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Tiene acceso al texto completo para este artculo de OnlineOpen Ampliacin de dosis bajas analgesia epidural en el trabajo de emergencia cesrea: una comparacin de levobupivacaina con o sin fentanilo S. Malhotra1,3, S. M. Yentis2 Artculo publicado en lnea: 12 de junio de 2007 DOI: 10.1111/j.1365-2044.2007.05096.x Tema

Anestesia Volumen 62, nmero 7, pginas 667671, julio de 2007 Informacin adicional(Mostrar todo) Cmo citarInformacin del autorHistoria de publicacin Cmo citar

Malhotra, S. y Yentis, S. M. (2007), ampliacin de dosis bajas analgesia epidural en el trabajo de emergencia cesrea: una comparacin de levobupivacaina con o sin fentanilo. Anestesia, 62: 667671. doi: 10.1111/j.1365-2044.2007.05096.x Informacin del autor 1 Compaeros y 2 Consultor, departamento de anestesia de Magill, Reino Unido de Chelsea y Westminster Hospital, 369 Fulham Road, London SW10 9NH, 3 Cargo actual: Consultor anestesista, departamento de anestesia, Hospital de St Mary, Praed Street, London W2 1NY, UK * Correspondencia: Dr. S. Malhotra correo electrnico: surbhi27@googlemail.com * Presentado en parte en la reunin anual de la Asociacin de anestesistas obsttrica, Glasgow; Mayo de 2006 (Malhotra S, Yentis SM. El efecto de agregar fentanilo a levobupivacaina epidural para la cesrea de emergencia. Revista Internacional de Obstetricia de anestesia de 2006; 15: S6 (NB el presente anlisis presentar cifras ligeramente diferentes (aunque el mismo general resultados) debido a un error en la identificacin de la asignacin de grupo correcto en el informe preliminar)). Historia de publicacin Nmero publicado en lnea: 12 de junio de 2007 Artculo publicado en lnea: 12 de junio de 2007 Aceptado: 7 de marzo de 2007 Principio del formulario BSQUEDA
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10.1111/(ISSN)13 10.1111/ana.2007 1 20

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Resumen Parte superior de la pgina Resumen Mtodos Resultados Debate Referencias Mujeres en trabajo de recibir analgesia epidural con 15 ml bupivacana 0,1% y 2 g.ml1 fentanilo seguido por 10 a 15 ml superior-ups segn sea necesario, que necesita de cesrea, fueron asignados al azar para recibir 20 ml levobupivacaina 0,5% ms de 3 minutos con 75 g fentanilo (1,5 ml) o solucin salina 1,5 ml. Ms arriba-ups o suplementos inhalados o intravenosa tuvieron para el dolor de avance. Hora de inicio (prdida de sensacin de fro T4 y sensacin de T5 bilateralmente), calidad de analgesia y se registraron efectos secundarios. El estudio fue detenido despus de 112 pacientes haban sido al azar asignados, debido a un cambio de Protocolo de la unidad, administrados por una partera arriba-UPS para analgesia epidural controlada por el paciente. Datos de 51 pacientes fentanil y 54 dado solucin salina estaban disponibles para el anlisis. No hubo diferencias significativas en los tiempos de inicio o suplementos entre los grupos, pero hubo ms intraoperatoria nuseas y vmito con fentanil (53%) que con solucin salina (18%; p = 0, 004). Hemos no encontrado ninguna ventaja de aadir fentanilo epidural levobupivacaina al extender analgesia epidural en mujeres que ya reciben fentanilo epidural durante el trabajo y hubo una mayor incidencia de intraoperatoria nuseas y vmitos. Anlisis de poder sugirieron a la misma conclusin incluso haba avanzado hasta su finalizacin el estudio.

