PROTOCOLO MANEJO PARA LAS HEMORRAGIAS POSTPARTO

PROTOCOLO

MANEJO PARA LAS HEMORRAGIAS POSTPARTO.

DRA. GIZELA GUTIRREZ DE LA HOZ GINECLOGA OBSTETRA SERVICIO SALA DE PARTOS CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO

HEMORRAGIA POSTPARTO Alrededor de medio milln de mujeres en todo el mundo mueren anualmente por causas relacionadas con el embarazo y el parto. Cerca de un cuarto de estas muertes son secundarias a hemorragia postparto, constituyndose as en la causa ms significativa de muertes maternas en todo el mundo. Se estima que ocurren 140.000 muertes por esta causa en todo el mundo cada ao (una cada 4 minutos). (1 ) La prevalencia aproximada es de 13%. ( 12 ) En Colombia en el ao 2006, la hemorragia postparto fue la segunda causa de muerte obsttrica despus de los transtornos hipertensivos. (7) Adems de la muerte puede producir morbilidad materna grave y secuelas que incluyen coagulopata, shock, perdida de la fertilidad y necrosis hipofisiaria. 1. Definicin Tradicionalmente se ha definido la hemorragia postparto como una prdida sangunea mayor de 500 cc despus de un parto vaginal y mayor de 1000 cc despus de una operacin cesrea (2). Tambin se acepta como definicin la cada en 10% en los niveles de hematocrito. Sin embargo el clculo certero de estos volmenes es difcil y tienden a subestimarse. Por esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto al sangrado excesivo que hace a la paciente sintomtica (v.g. mareo, sncope) o que resulta en signos de hipovolemia (v.g. taquicardia, hipotensin, oliguria) (3). Los sntomas y signos ayudan a calcular las prdidas hemticas estimadas (4) (Tabla1). TABLA 1. Shock hemorrgico y prdidas hemticas en el embarazo Volumen perdido 10-15% (500-1000 ml) 15-25% (1000 -1500 ml) 25-35% (1500 2000 ml) 35-45% (2000-3000 ml) Tensin arterial media Normal Cada ligera 70 80 mmHg 50-70 mmHg Sntomas y signos Palpitaciones, taquicardia Debilidad, taquicardia Agitacin, palidez, oliguria Colapso, dificultad respiratoria, anuria sudoracin, mareo, Grado de shock Compensado Leve Moderado Severo

La hemorragia postparto se clasifica en primaria si ocurre en las primeras 24 horas postparto y secundaria si ocurre entre las 24 horas y 6-12 semanas postparto. Un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas (3). 2. Etiologa y factores de riesgo La hemorragia postparto primaria es causada por atona uterina en el 80% de los casos. Otras etiologas corresponden a retencin de placenta, especialmente por acretismo, la inversin uterina, defectos en la coagulacin y traumas en el canal del parto (5). La hemorragia postparto secundaria puede explicarse por subinvolucin del lecho placentario, retencin de placenta, infecciones y defectos en la coagulacin (6). En la tabla 2 se resumen las causas y factores de riesgo asociados a hemorragia postparto siguiendo la nemotecnia de las 4 Ts: Tono (pobre contraccin uterina despus del parto), Tejidos (retencin de productos de la concepcin o coagulos) Trauma (en el tracto genital), Trombina (defectos en la coagulacin) (7) (8).

TABLA 2. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 Ts PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO Embarazo mltiple Macrosoma Sobredistensin uterina Polihidramnios Anormalidades Hidrocefalia severa Trabajo de parto prolongado o TONO Fatiga del msculo uterino precipitado Trabajo de parto conducido Multiparidad Gestante aosa Embarazo previo con HPP Infeccin uterina/corioamnionitis Ruptura espontnea de membranas prolongada fetales (vg.

Fiebre Anormalidades/distorsiones uterinas Medicamentos uterorelajantes Miomatosis uterina Placenta previa Anestsicos, nifedipino, AINEs, sulfato de magnesio, betamimticos Retencin de placenta/membranas Placenta incompleta en el parto, TEJIDOS Placenta anormal: subcenturiada, especialmente <24 semanas lbulo accesorio Ciruga uterina previa Placenta anormal en la ecografa Parto precipitado Desgarros cervicales/vaginales/perineales Manipulacin en el parto Parto instrumentado Episiotoma, mediolateral Malposiciones TRAUMA Desgarro de la incisin uterina en Manipulacin fetal (vg. Versin de cesarea Ruptura uterina Inversin uterina Anormalidades preexistentes de la coagulacin (vg. Hemofilia, Historia de hipofibrinogenemia, enfermedad coagulopata/enfermedad heptica de VonWillebrand) TROMBINA Adquiridas en el embarazo Prpura idiomtica trombocitopnica Tensin arterial elevada Muerte fetal Fiebre y leucocitosis Hemorragia anteparto Colapso sbito segundo gemelo) Encajamiento profundo Ciruga uterina previa Multiparidad Placenta fundica Traccin excesiva del cordn especialmente

Preeclmapsia con Sndrome Transfusiones masivas HELLP CID por preeclampsia, de lquido muerte abruptio, embolismo amnitico, intrauterina, infeccin severa/sepsis Coagulopata dilucional Historia de TEP/TVP Anticoagulacin Aspirina Heparina HPP: hemorragia postparto, CID: coagulacin intravascular diseminada, TEP: tromboembolismo pulmonar, TVP: trombosis venosa profunda

Debe tenerse en cuenta que dos tercios de las pacientes con hemorragia postparto no tienen factores de riesgo identificables (3), por lo que en la atencin del parto debe mantenerse una actitud de alerta y contar con las medidas necesarias para afrontar esta entidad. CUADRO CLNICO. Va a depender de la etiologa y de la magnitud del sangrado. Recordemos que la atona uterina y los desgarros del canal del parto son las causas ms frecuentes. ETIOLOGIA ATONIA UTERINA HALLAZGOS CLNICOS tero mal contrado, bolo de seguridad asimtrico, incompleto LESIONES CANAL DEL PARTO Buen tono uterino, tero centrado, alumbramiento completo, visualizacin de desgarros o hematomas RETENCION DE TEJIDO PLACENTAREO Puede encontrarse tono uterino disminuido o alumbramiento completo o

incluso normal, extraccin de restos de membranas durante la exploracin del canal del parto. En caso de acretismo no se produce el alumbramiento y no se encuentra plano de clivaje al intentar la extraccin manual. TROMBINA Buen tono uterino, no se demuestran lesiones del canal del parto, ni retencin de restos placentreos, se produce alumbramiento completo. Se sospecha cuando se han descartado las otras etiologas, la paciente tiene antecedente claro de coagulopatia o factores de riesgo para desarrollarla. PERDIDA SANGUINEA CC 500-1000 1000-1500 %VOL. SANGUINEO 10-15 15-25 <100 100-120 NORMAL LEVEMENTE DISMINUIDA 1500-2000 2000-3000 25-35 35-45 120-140 >140 80-100 60-80 NINGUNO VASOCONSTRICCION, DEBILIDAD, SUDORACION INTRANQUILIDAD, PALIDEZ, OLIGURIA ANURIA, ESTADO CONCIENCIA ALT. DE FC PAS SIGNOS Y SINTOMAS

PLAN DIAGNSTICO. Va de la mano del enfoque etiolgico y del manejo segn el mismo, una vez se detecten perdidas sanguneas postparto que superen los limites establecidos de normalidad. Es muy til realizar un enfoque teniendo en cuenta si la placenta fue o no expulsada y la nemotecnia de las 4T, as como tener presente las causas mas frecuentes (la atona uterina y los traumatismos del canal del parto producen el 90% de todas las hemorragias

postparto, por lo cual siempre lo primero a examinar debe ser el tono uterino y la integridad del canal del parto).

