenso. 2.6 - PALPAO DOS TECIDOS MOLES HOPPENFELD (2001) observa que na face anterior deve ser examinada a integridade do quadrceps, tendo infrapatelar, bolsa infrapatelar superficial, bolsa pr-patelar, bolsa ps anserine (pata de ganso). Na face medial deve ser verificados a integri dade do menisco medial, ligamento colateral medial, msculo sartrio, grcil e semiten dinoso. J na face lateral as estruturas a serem examinadas so: menisco lateral, li gamento colateral lateral, ligamento tibiofibular ntero superior, tendo do bceps fe moral, trato iliotibial e nervo fibular comum. Por fim, na face posterior so veri ficados a fossa popltea, nervo tibial posterior, veia popltea, artria popltea e o msc ulo gastrocnmico. 2.7 - TESTES ESPECIAIS De acordo com HOPPENFELD (2001), para se testar a instabilidade do joelho e inte gridade do ligamento cruzado anterior, o paciente deve estar em decbito dorsal, c om os joelhos flexionados a 90 graus e ps apoiados. O fisioterapeuta deve fixar o s ps do paciente, sentando-se sobre eles, as mos devem ser posicionadas de modo qu e envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral), os outros dedos apiam-se nas inseres dos tendes. Em seguida deve-se desloc ar a tbia anteriormente, se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento ante rior significa que h uma leso no ligamento cruzado anterior. Este teste conhecido com teste de gaveta. Para CIPRIANO (1999), o teste de gaveta deve ser realizado com o paciente em decb ito dorsal com a perna fletida e p repousando sobre a maca o fisioterapeuta deve colocar a mo por trs do joelho flexionado e puxar a tbia exercendo uma trao no sentid o anterior. Conforme o movimento apresentado determina-se se h leso do ligamento c ruzado anterior e o grau desta leso. Segundo GARRICK et al. (2001), o teste que nos d a maior certeza de uma leso no li gamento cruzado anterior o teste de Lachman que se diferencia do teste de gaveta apenas na angulao da flexo do joelho, neste deve estar com a flexo entre 20 graus e 30 graus, como no teste de gaveta, deve se observar o deslocamento anterior rea lizado entre o fmur e a tbia, devendo ser considerado durante o deslocamento a fir meza do ponto final deste deslocamento o que vai ser muito importante para deter minar a gravidade da leso ocorrida no ligamento cruzado anterior. Os mesmos autores nos dizem ainda que o primeiro joelho a ser examinado deve ser o no lesionado, par obter a calma do paciente e estabelecer qual o normal de des locamento da articulao deste paciente.

De acordo com SNIDER (2000), o teste de Lachman pode ser feito de uma maneira al ternativa, o paciente deve estar decbito dorsal com a perna fletida de 15 graus a 20 graus o examinador deve colocar seu joelho embaixo do joelho do paciente pre ssionando a parte proximal da coxa, estabilizando assim o fmur. Com a outra mo dev e se envolver a parte proximal da tbia, que ser tracionada no sentido anterior, es te mtodo muito utilizado quando a perna do paciente for volumosa, pois da uma mai or segurana para o fisioterapeuta na hora de examina-la. Se ocorrer o deslizament o anterior da tbia o resultado do teste considerado positivo.

Para CIPRIANO (1999), no teste de Lachman o paciente deve estar em decbito dorsal com a perna em flexo de 30 graus, o fisioterapeuta deve com uma mo estabilizar a coxa e com a outra mo puxar a tbia em sentido anterior, os sinais positivos aprese ntados so amolecimento e rotao anterior da tbia sobre o fmur. um teste mais confort , pois o paciente estar com o joelho semi fletido o que evitar espasmos na muscula tura durante a realizao do teste. Segundo ROCKWOOD et al. (1994), o teste de MacIntosh, nos evidncia a mudana e eixo do joelho, fato este que muitas vezes descrito pelo paciente durante a anamnese . Este teste realizado com o joelho em extenso e estresse em valgo, realizado com uma mo no joelho e a outra no tornozelo, deve-se durante o teste flexionar o joe lho, o sinal a ser mostrado pelo joelho lesionado o de luxao do plat tibial para fr ente quando a flexo estiver em cerca de 20 graus a 40 graus.

Conforme WEINSTEIN et al. (2000), o teste do deslocamento do piv (pivot shift) de monstra subluxao anterior e reduo da tbia com reduo da tbia com a flexo e extenso o de 10 graus a 40 graus, em decorrncia de ruptura do ligamento cruzado anterior. Para LOUDON et al. (1999), o teste de desvio do piv, o paciente deve permanecer e m decbito dorsal com a perna relaxada e quadril fletido a 30 graus com uma discre ta rotao interna o fisioterapeuta deve estabilizar o p do paciente com uma mo, enqua nto a outra deve permanecer perto da cabea da fbula, deve-se aplicar uma fora em va lgo sobre o joelho, enquanto mantida uma rotao interna da tbia, os achados positivo s so que em aproximadamente 30 graus a 40 graus a tbia sofrer uma subluxao seguida de um som surdo. Os mesmos autores ainda, nos descrevem o teste da instabilidade rotatria ntero-lat eral, este uma modificao do teste de MacIntosh, que geralmente usado para paciente s com pernas mais pesadas ou com dificuldade de ficarem relaxados durante a aval iao, neste teste o paciente deve rolar por sobre o lado ntegro com o lado medial do p repousando sobre a mesa de exame e a pelve rodada aproximadamente 30 graus pos teriormente. O joelho est, portanto rodado internamente e em extenso. Quando ele f or flexionado passivamente, ser obtida a reduo sugerida por MacIntosh a 20 graus a 40 graus. Segundo ROCKWOOD et al. (1994), existe ainda o teste de Losee que feito pelo fis ioterapeuta segurando com uma mo o p da perna lesionada e com a outra mo deve estar sobre a patela e o polegar deve estar posicionado sob a cabea da fbula. No inicio do teste o joelho deve estar flexionado a 40 graus, durante o teste a perna dev e ser estendida e o p rodado internamente, criando assim um valgismo que ira empu rrar a cabea da fbula anteriormente, podemos ento sentir o plat tibial subluxando e o teste nos indicando um sinal positivo. Conforme CIPRIANO (1999), no teste de Losee o paciente deve estar em decbito dors al o fisioterapeuta deve segurar a perna do paciente com uma mo realizando rotao ex terna flexionando-a no sentido do abdmen at 30 graus, com a mo oposta segurar o joe lho estando o polegar atrs da cabea da fbula e seus dedos em cima da patela, ser ento realizado o estresse em valgo e uma presso para frente ao mesmo tempo em que o j oelho estendido. O teste estar positivo quando o fisioterapeuta sentir a subluxao a nterior da tbia.

