Rev Cubana Med Milit 2001;30(1):21-6

TRABAJOS DE REVISIN
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Daz Soto"

EMPLEO DEL ALQUILCIANOACRILATOS EN SUTURAS QUIRRGICAS

Lic. Mara Elena Caizares Grupera1 y My. Juan Mariano Carral Novo 2

RESUMEN
Este trabajo es continuacin de una serie de 3 artculos del mismo tema, pero con aplicacin en campos diversos de la ciruga. El uso de los monmeros cianoacrlicos en medicina ha tomado cada vez mayor auge en las distintas especialidades quirrgicas, debido a las innumerables ventajas que ello representa. Con el objetivo de difundir estos usos y generalizar las aplicaciones de un material de elaboracin nacional, tisuacryl, en las diferentes especialidades, se ha confeccionado la presente revisin bibliogrfica. DeCS: CIANOACRILATOS; TECNICAS DE SUTURA/utilizacin.

Como todo material novedoso, el uso de los adhesivos para sustituir la sutura requiere de un aprendizaje, as como de reglas que rigen su correcta manipulacin, las cuales se han recopilado de los experimentos y la bibliografa revisada y traen como resultado el xito del tratamiento. Las aplicaciones que aparecen en la literatura especializada de adhesivos con base cianoacrlica resulta muy diversa, aqu aparece una amplia panormica de las tcnicas ms comunes, muchas de las cuales constituyen solo ensayos de ciruga experimental, por lo que las posibilidades de uso para el monmero son todava ilimitadas.
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MTODOS
Estudios preclnicos en diferentes tejidos Se describe un trabajo en animales con fstulas provocadas en pleura, bronquios y mun de los bronquios, en las que se realiz la adhesin de fascia y pleura. Se comprob que el selle era hermtico llenando la cavidad pleural con suero fisiolgico.1 La ruptura del parnquima de la pleura y de los pulmones fue nuevamente suturada y asegurada mediante la adhesin de un lbulo pleural. No falleci ningn animal y luego del sacrificio, el lumen del bron-

Investigadora Auxiliar. Centro de Biomateriales. Universidad de La Habana. Especialista de I Grado en Ciruga General.

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quio incidido no mostr estenosis en ningn caso. Adicionalmente se incidi el duodeno transversalmente en 4 perros con sutura mucosa-mucosa; se utiliz sutura de lambert en un plano y se asegur el lugar de la sutura mediante la adhesin de un colgajo epiploico. Se recomienda el mtodo para fijar tiras de fascia, pleura o peritoneales autlogas.2 Utilizacin de adhesivos para el selle de la trquea Para efectuar la ciruga de tumores en la zona de la trquea, es necesario a veces extirpar tramos de la trquea torcica. Esto trae 3 dificultades: La sutura est bajo tensin. El canal de la incisin constituye una unin entre la mucosa de la trquea infectada y el mediastino. Es difcil la oclusin hermtica ya que la presin intratraqueal aumenta considerablemente con la respiracin y los ataques de tos. Se describen 2 experimentos diferentes; el primero, en defectos de la trquea de conejos con incisin en la garganta y, el segundo, en perros en la regin torcica de la trquea. En 3 conejos se us tefln para la oclusin y en el resto un colgajo de tejido de platisma y fascia de la garganta. En los perros se emple un colgajo msculopleural de la pared torcica. Se efectu una incisin en la trquea en forma de ventana de 5 x 3 mm en la pared anterior. Se aplic el adhesivo en los bordes de la abertura en capa fina y se peg inmediatamente el trasplante preparado que se oprime ligeramente durante 60 s. Se comprueba la hermeticidad vertiendo suero fisiolgico.