ALGORITMO DE ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO PLACENTA RETENIDA

EXTRACCION PARCIAL

SIN PLANO DE CLIVAJE

RESTOS OVULARES

ACRETISMO PLACENTAREO

LEGRADO UTERINO

HISTERECTOMIA ABDOMINAL

PLACENTA REMOVIDA

UTERO MAL CONTRAIDO

UTERO BIEN CONTRAIDO

ATONIA UTERINA

REVISION DELCANAL DEL PARTO

DESGARROS HEMATOMAS UTEROTONICOS

NORMAL

EXPLORACION CORRECCION TAPONAMIENTO

TRANST. COAGULACION

HEMODERIVADOS UCI

TRATAMIENTO QUIRURGICO

PLAN TERAPUTICO. Inicia con la prevencin, teniendo en cuenta que la mayora de los episodios de hemorragia postparto ocurren en pacientes sin factores de riesgo identificados deben instaurarse medidas que nos ayuden a evitar la morbimortalidad secundaria a hemorragia postparto.(1) La principal medida que ha demostrado ser eficaz desde el punto de vista estadstico es la instauracin del manejo activo del alumbramiento: reduccin de prdida sangunea de 1Lt o mas: (RR 0.33; 95% CI 0.21,0.51), uso de transfusin sangunea: (RR 0.34; 95% CI 0.22, 0.53), uso de uterotnicos adicionales: (RR 0.20; 95% CI 0.17, 0.25).(3)

El manejo activo incluye los siguientes tres pasos: Administracin de agente uterotnico profilctico. Pinzamiento del cordn umbilical Traccin controlada del cordn (3)(16) Otras medidas preventivas incluyen: Realizacin selectiva y no rutinaria de episiotoma, deteccin y tratamiento oportuno de la anemia durante el embarazo y derivar a las embarazadas con factores de riesgo para hemorragia postparto a centros que cuenten con disponibilidad de hemoderivados y unidad de cuidados intensivos.(16) El Segundo pilar en el enfoque teraputico son las medidas generales que deben instaurarse a toda

paciente en quien se detecte hemorragia postparto, dichas medidas deben instaurarse de forma paralela con el examen clnico cuidadoso que nos permita establecer la etiologa del sangrado y de acuerdo a ella iniciar el tratamiento especifico. Las medidas generales (ABC de la hemorragia postparto) incluyen: A: ASSESMENT: Evaluacin constante del estado hemodinmico de la paciente (monitoreo de signos vitales y diuresis) y establecer la etiologa del sangrado (De ser necesario traslado a quirfano para mejor exploracin) B: BREATHING: Suplementacin de oxigeno (5lt/min por mscara facial) C: CIRCULATION: Adecuado acceso venoso (canalizar dos venas perifricas con catter numero 16-18), reposicin de prdidas estimadas (cristaloides o hemoderivados). Los cristaloides se reponen 3:1 y los glbulos rojos empacados 1:1. 3. Prevencin de la hemorragia postparto Una revisin sistemtica de Cochrane muestra que el manejo activo del alumbramiento es superior al manejo expectante en trminos de prdidas hemticas, hemorragia postparto, anemia postparto y necesidad de transfusin. Por lo tanto el manejo activo debe ser aplicado de rutina para el tercer periodo a nivel institucional (9).

El manejo activo del tercer periodo del parto consiste en intervenciones designadas a facilitar el alumbramiento de la placenta incrementando las contracciones uterinas y previniendo la hemorragia postparto por atona uterina. Incluye: administracin de uterotnicos, traccin controlada del cordn y masaje uterino despus del alumbramiento de la placenta si se requiere (3). 3.1 Eleccin del uterotnico Varias revisiones sistemticas de Cochrane han evaluado la efectividad de diferentes agentes uterotnicos en la prevencin de la hemorragia postparto mostrando que el uso de oxitocina se asocia con un riesgo reducido de hemorragia postparto y de uso de uterotnicos teraputicos (10). Los ergticos son tambin efectivos pero tienen mayores efectos adversos como vmito, elevacin de la tension arterial y dolor, especialmente con la administracin intravenosa (11). La sintometrina muestra mayor reduccin en el riesgo de hemorragia postparto que la oxitocina sola, pero presenta los efectos adversos del ergtico (12). Finalmente el misoprostol en la revisin de Cochrane no resulta ms efectivo que los uterotnicos inyectables para la prevencion de hemorragia postparto (13). Sin embargo varios estudios muestran una reduccin en la frecuencia de hemorragia postparto aguda y en la prdida promedio de sangre y dado su costo, facilidad de administracin, estabilidad y perfil de seguridad lo hacen una muy buena opcin en situaciones de escasos recursos (14) (15). 4. Manejo de la hemorragia postparto La clave para el manejo de la hemorragia postparto es el reconocimiento y diagnstico rpido, la restauracin del volumen y la bsqueda simultnea de la causa. La gran mayora de los casos podr manejarse sin intervencin quirrgica a excepcin de la ruptura uterina o el trauma genital. El retraso en las intervenciones terapeticas es el marcador de mal pronstico. El manejo se puede orientar en cuatro tipos de accin que deben ocurrir simultneamente: 1. Comunicacin 2. Resuscitacin 3. Monitoreo e investigacin 4. Detencin del sangrado 4.1 Comunicacin

La hemorragia postparto puede llevar a shock en cuestin de minutos, por lo tanto se requiere un equipo multidisciplinario para su manejo. Debe identificarse un lder en el quipo de trabajo que coordine las acciones a realizar, que debera ser el obstetra. La participacin integrada de obstetras, anestesilogos, enfermeras, personal de banco de sangre, UCI, hematologa, es fundamental para el manejo exitoso de la situacin (7). Una enfermera debe asignarse para el registro de los signos vitales del paciente, el gasto urinario, la cantidad y tipo de liquidos administrados y todos los medicamentos utilizados. El banco de sangre debe ser alertado sobre la necesidad urgente de componentes sanguneos compatibles. Debe reservarse un quirfano ante la posibilidad de que se requiera control quirrgico de la hemorragia (4). Adems es importante la comunicacin con la paciente y sus familiares para que sean informados de los que est pasando y del porqu de las intervenciones. 4.2 Resuscitacin El principal factor de morbimortalidad asociada a hemorragia postparto severa es el retraso en la instauracin del tratamiento adecuado. La primera intervencin en el manejo es la restauracin del volumen circulante lo ms pronto posible y su mantenimiento. La hipotensin prolongada resulta en dao a rganos y tejidos y exacerba la CID. La mortalidad asociada con hemorragia masiva aumenta con la duracin y severidad del shock (4). 4.2.1 Reposicin de lquidos Disponer de 2 accesos venosos idealmente con catteres No. 14 G que permiten la infusin del doble de la cantidad de lquido comparado con uno No. 18 G. Tomar muestras para Hemograma completo, pruebas de coagulacin, electrolitos, hemoclasificacin. Cruzar 4 a 6 unidades de glbulos rojos empacados (7). Iniciar rpidamente infusin de cristaloides o coloides mientras se realizan pruebas cruzadas. La comparacin de cristaloides y coloides en un metaanlisis, favorece el uso de cristaloides ya que los coloides aumentaron el riesgo absoluto de muerte materna en un 4% (16). Si se utilizan, la dosis mxima recomendada de coloides es 1500 ml en 24 horas. Dado que los coloides no aumentan la supervivencia y son ms costosos que los cristaloides, estos ltimos se constituyen en la primera lnea para la reposicin de volumen. Lactato de Ringer (solucin de Hartmann) y solucin salina 0.9% deben infundirse rpidamente hasta que se restaure la presin sistlica. El lactato de Ringer contiene sodio, potasio y calcio en concentraciones similares a las del plasma. La infusin de un litro de lactato de Ringer aumentar el volumen de plasma en 200 ml debido a que el 80% de la solucin infundida se mover fuera del espacio intravascular. Por lo tanto la cantidad de lquidos administrados deber ser 3-4 veces la prdida hemtica estimada (4).

