‘Sistema Unico de Saiide Ministério da Saude Seeretaria de Estado da Saide ‘SOLICITAGAO DE MEDICAMENTO(S) CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MEDICO SOLICITANTE «Numero do GNES* Nome do estabelecimerto de sade soictante 2338424 IHC UFG 7 Nome completo do Paciente™ ‘Peso do pacerte™ RUBENS DOMINGUES DA SILVA FILHO 75 ko “+ Noma da Mie do Paciente™ = — — sAllura do paciente* DORINALVA LOPES SILVA 173), if. -Medicamento(s)* - sole ga ILAMOTRIGINA 100 MG 60 | 60 r= CID-10" 19: Diagnéstico G40__|EPILEPSIA Te Anemrnesa® Paciente 41 anos com diagnéstico de epilepsia desde os 8 meses de vida. Necessita ce Lamotrigina 100 mg 2 cps/dia para tratamento. (7 Pacis rosin vatarnento pre Gu ood em Walarvento Ga GDEnes™ (nko Gisitt, Retatar O MESMO +s Atostado de capacidade” [A solictacdo do mesieamonto dover’ ser realizada pelo paciente.Entretanto, fica dspensads a obrgataredade da presenga fsica do vocinte considera nceper ce acre com es argos 3° e& do Case CO pacente .consterado meapaz? DxAo sit nsicar nome do responsdvel peo paciono, qua De poco voszara eokiagSe Go medamerto Nore do eponeavel Te: Nonie do medion solctanle™ — DENISE SISTEROLLI “5: Nimero do Catao Nacional de Saide (ONS) do mddico solictanie)y 10 Data da soistacao™ 210.1763.2539.0007 JL 15212022 ‘7-Assinatura@ carimibo do mécico* T-GAMPOS ABAIKO PREENGHIDOS POR*: [JPactente {ileco paciete C]Reapansve inst noiten 13)_CIWetion sotictanie Toute, informar nome: ecrr( 126.339. 95) -ZO Te RacalGarfEina nformado polo pacients au responsavel™ ‘2 Telefone(s) para contato do paciente (Béranca—Ararela pe oan es 62 99803 Qrerda sem informagao: "av Numero de documento da pacientes 2a Assinar co tesponsav pel reanchimenio [Derr eu Hors [Foo (067 SFE fal Cae Senco oT aerial do ade “CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATORIO