Rehabilitacion de La Cadera Operada

E 26-293-A-05
Rehabilitacin de la cadera operada

A. Darnault, R. Nizard, J.-L. Guillemain
Los trastornos de la cadera acarrean dicultades en la marcha y cojera a causa del dolor, adems de rigidez y dcit muscular en grados variables segn la historia de la enfermedad. Para las displasias poco artrsicas se sugiere tratamiento quirrgico paliativo; su rehabilitacin implica en primer trmino una conducta de preservacin hasta el momento de la consolidacin, y luego rehabilitacin, orientada sobre todo a la reactivacin, el fortalecimiento muscular y el trabajo de la marcha. En las artrosis avanzadas y en las artropatas reumticas destructivas se requiere artroplastia. La rehabilitacin depende de los antecedentes de la enfermedad, del cuadro clnico preoperatorio, de la eleccin de las tcnicas quirrgicas y de las consignas del cirujano. Se elabora a partir de un examen clnico preciso y del anlisis minucioso de las observaciones, y despus se adapta conforme a la evolucin y los objetivos establecidos con anterioridad. La rehabilitacin es bsicamente manual, individual y de evaluacin peridica; se pone un nfasis particular en los signos que puedan evocar una complicacin, de la que el sioterapeuta suele ser el primero en tener conocimiento. La rehabilitacin posquirrgica de la cadera no siempre responde al mismo protocolo, sino a algunas reglas; en realidad, se adapta a cada paciente y cada cadera conforme a los antecedentes de la articulacin, la tcnica quirrgica, la evolucin ulterior y la rehabilitacin analizada mediante exmenes sucesivos. En unos casos la rehabilitacin se limita a su ms simple expresin, y se basa en los consejos y el control postoperatorio: por ejemplo, artroplastia en primera intencin por coxartrosis primaria. En otros, la rehabilitacin ocupa un lugar primordial y debe iniciarse en un centro asistencial, antes de proseguir de modo ambulatorio durante varios meses, como en caso de desartrodesis o ciruga de reconstruccin compleja de la cadera. La calidad del anlisis inicial es la base de la opcin correcta y de la riqueza del procedimiento teraputico.
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Palabras Clave: Cadera; Rehabilitacin de la cadera; Ciruga de cadera; Prtesis total de cadera
Plan
Introduccin Resea anatmica y siolgica Articulacin coxofemoral Amplitudes articulares Msculos de la cadera Funcin de la cadera Principales enfermedades de la cadera y orientacin concreta de la rehabilitacin Enfermedades degenerativas Enfermedades destructivas Casos especiales Ciruga de la cadera Ciruga conservadora por displasia y artrosis de cadera en el adulto Artroplastia total de cadera
Kinesiterapia - Medicina fsica
2 2 2 2 2 2 2 2 6 6 7 7 10
Rehabilitacin de la cadera operada Ciruga paliativa conservadora Rehabilitacin tras artroplastia total de cadera Riesgos, incidentes y complicaciones Complicaciones precoces Incidentes Complicaciones tardas Reintervencin de artroplastia total de cadera Tcnica de reintervencin de las prtesis totales de caderas aspticas Resultado de la artroplastia total de cadera Conclusin
13 13 13 19 19 20 20 20 20 22 22
E 26-293-A-05 Rehabilitacin de la cadera operada
Introduccin
En las enfermedades degenerativas o destructivas de la cadera, cuando el tratamiento mdico no elimina el dolor ni satisface las necesidades funcionales, la situacin para el paciente se vuelve intolerable, y entonces se impone el recurso a la ciruga. La finalidad est en lograr una articulacin indolora, mvil y con una calidad muscular suficiente para desempear su funcin de modo satisfactorio. Aunque la ciruga puede ser conservadora y paliativa, la artroplastia representa la solucin actual de preferencia debido a los adelantos materiales y tcnicos alcanzados, que proporcionan excelentes resultados sin descuidar los posibles riesgos, incidentes o complicaciones. En Francia, por ejemplo, se llevan a cabo 100.000 artroplastias de cadera al ao. La pregunta es si se puede rehabilitar una prtesis total de cadera. El interrogante se plante, pero en realidad no en esos trminos. En efecto, la rehabilitacin guarda relacin con la tcnica quirrgica y las consignas resultantes, pero tambin, y sobre todo, con los antecedentes de la cadera, las manifestaciones preoperatorias y las consecuencias funcionales. En ese sentido, una artroplastia de cadera por coxartrosis primitiva unilateral no tiene la misma evolucin que otra por displasia mayor o desartrodesis de la cadera. Se puede afirmar entonces que no se rehabilita una prtesis de cadera sino un paciente con una cadera protsica que, salvando la articulacin, conserva sus caractersticas anatmicas y funcionales, es decir, los verdaderos puntos de impacto de la rehabilitacin.
Los msculos cortos yuxtaarticulares cubren la articulacin e intervienen en la coaptacin y la movilidad; los pelvitrocantreos (posteriores) son rotadores externos, el glteo medio es abductor o, para ser ms precisos, estabilizador de la pelvis con respecto al miembro inferior, y el glteo menor es un rotador interno de relevancia. Los potentes msculos monoarticulares son los que dan fuerza a la articulacin: los aductores, pero sobre todo el psoas para la flexin y el glteo mayor para la extensin. Los msculos poliarticulares largos se encargan de los movimientos amplios y combinados entre cadera y rodilla: recto anterior, isquiotibiales, tensor de la fascia lata y sartorio.
Funcin de la cadera
La funcin primordial de la cadera es la locomocin y, en primer trmino, la marcha. Se puede distinguir una fase en carga y otra en descarga, separadas por los perodos de doble apoyo. La presin de la fase en carga es muy elevada, ya que la cadera soporta el peso del cuerpo y la tensin de los msculos estabilizadores para mantener el movimiento de extensin. Una pendiente o una escalera aumentan las fuerzas, la accin articular y las presiones. El uso de un bastn contralateral disminuye la carga vinculada a las fuerzas de estabilizacin ms que la del peso del cuerpo. No es posible disociar la articulacin de la cadera de la regin anatmica que la rodea y que participa en primer trmino en su funcin.
Resea anatmica y siolgica

Articulacin coxofemoral
Se trata de una enartrosis, es decir, una articulacin mvil, incluso muy mvil, en todas las direcciones gracias a la forma esfrica convexa de la cabeza femoral y hemisfrica cncava de la fosa acetabular. La cabeza del fmur mira hacia arriba, hacia dentro y un poco hacia delante, el acetbulo mira hacia fuera, hacia delante y hacia abajo. La estabilidad depende del rodete acetabular que agranda la cavidad articular de la cpsula articular, reforzada por el ligamento anular y los gruesos ligamentos que se extienden desde la pelvis hasta el extremo superior del fmur, y tambin de los msculos periarticulares que cubren la articulacin. La orientacin de todas esas estructuras (seas, ligamentarias y musculares) es el testimonio del paso de la cuadripedia a la bipedia. En sta, todo el peso del cuerpo se descarga en los miembros inferiores. Las presiones en la articulacin dependen de la superficie de recubrimiento de la cabeza femoral por el acetbulo.