De acordo com HOPPENFELD (2001), os teste para verificao de grandes e pequenos der rames articulares. O teste para grandes derrames deve ser feito quando a uma sus peita da presena de grande quantidade de lquido, deve se estender a perna do pacie nte fazendo com que ele relaxe a musculatura principalmente de quadrceps, logo a seguir deve-se empurrar a paleta para o interior do sulco troclear e solt-la rapi damente, a confirmao da existncia de lquido se d pela fora feita exercida dentro da a ticulao pela movimentao deste fluido para as laterais. J no teste para derrames menor es, no h existncia de liquido suficiente para deslocando a patela, sendo assim o te ste deve ser realizado com a perna do paciente estendida e forar a passagem do fl uido contido no espao suprapatelar, na face lateral e medial do joelho, quando o fluido estiver sendo forado, deve-se percutir suavemente para ter a confirmao da pr esena de liquido nas faces laterais e mediais do joelho. Para SNIDER (2000), o teste de sinal de calombo demonstra o excesso de lquido art icular, este teste localiza pequenos derrames intra-articulares, deve ser realiz ado com o joelho em extenso e repouso sobre a maca, deve se deslizar a mo para cima , movimentando o lquido articular ao longo da rea medial patela, em seguida deve-s e deslizar o lquido para baixo na parte medial do joelho, o excesso de lquido cria r um calombo que pode ser verificado. Segundo SNIDER (2000), o teste de joelho lateral realizado com o paciente em decb ito dorsal com o joelho estendido, se o paciente apresentar incapacidade de este nder totalmente o joelho no lado com leso indicador de leso de ligamento cruzado a nterior. Para CIPRIANO (1999), teste de Slocum o paciente deve estar em decbito dorsal com o p sobre a maca em rotao interna de 30 graus, o fisioterapeuta estabiliza o p do p aciente e com suas mos exerce uma presso no sentido anterior, semelhante ao teste de gaveta sendo sinal positivo de deslocamento da tbia no sentido anterior.

O mesmo autor cita o teste de esforo em abduo, o paciente deve estar na posio decbito dorsal, o fisioterapeuta deve efetuar o teste em extenso, a perna deve ser puxada lateralmente, se houver o afastamento entre a tbia e o fmur indicio de leso. 2.8 - EXAMES COMPLEMENTARES Conforme FATARELLI (2003), exames como radiografia e ressonncia magntica auxiliam na comprovao de leso ou fraturas do joelho e ainda na reconstruo ligamentar analisand o os pontos de fixaes corretos para o enxerto. As imagens apresentadas pela ressonn cia magntica ajudam no diagnstico da leso do ligamento cruzado anterior por ser um exame fidedigno alm de no ser invasivo, confirmando assim a leso ligamentar. 2.8.1 - Ressonncia Magntica De acordo com ROCKWOOD et al.(1994), ressonncia magntica tem auxiliado na avaliao da integridade dos ligamentos cruzados, porm o ligamento cruzado anterior s visto na ressonncia magntica se a tcnica for bem efetuada. Para se considerada uma boa imag em, ela deve conter, cortes contnuos, coronais e sagitais. Quando o ligamento cru zado anterior estiver integro ser observado a estrutura ligamentar escura e homogn ea, com os cortes bem feitos pode ser acompanhado o trajeto para verificao da inte gridade do mesmo.

Segundo GARRICK et al.(2001), a ressonncia permite a visualizao do ligamento, porm u ma avaliao feita pelo teste de Lachman pode se apresentar mais eficaz para a avali ao da estrutura funcional do joelho. Sendo assim a ressonncia magntica no um exame r tineiramente solicitado. A Ressonncia magntica um teste com alto custo financeiro e se demonstra menos eficaz que a artroscopia.

Para CAMANHO (1996), um exame importante para avaliar leses ligamentares, apresen ta poucas falhas sendo estas somente em leses parciais. Nos fornece diagnsticos ma is precisos sobre o local da leso, presena de fragmentos e pode nos conduzir a ava liao sobre possveis seqelas. 2.8.2 Artrografia

Para ROCKWOOD et al. (1994), a artrografia na dcada de 80 era um dos exames mais comuns, com o surgimento da ressonncia magntica sua utilizao teve um dficit devido su as desvantagens de imagem, pois sua visualizao exige mais habilidades do examinado r. Na artrografia os ligamentos so vistos como linhas retas em toda sua extenso, a s rupturas so identificadas por curvas onduladas ou ausncia destas linhas. 2.8.3 - Tomografia computadorizada Conforme ROCKWOOD et al.(1994), a tomografia no eficaz devido a visualizao eventual dos ligamentos cruzados. Segundo AMATUZZI etal. (1992), este tipo de exame no conseguiu corresponder ao es perado, que era diagnosticar as leses por um mtodo invasivo, pois para um diagnost ico preciso as imagens devem ser perpendiculares para uma melhor visualizao das es truturas. O uso da tomografia ficou restrito sendo utilizada somente como auxlio em diagnstico de outros exames complementares. 2.8.4 - Exame artroscpico Conforme ROCKWOOD et al. (1994), este exame deve ter uma explorao global de todo o ligamento, a visualizao freqentemente normal, porm deve ser avaliado os 20% proxima is do ligamento para se obter um diagnstico preciso. Segundo GARRICK et al. (2001), a artroscopia um exame preciso na avaliao do ligame nto cruzado anterior, ela permite a visualizao de rupturas e identifica ligamentos intactos. Para AMATUZZI et al. (1992), a artroscopia permitiu aos ortopedistas um grande a vano. Pode-se detectar com preciso leses internas do joelho e adequar condutas nece ssrias. Conforme NABARRETE (2003), a artroscopia consiste em vrias incises de tamanho pequ eno pelas quais so inseridos os instrumentos que possuem um sistema de lentes e i luminao o qual possibilita uma melhor visualizao das estruturas de dentro da articul ao, acoplando esse artroscpio h uma cmara de televiso em miniatura, que transmite as magens para uma tela maior, o qual permite uma visualizao dos meniscos, cartilagen s e ligamentos, podendo em determinados casos, diagnosticar tipo e grau da leso e se necessrio, a reparao ou correo da leso. O tempo de durao e recuperao depende xidade do problema. De forma que cada artroscopia nica para cada paciente e o tem po de recuperao depender do mesmo. 2.8.5 - Exame radiogrfico (RX) De acordo com GARRICK et al. (2001), no caso de uma leso do ligamento cruzado ant erior deve-se realizar radiografias em incidncias ntero-posterior e perfil. Geralm ente nas leses de ligamento cruzado anterior o encontro de fraturas raro, com exc ees do plat tibial, onde se insere o ligamento cruzado anterior so mais evidentes.