En el segundo grupo se escinde la trquea hasta los pares membranosos de forma de destapar ampliamente la trquea. Los bordes de la herida se adaptan con hilo de sutura y quedan hermticos con el adhesivo. Se sacrificaron los animales entre 2 y 122 d. Los defectos de la trquea sellados con tefln no se mantuvieron hermticos, los conejos murieron por causa de una mediastinitis purulenta. En los 20 animales restantes los trasplantes de tejido pegado hermetizan los defectos de la trquea. Transcurridas de 3 a 4 semanas apareci una fina cicatriz y la mucosa se presenta nuevamente tirante y lisa. No se observ estenosis. Los animales de este grupo sobrevivieron todos, excepto 1 que sufri una aspiracin de sangre y una neumona. En el resto apareci solo una inflamacin y un enrojecimiento de la mucosa, as como escaso almacenamiento de fibrina en la zona de la herida en los primeros das. Luego de una semana se aprecia una fina cicatriz transversal. En el examen histolgico las partculas de adhesivo al principio fueron aisladas por un denso ribete de leucocitos y acompaados de una exudacin sebosa, relativamente fuerte, se detecta la presencia de clulas gigantes multinucleadas a cuerpo extrao, con pequeas partculas del adhesivo. Se desencadena la fase inflamatoria aguda y una reaccin hstica. Se observa un tejido cicatricial pobre en ncleos con elementos celulares en forma de focos, con inflamacin crnica. El tejido de granulacin en la zona de la herida se extiende entre la capa de adhesivo y provoca la formacin de puentes de tejido. El tejido trasplantado se revierte paulatinamente en necrosis, finalmente forma tejido conectivo y el defecto se enmascara

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mediante una placa de tejido fibroso. El tratamiento con fascia de msculo se describe como valioso y confiable. No se detect aparicin de fstula. La tcnica es efectiva cuando se aplica una capa fina y homognea de tejido.3 Usos como sellante de la piel y ciruga esttica En otro estudio se trataron diferentes defectos en 100 pacientes para un total de 225 heridas cutneas y 16 implantes nasales de cartlagos. Los cuidados posoperatorios fueron similares a los de la sutura, 26 casos de blefaroplastia superior, 11 incisiones submaxilares para liposuccin, ciruga de platisma o aumento de la barba, 13 liposucciones periauriculares, 5 reparaciones del lbulo de la oreja entre otras.4 La aplicacin de los cianoacrilatos en heridas de escolares se considera rpida y poco traumtica, y est asociada con una baja incidencia de dehiscencias e infecciones, con resultados cosmticos satisfactorios. El trabajo se realiz por 15 especialistas que fueron previamente entrenados por el investigador jefe y una enfermera. Se excluyeron del estudio las heridas causadas por mordeduras de animales, lesiones cercanas al nacimiento del pelo o cercanas a las mucosas. Se us como control la sutura no absorbible monofilamento 0/5, 0/6. Las heridas se limpiaron con solucin de clorhexidina y la hemostasia se logr con gasa y presin. Las heridas se mantuvieron apretadas durante 30 s hasta que ocurre la total polimerizacin. Se recomend que no se mojara la zona durante 3 d y se detect que las heridas sanaban al 5to. d. En la evaluacin a ciegas por cirujanos plsticos se encontr igual resultado esttico entre la sutura y el adhesivo.5 En otro trabajo se recomienda el uso de TAC (tetracana-adrenalina-cocana) o