Principales enfermedades de la cadera y orientacin concreta de la rehabilitacin

Una lesin articular se acompaa de dolor y rigidez, que a su vez puede producir posicin anmala, dficit muscular o modificacin de los esquemas motores con desarrollo de compensaciones generadoras de cojera. Los trastornos funcionales tienden a hacerse permanentes y automticos si la lesin y sus manifestaciones persisten en el tiempo. Las diferentes enfermedades degenerativas y destructivas de la cadera se presentan de forma muy variada en lo relativo a manifestaciones clnicas, evolucin y repercusin funcional. El conocimiento de las distintas formas clnicas es necesario para formular la indicacin quirrgica en el momento oportuno, y tambin para orientar la rehabilitacin ulterior con las tcnicas ms adecuadas.
Enfermedades degenerativas
Se agrupan con el trmino genrico de artrosis, y consisten en una lesin inicial del cartlago, seguida de reacciones secundarias de la sinovial y del hueso subcondral. Con la denominacin de artrosis se agrupan enfermedades distintas en cuanto a desarrollo, caractersticas y evolutividad. Las manifestaciones clnicas asocian, en diferentes grados: dolores mecnicos vinculados al esfuerzo con episodios seudoinflamatorios en las agudizaciones o tras uso intenso de la articulacin; rigidez por limitacin de los movimientos activos, por produccin de osteofitos o por deformacin de la cabeza del fmur; a esto se puede agregar una posicin anmala. Tambin se observa
Amplitudes articulares
Varan de una persona a otra en funcin de la laxitud ligamentaria y la extensibilidad muscular. Como valores medios se pueden considerar movilidades pasivas de 120 de flexin, 20 de extensin, 45 de abduccin, 30 de aduccin, 60 de rotacin externa y 30-40 de rotacin interna.
Msculos de la cadera
Se pueden clasificar desde el punto de vista anatmico o fisiolgico.
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dficit muscular por reduccin de las actividades y por la indicacin de reposo muscular para disminuir las presiones en la articulacin. En el aspecto funcional, el conjunto de las manifestaciones se traduce en cojera con reduccin de la longitud del paso a causa de la rigidez, acortamiento de la fase de apoyo e inhibicin de los estabilizadores laterales para limitar las presiones y el dolor. El paso es corto y esquivo, positivo para el signo de Trendelenburg directo o invertido. El principio teraputico general de las coxartrosis consiste en tratamiento conservador lo ms prolongado posible. Cuando la dolencia repercute con intensidad en las actividades profesionales, de recreacin o de la vida diaria, y adems se suma dolor intolerable en intensidad y duracin, es el momento de indicar artroplastia de cadera. Cuanto ms acentuados son los dolores y ms rpida la evolutividad, menor es la tolerancia y ms espera el paciente la solucin quirrgica, pues esa instancia ya no admite adaptacin, compensacin o reduccin de las actividades. A continuacin se expondrn las diferentes formas de coxartrosis y sus principales manifestaciones clnicas.
Coxartrosis esencial y primitiva

Es una lesin del cartlago de causa desconocida, evolucin progresiva, por lo general lenta, y localizada en las zonas de mxima exigencia de la articulacin, es decir, polar superior o supramedial. Se inicia o predomina en un lado, pero la mayora de las veces se hace bilateral con el paso del tiempo. Ms que factores etiolgicos, a veces se encuentran factores favorecedores de la evolucin o una coxartrosis. Se destacan los factores mecnicos: exceso de peso corporal, trabajos de gran exigencia fsica o prctica deportiva intensa, y tambin factores de riesgo vinculados a la gentica y la herencia. Las primeras manifestaciones consisten en dolores de tipo mecnico que aparecen con el esfuerzo (marcha, bipedestacin, carga de objetos pesados) y que con el tiempo aumentan en frecuencia, duracin e intensidad. Los dolores, en su mayora de localizacin inguinal y a veces retrotrocantrea, se pueden irradiar hacia la rodilla; la irradiacin, aunque de modo excepcional, puede ser la nica manifestacin dolorosa. Esos dolores llevan el paciente a consultar. Se solicita examen radiogrfico con placas de pelvis de frente en bipedestacin y dos falsos perfiles de Lequesne para comparar las articulaciones coxofemorales. Esto pone en evidencia una reduccin de la parte superior del espacio articular, y eburnacin subcondral femoral y acetabular, acompaada de forma eventual de geodas y osteofitosis, acentuada sobre todo en el techo de la fosa acetabular. El anlisis de la cadera contralateral puede revelar coxartrosis incipiente y todava indolora. Las pruebas analticas permiten descartar parmetros de enfermedad inflamatoria. La evolucin es lenta. El tratamiento mdico con analgsicos y protectores del cartlago, completado con antiinflamatorios durante las agudizaciones y con cortos perodos de rehabilitacin, suele ser eficaz durante mucho tiempo. El paciente aprende a conocer y controlar su dolencia. Limita los esfuerzos y reduce de manera paulatina el permetro de marcha; slo al cabo de varios aos de evolucin surge la necesidad del uso de un bastn para efectuar recorridos largos. No obstante, la cojera se puede instalar de manera insidiosa. De modo tardo aparecen dolores nocturnos por la congestin resultante de un esfuerzo o una agudizacin. La velocidad evolutiva se puede registrar en escalas clnicas que ayudan a formular la indicacin quirrgica de artroplastia total de cadera:
ndice algofuncional de Lequesne [1] (Cuadro 1) para valoracin del dolor, la marcha y las dificultades de la vida diaria. Un resultado superior a 10-13 con tratamiento mdico bien conducido orienta hacia la indicacin de artroplastia de cadera; ndice funcional de Postel-Merle dAubign [2, 3] (Cuadro 2): se basa en el dolor, la movilidad y la marcha; cada elemento se evala en una escala de 6; la indicacin quirrgica se formula con una puntuacin inferior a 10. En resumen, desde el punto de vista clnico, se trata de caderas ligeramente rgidas con prdida de la extensin como trastorno funcional ms relevante, dolores cada vez ms frecuentes que no se alivian del todo con tratamiento mdico, y cansancio muscular durante la marcha; ello conduce al desarrollo de una cojera leve de instalacin ms o menos insidiosa y que exige el uso ocasional de un bastn. Los dolores desaparecen tras la operacin; la finalidad de la rehabilitacin consiste en recuperar las amplitudes articulares, fortalecer la musculatura y, de manera eventual, modificar el esquema de marcha. sta es la rehabilitacin estndar de la artroplastia total de cadera. En las formas de evolucin lenta, la rehabilitacin preoperatoria suele resultar til para preparar las partes blandas con vistas a los ejercicios que se indicarn despus de la operacin.