Las soluciones que contienen glucosa deben evitarse para la reposicin porque la dextrosa es rpidamente metabolizada y el lquido es esencialmente agua libre, que rpidamente se equilibra en el lquido intra y extracelular; menos de 100 ml permanecen en el espacio intravascular por cada 1000 ml infundidos. La solucin salina debe evitarse en pacientes con preeclampsia o enfermedad heptica porque puede producir sobrecarga de sodio. Los pacientes que reciben grandes cantidades de cristaloides a menudo desarrollan edema perifrico, pero esto no es equivalente a edema pulmonar. Los cristaloides son fcilmente excretados si el exceso de administracin de lquidos resulta en hipervolemia. La diuresis se puede aumentar con furosemida si es necesario. La reposicin con cristaloides se realiza como manejo inicial hasta que estn disponibles los componentes sanguneos compatibles. Si la hemorragia es muy severa se puede utilizar como recurso de urgencia unidades de glbulos rojos grupo O Rh negativo sin cruzar. Las unidades de cuidado obsttrico deberan contar con sangre sin cruzar en 10 minutos y sangre cruzada en 30 minutos (4). 4.2.2 Transfusin sangunea La transfusin de productos sanguneos es necesaria cuando la prdida de sangre es significativa y en aumento, particularmente si los signos vitales estn inestables. El juicio clnico es un determinante importante dado que la estimacin de las prdidas hemticas es inexacto, la determinacin de la hemoglobina y el hematocrito pueden no ser un reflejo del estado hematolgico actual y los sntomas y signos de hemorragia pueden no aparecer sino hasta que se pierde un 15% de la volemia. El objetivo de la transfusin de productos sanguneos es reemplazar factores de coagulacin y glbulos rojos para mejorar la capacidad de transporte de oxgeno, no para reemplazar volumen (2). Para evitar coagulopata dilucional puede requerirse reemplazo concomitante de factores de coagulacin y plaquetas. La tabla 3 lista los componentes sanguneos, y sus efectos hematolgicos (17), la tabla 4 muestra las indicaciones de transfusin sangunea (18). Tabla 3. Terapia de componentes sanguneos PRODUCTO Sangre total VOLUMEN 1unidad=500 ml CONTENIDO Todos componentes USOS Y EFECTOS los Raramente debe ser usada. Puede emplearse cuando hay sangrado masivo y se han usado ms de 5-7 unidades de GRE Glbulos rojos 1 unidad= 200- Glbulos rojos empacados (GRE) 250 ml Una unidad aumenta el hematocrito 3%, hemoglobina 1g/dl

Plaquetas

1 unidad= 50 ml Plaquetas

Seis unidades elevarn las plaquetas en 30.000/microL en un adulto con rea de superficie corporal de 2m2

Plasma fresco 1 unidad= 200- Todos los factores Usado para corregir deficiencia de mltiples congelado 300 ml de coagulacin sin factores de la coagulacin (CID, enfermedad plaquetas heptica, sobredosis de warfarina). Una unidad aumenta fibringeno en 7-10 mg/dl. Dosis usual 10 15 mL/kg Crioprecipitado 1 bolsa= 10 Fibrinogeno, 15 ml Diez bolsas de crioprecipitado elevarn el factores V, VIII, fibringeno plasmtico en 70 mg/dl en un receptor XIII, factor von de 70 kg Willebrand

Tabla 4. Guas para la transfusin y reemplazo de volumen en adultos Necesidades basadas en la estimacin del volumen sanguneo perdido >40% (>2000 ml) 30-40% (1500 2000 ml) Reemplazo rpido de volumen, requiere transfusin de GRE Reemplazo rpido de volumen con cristaloides o coloides sintticos, probablemente requiera tambin GRE 15- 30 % (800 a 1500 ml) Cristaloides o coloides, es poco probable que se requiera transfusin de GRE a menos que el paciente tenga anemia preexistente, prdida continua de sangre o reserva cardiovascular disminuida Menos de 15% (750 ml) No hay necesidad de transfusin a menos que tenga anemia preexistente o cuando el paciente es incapaz de compensar debido a enfermedad respiratoria y cardiaca severa

4.2.3 Manejo de la coagulopata asociada a hemorragia postparto masiva Debe involucrarse a un hematlogo en casos de hemorragia postparto masiva. La transfusin de ms de 10 unidades de GRE llevan a una reduccin en los niveles de factores de coagulacin y trombocitopenia. La CID es un trastorno adquirido caracterizado por una creciente prdida de la localizacin o el control compensado de la activacin intravascular de la coagulacin, resultando en generacin de trombos de manera aumentada y anormalemente sostenida. Hay un proceso continuo entre las anormalidades de las pruebas de laboratorio y los sntomas y signos clnicos desde un estadio temprano en donde slo se encuentran anormalidades en las pruebas de laboratorio hasta un estadio tardo asociado con manifestaciones clnicas de sangrado y trombosis. Las manifestaciones clnicas van desde sangrado por heridas quirrgicas, sitios de venopuncin, lneas intravenosas, mucosas, petequias y equimosis hasta falla orgnica secundaria a lesin por isquemia tisular por depsitos intravasculares (19). La hemorragia obsttrica est fuertemente asociada con coagulacin intravascular diseminada (CID) que necesita correccin rpida y para esto un monitoreo continuo de las pruebas hemostticas para detectarla en una fase pre-clnica (Tabla 5) (20). Tabla 5. Marcadores de laboratorio de CID en evolucin Parmetro Tiempo de protrombina Tiembo parcial de tromboplastina activado Fibringeno Productos de degradacin de fibrina Plaquetas Dimero D Tendencia en el resultado Aumento Aumento Disminucin Aumento Disminucin Aumento

Deben dirigirse todos los esfuerzos a la deteccin temprana y el manejo de la CID. La tendencia en los valores de laboratorio seriados es ms importante que los niveles absolutos de los diferentes parmetros aunque estos ltimos sirven para establecer el uso de plasma. Debe tenerse en cuenta que en el tercer trimestre, el TPT est en el limite inferior del rango normal, reflejando el aumento en los niveles de factor VIII y von Willebrand, y los niveles de fibringeno estn elevados, as que un cambio significativo en sus niveles puede haber ocurrido y aun resultar en niveles normales. La prolongacin del TP refleja la actividad reducida de la va extrnseca y comn que son los factores ms frecuentemente disminuidos en la CID. El TPT es menos sensible que el TP a las deficiencias de la va comn. El dmero D elevado refleja la degradacin de los puentes cruzados

de fibrina y es la anormalidad ms comn en CID (20). El tratamiento est dirigido a identificar y resolver el problema subyacente y dar soporte multiorgnico y administrar productos sanguneos si hay sangrado activo. La base del soporte hemosttico son el plasma fresco congelado, el crioprecipiado y las plaquetas. La transfusin de plaquetas y plasma fresco congelado debe ser guiado por el hemograma y las pruebas de coagulacin. Sin embargo el tratamiento no puede retrasarse hasta disponer de los resultados si se sospecha clnicamente la CID y la paciente continua sangrando. En este caso, se debe transfundir empricamente plasma fresco congelado (PFC) 15 ml/kg (aproximadamente 4 unidades en una mujer de 60 kg). Si hay una fuerte sospecha de CID deben transfundirse adems una dosis de plaquetas y 10 unidades de crioprecipitado. Las plaquetas deben transfundirse si el recuento es menor de 50000 y el crioprecipitado si el fibrinogeno es < 50 mg/dl. Las plaquetas y el PFC deben administrarse hasta obtener recuentos de plaquetas mayor de 50.000 y mantener el TP y TPT <1.5 veces el control. Deben realizarse controles de pruebas de coagulacin a intervalos regulares (v.g.cada 4 horas) (21). 4.2.3.1 Factor VII a recombinante humano Es una nueva modalidad de tratamiento que ha mostrado ser efectivo en el control de hemorragias severas que amenazan la vida actuando en la va extrnseca de la coagulacin. Las dosis intravenosas pueden variar y generalmente van de 50 a 100 mcg/kg cada 2 horas hasta alcanzar hemostasia. El sangrado se detiene en 10 40 minutos despus de la administracin (22). Ha habido preocupacin acerca de un aparente riesgo de tromboembolismo subsecuente despues de su uso y comparado con otros agentes es extremadamente costoso (2). Se necesita ms evidencia que documente su dosis ptima, efectividad y seguridad en estas situaciones. 4.3 Monitorizacin Las pacientes con hemorragia postparto requieren un monitoreo efectivo de pulso, tensin arterial, presin venosa central, gases arteriales, electrolitos y gasto urinario. La taquicardia y la hipotensin son los marcadores de hipovolemia. Con restitucin de volumen adecuada el pulso y la tensin arterial deben regresar a la normalidad. La oximetria de pulso muestra la perfusin tisular asi como la saturacin de oxgeno. Un cateter venoso central y uno en arteria pulmonar permiten la medicin de la presin venosa central y la presin en cua pulmonar, respectivamente. Estos dos parmetros permiten una evaluacin precisa del volumen intravascular en pacientes con hemorragia postparto severa. La diuresis es tambien un buen indicador del estado de la volemia as como de la perfusin renal. Una diuresis de al menos 1 ml/kg por hora es el objetivo.

En pacientes que reciben grandes volmenes de lquidos, la diuresis es mucho mayor. Las pacientes con hemorragia masiva pueden requerir una monitorizacin ms estricta con catteres intrarteriales (7). 4.4 Detencin del sangrado 4.4.1 Etiologa Debe realizarse una bsqueda simultnea de la causa mientras se realiza la reanimacin. Puede basarse en la nemotecnia de las 4 Ts (7). 4.4.1.1 Tono Como la causa ms comn de hemorragia es la atona uterina, la vejiga debe desocuparse y realizar un examen plvico bimanual. El hallazgo de un tero suave, blando, pobremente contrado sugiere atona uterina como factor causal. La compresin o el masaje uterino pueden disminuir el sangrado, expulsar la sangre y los cogulos y dar tiempo mientras se implementan otras medidas. A continuacin de manera puntual, se aborda el manejo de la causa principal de la HPP. ATONIA UTERINA: El pilar del tratamiento es el masaje uterino bimanual y la administracin de drogas uterotnicas OXITOCINA: Droga de eleccin. Rpido inicio de accin Ampliamente disponible Mayor efectividad y menos efectos colaterales Dosis recomendada: 20 U en 500 ml de solucin cristaloide en infusin a 250cc/hora, puede duplicarse la concentracin. 60cc/h. (1) (5) METILERGONOVINA: Agente de segunda lnea. Ampliamente disponible Uso IM Inicio de accin: 6-7 min Mayor nmero de efectos colaterales (nuseas, vmitos, aumento de presin arterial) Dosis: 0.2 mg cada 2-4h. (1)(5) Dosis de mantenimiento: 20-40 U en 500ml de sol. Cristaloide a

 MISOPROSTOL: Agente de tercera lnea No requiere administracin parenteral, termoestable Mayor numero de efectos colaterales: gastrointestinales, temblor, pirexia Dosis recomendada: 800 1000 mcg intrarrectales. (1)(5) Cuando falla el manejo farmacolgico esta indicado el tratamiento quirrgico, el cual nos ofrece varias opciones y debemos seleccionar la tcnica a realizar teniendo en cuenta la familiarizacin y destreza del cirujano que enfrente la situacin, el estado hemodinmico de la paciente y si puede intentarse preservar la fertilidad, sin olvidar que el objetivo primario es evitar las secuelas de la hemorragia postparto severa y la mortalidad asociada. (6) Dentro de las opciones de tratamiento quirrgico para atona uterina tenemos: Taponamiento uterino (con gasas o sonda con baln) Suturas compresivas (B-Lynch) Ligadura de arterias hipogstricas Ligadura de arterias uterinas Embolizacin de arterias uterinas Histerectoma Abdominal TASAS DE EXITO REPORTADAS EN LA LITERATURA (6) (16) TECNICA Taponamiento uterino con gasas Taponamiento uterino con baln Sutura compresiva (B-Lynch) Ligadura de arterias hipogstricas Ligadura de arterias uterinas Embolizacin de arterias uterinas TASA DE EXITO >87% 70-100% 91.7% 85% 85% 90.7%

Histerectoma abdominal: Tratamiento quirrgico definitivo Principales indicaciones: acretismo placentareo, atona, placenta previa, ruptura uterina Principal factor de riesgo es cesrea previa y aumenta el riesgo a mayor numero de cesreas previas Alta tasa de complicaciones: lesin intestinal, formacin de fstulas, hematomas plvicos, sepsis, lesin de tracto urinario, lesiones vasculares. INDICADA EN ATONIA UTERINA SOLO CUANDO FALLAN OTROS MTODOS Y PARA EL TRATAMIENTO DE ACRETISMO PLACENTAREO. Un nuevo algoritmo de manejo para hemorragia postparto por atona uterina muy til es propuesto por The Royal Society of Medicine of London: (16) HAEMOSTASIS algorithm: Medidas generales de manejo: H A E Pida ayuda: equipo multidisciplinareo Assess: (evaluacin de signos vitales, estimacin de prdida sangunea, estado de conciencia, saturacin de oxgeno) y reanimacin Establecer la etiologa (4T: tono, tejido, trauma, trombina) Ecbolics (uterotnicos): oxitocina, ergometrina Ensure (asegurar) disponibilidad de sangre y hemoderivados M O Masaje uterino Oxitocina en infusin, prostaglandinas

Manejo Quirrgico especfico: S Shift (traslado) a sala de ciruga: compresin nimanual, mediadas antishock T Tejido y Trauma: excluir estas etiologas y proceder a taponamiento con baln o empaquetamiento del tero A Aplicar suturas compresivas S Systematic pelvic devascularisation (Devascularizacin plvica sistemtica): arterias uterinas, arterias ovricas, arterias ilacas internas.

Interventional radiology (Radiologa intervencionista): embolizacin de arterias uterinas

S Subtotal o total abdominal hysterectomy (histerectoma abdominal subtotal o total)

4.4.1.2 Tejidos Asegurarse de la integridad de placenta y membranas. Si hay duda realizar exploracin manual de la cavidad uterina idealmente bajo anestesia. Alerta ante la inversin uterina que puede producirse en tero pobremente contrado. Luego de la exploracin y evacuacin del tero, continuar masaje bimanual y compresin. Se recomiendan antibiticos de amplio espectro luego de remocin manual de placenta, exploracin o instrumetnacin del tero. Exploracin manual y extraccin de placenta bajo anestesia general Si la extraccin es exitosa evaluar tono uterino y si se identifica atona o hipotona iniciar manejo de la misma Si la remocin es parcial se indica legrado uterino y administracin profilctica de oxitocina Si la remocin no es posible y no se identifica plano de clivaje, se diagnostica placenta accreta y se proceder a realizar histerectoma abdominal en la gran mayora de los casos 4.4.1.3 Trauma El trauma genital es la causa ms frecuente de sangrado persistente a pesar de un tero bien contrado. Debe realizarse exploracin bajo anestesia especialmente en bsqueda de desgarros en cervix o en fondos de saco, ya que ellos pueden comprometer el tero y llevar a hematomas en retroperitoneo o ligamento ancho. Cuando se realiza la reparacin debe tenerse cuidado con involucrar ureteres en los fornix laterales de vagina o la vejiga en el fornix anterior que puede llevar a fstulas genitourinarias. Puede requerirse empaquetamiento sobre la sutura para alcanzar hemostasia. Puede necesitarse ecografa para buscar liquido libre en cavidad si el parto fue traumtico o si el estado de la paciente empeora ms de lo esperado para las perdidas hemticas estimadas. Tratamiento segn etiologa: Laceraciones y desgarros: Sutura con catgut cromado 2-0 Hematomas: Exploracin, drenaje y ligadura del vaso sangrante con puntos hemostticos Inversin uterina: Reposicin manual (maniobra de Johnson), no intentar extraccin placentrea hasta la reposicin uterina, en caso de anillos de contraccin utilizar uterorrelajantes. En caso de falla realizar reposicin quirrgica

4.4.1.4 Trombina Si la exploracin ha excluido retencin de tejidos o trauma, el sangrado de un tero bien contrado es principalmente debido a un defecto en la hemostasia. Debe comenzarse el reemplazo de productos sanguneos segn lo necesario. Si las pruebas de coagulacin resultan anormales desde el inicio de la hemorragia postparto, considerar una causa subyacente: abruptio, sndrome HELLP, hgado graso del embarazo, muerte fetal intrauterina, embolismo de lquido amnitico o sepsis. Requiere internacin en UCI Manejo etiolgico.

4.4.2 Tratamiento 4.4.2.1 Masaje uterino Debe realizarse con una mano en el fondo o bimanualmente con la mano vaginal en el fondo de saco anterior y la mano abdominal en la pared posterior del fondo (figura 1). Este debe ser el manejo de primera lnea para alcanzar hemostasis mecnica. La compresin por si misma puede controlar el sangrado ayudando al tero a usar sus mecanismos fisiolgicos y anatmicos tales como las fibras miometriales entrelazadas para la compresin vascular y el control del sangrado (16). Figura 1. Compresin bimanual

4.4.2.2 Uterotnicos Varios agentes se han usado en el manejo de la hemorragia postparto: Oxitocina y ergometrina han constituido el manejo de primera lnea para la atona uterina. Recientemente el misoprostol se est considerando como alternativa de primera lnea en pases de escasos recursos por su facilidad en va de administracin, conservacin y seguridad (21). 4.4.2.2.1 Oxitocina La oxitocina sinttica aumenta la fuerza y frecuencia de las contracciones. Puede ser administrada intravenosa o intramuscularmente. La dosis usual es 10 a 40 U/L en solucin salina o lactato de Ringer y no tiene contraindicaciones. Debe administrarse en infusin continua, evitando los bolos ya que se han relacionado con

hipotensin severa y efectos cardiovasculares. La oxitocina difiere en slo dos de los aminocidos de la vasopresina, lo que explica algunos de los efectos antidiurticos notados con la administracin de oxitocina a altas dosis. Pueden presentarse nuseas, vmitos, e intoxicacin por agua como efectos secundarios. La intoxicacin por agua se evita al diluirla en soluciones con electrolitos (22). La oxitocina tpicamente se prepara adicionando 20 40 unidades en un litro de cristaloides a una tasa de infusin de 10 ml /min (200 mU/min), aunque las tasas de infusin van desde 100 a 500 mU/min. Esta tasa es mantenida hasta que el fondo est firmemente contraido y el sangrado controlado, despus la velocidad de infusin se puede reducir a 1 a 2 ml/min. Se han descrito dosis de hasta 80 unidades diluidas en 500 cc de cristaloides e infundidas en 30 minutos despus de una cesrea con una menor tasa de atona uterina comparada con una infusin de oxitocina ms diluida (23). 4.4.2.2.2 Ergticos

Los alcaloides del ergot producen contracciones tetnicas del msculo liso uterino. La metilergonovina, una ergotamina, es administrada intramuscularmente en dosis de 0,2 mg. Este uterotnico no debe administrarse intravenosamente. Se puede repetir cada 2 a 4 horas (22). Est contraindicado en pacientes con enfermedad hipertensiva o enfermedad cardiovascular y debe evitarse en pacientes con preeclampsia. Los pacientes con estas condiciones pueden experimentar exacerbacin de la hipertensin con cefalea severa y convulsiones. Se han reportado nusea y vmitos con su uso. Se puede administrar oralmente pero no es til en caso de hemorragia aguda (24). 4.4.2.2.3 Sintometrina

Es una combinacin de oxitocina y ergotamina. Es efectiva pero comparte el mismo perfil de efectos adversos de los ergticos (22). 4.4.2.2.4 Prostaglandinas

Han mostrado ser efectivas en el tratamiento de la hemorragia postparto. Misoprostol, 800 a 1000 microgramos administrados intrarrectal o 400 a 600 mcg oral, ha probado prevenir y reducir la hemorragia postparto (22). El misoprostol causea contraccin generalizada del msculo liso. Como los ergticos, no es especfica para el msculo liso del tero. Los efectos adversos incluyen elevacin de la temperatura, nuseas, vmitos, flushing, diarrea. El asma es una contraindicacin a su uso como resultado de la broncoconstriccin (23). Debido a su costo, estabilidad y ruta de administracin, el misoprostol se ha postulado como una excelente opcin en los escenarios de pocos recursos (21).

La oxitocina, ergotamina, misoprostol y sintometrina han sido evaluadas solas y en comparacin como agentes uterotnicos. Un metaanlisis de Cochrane de enero de 2007 evala la efectividad y seguridad de las intervenciones farmacolgicas, quirrgicas y radiolgicas usadas para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria. Concluye, con respecto a los uterotnicos, dada la heterogeneidad en los estudios, las dosis utilizadas y las muestras pequeas, que no hay evidencia suficiente que muestre que el misoprostol es superior a la combinacin de oxitocina y ergometrina solas para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria. Se necesitan estudios grandes, multicentricos, doble ciego, aleatorizados controlados para identificar la mejor combinacin, ruta y dosis de uterotnicos (5). 4.4.2.3 Antifibrinolticos El cido Tranexmico es un agente alternativo que inhibe la fibrinolisis. Puede darse en bolos intravenosos de 0.5 1 g hasta tres veces al da para reducir el sangrado. Su uso en pacientes obsttricas es limitado. Ha mostrado reduccin en las prdidas hemticas durante cesreas bajo anestesia epidural cuando se da como un bolo de 1 g IV antes de la incisin quirrgico. Se report un caso en que evit la necesidad de histerectoma en una paciente con hemorragia postparto que no respondi al manejo mdico. Su potencial trombognico, especialmente en pacientes obsttricas con alto riesgo de eventos tromboemblicos, genera preocupacin con respecto a uso (24) 4.4.2.4 Inspeccin de vagina y cervix buscando laceraciones y reparar Debe revisarse todo el canal vaginal desde el perineo hasta el cervix en bsqueda de laceraciones y la cavidad uterina debe palparse buscando defectos que indiquen ruptura uterina o dehiscencia. Este examen debe realizarse en todas las pacientes que tienen parto vaginal o aquellas que alcanzaron dilatacin vaginal y encajamiento avanzados antes de una cesrea. Los desgarros cervicales y vaginales se reparan con sutura absorbible # 0. La revisin se facilita con el uso de retractores. Si se dificulta empezar por el vrtice del desgarro, se puede iniciar en un punto distal, haciendo traccin sobre la sutura para aproximar el vrtice hacia el cirujano. Los hematomas vaginales no deben drenarse a menos que se expandan. Los intentos de drenaje pueden causar sangrado adicional. Un hematoma estable se drena si se infecta o si el dolor no cede con analgsicos. Un hematoma en expansin puede llevar a hipovolemia y requerir drenaje y empaquetamiento (17). La ruptura uterina requiere manejo quirrgico con la intencin de reconstruir el tero si es posible, pero la histerectoma puede ser necesaria en situaciones que amenazan la vida (2).

4.4.2.5 Revisin de cavidad uterina Debe explorarse el tero de manera manual y remover cualquier fragmento placentario o de membranas que hayan quedado retenidos Figura 2. La ecografa puede ser til para diagnosticar retencin de restos placentarios. Si la remocin manual no controla la hemorragia se lleva a legrado quirrgico (2).

Figura 2 4.4.2.5.1 Inversin uterina

La inversin uterina, en la cual el cuerpo uterino desciende y a veces protuye a travs del cervix, est asociada con hemorragia marcada. En el examen bimanual, el hallazgo de una masa firme por debajo o cerca al cervix junto con la ausencia de identificacin del cuerpo uterino en el examen abdominal sugiere inversin. Si ocurre antes de la separacin placentaria, no se debe intentar el desprendimiento de la placenta, esto producir hemorragia adicional. La reposicin del cuerpo uterino incluye colocar la palma de la mano contra el fondo(ahora invertido e inferior al cervix) como si se sostuviera una bola de tenis, con la punta de los dedos ejerciendo presin hacia arriba de manera circunferencial. Para restaurar la anatoma normal es necesaria la relajacin del tero con terbutalina, sulfato de magnesio, anestsicos generales halogenados o nitroglicerina. El reemplazo manual con o sin relajacin uterina usualmente es til. En las circunstancias en las que no es posible, se requiere laparotoma. Se han reportado dos procedimientos para retornar el cuerpo uterino a la cavidad abdominal. El procedimiento de Huntington consiste en la traccin hacia arriba progresiva del cuerpo invertido por medio de pinzas Babcock o Allis. La ciruga de Haultain hace una incisin en el anillo cervical posteriormente permitiendo la reposicin digital del cuerpo uterino con reparacin subsecuente de la incisin (2). 4.4.2.5.2 Acretismo placentario