As radiografias com incidncia antero-posterior, perfil e merchant so negativas, po rm podem revelar uma avulso na insero tibial do ligamento cruzado anterior ou ainda da margem cpsular lateral da tbia (SNIDER 2000). Segundo AMATUZZI et al. (1992), radiografias devero ser feitas em todos casos de leses, ela fundamental para afastar fraturas articulares, deslocamentos epifisrios ou para detectar pequenos arrancamentos que podero caracterizar leses de natureza grave. Conforme CAMANHO (1996), fundamental para avaliao, pois demonstrar a presena de frat uras associadas demonstrando assim a gravidade, geralmente realizada em perfil c om o joelho em flexo ou ntero-posterior. Ao persistirem dvidas sobre presena de avul ses pode ser realizada ainda a radiografia em incidncia oblqua. O mesmo autor cita que, pode ser realizada a radiografia em estresse onde o joel ho submetido a um deslocamento em valgo, varo e tambm ntero-posterior com diferent es cargas e graus de flexo do mesmo modo que realizado nos exames clnicos, utiliza do para comparar os graus de deslocamento da tbia em relao ao fmur. 2.9 - MTODOS DE TRATAMENTO

Para ROCKWOOD et al. (1994), a deficincia do ligamento cruzado anterior permite o desenvolvimento de condutas em mtodos operatrios ou no operatrios para o tratamento . A comparao pouco difcil entre os estudos pelas muitas variveis encontradas: durao etrospectivos versus prospectivos, incidncia de patologia meniscal e ligamentar a ssociada, leso cartilaginosa associada, alinhamento do joelho e caractersticas do paciente como, peso condicionamento e estilo de vida.

O mesmo autor relata que, o ligamento cruzado anterior no tratado adequadamente p elo mtodo conservador, leva a uma frouxido anterior, instabilidade rotatria e rotur a meniscais, tendo um aumento nas alteraes radiogrficas da diminuio do espao articula e osteoartrite. A principal dificuldade ao tratar de indivduos com este tipo de leso prever a inst abilidade funcional que pode seguir-se, j o prognstico mais difcil de ser avaliado, pode-se dizer que um pequeno nmero de pacientes com leses isoladas de ligamento c ruzado anterior podem evoluir ou no apresentar nenhuma instabilidade funcional em suas atividades prticas, porm em um nmero um pouco maior de pacientes apresentaro algum tipo de instabilidad e (ROCKOOD et al., 1994). Para SNIDER (2000), o tratamento de uma leso de ligamento cruzado anterior deve s er diferenciado de acordo com a idade do paciente, prtica de atividades e presena de leses associadas. 2.9.1 - Tratamento conservador O programa de tratamento deve ser iniciado o mais rpido possvel visto que, os prin cpios para um tratamento adequado so de no deixar estabelecer qualquer tipo de atro fia muscular que possa ocorrer posteriormente leso, causando assim uma deficincia no joelho lesionado (ROCKWOOD et al., 1994). O mesmo autor relata que a funo do ligamento cruzado anterior de impedir a movimen tao anterior tendo em vista a sua ruptura importante reabilitar a musculatura post erior da coxa e preservar a fora do quadrceps. Podem ser aplicados mtodos que inclu em a natao e fortalecimento sem sustentao de peso, como andar de bicicleta. Tendo a fora do paciente atingido os padres aceitveis, o mesmo deve receber suportes como rt eses e retornar s suas atividades de vida diria.

De acordo com SNIDER (2000), o tratamento inicial deve ser repouso aplicao de crio terapia, compresso e elevao do membro, associado com imobilizao e uso de muletas se n ecessrio. O tratamento pode variar de fisioterapia e aplicao de rteses. Para AMATUZZI et al. (1992) na leso parcial ou total do ligamento cruzado anterio r, deve ser considerado o tipo de paciente, suas atividades dirias e suas pretense s fsicas. Para praticantes de esportes o tratamento conservador nas leses de ligam ento cruzado anterior extremamente prejudicial, pois provoca uma diminuio sensvel n o nvel e no tipo de atividade, sendo na maioria dos casos impossvel o retorno ativ idade fsica. O mesmo autor diz que, a conduta teraputica dever ser instituda por imobilizao, se po ssvel removvel para possibilitar o uso de gelo local em aplicaes de 1/2 horas 3 veze s ao dia ou mais. A imobilizao rgida se necessria deve ser restrita ao menor tempo p ossvel. A retirada da carga corporal fundamental, sendo obrigatrio o uso de muleta s continuadamente. Exerccios fisioteraputico so institudos, especficos para o tipo de leso ligamentar. O tratamento pode, muitas vezes ser conservador, mas tratamento conservador no significa no tratar. A marcha deve ser proibida para no se agravar mais ainda leso e seu reincio deve ser gradativo. O uso de antiinflamatrios aconsel hado, pois diminui a presena de hematomas, facilitando os exerccios fisioteraputico s. Finalmente o paciente deve estar ciente dos riscos de uma possvel instabilidad e futura que poder necessitar de uma reconstruo (AMATUZZI et al., 1992).