Coxartrosis y displasia
Las anomalas constitucionales del acetbulo o de la cabeza femoral modifican la distribucin de las cargas y aumentan las presiones sobre el cartlago, con lo que favorecen su alteracin. Algunas son congnitas y otras adquiridas. Su anlisis se lleva a cabo a partir de las radiografas. Displasias congnitas Displasias acetabulares por recubrimiento insuficiente de la cabeza femoral. Representan el 30% de las causas de artrosis secundaria. Esta malformacin tiene grados variables. En las formas menores, el diagnstico se formula de manera tarda cuando comienzan los dolores, y si se trata de una artrosis poco avanzada en un paciente joven; aqu es posible indicar ciruga paliativa de correccin para detener o disminuir la velocidad evolutiva del proceso artrsico. La indicacin de la tcnica operatoria se desprende de la coxometra radiogrfica: tope simple, osteotoma femoral de varizacin u osteotoma plvica (Chiari). En las formas mayores se observan subluxaciones de la cabeza del fmur, seguidas de acortamiento moderado del miembro inferior en uno o dos centmetros; las amplitudes se limitan poco, pero el dficit muscular de los estabilizadores laterales suele ser elevado por reaccin al dolor y coxa valga frecuente con acortamiento del brazo de palanca y, en consecuencia, reduccin de la eficacia de los msculos glteos. La buena tolerancia se prolonga a costa de una leve claudicacin, pero llega un momento en que el trastorno seo se manifiesta por dolores que aumentan de intensidad con rapidez y motivan la indicacin quirrgica. En otros casos se trata de una verdadera luxacin alta (Fig. 1A y B) de la cabeza femoral bajo el abanico glteo; a menudo se tolera bien, ya que casi no existe dao seo, pero la perturbacin funcional es acentuada a raz del acortamiento del miembro inferior, en ocasiones ms de 4 centmetros. Hay cojera pronunciada por asimetra de longitud de los miembros inferiores y por ineficacia muscular, en concreto de los estabilizadores laterales. La ciruga de descenso femoral apunta a la restitucin de la cavidad acetabular a su emplazamiento terico; esto se acompaa de estiramiento ms o menos acentuado de las partes blandas, sobre todo de los msculos
Cuadro 1. ndice funcional de Lequesne por coxartrosis.

Dolor o molestia A. Nocturno No Con los movimientos o segn la posicin Incluso inmvil B. Desbloqueo matinal Menos de 1 minuto Durante 1-15 minutos Ms de 15 minutos C. En bipedestacin o tras 1/2 hora de paseo No S D. Durante la marcha No Slo despus de cierta distancia Muy rpido y de manera creciente E. En posicin sentada prolongada (2 horas) sin levantarse No S Permetro mximo de marcha (incluso penosa) Ninguna limitacin Limitado pero superior a 1 km Alrededor de 1 km (unos 15 min) 500-900 m 300-500 m 100-300 m Menos de 100 m Con bastn Con dos bastones (o muletas) Dificultades de la vida diaria Para calzarse los zapatos por delante Para levantar un objeto del suelo Para subir y bajar un piso Para salir de un automvil, de un silln profundo 0: sin dificultad 0,5; 1 o 1,5: segn el grado 2: imposible Un total de 10-13 con tratamiento mdico bien conducido orienta hacia la indicacin de una artroplastia de cadera Correspondencia entre la escala verbal de minusvala y el ndice algofuncional de las coxopatas Puntuacin 14 puntos y ms 11, 12, 13 puntos 8, 9, 10 puntos 5, 6, 7 puntos 1-4 puntos Limitacin funcional extremadamente acentuada muy acentuada grande moderada moderada o mnima 0-2 0-2 0-2 0-2 0 1 2 3 4 5 6 +1 +2 0 1 0 1 2 1 2 0 1 2 0 1 2 Puntos
isquiotibiales, aductores y tensor de la fascia lata, que a veces exigen tenotoma. Tambin existe riesgo de estiramiento nervioso crural, y sobre todo citico, que se acompaa de dolor y a veces parestesias. Para la estabilizacin del acetbulo se indica con bastante frecuencia un injerto seo supraacetabular, si bien retrasa el momento de volver a apoyar el miembro. La rehabilitacin debe ser progresiva y fraccionada, con relajacin y estiramiento muscular; se evitar causar dolor para poder mejorar las amplitudes articulares que, con motivo del descenso articular, suelen estar limitadas en perodo postoperatorio. Los tratamientos analgsicos y miorrelajantes contribuyen a una buena rehabilitacin. La balneoterapia posee las mismas propiedades, y puede indicarse cuando el estado de la cicatrizacin lo permite. En caso de injerto seo, el apoyo completo se puede reanudar entre las semanas 4.e y 6.e.
Al trmino de ese perodo puede comenzar el fortalecimiento muscular. Los estabilizadores siempre estn dbiles; para recuperar su fuerza y resistencia requieren trabajo durante varios meses. El trabajo se debe completar con ejercicios de equilibrio y marcha con finalidad propioceptiva a fin de controlar y suprimir, en la medida de lo posible, la cojera que exista antes de la operacin. El anlisis preciso y minucioso de los trastornos de la marcha es necesario para orientar mejor la rehabilitacin. Se trata de una rehabilitacin a largo plazo, que a menudo se inicia en el hospital y luego sigue de forma ambulatoria con frecuencia decreciente. Muchas veces se observa una ligera cojera residual. Prominencia acetabular. Es la deformacin inversa: el acetbulo est muy cavado y la cabeza femoral se hunde, lo que provoca una reduccin supramedial del
Cuadro 2. ndice funcional de Merle dAubign.

Registro Dolor 1 2 3 Dolor muy intenso durante la marcha (impide toda actividad) y dolor nocturno Dolor intenso durante la marcha Dolor intenso, pero permite una actividad limitada Dolor durante y despus de la marcha, que desaparece pronto con reposo Dolor muy leve e intermitente que no impide una actividad normal Sin dolor Movilidad Rigidez extrema con posicin defectuosa Flexin: 40 Abduccin: 0 con posicin defectuosa Flexin: 40- 80 Abduccin: 0 Flexin: 90 Abduccin: 20 Flexin: 90 Abduccin: alcanza 25 Flexin: 110 Abduccin: alcanza 40 Limitada con bastn (menos de 1 h), muy difcil sin bastn, claudicacin leve Prolongada con bastn, limitada sin bastn, claudicacin leve Sin bastn, claudicacin leve slo por cansancio Normal Marcha Slo con muletas Slo con dos bastones
4 5 6
Figura 1. A. Displasia de cadera con luxacin alta. B. Tratamiento mediante artroplastia con descenso del neoacetbulo.
espacio articular, con reaccin sea pericapital y periacetabular que produce coxartrosis. La evolucin es lenta y las manifestaciones consisten sobre todo en dolores de ndole mecnica, limitacin articular en flexin y abduccin, y frecuente posicin anmala en flexinrotacin externa. Por lo general, la rehabilitacin consecutiva a la artroplastia causa pocas dificultades; bsicamente se destina a restaurar la funcin articular y a combatir las posiciones defectuosas. Displasias adquiridas Se trata de secuelas de trastornos del desarrollo de la cabeza femoral. Coxa plana: es la secuela de una osteocondritis con necrosis del ncleo epifisario de la cabeza del fmur (enfermedad de Legg-Perthes-Calv); se observa en nios de 5-12 aos de edad, y en el adulto se manifiesta por una cabeza femoral achatada y ovalada con cuello femoral corto en forma de tope (Fig. 2). Coxa retrodesplazada: secuela de epifisilisis con deslizamiento hacia abajo y hacia atrs del ncleo epifisario de la cabeza femoral a la altura del cartlago de conjuncin. Por lo general afecta a un varn algo obeso y de unos quince aos de edad. El tratamiento habitual es quirrgico, pero puede pasar inadvertida, y en ocasiones provoca grandes deformaciones.