Bajas dosis de analgesia epidural utilizando bupivacana 0,1% con fentanil 2 g.ml1 es la tcnica epidural estndar durante el trabajo en nuestro hospital. Si una mujer con una epidural requiere una cesrea, una solucin de anestsica local ms fuerte es necesaria idealmente, uno que proporciona un bloque de buena calidad tan rpido como sea posible. Diversas soluciones de anestsico local se utilizan para este propsito. Trabajos anteriores en nuestro hospital ha demostrado que la lidocana y ropivacana no ofrecen ninguna ventaja consistente sobre bupivacana para extender analgesia epidural para la cesrea emergencia [1, 2]. Recientemente en nuestra unidad, levobupivacaina ha reemplazado la bupivacana como la solucin estndar de nivel superior para cesrea debido a su eficacia similar con menos cardiotoxicidad [3]. Adems de otros frmacos a la anestesia local ha sido descrito tambin, para la adrenalina de ejemplo, bicarbonato y opiceos tales como fentanil [1, 4, 5]. Sin embargo, mezcla de drogas en los errores de los riesgos de situaciones de emergencia [6] y mezcla s pueden causar retraso [7]. Hemos observado que en nuestra unidad, anestesistas suelen aaden fentanilo a levobupivacaina al aumento una epidural en la creencia de que esto puede mejorar la calidad de bloque y as reducir la necesidad de suplementos, as como posiblemente reducir el tiempo de inicio, aunque esta prctica no es universal. Hay pocos estudios publicados de extender dosis bajas epidural para la cesrea de emergencia y ninguno que somos conscientes de utilizar levobupivacaina o investigar el efecto de fentanilo. Por lo tanto hemos explorado si agregar fentanilo levobupivacaina 0,5%, al extender analgesia epidural en el trabajo para la cesrea de emergencia, reduce la necesidad de suplementos intraoperatoria o el tiempo de inicio del bloque.
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Mtodos Parte superior de la pgina Resumen Mtodos Resultados Debate Referencias Despus de la aprobacin del Comit de tica de investigacin Local, fueron reclutadas saludables nulparas con embarazos con feto nico despus de establecimiento de dosis bajas de analgesia epidural en el trabajo. Criterios de

exclusin fueron administracin de petidina intramuscular en la anterior h 4, preeclampsia, hemorragia preparto, enfermedades cardacas, cesrea previa o alergia a frmacos antiinflamatorios no esteroides. Todos los pacientes recibieron nuestro rgimen epidural estndar de dosis bajas, que consta de 15 ml de solucin de dosis bajas (bupivacana 0,1% con fentanil 2 g.ml1) seguido por arriba de 10 a 15 ml-ups dada por la partera hasta media hora segn sea necesario. Una vez que efectivamente se estableci analgesia epidural y las mujeres eran cmodas, explic el estudio a ellos, incluyendo la posibilidad de que no procedera a la cesrea. Se estudiaron slo aquellas dar consentimiento escrito y posteriormente proceder a la cesrea. Analgesia inadecuada durante el trabajo fue tratada dando un ms 10 a 15 ml dosis bajas solucin o 10 ml bupivacana llanura 0,25%. En la decisin para la ciruga, las mujeres se asignaron mediante nmeros aleatorios informatizados y sobres sellados para recibir 20 ml 0,5% de levobupivacaina con 75 g fentanilo (1,5 ml) o solucin salina 1,5 ml. La mezcla de nivel superior se prepar en la sala de anestesia por un anestesista independiente para que el anestesista de tratamiento, el paciente y todos los dems personal involucrado en su atencin clnica fueron ciego a la asignacin de grupo. Pacientes fueron transferidos a quirfano y coloca en la posicin supina con una inclinacin lateral izquierda con una cua. Se aplicaron electrocardiograma, oximetra de pulso y monitoreo de la presin sangunea no invasiva. El nivel del bloque preexistente se evalu la fra (mediante aerosol de cloruro de etilo) y tocar (usando el dedo). Adems, una puntuacin de Bromage modificada (0 = capaz de flex caderas/rodilla/mover pies; 1 = capaz que se doble la rodilla o mover pies; 2 = capaz de mover los pies slo; 3 no = ningn movimiento) fue grabada antes de la epidural top-up. La solucin de estudio, a continuacin, recibi ms de 3 minutos despus de aspiracin negativa del catter epidural. Cualquier cada en la presin sangunea sistlica > 30% desde la lnea de base, o < 100 mmHg, fue tratada con bolos de efedrina de 3 mg o 50 g fenilefrina y 200 ml cristaloide. Cualquier molestia durante la ciruga fue tratado con ms bolos de levobupivacaina 0,5% (hasta un total permitido de 35 ml), inhaladas de xido nitroso o bolos 250-g de alfentanilo intravenosa, seguido de anestesia general o raqudea si se requieren. Hubo dos resultados principales: primero, la necesidad de suplementos intraoperatoria; y segundo, tomarse el tiempo para prdida de la sensibilidad al fro 'helada' para llegar a T4 y toque 'fuerte' (el mismo que la sensacin en el hombro) para llegar a T5 bilateralmente, pruebas cada 2 minutos del final de la inyeccin epidural. Medidas de resultado secundarias fueron la calidad del bloque durante la ciruga, evaluados por la madre y el anestesista al final de la ciruga utilizando una escala analgica visual (VAS) ('sin dolor a todos a 0 cm')