aplicacin tpica 1:1 000 de epinefrina en heridas vasculares, en las cuales una simple presin no produce la hemostasis. El adhesivo presenta excelentes resultados cosmticos, alta resistencia mecnica, es menos doloroso y rpido con mejores resultados costo-efectividad y por su rapidez se recomienda su uso para sellar heridas en los atletas.6 Investigaciones en los nervios En este experimento separan el nervio citico en 32 conejos y luego se vuelve a unir. Inmediatamente despus de haber cortado el nervio citico se adaptaron nuevamente los muones y con el adhesivo se peg el epineuro de ambos. Los cortes transversales de los nervios citico de 16 conejos no se pusieron directamente en contacto con la sustancia adhesiva y se produjo la anastomosis a travs del epineuro. La limitacin de la regeneracin entre los 60 y 80 d y el empeoramiento de las funciones que ya se haban vuelto a lograr se debi en gran medida al aumento de la proliferacin del tejido conectivo. De 17 animales solo 2 mostraron resultados satisfactorios.7 Intervenciones en el pncreas Este tipo de intervencin est asociada la mayora de las veces con fstulas supurativas o necrosis pancretica hemorrgica aguda. Se efectu el estudio con 10 cerdos como control y 10 como pruebas. En los animales tratados no apareci en ningn caso necrosis hemorrgica, por el contrario en los controles aparecen ascitis, necrosis generalizada del tejido graso y adherencias.8

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Anastomosis intestinal en conejos La primera exigencia de una sutura intestinal es la resistencia a la presin e impermeabilidad del contenido intestinal. Se describen 40 casos de anastomosis terminal en conejos usando sutura nudosa por el mtodo de Dick y 40 con adhesivo de butil cianoacrilato con hilo de sostn. Luego de la operacin se les suministr inmediatamente alimento. A los 1, 2, 4, 8, 16, 32 d se seccionaron las partes del intestino que sufrieron la anastomosis conjuntamente con la porcin proximal y distal y se introdujo aire con una bomba de 10 mL/s. En la anastomosis por adhesivo el valor de presin soportado estuvo 200 mmHg, muy prximo al fisiolgico, mientras que por sutura fue 52,1 mmHg. En el caso del adhesivo no se detect salida de aire, mientras que en la sutura s. Se recomienda aplicar sutura y adhesivo como tcnica conjunta que evite se produzcan las fstulas. La anastomosis por adhesivo demora de 10 a 15 min, 1/3 del tiempo de la anastomosis por sutura. Se detectaron restos de adhesivo luego de 90 d de practicar la anastomosis.9 Tcnica urolgica Para el caso de los riones, una de las medidas ms importantes que se debe tomar para el xito es el control de la hemorragia excesiva e incontrolable de la corteza del rin. Es obvio que para salvar el rin es necesario el buen suministro de sangre en el rgano, especialmente la corteza pero el suministro vascular se daa irreversiblemente. La nefrectoma no acarrea morbilidad, requiere que se asegure la funcin del rin opuesto antes que la intervencin se realice. En muchas instan-

cias es necesario el control de la hemorragia y sutura de la arteria renal plvica junto con la perinefritis por causa de la nefrectoma. El tejido renal soporta bien el trauma y logra supervivir la funcin incluso en circunstancias desafortunadas. Sin embargo, si se logra el control de la hemorragia, la nefrectoma puede evitarse. En este trabajo se efectu el control del sangramiento, usando la serie homloga de los monmeros de cianoacrilatos. Se aisl el rin en 30 perros y se aplic una presilla vascular a la arteria renal y vena. Se efectu una incisin longitudinal, perpendicular a la lnea de Brodel con una escarpela. Se coloc en forma de spray n-butyl, heptil, o mezcla monomrica del 95 % heptil-5 % metil cianoacrilato en la superficie, protegiendo el calyx. La herida fue cerrada por presin manual, usando una fina lmina de polietileno. Se efectu la nefrectoma del lado opuesto en todos los perros 2 3 semanas posteriores a la operacin. Se us un grupo control de 10 perros con el mtodo convencional de sutura. Se encontr que el tiempo para la reparacin y el sangramiento posoperatorio fue mucho menor cuando se us el mtodo sin sutura. El pielograma intravenoso y anlisis urinario, luego de 1 a de efectuada la intervencin, no presentaron evidencias de anormalidades.10 Se efectuaron 22 amputaciones renales usando adhesivo en el 50 % de los casos, luego de la hemostasia por clamping renal. El secado temporal de la superficie de la herida es de especial importancia. En los casos restantes se obtuvo la misma hemostasias por recubrimiento adicional, aglutinacin con cpsulas, grasa, omento fascia y peritoneal. Se plantea que la aglutinacin resulta de particular significacin en la resecacin polar renal y resecacin