Figura 2.
Secuela de osteocondritis.
Las displasias adquiridas pueden tolerarse bien durante mucho tiempo, pero las alteraciones estructurales de la cabeza femoral modifican la distribucin de las cargas y, a menor o mayor plazo, conduce a una artrosis
En la rehabilitacin tambin se debe tener en cuenta la causa de la osteonecrosis. Si tiene un origen traumtico, secundario a la fractura del cuello femoral, la lesin es unilateral. Otras causas (corticoterapia prolongada, alcoholismo crnico, enfermedad hematolgica o metablica) exponen al riesgo de bilateralidad, e incluso al de afectar a otras articulaciones, en concreto a las cabezas humerales.
Enfermedades destructivas
Son alteraciones que se originan en la sinovial.
Coxitis infecciosas
La forma aguda por germen comn de origen hematolgico es infrecuente, pero exige atencin de urgencia, pues del tratamiento precoz depende la extensin de las lesiones anatmicas de la articulacin y el desarrollo de una coxartrosis secundaria. Las coxitis tuberculosas o brucelsicas tienen una evolucin crnica e insidiosa, que a menudo causa grandes destrucciones articulares y exige artroplastia despus del tratamiento mdico eficaz.
Figura 3. Osteonecrosis de la cabeza femoral con hundimiento y prdida de esfericidad.
Coxitis reumticas
En su mayor parte son bilaterales y se desarrollan dentro de un cuadro clnico de enfermedad poliarticular conocida. La rehabilitacin no se limita a la de la artroplastia, sino que se extiende a las lesiones articulares mltiples y las caractersticas especficas de cada enfermedad. Bsicamente se trata de: artritis reumatoide: el dao coxofemoral es tardo y la rehabilitacin no apunta tanto a la cadera operada como al cuadro general de las lesiones articulares mltiples, sobre todo de los miembros superiores e inferiores, ya que las deformaciones de las manos y los hombros reducen las posibilidades de usar artefactos de asistencia para la marcha, y que la deformaciones de los pies acarrean inconvenientes con el calzado. El objetivo de la rehabilitacin se limita, en el aspecto funcional, a la desaparicin de los dolores y la restauracin de la autonoma en las actividades de la vida diaria: asearse, vestirse, caminar sin bastn en el entorno domiciliario, etc.; las espondiloartropatas se acompaan de coxitis que se caracterizan por dolor de tipo inflamatorio, pero tambin por produccin sea con rigidez y posicin anmala en flexin y rotacin externa. En ocasiones, el compromiso de la cadera es la primera manifestacin de la enfermedad. En su mayora son lesiones bilaterales, y a veces de distinta evolucin. La rigidez raqudea incrementa la impotencia funcional, de ah que en el perodo postoperatorio resulte fundamental la mejora de las amplitudes articulares, recordando que ese terreno favorece el desarrollo de osificaciones periprotsicas.
de instalacin progresiva con dolor, limitacin articular en abduccin y rotacin con cojera leve, ms por defecto del brazo de palanca del cuello femoral que por debilidad del abanico glteo.
Forma especial de coxopata

Coxopata degenerativa rpida [4] Se caracteriza por dolores ms intensos que los esperados segn las imgenes radiogrficas, a los que se agregan dolor nocturno y entumecimiento matinal seudoinflamatorio sin signos analticos de inflamacin. Se caracteriza por disminucin de altura del espacio articular en ms de 0,3 mm, segn radiografas efectuadas con 3 meses de intervalo, o en ms de 0,5 mm al cabo de 1 ao, a lo que se puede agregar o no osteofitosis mnima. De preferencia aparece en un terreno de condrocalcinosis; al principio suele ser unilateral, pero puede afectar a la cadera contralateral en los aos siguientes. La evolucin rpida, que pronto supera las posibilidades de tratamiento mdico, conduce en un lapso de 1 a 4 aos a la artroplastia total de cadera. Los sntomas se reducen casi en exclusiva al dolor, que desaparece tras la artroplastia total y proporcionan un excelente resultado inicial que a menudo hace innecesaria la rehabilitacin. Osteonecrosis asptica de la cabeza del fmur [5] Al principio se trata de un trastorno isqumico del hueso, en un primer momento reversible y asintomtico, que avanza hacia la necrosis definitiva de una zona cuya extensin y localizacin con respecto a la superficie de carga puede causar fractura del hueso subcondral, dolor y deformacin de la cabeza femoral (Fig. 3). La intensidad del dolor y la magnitud de la deformacin conducen a la indicacin de artroplastia con rapidez; en otros casos, la tolerancia es mejor y el trastorno progresa hacia una coxartrosis secundaria de evolucin ms o menos rpida. Si en el primer caso basta la artroplastia para resolver el problema porque restaura la articulacin y suprime el dolor, en el segundo la rehabilitacin apunta a resolver las dificultades que ocasiona la degradacin progresiva de la articulacin. En cada caso se trabaja con diferentes grados de intensidad en la ganancia articular, el fortalecimiento muscular y el estado de la marcha.
Casos especiales
Reseccin de cabeza y cuello femorales
La reseccin de la cabeza y del cuello femorales se aplic como tratamiento de una luxacin alta dolorosa para suprimir el conflicto articular; se observa despus de ablacin de la prtesis por despegamiento sptico, y en espera de una reintervencin de artroplastia. Se asemeja a la luxacin por displasia acetabular y femoral acentuada, que causa una cadera en pistn equivalente a una reseccin de la cabeza y el cuello. El acortamiento es acentuado, pero el fmur se estabiliza bajo el abanico glteo. Las amplitudes no se revelan significativas, la cadera es inestable y la musculatura poco funcional; la marcha necesita a menudo bastn para limitar el apoyo y la cojera. Las dificultades observadas tras artroplastia
recuperacin muscular son entonces bajas o nulas, y se precisa el uso de bastn, lo que no ocurra antes de la operacin. El paciente debe conocer este riesgo. En resumen. El tratamiento de las coxartrosis debe ser conservador el mayor tiempo posible; los ndices funcionales ayudan a formular la indicacin quirrgica [6]. En las artritis reumticas, la cadera no se considera en forma aislada sino como parte de un conjunto de alteraciones ortopdicas dentro del cual hay que definir una estrategia de prioridades teraputicas. Tras indicar la operacin, se informa al paciente sobre las caractersticas de la misma, la evolucin ulterior previsible y los posibles accidentes y complicaciones [7, 8]. La artroplastia de cadera, aunque los resultados suelen ser excelentes, no debe realizarse por razones de comodidad; debe considerarse necesaria para el paciente en trminos de beneficio-riesgo, a fin de mejorar sus posibilidades funcionales y satisfacer un deseo razonable. La decisin de someterse a la operacin le corresponde al paciente.
Ciruga de la cadera
Ciruga conservadora por displasia y artrosis de cadera en el adulto
Principios
Se contrapone a la ciruga protsica. El principio general es modificar la funcin de la cadera cambiando su estructura. Por tanto, en general se indica en caso de caderas con defecto estructural demostrado mediante coxometra. A modo de prembulo resulta til recordar algunos principios fundamentales inspirados por Pauwels. La marcha se considera una sucesin de apoyos monopodlicos; las fuerzas que soporta son producto del peso del cuerpo menos el peso del miembro en carga (P) y la fuerza del glteo medio (M) (Fig. 5). Ambas fuerzas, cuyos puntos de aplicacin estn alejados del centro de la cabeza femoral, se ejercen con un brazo de palanca d1 para el glteo medio y d2 para el peso del cuerpo. En estado de equilibrio y para que durante la marcha la pelvis permanezca en posicin horizontal, M d1 = P d2; la resultante R que se ejerce sobre la cabeza femoral es la suma de M y P, aproximadamente igual a tres veces el peso del cuerpo. Este esquema es terico, aproximativo o puramente esttico, pero sin embargo da una idea de las fuerzas que soporta la cadera, y sirve de base para la ciruga conservadora. Rydell [43] y Krebs et al [27-29, 42] hicieron estudios ms precisos con anlisis de las fuerzas en estado de trabajo dinmico y de marcha.
Figura 4. A. Artrodesis de cadera. B. Desartrodesis de cadera.
obedecen al descenso femoral por la neoarticulacin si el estado de reseccin fue prolongado; los objetivos principales son la reactivacin y el fortalecimiento muscular.
Artrodesis de cadera
Es la supresin de la articulacin por fusin sea entre el fmur y la pelvis (Fig. 4A y B). Esta opcin se us en las coxalgias (por afeccin tuberculosa de la cadera) o en instancia postraumtica. Brinda una cadera estable e indolora, pero a largo plazo provoca sobrecarga de las articulaciones vecinas: columna lumbar y rodilla, que se degradan y se vuelven dolorosas. El tratamiento de stas consiste ante todo en desartrodesis de cadera mediante artroplastia. La rehabilitacin es muy especfica y apunta a la ganancia de las amplitudes articulares, pero sobre todo a la reactivacin de los msculos monoarticulares que permanecieron inactivos durante muchos aos, y a la correccin de los esquemas motores por disociacin lumbo-pelvi-femoral. Se trata, en definitiva, de un nuevo aprendizaje del movimiento. Las posibilidades de recuperacin muscular dependen en parte de la tcnica de artrodesis. La artrodesis ortopdica por inmovilizacin prolongada respeta los msculos periarticulares, que slo muestran cambios degenerativos, pero la artrodesis quirrgica deja lesiones y secuelas de diversa ndole, sobre todo si se hizo un injerto en puente iliotrocantreo que sacrifica de modo parcial el glteo medio. Las posibilidades de
Figura 5. Equilibrio de Pauwels.
Todos esos trabajos corroboran deducciones biomecnicas que obtienen soluciones quirrgicas para aliviar las presiones impuestas a la cadera, mediante conductas conservadoras que responden a dos mecanismos: un mecanismo de disminucin de las presiones unitarias en la articulacin por aumento de las superficies de contacto: el ejemplo tpico es el tope osteoplstico; un mecanismo de disminucin de la fuerza resultante por reorientacin de la cadera; el ejemplo tpico es la osteotoma femoral de varizacin, que aumenta el brazo de palanca del cuello femoral.
Evaluacin preoperatoria
Es fundamental porque del anlisis clnico y radiolgico preoperatorio se desprenden la indicacin quirrgica y la tcnica operatoria. Valoracin clnica Los pacientes candidatos a este tipo de ciruga pueden ser asintomticos; la indicacin se hace entonces a modo de prevencin de la evolucin indudable hacia la artrosis. Dicha circunstancia, frecuente en la infancia, resulta excepcional en el adulto, ya que el beneficio de cualquier operacin es hipottico y no hay publicaciones que prueben lo contrario. Fuera de esos casos, la valoracin clnica habitual se limita al dolor, sus caractersticas y la movilidad en todos los sectores; se registran los sectores dolorosos y la repercusin funcional de la enfermedad de la cadera en todas sus dimensiones (ambulacin, efecto sobre la vida profesional, perturbacin de la actividad fsica y sexual, consecuencias psicoafectivas). Valoracin radiolgica Se trata de un elemento fundamental de la decisin operatoria. Las placas radiogrficas convencionales indispensables son de pelvis de frente con apoyo, falso perfil de Lequesne e incidencias de centrado en abduccin y aduccin. La placa de pelvis de frente permite hacer coxometra (Fig. 6), y sus ngulos principales se recuerdan en el Cuadro 3; con el falso perfil de Lequesne (Fig. 7) se detectan artrosis incipientes y algunas localizadas (Cuadro 3). Las placas de centrado en abduccin y aduccin se imprimen en pelcula panormica y las dos caderas se movilizan al mismo tiempo. Esas proyecciones simulan las modificaciones estructurales inducidas por la operacin y permiten ver los cambios previsibles del espacio articular. Con tomografa computarizada y resonancia magntica articular se pueden obtener datos complementarios. La artrotomografa computarizada muestra en detalle las lesiones cartilaginosas y las del rodete acetabular; tambin es posible el diagnstico diferencial con daos sinoviales en forma de osteocondromatosis o sinovitis villonodular. La resonancia magntica, si bien proporciona menos detalles de algunas de esas estructuras, puede resultar til en el diagnstico diferencial, pues
Figura 6. Coxometra frontal. C: centro de la cabeza femoral; E: ngulo superoexterno del acetbulo; T: unin acetbuloretrofondo; V: vertical que pasa por C; H: horizontal que pasa por T.
Figura 7. Coxometra lateral. Sirve para evaluar el recubrimiento anterior de la cabeza femoral.
analiza las estructuras periarticulares (inserciones musculotendinosas) y la vitalidad de la cabeza femoral. Adems, sirve para detectar lesiones sinoviales y la presencia de derrame intraarticular.
Intervenciones en la displasia de cadera y la artrosis

Tope osteoplstico La intervencin est bien codificada en el mbito ortopdico francs, pero hay pocas publicaciones anglosajonas al respecto. Es una tcnica extraarticular destinada a aumentar la superficie articular por aplicacin de un injerto seo, que prolonga el techo del acetbulo por encima de la cabeza femoral en contacto con la cpsula anterosuperior. Se describieron distintas tcnicas. La va de acceso es anterior. El tejido seo se extrae de la cresta ilaca, se aplica en una excavacin supracotiloidea y se mantiene en su sitio por simple encaje u osteosntesis. Las exigencias tcnicas para el xito de esta operacin
Cuadro 3. Valores normales de la coxometra.