Segundo GABRIEL et al., (2001), a fase de imobilizao tem como objetivo a diminuio de edemas que pode ser feita por tubo gessado ou calhas com o intuito de proteger a articulao de movimentos bruscos, deve-se realizar a elevao da extremidade facilita ndo o retorno venoso sero iniciados exerccios isomtricos e deambulao ser com carga se do indicada somente pelo mdico ortopedista.

O mesmo autor descreve que a fase de ps-imobilizao tem como objetivo evitar edemas e ganhar fortalecimento muscular juntamente com o ganho de ADM. iniciada logo aps a retirada do tubo gessado sendo colocada uma bandagem elstica at que a musculatu ra do paciente apresente um tnus muscular. Nesta fase pode ser utilizado gelo com o analgsico e antiinflamatrio. Na fase de ps-imobilizao iniciado exerccio de cadeia chada e posteriormente mais ou menos duas ou trs semanas iniciado o fortaleciment o de exerccios de cadeia aberta.

FATARELLI (2003) relata que, a atrofia do quadrceps se d em resposta de adaptao ao s istema de controle motor para evitar o deslocamento anterior da tbia. Assim devese promover um fortalecimento desta musculatura que ajudar a evitar sobrecargas n a articulao que conduzam a um deslizamento anterior da tbia. Aps trs semanas da leso o ligamento cruzado anterior deve ser investigado se h instabilidade articular ou entorses recidivos, nesta fase possvel iniciar com exerccios de resistncia em toda musculatura da perna. No processo final de reabilitao os exerccios devem ser somen te voltados para as atividades dirias do indivduo, devendo ser variados velocidade s e movimento que estes sero realizados. Conforme NUNES et al., (2003), o tratamento das leses de ligamento cruzado anteri or dividido em duas fases distintas. O tratamento na fase aguda e crnica. A fase aguda inicia-se logo aps o trauma e aponta principalmente por diminuir a dor e a inflamao, restabelecer amplitude de movimentos e restituir o controle muscular e p roteo contra novas agresses, feito uso de compresso e gelo associados ou no a analg os, exerccios de flexo-extenso assistidos e alongamentos requerendo o aumento da A DM, uso de muletas para descarga parcial do peso, at que se restabelea completamen te a ADM e interrompa o processo inflamatrio. O mesmo autor ainda cita que na fase crnica o incio do tratamento atingido depois das metas anteriores, e tem por base quatro parmetros que so: a) Treinamento muscu lar, tem seu inicio de uma maneira mais intensa aps a fase aguda, sua inteno aument ar a resistncia e fora dos grupos musculares que cruzam o joelho, deve ser dado ma

ior destaque aos grupos musculares posteriores como isquiotibiais e gastrocnmio. Os exerccios so realizados em cadeia aberta e fechada, visando aumentar a resistnci a e fora dos msculos trabalhados, os exerccios de cadeia aberta devem ser usados co m muito discernimento, pois podem provocar leses na articulao femoropatelar, e os d e cadeia fechada provocam a anteriorizao da tbia ,sendo por isso os mais recomendad os. b) Treinamento proprioceptivo definido como a capacidade inconsciente de sen tir o movimento e posio de uma articulao no espao. A propriocepo trabalhada por me exerccios de equilbrio, postura do joelho no espao, tempo correto de atuao dos mscul s flexores e outros. A repetio extenuante deste treinamento consciente far com que o mesmo se torne automtico, e inconsciente preparando o paciente a usar seus mscul os flexores antes de colocar o p contra qualquer obstculo, mesmo o solo.Varias tcni cas existem para se treinar a propriocepo do joelho e em mdia se necessita de quatr o a seis semanas de trabalho para um bom resultado final. c) Tratamento conserva dor com rteses protetoras que pode ser utilizado na volta do paciente ao esporte, visto que as mesmas impedem a anteriorizao da tbia apenas quando so submetidas a pe quenos esforos e no o fazem quando submetidas a esforos funcionais. relato uma melh ora funcional com o uso das rteses, que consciente ou inconscientemente aumentam a ateno do paciente para com seu joelho, diminuindo assim as oportunidades de novo s falseios. d) Reeducao esportiva visto que todas atividades esportivas que envolv em saltos, giros, mudanas bruscas de direo e velocidade ocasionam stress ao joelho com deficincia de ligamento cruzado anterior, adequando com isso chances de apare cimento dos falseios de repetio. A prtica de atividades esportivas deve ser estimul ada com baixo risco para o joelho. Para ROSA (2001), os objetivos do tratamento devem ter como meta o desenvolver e manter as qualidades articulares como propriocepo, suprimento nutricional e propr iedades mecnicas, desenvolver e manter as qualidades fsicas como estabilidade arti cular e mobilidade articular, desenvolver e manter qualidades musculares e quali dades fisiolgicas, desenvolver e manter habilidades motoras como coordenao, sinergi a e destreza, desenvolver e manter qualidades funcionais, pricipalmente as ativi dades de vida diria. Na conduta fisioteraputica deve ser composta por termoterapia para diminuio da dor, eletroterapia, cinesioterapia para restabelecer qualidades fisiolgicas, propriocepo, suprimento nutricional e propriedades mecnicas e fsicas da articulao alm se ser utilizada para desenvolver e manter qualidades fisiolgicas, res tabelecer habilidades motoras. Segundo PEPPARD (2001), a reabilitao do ligamento cruzado anterior, necessita de r estaurao da amplitude de movimento, fora e da capacidade funcional. A reabilitao deve ser realizada com um nvel de esforo adequado, melhorando assim a cicatrizao da leso. Os equipamentos utilizados como prancha, devem proporcionar resistncia zero para esta articulao, deve ser fornecido em cargas que sejam prximas da suportada pelo h omem, onde a graduao ser escolhida visando uma segurana para que o paciente no sofra uma nova leso. Quanto aos exerccios que necessitam de fora do joelho, devem ser var iados de acordo com o que o paciente suportar. Os exerccios de cadeia fechada, so indicados, pois daro ao joelho um tipo de estress diferente, neste tipo de exercci o o quadrceps, os msculos posteriores da coxa e os glteos so ativados reduzindo as f oras de rotao da tbia, que estariam presentes nos exerccios de cadeia aberta. Quando a cicatrizao tecidual estiver apropriada, estando a fora e ADM adequadas, o pacient e deve retornar gradativamente as suas atividades de vida diria. No caso de um at leta deve-se incluir na reabilitao o estress que o mesmo sofre durante a sua ativi dade esportiva. Para AYALA (2003), durante a fisioterapia realizada de acordo com a alterao a ser tratada, o grau de dor e deficincia. A meta do tratamento de aliviar a dor, desen volver a potncia e fora muscular e manter ntegra a amplitude do movimento, sendo ut ilizados como recursos para aliviar a dor a aplicao de calor ou frio com finalidad e de tirar inflamao e dor nos casos crnicos, hidroterapia, que pelo calor e apoio d a gua, aliviando a dor e facilitando o movimento, crioterapia nos casos agudos, p odendo ainda ser usado a acupuntura para o alivio da dor. J no desenvolvimento da fora muscular e da mobilidade do membro pode ser conseguido por exerccios isomtric