La insercin anormal de la placenta en la pared uterina puede causar hemorragia masiva. De hecho, el acretismo placentario y la atona uterina son las causas ms comunes para histerectoma postparto. Los factores de riesgo para acretismo incluyen placenta previa con o sin ciruga uterina previa, miomectoma

previa, cesrea anterior, sndrome de Asherman, mioma submucoso y edad materna mayor de 35 aos. En presencia de estos factores debe tenerse una alta sospecha de placenta acreta y tomar las precauciones adecuadas. La ecografa puede ayudar en el establecimiento del diagnstico en el anteparto. El doppler color puede ser una herramienta adicional para sospechar acretismo. A pesar de los avances en las tcnicas de imagen, no hay una que diagnostique con seguridad la presencia o ausencia de acretismo. Si el diagnstico se sospecha antes del parto deben tomarse varias medidas: informar al paciente la posibilidad de histerectoma y transfusin sangunea, Reservar productos sanguneos y factores de la coagulacin, obtener valoracin preanestsica y escoger un tiempo y lugar para la ciruga que cuente con el personal y el equipo adecuado. La extensin de la adherencia anormal (rea, profundidad) determinar la respuesta: curetaje, reseccin en cua, manejo mdico o histerectoma. Las opciones para conservar el tero pueden funcionar en acretismo focales pero la histerectoma abdominal usualmente es el tratamiento definitivo (25). 4.4.2.6 Taponamiento Puede utilizarse cuando la hemorragia secundaria a atona no responde a los uterotnicos. Se puede utilizar como una medida temporal, si no hay respuesta debe prepararse para laparotoma exploratoria. No se recomienda intentar un segundo taponamiento. Se puede realizar taponamiento con gasas, sonda de Sengstaken-Blakemore o con baln de Bakri (2). Deben iniciarse antibiticos de amplio espectro, gentamicina ms clindamicina o gentamicina ms metronidazol, y el taponamiento debe retirarse a las 24 horas. Debe monitorizarse el hematocrito y la diuresis, especialmente si se utilizan gasas que pueden absorber volmenes grandes de sangre (17). 4.4.2.6 Embolizacin arterial Si la paciente est hemodinamicamente estable y el personal de radiologa intervencionista est disponible puede realizarse embolizacin arterial. Se puede realizar un procedimiento selectivo cuando se logra identificar un nico vaso sangrante y puede ser ocluido. Si el rea de sangrado es difusa o no se puede identificar un nico vaso, se pueden ocluir las arterias uterinas (17). El control de la hemorragia postparto usualmente es inmediato. La tcnica puede ser altamente efectiva en coagulopatas. La duracin del procedimiento es aproximadamente 30 minutos aunque depende de la experiencia del radilogo. La menstruacin puede retornar en 3 meses y pueden presentarse embarazos posteriores. Los datos reportados han mostrado que los embarazos subsecuentes pueden ser no complicados, aunque no hay datos a largo plazo. Las complicaciones incluyen infeccin, dolor, isquemia, fiebre, hematoma, perforacin vascular, necrosis uterina y sepsis.

La embolizacin puede usarse para el sangrado que continua despus de una histerectoma o como alternativa a la histerectoma para preservar la fertilidad (26). 4.4.2.7 Ligadura de sitios de sangrado La laparatoma para evaluar y tratar la hemorragia en la pelvis debe ser realizada a travs de una incision en lnea media. Puede observarse la atona uterina y sitios de sangrado extrauterino. Si se identifica un vaso discreto responsable del sangrado, se puede pinzar y ligar (17). 4.4.2.8 Desvascularizacin plvica El procedimiento requiere un gineclogo con amplio conocimiento y experiencia en la anatomia plvica y en la irrigacin e inervacin de los rganos plvicos. El paciente debe estar en posicin de litotoma modificada con un asistente que evale el sangrado vaginal. Esta serie de procedimientos tomar en cuenta toda la irrigacin del tero y los rganos plvicos. El enfoque quirrgico comienza con la ligadura de la arteria uterina, sigue la irrigacin vascular ovrica del tero, uni o bilateralmente. La ligadura uni o bilateral de la hipogstrica es el siguiente paso para controlar una hemorragia postparto masiva. Un cirujano hbil intentar ligar la divisin anterior de la hipogstrica para devascularizar el tero sin comprometer la irrigacin de la divisin posterior. Sin embargo la ligadura de la hipogstrica directamente puede salvar tiempo, rgano y vida (26). Complicaciones: Ligadura accidental de la iliaca comn, comprometiendo la irrigacin del miembro inferior. Ligadura accidental del ureter. Incorporacin de la division anterior del nervio citico causando lesion nerviosa. Hemorragia no controlada y muerte (17) Figura 3

4.4.2.9 Suturas de compresin

Se han descrito recientemente varias tcnicas de suturas de compresin uterina: B-Lynch 1997; Cho 2000; Hayman 2002, en las que uno o varios puntos se insertan al mismo tiempo a travs de las paredes uterinas y cuando se ligan permiten la compresin ajustada de las paredes uterinas y detiene el sangrado. De acuerdo con la forma puede llamarse sutura de asa (B-Lynch 1997), de asa nica (Hayman 2002) o sutura cuadrada (Cho 2000). Aunque puede ser efectiva en casos seleccionados, se ha reportado piometra por la la oclusin inesperada de la cavidad uterina. La eleccin del tipo de ciruga depende de varios factores, especialmente de la experiencia del cirujano. Otros incluyen la paridad y el deseo de fertilidad, la extensin de la hemorragia y la condicin general de la paciente (5). De las suturas de compresin descritas, el procedimiento del B-Lynch ha sido recomendado por el Confidencial Enquiry de muertes maternas en el Reino Unido, el Royal College de Ginecologa y Obstetricia del Reino Unido y la base de datos Cochrane. No hay reportes de efectos adversos severos. Adems no hay muertes reportadas en el reporte trienal del Confidencial Enquiry de 2000- 2002 entre las mujeres sometidas a radiologa intervencionista o B-Lynch en el manejo de la hemorragia postparto (26). 4.4.2.10 Histerectoma

Como ltimo recurso cuando la terapia mdica y la quirrgica conservadora han fallado, la histerectoma puede ser necesaria para salvar la vida materna. Las indicaciones ms comunes para este procedimiento radical son la placentacin anormal(previa, acreta, increta, percreta), hemorragia postparto atnica, trauma uterino, hemorragia posparto secundaria y ruptura uterina (29). La histerectoma puede estar asociada con morbimortalidad materna. La eleccin entre histerectoma total o subtotal depende de la condicin materna y el tiempo de la histerectoma. Lo ms importante es que el procedimiento no debe retrasarse innecesariamente y debe realizarse por un obstetra con o sin la asistencia de un cirujano vascular o gineclogo con experiencia. En el embarazo a trmino los planos titulares pueden disecarse de manera roma por el edema tisular. La histerectoma subtotal es normalmente ms rpida y segura. La histerectoma total ser una extensin de la subtotal pero incluye diseccin distal del plexo vascular, la vejiga y el piso plvico. Las complicaciones potenciales asociadas con histerectoma son: insuficiencia renal, sndrome de dificultad respiratoria del adulto, disfuncin heptica, necrosis hipofisiaria con caractersticas de amenorrea, hipotiroidismo y disfuncin adreno cortical. Hasta 30% de las hemorragias postparto masivas en primigrvidas pueden resultar en histerectoma. Esto priva a las pacientes de la fertilidad y pueden causar dao fsico y psicolgico (30). 4.4.2.11 Empaquetamiento

En situaciones de hemorragia exanguinante es comn la instalacin del complejo de hipotermia, acidosis y coagulopata (esta ltima secundaria a la hipotermia misma, a la dilucin de las plaquetas y los factores de coagulacin y a coagulacin intravascular diseminada que complica al choque hipovolmico o que puede ser secundaria a otras condiciones que complican el embarazo). En estos casos la aplicacin de las medidas convencionales para controlar el sangrado a menudo es poco efectiva y crean un crculo vicioso, donde la paciente contina sangrando, haciendo necesaria la administracin de ms lquidos endovenosos fros, lo que empeora la hipotermia y la coagulopata. La disminucin del tiempo quirrgico, con empaquetamiento de las superficies sangrantes, ligaduras intestinales y aplazamiento de anastomosis o construccin de estomas y el cierre temporal rpido de la pared abdominal interrumpe el crculo vicioso y da a la paciente la oportunidad de ser trasladada a una UCI para la correccin de las alteraciones fisiolgicas, de tal manera que en un tiempo quirrgico ulterior sus lesiones puedan ser corregidas definitivamente. La ciruga de control de daos o damage control es el trmino utilizado para describir cirugas de salvamento por etapas utilizadas durante un perodo de inestabilidad fisiolgica por los cirujanos generales pero con aplicabilidad a procedimientos traumticos y no traumticos en ciruga general, ortopedia y ginecologa (31). La ciruga de control de daos se puede diferenciar en 3 etapas: la laparotoma inicial, la fase de reanimacin y la ciruga definitiva. En la laparotoma inicial la decisin de abreviar la ciruga debe ser tomada en los primeros minutos del procedimiento. En el rea de la ginecologa y obstetricia la decisin de realizar el empaquetamiento como parte de la ciruga de control de daos usualmente se toma despus de realizar la histerectoma y ante la presencia clnica de coagulopata, que se establece como resultado de la atona uterina. Algunas de las indicaciones son exanguinacin, inestabilidad hemodinmica, imposibilidad de controlar el sangrado con hemostasia directa e imposibilidad del cierre abdominal por los mtodos formales. En el empaquetamiento se procede a colocar compresas dobladas sobre las superficies sangrantes de la cavidad abdominal, aplicando compresin manual, mientras se verifica el control de la hemorragia durante 24 a 48 horas. Luego se realiza el cierre temporal de la cavidad que tiene como objetivos contribuir a la abreviacin de la ciruga mediante un cierre rpido y aumentar transitoriamente el volumen de la cavidad abdominal. Para el efecto se realiza la sutura de la piel con puntos continuos de monofilamento no absorbible calibre 0, o se fija una prtesis a la piel, con la misma tcnica de sutura. Los materiales protsicos usados con ms frecuencia son el Viaflex (material estril que contiene los lquidos endovenosos), o la malla de nylon. La ligadura intestinal en la ciruga de control de daos se efecta cuando se decide aplazar la construccin de una anastomosis o un estoma en pacientes inestables, con el fin de acortar la ciruga. Se realiza ligando los