ngulo ngulo de cobertura lateral (VCE) ngulo de oblicuidad del techo (HTE) ngulo cervicodiafisario (CCD) ngulo de cobertura anterior (VCA) Anteversin Incidencia Normal Pelvis de frente Pelvis de frente Pelvis de frente Falso perfil Tomografa computarizada >25 <10 <135 >25 7-15 Cadera Lmite 20-25 10-12 135-140 20-25 15-25 Displsica <20 >12 >140 <20 >25
consisten en evitar un tope demasiado alto por ineficaz, o demasiado bajo por ser fuente de conflicto con la cabeza femoral y de riesgo de artrosis prematura. El apoyo se suspende durante 6 semanas, y luego se reanuda de manera progresiva. En las primeras semanas se limita la flexin para no golpear el tope osteoplstico, sobre todo si no se efectu osteosntesis. La aplicacin de un tope no impide la prctica ulterior de artroplastia total de cadera, pues no modifica en gran medida la estructura de la articulacin. Operacin de Chiari Es una osteotoma plvica supraacetabular. Se hace un corte ascendente desde la regin supraacetabular hasta la zona interna de la escotadura isquitica mayor; el fragmento inferior y la cadera se medializan, lo que permite cubrir la cabeza femoral con el fragmento superior. La intervencin tiene doble finalidad: aumentar la superficie articular de la fosa acetabular; disminuir la resultante de las fuerzas que se aplican contra la cadera por medializacin de sta. La operacin se describi por primera vez en 1953 para el tratamiento de las subluxaciones y luxaciones congnitas en la infancia. Ms adelante, las indicaciones se ampliaron a las displasias de cadera. Despus de la operacin era preciso mantener al paciente con traccin hasta la consolidacin. No obstante, se puede hacer osteosntesis adicional con tornillo para facilitar la movilizacin precoz y evitar la traccin. El paciente se acomoda sobre una mesa ortopdica. La va de acceso habitual es anterior, y ms o menos amplia conforme a la experiencia del cirujano; algunos autores usan una va transtrocantrea. La osteosntesis facilita la movilizacin precoz, pero por recelo el paciente restringe la flexin durante las primeras semanas. El apoyo se autoriza despus de alcanzar la consolidacin, que por lo general se produce 45 das despus de la operacin. Los resultados muestran ndices de supervivencia de la articulacin de alrededor del 90% en 10 aos y ms del 80% en 15 aos (Nakata), cuando el criterio de supervivencia comprende la reintervencin para colocar una prtesis total de cadera. Los factores ms frecuentes de correlacin con la eficacia a largo plazo son: paciente joven, artrosis moderada o inexistente en el momento de la ciruga, cadera subluxada, y tcnica correcta sin invasin intraarticular de la osteotoma. Osteotomas periacetabulares Se describieron hace poco en el adulto; la ms conocida y mejor documentada es la osteotoma de Ganz [9] (1988). Considerada difcil incluso por su creador, la operacin consiste en practicar tres cortes principales: supraacetabular, isquitico y pubiano. Los tres aslan el acetbulo del resto de la pelvis y conservan la columna posterior; de ese modo se puede movilizar el acetbulo y reorientar conforme a los defectos estructurales visibles. La osteotoma permite mejorar el recubrimiento de la cabeza femoral. La osteosntesis con tornillo facilita la movilizacin precoz de la cadera: el apoyo se autoriza tras la consolidacin, alrededor de 3 meses despus de la intervencin. Osteotomas femorales Se practican en la regin intertrocantrea, y el objetivo comn es modificar las zonas articulares en carga. Hay dos tipos principales: osteotoma en varo y en valgo. Osteotoma en varo. Consiste en reducir el ngulo cervicodiafisario. La amplitud de la modificacin se calcula antes de la operacin sobre placas de centrado en abduccin. Adems de modificar las zonas de carga, esta osteotoma disminuye la presin en la cadera por
relajacin de los msculos glteos y aumento del efecto de palanca. Desde el punto de vista tcnico, la varizacin se acompaa de traslacin interna para disminuir la tensin de los aductores y el psoas, as como las fuerzas internas sobre la rodilla. El postoperatorio es prolongado: el apoyo se autoriza despus de la consolidacin, es decir, unos 3 meses despus de la ciruga. A raz del acortamiento del glteo medio, se observa cojera durante varios meses tras la reanudacin del apoyo; la correccin en varo tambin produce asimetra del miembro inferior a expensas del miembro operado, que es de 10-20 mm segn la magnitud de la varizacin. La osteotoma responde a diversas modalidades tcnicas que varan sobre todo conforme al tipo de colocacin del paciente (mesa ortopdica o mesa comn) y el modo de osteosntesis. Los resultados son difciles de evaluar a partir de las publicaciones; se puede esperar una supervivencia de la articulacin de aproximadamente el 70% a 10 aos (DSouza, Dujardin, Werners). Los factores pronsticos son difciles de demostrar; al parecer, el nico factor de pronstico desfavorable sera la magnitud de la artrosis. Osteotoma en valgo. Consiste en aumentar el ngulo cervicodiafisario. La recomend Bombelli para las coxartrosis con displasia que mostraban mejora de la superficie articular en las placas de cadera en aduccin. El principio mecnico que rige el funcionamiento a medio o largo plazo de esta operacin es menos claro que el de las otras tcnicas. Los principios quirrgicos y la evolucin postoperatoria son equivalentes a los de la osteotoma en varo; no obstante, la cojera y la asimetra de longitud no representan un problema para esta intervencin. La mayora de los autores efecta una osteosntesis con placa. En resumen. La ciruga conservadora de la cadera sigue vigente. Su indicacin se redujo como consecuencia de los buenos resultados de la artroplastia. No obstante, en enfermos jvenes con alteraciones estructurales de la cadera, la ciruga conservadora es una opcin razonable si se aceptan sus dificultades tcnicas, y el postoperatorio suele ser ms prolongado y penoso que el de la artroplastia de cadera. La ciruga conservadora no debe anular en ningn caso la posibilidad de efectuar ms adelante una ciruga protsica.
Ciruga conservadora por osteonecrosis de cadera [10]

Control con o sin apoyo Las publicaciones al respecto son escasas, tanto en sentido cuantitativo como cualitativo. Mont encontr 21 estudios con un total de 819 caderas; el tiempo medio de seguimiento fue de 34 meses. En ese lapso, slo el 22% mostraba un resultado clnico satisfactorio y el 26% una falta de evolucin hacia el hundimiento de la cabeza femoral; el estadio evolutivo inicial era el nico factor con influencia pronstica. El curso evolutivo espontneo es entonces desfavorable, y el reposo de la articulacin no impide esa evolucin. Perforacin El principio consiste en disminuir la presin intrasea de la cabeza femoral para permitir su revascularizacin; adems, el orificio se comporta como una zona cicatrizal con neoangiognesis favorecedora de la revascularizacin. La perforacin se realiza con una broca de 8 mm de dimetro que debe llegar hasta la zona necrtica. El orificio de entrada se sita en la zona de insercin del vasto externo en la cara lateral del fmur. En postoperatorio se necesita apoyo aliviado durante 45 das para reducir el riesgo de fractura alrededor del orificio de entrada.