os e tcnicas de mobilizao passiva, tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptivas e tcnicas com o intuito de induzir reaes posturais normais, exerccios de resistncia c om peso, e quando possvel, exerccios de resistncia a grandes pesos, pode ser utiliz ado com recursos ainda a hidroterapia, o uso da cama elstica com intuito de traba lhar a propriocepo e ganho de amplitude de movimento. O fisioterapeuta durante a s ua terapia deve estar atendo os efeitos do tratamento e se necessrio mudar, adapt ar ou interromper as sesses. 2.9.2 - Tratamento pr-cirrgico

Relata FATARELLI (2003) que, no pr-cirrgico devem ser estabelecidas algumas medida s para que seja obtido o restabelecimento total da ADM, ausncia de edema e dor, d iminuio do padro da marcha flexora, recuperao da fora muscular e preparao psicolgi a reconstruo. Essas medidas fisioteraputicas tm demonstrado uma rapidez na recuperao ps-cirurgica. 2.9.3 - Tratamento cirrgico

Conforme NABARRETE (2003), o enxerto do tendo patelar, possui propriedades que in dicam que seu tecido possui maiores propriedades biomecnicas, sendo retirado do m esmo joelho a ser operado. Tal cirurgia consiste na retirada de um fragmento sseo da patela, o tendo patelar e um fragmento sseo da tbia. Este tendo resistente e as presenas de fragmentos sseas propiciam uma boa fixao do enxerto. A cirurgia realizad a retirando-se primeiramente o enxerto do tendo patelar em seguida realizada a av aliao artroscpica da articulao atravs das vias infrapatelares medial e lateral, trata do as leses artroscopicamente. Finalizada a artroscopia realizada a lavagem artic ular com soro fisiolgico e iniciada a reconstruo ligamentar. Para isto se utiliza u m fio guia que ser passado atravs da cortical medial do tero superior da tbia, direc ionada para o ponto isomtrico da insero do ligamento cruzado anterior, ao se direci onar o guia corretamente feita perfurao com uma broca formando um tnel tibial, este mesmo processo se realiza na perfurao no fmur. Nos fragmentos sseos so colocadas ama rras de ao que serviro como sistema de fixao do enxerto atravs dos tneis perfurados. ps a colocao do enxerto na posio correta realizada a fixao ao fmur e tbia com de ao e os parafusos. Dando a eles o mximo de tenso possvel como joelho 30 graus e a perna rodada externamente. Apesar de suas desvantagens tais como: ruptura do te ndo patelar; disfuno fmuro-patelar; alteraes radiolgicas e outras atualmente a mai lizada, podendo conter algumas alteraes no seu procedimento, mas acima de tudo com resultados satisfatrios, e vantagens como: menor tempo para a recuperao, retorno a s atividades fsicas mais rpido. Com diminuio do tempo cirrgico e melhor aspecto estti o, por sua inciso ser pequena. A recuperao depende tambm de um acompanhamento fisiot erpico logo aps a cirurgia, para que no se tenha nenhuma seqela.

Para ROSA (2003), em uma reconstruo intra-articular do ligamento cruzado anterior com enxerto do tendo patelar, o ligamento cruzado anterior rompido removido e so p erfurados tneis sseos em tbia e fmur. A incisura intra-condilar pode ser alargada ca so esteja muito estreita. O tero central do tendo patelar com pedaos sseos nas duas pontas ento pego e colocado em furos preparados na tbia e fmur. A fixao do enxerto nseguida com suturas e reforada com parafusos sem cabea ou presilhas. Os locais sse os doadores so cobertos com o osso esponjoso retirado dos furos na tbia e fmur.

Conforme ROCKWOOD et al. (1994), considerando a cirurgia necessria, o ortopedista dispe de trs alternativas: separao primria, reconstruo intra-articular e reconstru inando a intra e extra-articular, porm antes de estabelecer o mtodo a ser utilizad o importante estabelecer pr requisitos que mostraro o sucesso da operao. Para uma re construo ser bem sucedida o paciente dever ter todos movimentos funcionais, e ter o mnimo de complicaes futuras. O mesmo autor relata que o ligamento reparado deve ser adequadamente protegido.

A substituio do ligamento lesionado deve ser por uma estrutura de igual resistncia.