extremos del intestino resecado con cinta umbilical, dejando un margen de un cm, para prevenir el desalojo de sta. La fase de reanimacin se hace en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la meta es la correccin rpida de la falla metablica en las 24 a 48 horas siguientes a la ciruga de control de daos. En el momento en que se logra la estabilizacin hemodinmica de la paciente, se realiza la ciruga definitiva con el desempaquetamiento, la inspeccin, la hemostasia, la restauracin de los rganos afectados y el cierre de la cavidad abdominal o plvica, generalmente 48 a 72 horas despus de la ciruga de control de daos. El retiro de las compresas se hace mientras se irrigan con solucin salina tibia. Si reaparece la hemorragia se procede a reempaquetar. Cuando se han practicado ligaduras intestinales se reseca el intestino isqumico por las ligaduras y se construyen las anastomosis o estomas planeados. Si el edema intestinal se ha reducido lo suficiente se sutura la fascia de manera convencional. En caso contrario se cierra el abdomen de nuevo de manera transitoria, a la espera de una nueva oportunidad para efectuar la sutura definitiva. El tiempo de la reoperacin es decisivo en el pronstico y se debe realizar entre la restauracin de la falla metablica y el inicio de la falla orgnica multisistmica secundaria a la injuria inicial o a las complicaciones propias del empaquetamiento. En caso necesario, se debe realizar el reempaquetamiento. En una serie de casos de 28 pacientes en quienes se practic ciruga de control de daos en procedimientos ginecoobsttricos en el Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia entre 1997 a 2002se report que el control de daos permiti el control de la hemorragia en todos los casos. El retrasoen la toma de la decisin, el mayor deterioro fisiolgico y el desarrollo de la disfuncin orgnica mltiple correlacionaron con mayor probabilidad de morir (32). 5. Hemorragia postparto secundaria Se refiere al sangrado excesivo que ocurre entre 24 horas y 12 semanas postparto. Afecta 0.5 a 2% de las mujeres. La patognesis se cree relacionada a atona uterina difusa o subinvolucin del sitio placentario secundario a retencin de restos ovulares y/o infeccin, pero la causa exacta a menudo no se determina. Debe considerarse la posibilidad de ditesis hemorrgica, como enfermedad de von Willebrand, especialmente en mujeres con historia de menorragia. El sangrado no es catastrfico por lo general como la hemorragia primaria. Una historia previa de hemorragia postparto secundaria predispone a su ocurrencia (2). No hay datos de estudios controlados aleatorizados que guen el manejo, como se comprob en una revisin sistemtica de Cochrane (27). La terapia mdica incluye agentes uterotnicos y/o antibiticos. Si el tero est atnico deben darse uterotnicos: oxitocitocina, metilergnovina o prostaglandinas. Sin embargo, estos agentes

no sern tilies si el tero est firme. Si el sangrado no es masivo y hay fiebre, hipersensibilidad uterina o una secrecin ftida, entonces se sospecha endometritis y se prescriben antibiticos (Clindamicina 900 mg IV c/8 h + gentamicina 1.5 mg/kg c/24 horas). Sin embargo, algunos administran antibiticos a todas las pacientes con hemorragia postparto secundaria incluyendo aquellas sin signos obvios de infeccin. Los procedimientos quirrgicos, legrado por aspiracin o instrumentado estn dirigidos a la evacuacin de productos retenidos y son ms eficaces si el tero es firme o cunado el manejo mdico falla, incluso si no se puede identificar retencin de restos placentarios prequirrgicamente. La ecografa puede ser til. Una masa ecognica alargada en la cavidad uterina sugiere retencin de restos placentarios. Lquido en la cavidad o un patrn eco mixto son ms compatibles con la involucin normal, aunque a veces se asocia un patrn eco mixto con retencin de restos placentarios. La perforacin uterina y la formacin de adherencias intrauterinas son las principales complicaciones de la ciruga. Estas complicaciones hacen importante identificar que pacientes son candidatas para manejo quirrgico, desafortunadamente, la evidencia ecogrfica de acumulacin de fluidos y detritus en la cavidad uterina es un hallazgo comn en el tero involucionado y no distingue entre pacientes que requieren terapia mdica o quirrgica (17). 6. Tratamiento de la anemia postparto La anemia postparto se trata con suplementos de hierro oral si los sntomas no son severos. Dos tabletas al da de sulfato ferroso con 60 mg de hierro elemental cada una maximizarn la produccin y restauracin de glbulos rojos (2). Este regimen llevar a una modesta reticulocitosis que empieza en siete das y elevar la hemoglobina en aporximadamente 2g/dl en tres semanas. La eritropoyetina dada con suplementos de hierro puede aumentar la velocidad de recuperacin de los niveles normales de hemoglobina. Se ha usado en mujeres anmicas postparto, en quienes parece segura y asociada con una tendencia a una ms rpida elevacin en la hemoglobina 4 a 7 das de hincada la terapia. Sin embargo, no est aprobada por la FDA para anemia postquirrgica y puede ser costosa (17). 7. Recomendaciones para la prctica clnica

Prevencin de la hemorragia postparto Realizar manejo activo del alumbramiento a todas las pacientes por personal entrenado. Administracin de uterotnicos: Oxitocina 10 UI IM u oxitocina 10 UI + 500 cc DSS 5% a 10 20 gotas/minuto

Misoprostol 400 600 mcg oral o intrarrectal Traccin controlada del cordn (Maniobra de Brandt-Andrews) Pinze el cordn cerca del perineo materno y sostngalo con una mano Coloque la otra mano justo encima del hueso pbico materno y estabilice el tero aplicando contrapresin durante la traccin controlada del cordn. Mantenga una ligera tensin en el cordn y espere una contraccin uterina fuerte (2 a 3 extraer la placenta. Continue aplicando contrapresin al tero; si la placenta no desciende en 30 a 40 segundos de traccin controlada, no contine traccionando el cordn: o sostenga el cordn y espere hasta que el tero se contraiga nuevamente o Con la prxima contraccin repita la traccin controlada del cordn con contrapresin. Manejo de hemorragia postparto primaria. Comunicacin Llame al obstetra de urgencias Llame al anestesilogo de turno Llame a una enfermera experimentada Informe al banco de sangre Llame al personal encargado de tomar y trasnportar las muestras y la sangre Informe a la paciente y a un familiar Resucitacin Evaluar nivel de conciencia, pulso, tensin arterial, saturacin de oxgeno, y las prdidas hemticas estimadas a travs de toda la reanimacin. Insertar dos catteres intravenosos No. 14 G Infusin rpida de cristaloides (SSN 0,9% o Hartmann) 3 4 litros por cada litro de sangre Oxgeno por mscara al 100% Para pacientes en estado crtico, sonda vesical para monitorizar diuresis, que debe ser mnimo 1 ml/kg/h y puede requerir catter venoso central Requerimiento de sangre segn la tabla 6 minutos) Con la contraccin uterina fuerte, anime a la madre a pujar y traccione suavemente hacia abajo el cordn para