Perforacin e injerto esponjoso. La tcnica fue descrita por Steinberg. Consiste en aadir al conducto de la perforacin un injerto de hueso esponjoso; para mantener el efecto de descompresin, se perforan dos pequeos conductos accesorios. Perforacin e injerto seo vascularizado. El principio es aadir a la zona de descompresin un injerto seo vascularizado (el peron, la mayora de las veces, aunque algunos usan cresta ilaca) para dar nueva irrigacin a la zona necrtica. El injerto se empalma en general a la arteria circunfleja anterior. Segn la tcnica empleada, puede utilizarse o no una va de acceso articular, con ablacin de la zona de secuestro o sin ella. Perforacin con estimulacin. Estas tcnicas consisten en puncin con reinyeccin de mdula sea o de factor de crecimiento (protena morfogenticamente sea o bone morphogenic protein, BMP). La puncin-reinyeccin aprovecha las propiedades de diferenciacin de las clulas madre de la mdula sea. El trasplante de precursor osteognico mejorara la rehabilitacin de la osteonecrosis antes del hundimiento de la cabeza femoral en los estadios 1 y 2. La inyeccin de BMP favorecera la osteoinduccin en la zona de necrosis. Dichas tcnicas estn en proceso de evaluacin en centros altamente especializados y deben someterse a estudios muy rigurosos. Osteotomas femorales Hay diferentes tipos y presentan diversas dificultades. Sus puntos comunes son la intencin de desplazar la zona de necrosis hacia otra que no ser de apoyo, y un postoperatorio prolongado de al menos 3-6 meses, lo que no deja de ser una dificultad en una poblacin de pacientes jvenes y activos: osteotoma en valgo tendente a desplazar la zona de necrosis fuera de la fosa acetabular; osteotoma en varo que desplaza la zona de necrosis hacia el retrofondo; osteotomas en rotacin anterior y posterior; osteotoma en flexin. Los resultados de estas osteotomas son inconstantes.
Fijacin de la prtesis
Prtesis cementada La aplicacin de resina acrlica en el conducto femoral mantiene la unin entre el vstago y el hueso; en la pelvis, la misma resina proporciona estabilidad al acetbulo gracias a contactos en las tres ramas del hueso ilaco. El cemento puede contener un antibitico. Al retirar una prtesis cementada puede resultar difcil extraer el cemento femoral, hasta el punto de necesitar trocanterotoma para tener una buena va de acceso. La ablacin del cemento de la fosa acetabular suele dejar un gran defecto seo. Prtesis no cementada La fijacin se lleva a cabo por crecimiento seo en las anfractuosidades de superficie de una pieza metlica. La interfase hueso-metal puede mejorar por la presencia en la superficie perifrica de una sustancia osteoconductora: hidroxiapatita o fosfato triclcico que favorecen la formacin sea sin intermediacin de tejido fibroso. La pieza acetabular, en caso de que la cavidad articular sea de polietileno o de cermica, se debe disponer en una cpsula metlica para facilitar la fijacin. La sujecin inicial se puede completar con tornillos. Resulta muy complicado extraer una prtesis no cementada del conducto medular femoral; a veces necesita una ventana de osteotoma diafisaria. Fijacin hbrida El fracaso de la fijacin conduce al despegamiento, principal factor limitante de los ndices de supervivencia de las prtesis totales de cadera y motivo ms frecuente de reintervencin. Para facilitar esta eventualidad, la fijacin se puede incluir cemento en el fmur y no en la fosa acetabular.
Tcnicas quirrgicas en la prtesis total de cadera: vas de acceso

La va de acceso debe ofrecer el campo de exposicin ms amplio posible para colocar la prtesis, con preservacin de las estructuras vasculonerviosas, limitando los daos anatmicos y reparando las diferentes estructuras para facilitar su cicatrizacin. Cada va de acceso tiene sus propias ventajas, inconvenientes y complicaciones. Es imposible describirlas todas por la cantidad de variantes. De modo global se pueden describir: las vas de acceso posterior de la cadera con luxacin posterior de la cabeza del fmur (vas posteroexternas); las vas de acceso externas con luxacin anterior o posterior de la cabeza femoral; se subdividen a su vez en funcin de que incluyan seccin del trocnter o no (vas anteroexternas); las vas de acceso anteriores con luxacin anterior de la cabeza del fmur (vas anteriores puras). Existe una tendencia a la llamada ciruga de invasin mnima con disminucin de la longitud de las incisiones cutneas, e incluso la ejecucin de dos incisiones muy cortas, una para el acetbulo y otra para la pieza femoral. Esta evolucin an no ha demostrado ser pertinente, pero habr de seguirse con atencin. Va posteroexterna Es la va de acceso ms frecuente. El paciente se acomoda en decbito lateral. La incisin cutnea arciforme tiene su centro en el vrtice del trocnter mayor y se extiende por unos quince centmetros. La fascia lata se corta hacia abajo y el glteo mayor se diseca hacia arriba. Luego se exponen los pelvitrocantreos, desde el piramidal por arriba hasta el cuadrado femoral por abajo. stos se seccionan a la altura de su insercin trocantrea. El cuadrado femoral se puede conservar de forma total o parcial. De ese modo
Artroplastia total de cadera [10]

Una vez que el paciente se decide por la artroplastia total de cadera, se inicia un perodo preoperatorio que incluye valoracin preanestsica y a veces extracciones para autotransfusin, aparte del diagnstico y el tratamiento de una infeccin crnica, en concreto otorrinolaringolgica, dental o urinaria.
Eleccin de la prtesis [11-14]

Las prtesis de cadera son numerosas pero tienen caractersticas comunes que posibilitan su agrupacin por categoras. Los materiales deben ser biocompatibles y resistentes a la corrosin y a las fracturas por fatiga. La prtesis se compone de: una pieza femoral compuesta por un vstago metlico, un cuello de longitud variable y una cabeza de una sola pieza con el vstago, o modular y encajada en un cono en el extremo del cuello; la cabeza puede ser metlica (acero inoxidable, aleaciones de cromocobalto o de titanio), cermica (almina, zircn) o de polietileno de alta densidad; de dimetro variable, se puede cambiar en caso de reintervencin exclusiva de la pieza acetabular sin despegamiento femoral; una pieza acetabular cuya parte central en semiesfera cncava se articula con la cabeza femoral. Puede ser de metal, cermica o polietileno. La parte perifrica se adapta al modo de fijacin: metlica para las prtesis sin cemento, y de polietileno para las prtesis cementadas.