y 'dolor' a 10 cm, de 10 cm de efectos secundarios como nuseas y vmito, inestabilidad cardiovascular y Apgar a min 1 y 5. Un anlisis de poder se realiz con valores de alfa y beta de 0,05 y 0,2, respectivamente, basado en una disminucin relativa de 50% en suplementos intraoperatoria y una reduccin del 30% en el tiempo de inicio, utilizando los datos de los estudios anteriores [1, 2]. Esto indica los tamaos de muestra de 82 y 86, respectivamente, por lo tanto el tamao de la muestra prevista de 100 por cada grupo para tener en cuenta que abandonan los estudios. Se compararon los datos utilizando el sin emparejar t-prueba, prueba de rango de la suma de MannWhitney, prueba de ji cuadrado o prueba exacta de Fisher segn corresponda. Un valor de p < 0,05 fue tomado como denotando significacin estadstica.
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Resultados Parte superior de la pgina Resumen Mtodos Resultados Debate Referencias El estudio fue detenido despus de 112 pacientes haban sido al azar asignados debido a un cambio dentro de la unidad de bolos epidurales partera administrados a analgesia epidural controlada por el paciente, tras una revisin de todo el hospital de procedimientos para el manejo de medicamentos controlados. Datos de siete pacientes fueron perdidos o incompleta, dejando 51 pacientes que recibieron fentanil y 54 que recibieron salina; Estos datos se analizan a continuacin. Caractersticas maternas, epidurales detalles e indicaciones para la cesrea fueron similares entre los grupos (cuadro 1). Volumen (SD) de levobupivacaina dado era 22,9 (4.6) ml en el grupo salino y 23,9 (5.2) ml en el grupo de fentanilo (mostraron). No hubo diferencias significativas en los tiempos de inicio, Suplemento intraoperatoria o VAS (cuadro 2). No hubo ninguna asociacin entre la necesidad de suplementos o aparicin de tiempo y altura materna, tiempo desde la ltima dosis superior, total de bupivacana en el trabajo, o de nivel de bloque preexistente. La incidencia de intraoperatoria

nuseas y vmitos, datos cardiovasculares y puntajes de Apgar se muestran en la tabla 3. Tabla 1. Detalles de analgesia epidural en el trabajo de las mujeres sometidas a cesrea de emergencia bajo anestesia epidural con levobupivacaina con fentanil o solucin salina y caractersticas de los pacientes. Los valores son mediana (IQR [intervalo] o nmero (proporcin). Fentanilo(n = 51) Edad; aos 34 (3036 [2041]) Salina(n = 54) 33 (entre [18 40]) 63 (tangencial [46126]) 1.6 (1.61.7 [1.51.7]) 8 (6.512.5 [0.6 21]) 6 (4-8 [018]) 3 (6%) 90 (50120 [20 220]) 85 (48126 [9 637])

Peso; kg

60 (5763 [5271])

Altura; m

1.6 (1.51.6 [1.51.8])

Duracin de analgesia epidural; h 9 (5-12 [1.215]) Lol de baja dosis superior-ups Lol de los pacientes que requieren bupivacana 0,25 % Dosis total de bupivacana; mg 5 (4 [013]) 0 65 (35 [15270])

Desde el ltimo top-up; min Razn para la cesrea Falta de progreso Compromiso fetal

90 (50115 [23225])

34 (79%) 9 (21%)

54 (81%) 12 (18%)

Tabla 2. Bloque preexistente, tiempos de inicio, requisitos de suplementos y visual analgica puntaje (VAS) para el dolor de las mujeres sometidas a cesrea de emergencia bajo anestesia epidural con levobupivacaina con fentanil o solucin salina. Los valores son mediana (IQR [intervalo]) o nmero (proporcin). Fentanilo(n = Salina(n = valor p

Tabla 1. Detalles de analgesia epidural en el trabajo de las mujeres sometidas a cesrea de emergencia bajo anestesia epidural con levobupivacaina con fentanil o solucin salina y caractersticas de los pacientes. Los valores son mediana (IQR [intervalo] o nmero (proporcin). Fentanilo(n = 51) 51) 54) Salina(n = 54)

* Sensacin fro 'Icy' mediante aerosol de cloruro de etilo. 'Fuerte' toque sensacin con el dedo. 0 = capaz de flex caderas/rodilla/mover pies; 1 = capaz que se doble la rodilla o mover pies; 2 = capaz de mover los pies; 3 no = ningn movimiento. Tiempo de T4 al fro de 48 min se refiere a un solo paciente que posteriormente requiere anestesia general despus de una dosis superior total de 35 ml 0,5% levobupivacaina no ha podido lograr un bloque adecuado. ** Tiempo para T5 tocar de 85 min se refiere a un solo paciente en los que el tiempo de T4 al fro fue 25 min con bloque motor completo; el anestesista no esperaron hasta logra un bloque de T5 tocar. Ningn suplemento fue necesario. Bloque preexistente Sensoriales: Fra* Toque T9 (T7-T10 [T4-L1]) T8 (T8-T11 [T4-L1]) 0 (Pusa [3]) T8 (T6-T10 [T3-L2]) NS

T10 (T7-T10 NS [T4-L2]) 1 (Pusa [3]) NS

Motor Tiempos de inicio; min Fra a T4 Pulse para T5

10 (514 [5 29])

11 (16 [3 48])

NS

11 (16 [529]) 12 (919 [3 NS 85])**

Tabla 1. Detalles de analgesia epidural en el trabajo de las mujeres sometidas a cesrea de emergencia bajo anestesia epidural con levobupivacaina con fentanil o solucin salina y caractersticas de los pacientes. Los valores son mediana (IQR [intervalo] o nmero (proporcin). Fentanilo(n = 51) Bloque motor en ciruga Supplementation Inhaled nitrous oxide Inhaled nitrous oxide + intravenous alfentanil Intravenous alfentanil Spinal anaesthesia General anaesthesia VAS Mother Anaesthetist 0 (01 [05]) 0 (01 [05]) 0 (00 [07]) NS 0 (01 [06]) 7 (14%) 1 (2%) 1 (2%) 0 (0%) 2 (4%) 3 (5%) 1 (2%) 2 (4%) 2 (4%) 2 (4%) 1 (12 [03]) Salina(n = 54)

1 (12 [03]) NS NS

Table 3. Intra-operative nausea, vomiting and pruritus, cardiovascular variables and neonatal status in women undergoing emergency Caesarean section under epidural anaesthesia with levobupivacaine with either fentanyl or saline. Values are number (proportion) or median (IQR [range]). Fentanyl(n = 51) Saline(n = 54) Intra-operative nausea/vomiting Intra-operative pruritus 27 (53%) 1 (2%) 10 (18%) 1 (2%) 82 (7293 [45 117]) p value 0.004 NS NS

Lowest intra-operative heart rate; 80 (7190 [51 beats.min1 112]) Lowest systolic blood pressure; mmHg Total intra-operative fluids; l Total ephedrine; mg Total phenylephrine; g 95 (83115 [70 132])

97 (90109 [64 NS 151]) NS NS

1.0 (1.01.2 [0.5 1.0 (0.61.0 3.0]) [0.23.0]) 0 (0 [015]) 0 (018 [0400]) 0 (0 [027])

0 (053 [0300]) NS

Table 3. Intra-operative nausea, vomiting and pruritus, cardiovascular variables and neonatal status in women undergoing emergency Caesarean section under epidural anaesthesia with levobupivacaine with either fentanyl or saline. Values are number (proportion) or median (IQR [range]). Fentanyl(n = 51) Saline(n = 54) Apgar scores 1 min 5 min
Jump to

p value NS

9 (9 [410]) 10 (10 [910])

9 (9 [210]) 10 (910 [910])

Discussion Top of page Abstract Methods Results Discussion References Neuraxial opioids are commonly used and are thought to act synergistically with local anaesthetics. Fentanyl has been shown to have a local anaesthetic sparing effect during labour [8], and addition of fentanyl to bupivacaine has been shown to improve the quality of anaesthesia during elective Caesarean section [9, 10]. In our unit, fentanyl is often combined with levobupivacaine at the time of an emergency Caesarean section in the belief that it improves the quality of analgesia and/or the onset time of the block. However, the use of fentanyl in this situation is not universal, and indeed no published data are available on the use of fentanyl combined with a local anaesthetic for the extension of low-dose labour epidural analgesia for emergency Caesarean section. Our results suggest that, in parturients in whom epidural analgesia has been established and maintained using 0.1% bupivacaine with 2 g.ml1 fentanyl, the addition of fentanyl 75 g to levobupivacaine 0.5% when extending the block for emergency Caesarean section improves neither the quality of anaesthesia nor the onset time. We speculate that the reason may be that in such cases, repeated administration of epidural fentanyl during labour leads to a near-maximal effect such that further dosing produces no extra benefit, unlike the elective case in which the block is being established de novo. It is possible that a larger dose of fentanyl might be more efficacious than the 75 g we gave, although we consider this unlikely as other studies