Conforme WEINSTEIN et al. (2000), o tratamento das leses do cruzado anterior tm co mo opes indicaes cirrgicas e no cirrgicas sendo aplicadas para cada caso, sendo assi s indicaes cirrgicas so mais comuns em idosos e indivduos jovens atletas. A reconstru do ligamento cruzado anterior pode ser feito pela substituio dos tendes do grcil e s emimembranoso, estas estruturas podem ser colocadas pelo artroscpio evitando form ao de cicatrizes e diminuindo complicaes tardias. O programa de reabilitao comea no subseqente a cirurgia podendo se estender at 12 meses sendo esta durao dependente d o nvel de atividades que o paciente deseja adquirir (WEINSTEIN et al., 2000). Segundo AMATUZZI et al. (1992), na reconstruo do ligamento cruzado anterior no deve ser realizado sutura pois, o mesmo no aceita sutura e sempre dever ser reconstrudo , intra ou extra articularmente. O fato deve se usar uma tcnica de reconstruo na le so ligamentar aguda foi muito combatida at os meados da nossa dcada. Existem dois tipos de reconstruo: as intra-articulares e as extra-articulares; as p rimeiras so aquelas que introduzem dentro da articulao elementos homlogos ou artific iais (implantes) com a finalidade de substituir os ligamentos cruzados lesados o u insuficientes, e as extra-articulares so aquelas que, reforando os sistemas peri fricos de estabilizao do joelho, exerceriam as funes de um ligamento cruzado anterior , j que essas tcnicas so usadas especificamente para ele (AMATUZZI et al., 1992)

O mesmo autor ainda relata que, a fisioterapia deve ser iniciada logo aps a cirur gia, sendo somente encerrada na alta do paciente, deve-se especificar os exerccio s dependendo do tipo da leso, iniciado com imobilizao ps-operatria preservando esta or dois dias somente, sendo contra-indicado o uso de apoio durante a imobilizao. L ogo aps a retirada da imobilizao recomendado o uso de muletas at a recuperao comple da ADM articular. A reconstruo do ligamento s tem sentido quando se promove o fortalecimento dos isqu iotibiais como medida de precauo, o novo ligamento deve ser mais resistente do que o anterior e com cicatrizao total do processo cirrgico podendo assim ser preparado para suportar as constantes movimentaes do joelho promovidas pela anteriorizao da tb ia (FATARELLI, 2003). 2.9.4 - Tratamento ps-cirrgico

FATARELLI (2003) afirma que logo aps a cirurgia comum a presena de dor, edema e lo go aps uma diminuio da ADM, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia do quadrceps, que pode ser causada por estmulos dos receptores da articulao, estes estmulos so provocados pelo edema. Na fase ps-cirrgica a fisioterapia deve te r como meta diminuio de edema para que desta maneira possa-se evitar uma possvel in ibio reflexa do msculo quadrceps, recomendado o uso de gelo e a elevao do membro aj ndo na diminuio do edema. Conforme FATARELLI (2003), pela presena de edema e dor a ADM pode apresentar-se l imitada, j com a reduo do edema e da dor pode-se iniciar uma movimentao passiva visan do a recuperao da mesma. recomendado ainda que as tarefas realizadas envolvam pouc o ou nenhum esforo do ligamento cruzado anterior evitando assim leses adicionais q ue agravem o quadro do paciente. Em uma fase mais avanada da recuperao so introduzid as tarefas com contrao isomtrica exigindo assim maior esforo do ligamento. O mesmo autor observa que o treinamento com exerccios de resistncia em longas sries de repeties e baixa carga devem ser iniciados na fase primria do tratamento, j os e xerccios de fora com poucas repeties e altas cargas devem ser realizados posteriorme nte. Deve ser realizado ainda um treinamento proprioceptivo, este treinamento fundame

ntal em exerccios que estimulam resposta muscular. Podem ser usados como exerccios de ganho de propriocepo os que estimulam a capacidade do paciente em reconhecer a posio esttica ou dinmica em que a articulao se encontra, (FATARELLI, 2003). Segundo ARAJO et al. (2003), relata que os exerccios e tcnicas proprioceptivas so de importncia fundamental devendo ser obrigatrios em todos os programas de reabilitao das leses de ligamento cruzado anterior, citam ainda que h uma maior necessidade d e investigaes cientificas para uma melhor confirmao a respeito da propriocepo.

Para ALMEIDA (2003), a fase ps-operatria imediata tem como meta controlar a dor e o inchao, iniciar e manter a extenso completa, impedir a atrofia muscular e inicia r o treinamento da marcha. Logo aps a alta hospitalar deve ser iniciado a fase de reabilitao tendo esta como meta inicial , manter a extenso completa, manter a mobi lidade patelar normal,aumentar a amplitude de movimento e desenvolver fora muscul ar suficiente para o desempenho das atividades de vida diria. O incio da terapia t em como meta obter a completa flexo durante as seis primeiras semanas, nesta fase realizado extenso ativo assistida com auxilio da perna contra-lateral. Um dos pr incipais objetivos desta fase desenvolver resistncia muscular, para que o pacient e possa deambular sem o auxilio de muletas. Muitos pacientes conseguem deixar de usar muletas na segunda a quarta semana, quando a dor e o edema so mnimos e contr ole muscular do membro inferior est presente. Antigamente, a maioria dos programa s de reabilitao ps-cirrgico de ligamento cruzado anterior davam enfoque aos exerccios de cadeia cintica aberta, exerccios estes realizados com o p, em posio livre ou no e tacionria. Um exemplo clssico de um exerccio de cadeia cintica aberta aquele de exte nso do joelho. Na posio sentado os exerccios de cadeia cintica fechada. realizados co m o p na posio fixa, reduzem as foras de translao tibial anterior da tbia sobre o f dando carga compressiva fisiolgica a articulao. Quando o paciente atingir a flexo co mpleta inicia-se um programa com bicicleta ergomtrica, onde a meta pedalar pelo m enos 20 minutos por dia com o aumento gradual da resistncia respeitando a tolernci a do paciente. J na quarta semana aps a cirurgia, o paciente pode iniciar outros e xerccios em cadeia cintica fechada, como subir degraus. Pode tambm ser iniciado um programa de natao em torno da terceira ou quarta semana. Os exerccios de natao inclue m exerccios de chutar com uma prancha, bicicleta aqutica e caminhada e corrida den tro da gua. Conforme ALMEIDA (2003), a fase intermediria de reabilitao comea em torno de oito se manas e continua at se completarem quatro meses. Durante esta fase, a finalidade em primeiro lugar continuar a desenvolver resistncia e fora muscular, proteger o e nxerto realizado no ligamento cruzado anterior de foras intensas de rotao anterior, proteger articulao patelofemoral de cargas excessivas que a prejudiquem e iniciar o treinamento proprioceptivo. O mesmo autor ainda cita que os exerccios isomtricos para o fortalecimento dos isq uiotibiais podem ser iniciados. O paciente orientado a aumentar o tempo dedicado aos exerccios, em vez de aumentar a carga muito rapidamente. O programa de exercc ios deve ser aumentado para 20 a 30 minutos, duas vezes por dia. A dor patelofem oral comumente encontrada nas reconstrues do ligamento cruzado anterior, sendo uma das razes mais comuns de impossibilidade de se prosseguir no programa de reabili tao. importante tentar minimizar sua ocorrncia, por uma srie de razes. ALMEIDA (2003) ainda relata que, na fase final as metas so continuar o fortalecim ento muscular, o treinamento proprioceptivo, iniciar o programa de corrida, indi car o treinamento da agilidade e retornar aos esportes. Deve ser dada continuida de ao programa de fortalecimento da fase intermediria. Se o paciente no apresentar dor ou edema, tiver ADM total e no ter marcha claudicante, inicia-se o programa de corrida em linha reta, iniciado um programa de caminhadas rpidas ao ar livre o u uma esteira rolante ou trote dentro da gua, inicialmente, em dias alternados. N os dias em que no fizer exerccios, deve seguir com o fortalecimento muscular. Quan do o paciente for capaz de caminhar um ou dois quilmetros ou saltitar dentro da gu a por vinte minutos, estar pronto para passar para corrida ao ar livre. permitida

