Informações de consulta

Dados pessoais cadastrais

Nome:
Data de nascimento:
Endereço:
E-mail:
Telefone:
Função de trabalho:
Altura:
Objetivo da consulta:
Patologias, medicação e antecedentes pessoais e familiares:
Tem exames clínicos recentes? (se sim, por favor anexar na ficha em retorno)

Vamos começar?
Clique de 1 a 5

Importante

 O número 1 é relativo ao seu menor nível de sintomas/gravidade

 Já o número 5 é relativo ao seu maior nível de sintomas/gravidade

Qual o nível do Sinal/Sintoma do seu sistema NEUROMUSCULAR/LINFÁTICO?

  1 2 3 4 5

Fraqueza muscular

Dores musculares

Fadiga crônica ou cansaço constante

Câimbra noturna
Câimbra no exercício

Dores nas pernas

Dormência dos membros

Formigamentos

Inchaço no corpo

Olho fibrilando (tremendo)

Qual o nível do Sinal/Sintoma das suas ARTICULAÇÕES em relação a:

  1 2 3 4 5

Artrite

Artrose

Dores articulares

Qual o nível do Sinal/Sintoma das sua BOCA em relação a:

  1 2 3 4 5

Halitose (mau hálito)

Aftas

Herpes

Bruxismo

Qual o nível do Sinal/Sintoma do seu sistema RESPIRATÓRIO?

  1 2 3 4 5

Corrimento nasal / espirros

Renite

Sinusite
Bronquite

Amigdalite/Otite frequente

Qual o nível do Sinal/Sintoma do seu SISTEMA IMUNOLÓGICO?

  1 2 3 4 5

Fica doente frequentemente

Quais doenças? (Relacionado a questão anteriror - SISTEMA IMUNOLÓGICO)

Qual o nível do Sinal/Sintoma do seu sistema GASTROINTESTINAL?

  1 2 3 4 5

Falta de apetite

Náuseas

Vômitos

Dificuldade de deglutição

Refluxo gastroesofágico

Azia

Eructação (Arrotos frequentes)

Esofagite

Hérnia de Hiato

Gastrite / Úlcera

Indigestão

Fratulência imediata pós-prandial (após as

refeições)

Gases ao longo do dia

Sensação de empachamento após comer

Gases com dor abdominal

Distensão abdominal

Evacuação com dificuldade

Obstipação (intestino preso)

Uso de laxantes, chás, purgativos

Hemorróidas

Qual o nível do Sinal/Sintoma das suas UNHAS E CABELOS em relação a:

  1 2 3 4 5

Frágeis / quebradiças

Descamada

Manchas Brancas

Cabelos fracos e quebradiços

Qual o nível do Sinal/Sintoma do seu sistema NERVOSO / HORMONAL?

  1 2 3 4 5

Ansiedade

Extresse

Dificuldade para pegar no sono

Sono irregular ou de baixa qualidade

Oscilação de humor

Vontade de comer doces

Dificuldade de memorização
Dificuldade de concentração

Libido

Qual o nível do Sinal/Sintoma do seu CICLO MENSTRUAL?

  1 2 3 4 5

Regular

TPM

Inchaço

Vontade de comer doce

Dor nas mamas

Irritabilidade

Sensibilidade

Questionamentos finais
Parabéns! Estamos quase terminando este formulário

Quais são as gorduras utilizadas nas preparações? 

Quais são os temperos utilizados nas preparações?

O que costuma passar no pão (como recheio)?

Faz as refeições em que local (trabalho, casa ou restaurante)?

Quem prepara as refeições?

A alimentação do final de semana tem muita diferença?

Você tem alguma alergia ou intolerância alimentar? 

Você tem alguma aversão alimentar (alimentos que não gosta)?

Quantas refeições faz por dia?

Você come muito rápido?

Você mastiga bem os alimentos? 

Quais são os alimentos indispensáveis que você ama comer? 

Você faz uso de medicamentos/suplementos/polivitamínicos? Quais?

Você pratica exercício físico? Qual modalidade, quantas vezes por semana e em que
horário? 

Qual foi a maior dificuldade para atingir seu objetivo?