Tabla 6. Urgencia de requerimiento de sangre Prdida hemtica estimada (%volumen) para una mujer de Grado de urgencia 60 Kg. 500 1000 (10-20%) 1000 1000 1500 1500 Hemorragia controlada (20-30%) Muy urgente (se necesita en 30 6 unidades de tipo especifico o no cruzada Hemorragia activa y 1500 -2500 minutos) (30-40%) >2500 (>40%) o ms sin Emergencia (se necesita en 15 2 4 unidades grupo O Rh respuesta a la resucitacin con minutos) lquidos Monitoreo Tomar muestras para Hemograma completo, TP, TPT, fibringeno, electrolitos, hemoclasificacin. Repetir Hemograma completo, TP, TPT, fibringeno cada 4 horas o despus de de reemplazar un tercio del volumen. Valores deseados: TP y TPP <1.5 veces el control Fibringeno >1 g/l Plaquetas >50.000 /mm3 Registro de pulso y tensin arterial Oximetra de pulso Diuresis Catter venoso central Considerar el lugar ms apropiado para el manejo posterior (UCI, Quirfano, UCIN) Detencin del sangrado Establecer etiologa 4 T: Tono, Trauma, retencin de Tejidos, Trombognico negativo seguido de sangre de tipo especfico Espera (20-30%) Urgente (se necesita en 1 hora) Cruzar 2 unidades Cruzar urgente 6 unidades Solicitud GRE

Desocupar vejiga Tacto bimanual Revisin de canal vaginal y cavidad uterina Considerar sangrado oculto (hematoma ligamento ancho, perineo, ruptura uterina) Manejo mdico Masaje uterino (como lo describe la gua) en todo el proceso mientras se logra hemostasia por otros medios Uterotnicos (Tabla 7) Tabla 7. Manejo mdico de la hemorragia postparto Medicamento Oxitocina (Syntocinon) Dosis/ruta administracin IV: 10 40 U en 1 litro de Continuo SSN o Hartmann IM: 10 U Metilergonovina (Methergine ) Misoprostol (Cytotec ) 800 1000 mcg intrarrectal Reparar desgarros Si la terapia mdica falla considerar intervencin quirrgica. Temporalmente mientras se lleva a ciruga puede intentarse taponamiento uterino con gasas. Mximo 24 horas si la paciente se estabiliza, de lo contrario, manejo quirrgico. 7.4.4.3 Manejo quirrgico 7.4.4.3.1 Suturas de compresin: Tcnica de B-Lynch IM: 0,2 mg Cada 2 a 4 horas Evitar infusin rpidano diluida que causa hipotensin Evitar si la paciente est hipertensa Puede presentar hipertermia posterior de Frecuencia Comentario

7.4.4.3.1.1 Considere la eficacia potencial del B-Lynch antes de realizar el procedimiento. Paciente en posicin de Lloyd Davies o semi litotoma. Un asistente junto a las piernas del paciente vigila intermitentemente la presencia y la magnitud del sangrado por vagina con compresas.

Se exterioriza el tero y se realiza compresin bimanual. Para hacerlo, se rechaza el peritoneo vesicouterino inferiormente a un nivel por debajo del cervix. Todo el tero se comprime colocando una mano posteriormente con la punta de los dedos a nivel del cerviz y la otra mano anteriormente justo por debajo de la vejiga rechazada. Si el sangrado se detiene al aplicar tal compresin, hay una buena oportunidad para realizar un B-Lynch que detenga el sangrado. En presencia de coagulopata, la compresin controlar puntos de sangrado difusos. Si esto sucede, la aplicacin de la sutura puede ser exitosa. Sin embargo la aplicacin del B-Lynch no es un sustituto del manejo mdico de la coagulopata. 7.4.4.3.2 Aplicacin de la sutura Si se llenan los criterios para el B-Lynch, el tero se mantiene exteriorizado hasta que se completa la aplicacin de la sutura El ayudante mantiene la compresin con las dos manos durante la colocacin de la sutura Con la vejiga desplazada inferiormente, el primer punto se coloca por debajo de la incisin de cesrea o histerotoma en lado izquierdo del paciente penetrando hasta la cavidad uterina para salir 3 cm por encima del margen superior de la incisin aproximadamente 4 cm del borde lateral del tero. Figura Se lleva entonces la sutura hacia el fondo del tero a la cara posterior. Sobre el fondo, la sutura debe ser ms o menos vertical y pasar a 4 cm del cuerno. No se desliza la sutura hacia el ligamento ancho si el tero ha sido comprimido. La localizacin en la cara posterior del tero donde la sutura es reinsertada a travs de la pared uterina es fcil de identificar ya que es al nivel de la insercin de los ligamentos terosacros. El ayudante est comprimiendo el tero a medida que la sutura es introducida en la pared posterior hasta cavidad, esto permitir que la tensin progresiva se mantenga mientras la sutura comprime el tero. El ayudante adems previene el deslizamiento de la sutura y el trauma uterino. Se pasa luego la sutura a travs de la pared posterior y sobre el fondo del tero hasta el lado derecho en cara anterior del tero. La aguja reingresa en el lado derecho de la cavidad 3 cm por encima de la incisin y 4 cm del borde derecho del tero a travs de la incisin del margen superior, en la cavidad uterina y luego entra a 3 cm por debajo del margen inferior de la incisin. Los dos extremos de la sutura se tensionan y se coloca un doble nudo para seguridad para mantener la tensin despus de que la incisin en el segmento inferior se cierre en una o dos capas. La tensin de los dos extremos de la sutura puede mantenerse mientras el segmento inferior se cierra o el nudo puede ser atado primero, seguido de cierre del segmento inferior. Si se escoge esta ltima opcin, es esencial que los vrtices de la incisin de histerotoma se identifiquen y se suturen antes de que el nudo

sea ajustado. Esto asegura que cuando el segmento se cierre no se escapen los ngulos de la incisin. Cualquiera de los procedimientos funciona igual. Es importante identificar los vrtices de la incisin de histerotoma para asegurarse que no se han dejado sin asegurar puntos de sangrado. Es probable que el efecto mximo hemosttico slo dure 24 a 48 horas. Debido a que el tero sufre su mxima involucin en la primera semana despus del parto o cesrea, la sutura probablemente pierda alguan fuerza tensil peor la hemostasia ya se habr alcanzado. No hay necesidad de retrasar el cierre del abdomen despus de la aplicacin de la sutura. El asistente debe observar la vagina y confirmar que el sangrado se ha controlado. EL B-Lynch sin histerotoma o reapertura de la incisin de la cesrea incrementa el riesgo de hemorragia posparto secundaria, por lo tanto la confirmacin de que la cavidad uterina est totalmente vaca es esencial. La histerotoma ayudar a explorar la cavidad uterina, excluir retencin de placenta y diagnosticar placentacin anormal.Adems asegura la correcta aplicacin de la sutura evitando la obliteracin del lumen cervical o uterino que puede llevar a piometra y morbilidad. Se recomienda coomo sutura el monocril que es fcil de manejar, delicado con los tejidos con tensin de distribucin uniforme La tcnica de B-Lynch para el manejo de la hemorragia postparto debe ser una opcin para cada obstetra. Figura 4. Tcnica de B-Lynch

7.4.4.4 Desvascularizacin plvica Si se cuenta con gineclogo onclogo se puede intentar ligadura de vasos plvicos. 7.4.4.5 Histerectoma. Si la paciente no responde al manejo anterior se recurrir a la histerectoma. 8. Observaciones Dado que la hemorragia postparto es una de las principales causas de mortalidad materna, dentro del plan para reducir la mortalidad materna, la clnica debe tener un personal entrenado que incluye obstetras, enfermeras, auxiliar de enfermeria, anestesilogos, en el conocimiento de este protocolo y contar con los medicamentos de urgencias necesarios en la sala de partos para que se pueda acceder a ellos con prontitud. La implementacin de un banco de sangre sera adems benfico para nuestras pacientes. Sera adecuado un entrenamiento a los residentes en tcnicas quirrgicas para detener la hemorragia preservadores de la fertilidad, tipo B Lynch, en un intento por reducir adems la morbilidad materna asociada a histerectoma. 9. CONTROLES Y SEGUIMIENTO Una vez corregido el sangrado y la paciente se encuentre hemodinmicamente estable se trasladar la paciente a sala y se continuar con : Control de signos vitales (idealmente continuo). Vigilancia de tono uterino y sangrado por genitales externos. Cuantificacin de diuresis. Control de laboratorios dentro de seis horas

10. CRITERIOS DE INTERNACION EN UCI Shock Hipovolmico grave. Coagulopata. Postoperatorio histerectoma postparto. Compromiso de rgano blanco (IRA, falla heptica,SDRA)

11. CRITERIOS DE ALTA Paciente hemodinmicamente estable y sin signos de infeccin, e idealmente con nivel de hemoglobina superior a 7gr/dl. 12. MEDICACION AMBULATORIA Suplementacin de hierro oral.

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