apenas corrida em linha reta, em superfcie nivelada ou macia. So realizados tanto movimentos de corrida para frente que enfatizam a funo do quadrceps, como para trs, que focalizam a funo dos msculos isquiotibiais. O paciente deve ser controlado de perto para se detectar a ocorrncia de dor ou edema. ento adicionado ao programa o exerccio de pular corda, que desenvolve tanto a resistncia muscular como a proprio cepo da articulao. Antes de se avanar para os exerccios de agilidade, o paciente deve ser capaz de completar o programa de corrida com velocidade sem dor ou edema. Po steriormente, a maioria dos pacientes est pronta para comear os exerccios de agilid ade. Quando o paciente puder completar os exerccios de agilidade sem apresentar d or ou inchao, podero ser iniciados exerccios especficos para esportes.

De acordo com RISBERG et al. (2001), o programa de tratamento consiste em exercci os de equilbrio, de estabilidade articular dinmica, exerccios pliomtricos, exerccios de agilidade e exerccios especficos para o esporte. Este programa esta dividido em algumas fases. Fase ps-operatria precoce tem como meta a extenso passiva completa e reduo do edema, inicia-se ps alta hospitalar onde realizado um programa com o obj etivo do ganho de ADM completo e reduo de edema. So utilizados para reduo do edema, e xerccios de dorsiflexo e flexo plantar associados com elevao do membro. So utilizadas ainda muletas at restaurao da extenso completa do joelho. Os mesmos autores ainda relatam que na fase onde se inicia a marcha, deve-se ter como objetivo adquirir a marcha normal, controle e equilbrio em apoio bipodal, c ontrolar o equilbrio em apoio unipodal e controle da estabilidade da perna no lesa da. O tratamento realizado com o auxilio de muletas sendo liberada descarga de p eso conforme a tolerncia do paciente, utilizado crioterapia ps o treinamento na in teno de evitar o edema, os exerccios so realizados em bicicleta ergomtrica, marcha no cho, marcha no rolo, exerccios de agachamento e exerccios para o gastrocnmio, exercc ios iniciados com apoio de uma perna, a no lesada, sendo progressivo para a perna lesada, exerccios de equilbrio, exerccios de avano e exerccios de degraus. Na fase d e equilbrio e estabilidade articular dinmica , tem como objetivo o controle de equ ilbrio tanto bipodal como unipodal, controle de equilbrio em superfcies irregulares . O treinamento feito com apoio unipodal na esteira de equilbrio e com os olhos f echados, utilizado exerccios no step e equilbrios de alcance utilizando a perna le sada, realizado ainda exerccios de subida de degraus com ambas as pernas. J na fas e de fortalecimento muscular, tem como meta o fortalecimento muscular so realizad os exerccios de deslizamento, apoio em uma perna com carga e olhos fechados, agac hamento no step sendo progressivo o aumento da flexo, exerccio de avano com carga e iniciado salto com duas pernas.

Para AYALA (2003), aps a cirurgia, o membro amparado por um gesso ou uma atadura de presso e tala posterior, devendo com isso ser aplicados exerccios de glteos, exe rccios isomtricos para quadrceps e movimentos para os ps, que promovero uma contrao isfatria do quadrceps somente quando a dor diminuir e a elevao do membro inferior es tirado no so geralmente tentada nos primeiros dias. Quando a imobilizao removida, so iniciados exerccios de mobilizao e de fortalecimento do joelho, devendo-se tomar cu idado de evitar excessivos movimentos de alavanca no joelho at que a inciso cicatr ize. A hidroterapia uma forma efetiva de tratamento nos estgios iniciais da imobi lizao, o calor e apoio da gua, ajudando a vencer a apreenso e facilitando o moviment o ativo. A tala posterior mantida durante a marcha at que o paciente consiga a ex tenso total ativa do joelho, flexo e bom controle do movimento. Uma vez restabelec ida a confiana em si prprio, a reabilitao avana rapidamente e o paciente retoma gradu almente suas atividades normais. Podem ser fornecidas, com o trmino da terapia, i ndicaes principalmente para de como evitar um novo episdio de leso. As prinicpais so: deve ser feito um bom alongamento antes e depois de cada treino, tornar cuidado com os excessos, principalmente aps o treino quando o seu corpo j est aquecido, aq uecer bem o corpo antes de treinos fortes ou dias frios, cuidar sempre dos seus msculos, deixando-os fortalecidos, nunca ultrapasse o limite do seu corpo.