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medial renal; el procedimiento se realiz sin dificultad en 18 ensayos. La cavidad renal debe ser protegida para evitar la formacin de clculos. Se encontraron condiciones favorables similares cuando se probaron 8 nefrectomas transversal y longitudinal. Gracias a la adhesividad del material no se produjeron fstulas. El mtodo con empleo de adhesivo resulta superior al de sutura en todos los casos. La formacin de escara es delgada y estrecha, produciendo solo una leve capa de polmero, de forma que la resorcin completa toma lugar luego de la despolimerizacin. El adhesivo Surplus provoca pobres resultados y reacciones pronunciadas en la superficie y sus alrededores. La histopatologa produjo resultados variables. Sin embargo, debe considerarse un factor predominante que el tejido de escara, sustancias calcificadas, granulacin a cuerpo extrao y clulas gigantes se identificaron inmediamente en la proximidad de la zona de la resecacin. Se efectuaron 14 anastomosis de urteres patolgicos. Se encontraron adems resultados particularmente favorables en 16 resecaciones y hemicistectoma. El mtodo desarrollado evita la adherencia entrando en la cavidad incidida, lo que produce la formacin espordica de clculo. Se obtiene adems la completa impermeabilidad de la zona en el caso de usar sutura junto al sellado con adhesivo. Los resultados favorables se obtuvieron en condiciones de presin sangunea homognea como en medicina humana. No se ha detectado ningn caso de reaccin cancerosa.11 Tcnica de trasplante de rin sin sutura Una tcnica de anastomosis vascular trmino-terminal que permita el flujo de la sangre fue descrito por G. Lejeune. Este

mtodo se ha utilizado desde entonces para reducir el perodo de isquemia durante el trasplante renal experimental. En esta tcnica, cada extremo del vaso se introduce a travs de un tubo de polietileno, doblado sobre el tubo y atado en el lugar. Este mtodo se us en experimentos preliminares para efectuar la anastomosis trmino-terminal de la arteria cartida, y posteriormente se emple de forma extensiva para arterias y venas en trasplantes experimentales de rin. Adicionalmente se efectu la anastomosis uretro-vesical con adhesivo. El mtodo es fcil y rpido: 6 min de isquemia y 1 h para el proceso completo. Los resultados lo hacen recomendable para el trasplante renal.12 Aplicaciones dentales Huebsch (1967) describi la evolucin insatisfactoria del cianoacrilato de metilo para el implante de dientes: "este inhibe la formacin de fibrosis debido a que crea una barrera mecnica y solo acta de forma temporal hasta que las enzimas se encargan de removerlo de la zona y posterior exfoliacin del diente implantado".13 En 1969, Stark y otros notaron que el empleo de butil-2 cianoacrilato con amalgama resultaba insatisfactorio por la degradacin enzimtica que provocaba en la regin bucal.14 A finales de 1960, el inters por el n-butilo en aplicaciones dentales se vio dirigido hacia el tratamiento de tejidos blandos. En aos ms recientes se describe una formulacin que emplea cianoacrilatos en el enlace de dientes con fines odontolgicos,15 as como una formulacin obsturadora.16 Uso ortopdico Se reporta un estudio de 24 conejos con artrotoma bilateral de la rodilla mediante

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incisin parapatelar. En el 96 % se observ que el fragmento osteocondrial se uni finalmente. El adhesivo debe ser usado en pequeas cantidades y en reas limitadas. Se plantea que un monmero de mayor viscosidad como el isoamilo puede resultar ventajoso.17

En otro reporte se plantea que la utilizacin del adhesivo debe ser con precaucin, ya que la reaccin a cuerpo extrao inhibe la formacin del nuevo tejido seo y retarda la consolidacin de las fracturas.