have found, albeit in elective cases, that there is little additional analgesia from doses above 5075 g [1113]. We noted a higher incidence of nausea and vomiting in the fentanyl group than in the saline group. Although there was no difference in cardiovascular variables, the volume of fluids administered or the dose of vasopressors between the groups, there was a greater use of nitrous oxide in the fentanyl group and it is possible that the nausea and vomiting was related to this rather than to the fentanyl. However, the difference in the use of nitrous oxide was nonsignificant (p = 0.19) and furthermore, usage of nitrous oxide in all patients was for a short duration only and was limited to the time between incision and delivery, whereas the nausea and vomiting, in all but two cases, occurred near the end of surgery. Another possibility is that if the women in the fentanyl group had less effective or extensive analgesia to start with, this might have increased their susceptibility to nausea/vomiting resulting from handling of the intra-abdominal organs. We feel that this is also unlikely as the duration of epidural analgesia and number of top-ups in labour were similar, and although the total dose of bupivacaine was greater in the saline group, this difference was not significant (p = 0.12). Further, there were no differences in preexisting block, post top-up maximum height of block or motor block to suggest unequal blockade relating to local anaesthetic usage between the groups. We suggest therefore that given the well-recognised propensity of neuraxial opioids to cause nausea and vomiting, the increased incidence in nausea and vomiting we observed was most likely to be related to the fentanyl itself. There are few previous studies of extending low-dose epidural analgesia for emergency Caesarean section. These have been in varying study populations with different epidural regimens in labour, and have used different sensory modalities and end-points for surgical anaesthesia [1, 2,4, 5, 14], making it difficult to compare studies. We attempted to define our end-points more clearly by specifying icy cold sensation and strong touch sensation, i.e. touch sensation that is comparable to touch on the shoulder. However, since designing and conducting this study we have become more aware of the difficulties even within these definitions [15]. We suggest that future studies should be even more precise about how the blocks are tested. Our study was stopped prematurely due to a change in policy from midwife top-ups during labour to patient-controlled epidural analgesia. Although the current study and previous ones [1, 2] suggest that speed of onset is unrelated to the amount of bupivacaine received during labour, we did not feel that we could pool data from patients receiving such different regimens in labour, and we were unable to persist with midwife top-ups once the policy change was instituted. We have encountered the problem caused by lengthy and difficult studies such as these before [2], as have others [5], when a unit policy change [2] or amalgamation of maternity units [5] has resulted in premature

termination of the study. However, as previously, we feel that our results still have value. Indeed, a power analysis based on the results of our current data revealed that over 1000 patients would be required to have 80% power of detecting the difference in time to onset that we found (median difference 1 min), as statistically significant, while to detect a difference in spinal/general anaesthesia rate (there was no difference in supplementation rate overall) would require over 350 patients. This indicates that even had we proceeded to the intended sample size, we would have been most unlikely to have found a significant difference. The optimal technique for extending epidural analgesia in labour to a block suitable for Caesarean section remains uncertain, with the findings of studies of elective cases apparently non-transferable to the emergency situation [1, 2, 4, 5, 16]. As in previous studies [1, 2, 14] we found that time to onset of surgical anaesthesia was unrelated to patients' height or weight, the duration of epidural analgesia, the total dose of bupivacaine given during labour, the time since the last top-up, or the level of pre-existing block. Given the lack of a demonstrable advantage from adding fentanyl, standard practice in our unit remains the use of levobupivacaine alone when extending low-dose epidural analgesia for emergency Caesarean section, though it should be noted that we only studied women with functioning epidurals. Whether other agents or mixtures may have a role remains to be evaluated.
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Web of Science 13 Helbo-Hansen HS, Bang U, Lindholm P, Klitgaard NA. Maternal effects of adding epidural fentanyl to 0.5% bupivacaine for caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 1993; 2: 216. CrossRef, PubMed, ChemPort 14 Price ML, Reynolds F, Morgan BM. Extending epidural blockade for emergency caesarean section. Evaluation of 2% lignocaine with adrenaline. International Journal of Obstetric Anesthesia 1991; 1: 138. CrossRef, PubMed, ChemPort 15 Yentis SM. Height of confusion: assessing regional blocks before caesarean section. International Journal of Obstetric Anesthesia 2006; 15: 26. CrossRef, PubMed, ChemPort, Web of Science 16 Howell P, Davies W, Wrigley M, Tan P, Morgan B. Comparison of four local extradural anaesthetic solutions for elective caesarean section. British Journal of Anaesthesia 1990; 65: 64853. CrossRef, PubMed, ChemPort,

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