3 - MATERIAIS E MTODOS Este trabalho apresenta uma reviso bibliogrfica, onde foi utilizado levantamento a tualizado com informaes e esclarecimento sobre o tema. A reviso constou de pesquisas em livros, artigos, dissertaes de mestrado, peridicos especializados, que foram consultados em bibliotecas pblicas e particulares, alm d e consultas via internet. Para tais consultas, foram utilizadas como palavras chave: leso do ligamento cruz ado anterior, LCA, fisioterapia na leso do ligamento cruzado anterior, ACL, recon struo do ligamento cruzado anterior e anterior cruciate ligament . A pesquisa foi realizada entre 1991 e 2003, visando a atualizao sobre o tema, pode ndo contribuir de forma mais positiva para sua discusso e anlise do material colet ado referente s patologia e os recursos fisioteraputicos cabveis. Estes dados foram analisados com o objetivo de fornecer um apoio terico consisten te para a realizao da discusso sobre o tema.

4 - DISCUSSO Com base nas bibliografias pesquisadas, a leso de ligamento cruzado anterior, apr esenta inmeras contradies em relao aos tipos de cirurgia e protocolos de tratamento. A deficincia do ligamento cruzado anterior permite o desenvolvimento das condutas operatrias e no operatrias para o tratamento (ROCKWOOD et al. 1994).

Para SNIDER 2000, a conduta de tratamento do ligamento cruzado anterior deve ser diferenciado com a idade do paciente, prtica de atividades e presena de leses asso ciadas. FATARELLI 2003 relata que os tratamentos pr-cirrgicos devem ser estabelecidos, alg umas medidas, para que seja obtido o restabelecimento total de ADM, ausncia de ed ema e dor, diminuio da marcha flexora, recuperao da fora muscular e preparao psicol para a reconstruo ligamentar cirrgica. Segundo WEINSTEIN et al., 2000, a reconstruo do ligamento cruzado anterior, pode s er feita pela substituio do grcil e semimembranoso, estas estruturas podem ser colo cadas pelo artroscpio evitando formao de cicatrizes e diminuindo complicaes tardias. O programa de reabilitao comea no dia subseqente a cirurgia podendo se estender at 12 meses sendo esta durao dependente do nvel de atividades que o paciente deseja adqu irir.

Para ROSA 2003, em uma reconstruo intra-articular do ligamento cruzado anterior co m enxerto do tendo patelar, o ligamento cruzado anterior rompido removido e so per furados tneis sseos em tbia e fmur. A incisura intra-condilar pode ser alargada caso esteja muito estreita. O tero central do tendo patelar com pedaos sseos nas duas po ntas ento pego e colocado em furos preparados na tbia e fmur. A fixao do enxerto c eguida com suturas e reforada com parafusos sem cabea ou presilhas. Os locais sseos doadores so cobertos com o osso esponjoso retirado dos furos na tbia e fmur. Existem dois tipos de reconstruo: as intra-articulares e as extra-articulares; as p rimeiras so aquelas que introduzem dentro da articulao elementos homlogos ou artific iais (implantes) com a finalidade de substituir os ligamentos cruzados lesados o u insuficientes, e as extra-articulares so aquelas que, reforando os sistemas peri fricos de estabilizao do joelho, exerceriam as funes de um ligamento cruzado anterior , j que essas tcnicas so usadas especificamente para ele (AMATUZZI et al., 1992).

NUNES et al. 2003, cita que na fase crnica o incio do tratamento atingido depois d as metas anteriores, e tem por base quatro parmetros que so: a) Treinamento muscul ar, tem seu inicio de uma maneira mais intensa aps a fase aguda, sua inteno aumenta r a resistncia e fora dos grupos musculares que cruzam o joelho, deve ser dado mai or destaque aos grupos musculares posteriores como isquiotibiais e gastrocnmio. O s exerccios so realizados em cadeia aberta e fechada, visando aumentar a resistncia e fora dos msculos trabalhados, os exerccios de cadeia aberta devem ser usados com muito discernimento, pois podem provocar leses na articulao femoropatelar, e os de cadeia fechada no provocam a anteriorizao da tbia ,sendo por isso os mais recomenda dos. b) Treinamento proprioceptivo definido como a capacidade inconsciente de se ntir o movimento e posio de uma articulao no espao. A propriocepo trabalhada por m e exerccios de equilbrio, postura do joelho no espao, tempo correto de atuao dos mscu os flexores e outros. A repetio extenuante deste treinamento consciente far com que o mesmo se torne automtico, e inconsciente preparando o paciente a usar seus mscu los flexores antes de colocar o p contra qualquer obstculo, mesmo o solo.Varias tcn icas existem para se treinar a propriocepo do joelho e em mdia se necessita de quat ro a seis semanas de trabalho para um bom resultado final. c) Tratamento conserv ador com rteses protetoras que pode ser utilizado na volta do paciente ao esporte , visto que as mesmas impedem a anteriorizao da tbia apenas quando so submetidas a p equenos esforos e no o fazem quando submetidas a esforos funcionais. relato uma mel hora funcional com o uso das rteses, que consciente ou inconscientemente aumentam a ateno do paciente para com seu joelho, diminuindo assim as oportunidades de nov os falseios. d) Reeducao esportiva visto que todas atividades esportivas que envol vem saltos, giros, mudanas bruscas de direo e velocidade ocasionam stress ao joelho com deficincia de ligamento cruzado anterior, adequando com isso chances de apar ecimento dos falseios de repetio. A prtica de atividades esportivas deve ser estimu lada com baixo risco para o joelho. Assim, com base nos autores, mesmo com tratamento diferentes h evidencias que est es so eficazes, oferecendo, melhor reabilitao ao paciente que sofreu leso do ligamen to cruzado anterior.

5 - CONCLUSO Conclumos que os autores pesquisados tm uma mesma opinio sobre como avaliar a leso, tendo somente divergncias em quais os teste e graus dos mesmos que devem ser apli cados. Fica claro que uma anamnese completa e detalhada ainda o melhor mtodo de d iagnosticar as leses do ligamento cruzado anterior. Quanto aos tratamentos, todos tem um mesmo objetivo, sendo as diferenas somente n a conduta aplicada, variando de acordo com a idade, sexo e atividade exercida. S endo assim cabe a cada fisioterapeuta escolher a conduta a ser seguida desde que tenha um bom embasamento antomo-patolgico e consiga desta maneira atingir os obje tivos propostos para cada paciente. A fisioterapia quando aplicada de maneira po nderada e cuidadosa contribui muito para o sucesso da resoluo do problema, tendo a leso indicao cirrgica ou no.

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