SUMMARY
We continue with this paper a series of 3 articles on the same topic, but with application in different fields of surgery. The use of cyanoacrylic monomers in medicine has considerably increased in different surgical specialties due to their numerous advantages. In order to make known their uses and to generalize the applications of tisuacryl, a material made in Cuba, in the diverse specialties, the current bibliographic review has been made. Subject headings: CYANOACRYLATES; SUTURE TECHNIQUES/utilization.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Caizares ME, de la Torre JE, Del Pino J, Prez M, Guerra M. Tisuacryl. Informe de los ensayos tcnicos. Expediente de Registro No. 10080040342140, CCEEM, 1993. 2. Contzen H, Senger K. Zusatzliche Sicherung Konventionell hergestellter Gewebever bindungen durch Klevende Autopolimerisate. International Symposium of cyanoacrylate, Viena, 1986:47-9. 3. Von R. Hring S. Grohme: Tierexperimentelle Untersuchungen zur Verwenchung von Klebstoff an der trachea. International Symposium of cyanoacrylate, Viena, 1986:81-5. 4. Kamer FM, Joseph JH. Histoacryl, its use in aesthetic facial plastic surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:131-5. 5. Quinn JV, Drzoniech A, Stliail IG, Sutcliffle T, Elmalls TJ, Wood WE. A randomisad controled trial comparing a tissue adhesive with suturing in the repair of pediatric facial lacerations. An Emerg Med 1993;22:7. 6. Quinn J, Rissick J. Tissue adhesives for laceration repair durings sporting events. Chem J Sport Med 1994;4:245-8. 7. Berger Von A, Ganglerger J, Miller H. Experimentelle Untersuchungen Zur Nervennht mit Klebstoffen. Surg 1991;22(6):352-4. 8. Hoferichter J. Erlongen: Die Versorgung von Pankreaswunden mittels Klebstoffen. Langenbecks Arch Klin Chir 1964;308:232. 9. Krause Von F, Rieckect H. Belastbarkeit von Naht - und Klebeanastomosen am Kaninchendunndarn. International Symposium of cyanoacrylates, Viena, 1986:131-5. 10. Matsumoto T, Hardaway RM., Pani KC, Margetis PM. Use of cyanoacrylate tissue adhesive in the repair on injured kidney. International Symposium of cyanoacrylates, Viena, 1986:221-5. 11. Simons E, Lutzeyer W, Pieritz F, Weinberg H. Technik und Ergebnisse beinnahhosen Wundverschlub in der urologie. International Symposium of cyanoacrylates, Viena, 1986:227-32. 12. Grosjean OV, Blumenstock DA, Danielski, Jr EF, Lejeune GN. A non-suture technique of kidney trasplantation using cyanoacrylate adhesive. International Symposium of cyanoacrylates, Viena, 1986: 195-201. 13. Huebsch RF. Implanting teeth with methyl - 2 cyanoacrylate adhesive. Dent Res 1967;46:337-9. 14. Stark MM, Nidcholson RJ, Soelberg KB. Marginal seal afforded by n - butyl and isobutyl cyanoacrilates as cavity liners. J Prostheet Dent 1969;21:380-3. 15. Harper MC. "Viscous Isoamyl 2 - cyanoacrylate as an osseous adhesive in the repair of Osteochondral Osteotomies in Rabbits. J Orthopaed Res 1988;6:287-92. 16. Jimnez RC. Procedimiento para aplicar una composicin obturadora. Patente Espaola 556, 1991:348. 17. Johnston FW. Orthodontic formulation and methos. U.S. Patent 4, 1991: 200. 18. Kelund AE, Nilsson OS. Tissue adhesives inhibit experimental new bone formations. Int Orthopaed (SICOT) 1991;15:331-4. Recibido: 30 de octubre del 2000. Aprobado: 28 de noviembre del 2000. Lic. Mara Elena Caizares Grupera. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Daz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.

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