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se expone la parte posterior de la cpsula; sta se abre en sentido longitudinal por encima del acetbulo y hasta su insercin en la lnea intertrocantrea. La cadera se luxa en flexin-rotacin interna. En ese momento, despus de seccionar el cuello femoral a la altura prevista segn el relieve del trocnter menor, se puede exponer el acetbulo. La exposicin de la cadera por esta va es amplia y la hemorragia mnima. El apoyo se puede reanudar de manera precoz y completarse pocos das despus de la operacin. El inconveniente principal es la luxacin posterior precoz, ms frecuente que en las otras vas (del 2-6%, segn la serie consultada para las artroplastias como primera intencin). La sutura capsular despus de implantacin disminuira ese riesgo de forma notable (<1%). Vas anteroexternas Va de Hardinge. Se puede efectuar en decbito lateral o dorsal sobre una mesa de operaciones comn. La incisin externa tiene su centro en el trocnter mayor. La fascia lata se corta hacia abajo y el glteo mayor se diseca hacia arriba. De ese modo se expone el glteo medio y la porcin superior del vasto lateral. En ese momento se crea un digstrico con el tercio anterior del glteo medio y el tercio anterior del vasto lateral, y ambas estructuras quedan unidas en la zona del trocnter mayor por la cubierta fibrosa trocantrea. Es fundamental evitar una incisin superior a 4 cm por encima del vrtice del trocnter mayor para preservar la inervacin del glteo medio por el nervio glteo superior. De un modo ms profundo, el glteo menor se corta por arriba, en continuidad con la cpsula; por abajo, la cpsula se desinserta del cuello femoral. La cadera se luxa en extensin-rotacin externa. Despus de esto se flexiona la cadera y se corta el cuello femoral as expuesto, lo que conduce a la exposicin de la fosa acetabular. Tras instalar los implantes, se reinserta la cpsula con puntos transseos en el cuello femoral y se aproximan las separaciones musculares; el digstrico se vuelve a unir con puntos transseos en la cara externa del trocnter mayor. La reanudacin del apoyo se protege con dos muletas durante algunas semanas para favorecer la cicatrizacin de la reinsercin del digstrico. La exposicin es ms limitada que la alcanzada por la va posteroexterna. El riesgo de luxacin es bajo y muy inferior al de la va posteroexterna. Presenta dos inconvenientes: la lesin del nervio glteo superior (por seccin, o ms a menudo traccin) se detecta mediante electromiograma en el 10% de los casos, aproximadamente 3 meses despus de la operacin; el aflojamiento de las suturas a la altura del trocnter mayor. Va de Watson-Jones. Es parecida a la va de Hardinge, pero pasa por delante del glteo medio. Las condiciones de su prctica son las mismas que para la va de Hardinge. Trocanterotoma [15] Es la va ms amplia y la que brinda mejor acceso a la articulacin. El paciente se coloca en decbito lateral o dorsal. La incisin cutnea es externa y con su centro en el trocnter mayor. Despus de abrir la fascia lata y disecar el glteo mayor, se exponen el glteo medio y el vasto lateral con sus inserciones en el trocnter mayor. Despus del corte transversal de la insercin del vasto lateral, se desprende el trocnter mayor con una incisin que termina entre el glteo menor y la cpsula. Luego se vuelca el trocnter hacia arriba, se practica capsulotoma y se luxa la cadera hacia delante. El corte de la cabeza femoral procura una notable exposicin del acetbulo. Algunas variantes de esta va de acceso consisten en dejar una continuidad entre el vasto
externo y el glteo medio (trocanterotoma digstrica), o en dejar en su sitio una fraccin del trocnter (hemitrocanterotomas anteriores o posteriores). En la va clsica, el trocnter se reinserta con alambres. Hay varias tcnicas que difieren segn la cantidad de alambres (3-5), la forma de colocarlos (con o sin alambres horizontales) o la calidad de los mismos (mono o multihebra). Segn el sitio de reinsercin, se puede efectuar retencin de los msculos abductores de la cadera. El apoyo completo se recupera tras consolidacin de la trocanterotoma, entre las 6 semanas y los 2 meses siguientes a la operacin. Esta va de acceso es muy conveniente en las llamadas caderas estndar, pero sobre todo en situaciones difciles: caderas luxadas, rgidas o con artrodesis, y reintervencin. La seudoartrosis trocantrea es la complicacin principal de esta va de acceso; la frecuencia vara segn los autores, pero se puede calcular un promedio del 4-5%. A menudo se trata de una seudoartrosis fija y asintomtica; a veces es ms laxa, y puede ser fuente de inestabilidad de la cadera y de luxacin recidivante, en cuyo caso hay que reintervenir. Va anterior [16] Se lleva a cabo en decbito dorsal y en mesa ortopdica. La incisin cutnea, en un principio de 12 cm, se puede reducir a 3-4 cm. Arranca en la espina ilaca anterosuperior y se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia fuera. Tras seccionar la vaina del tensor de la fascia lata, se pasa entre sta y el sartorio. Al abrir la vaina del recto anterior es posible reclinar este msculo hacia dentro. Despus de levantar el psoas que lo cruza por delante, se expone la cpsula, y la cadera se luxa con un movimiento de la mesa ortopdica en rotacin externa, aduccin y extensin de la cadera. La ventaja de esta va de acceso es su ndole de preservacin anatmica de los msculos de la cadera en su conjunto, y rara vez se complica con una luxacin. Es posible recuperar el apoyo completo en los primeros das postoperatorios. Su prctica exige una mesa ortopdica adecuada y un equipo paramdico que conozca el control de la misma a la perfeccin. Sus complicaciones potenciales estn relacionadas con la compresin de la pelvis contra la mesa ortopdica; las complicaciones pueden ser cutneas o nerviosas.
Postoperatorio
La evolucin postoperatoria habitual de una artroplastia en primera intencin por coxartrosis primitiva o coxopata degenerativa rpida se simplific tras la difusin de dicha intervencin. El tiempo de hospitalizacin vara de un centro a otro, pero la tendencia general es una reduccin del mismo. Un ingreso de 6-7 das parece razonable en pases desarrollados; como se demuestra en algunos estudios anglosajones, puede bajar a 2-3 das sin correr riesgos. Hay que aprovechar el tiempo de hospitalizacin para que el paciente aprenda tcnicas para prevenir las luxaciones y levantarse de la cama o de una silla. El control del dolor es un aspecto fundamental; se puede recurrir a tcnicas de analgesia locorregional o a analgsicos, sin dudar de usar los analgsicos de nivel III de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el perodo postoperatorio precoz. La reanudacin del apoyo depende de las condiciones tcnicas de la artroplastia total de la cadera: va de acceso y prtesis con cemento o sin l. En la mayora de los casos se busca apoyo precoz con dos muletas en la fase inicial. La rehabilitacin postoperatoria fuera de los aprendizajes no resulta indispensable, y no se ha probado su eficacia para alcanzar mejor resultado o prevenir las luxaciones.
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La reanudacin de la actividad depende de las condiciones de vida del enfermo; casi todos los pacientes que viven en condiciones sociales aceptables pueden volver a su domicilio. Un mes despus de la operacin se pueden conducir automviles si se us la va posteroexterna, anterior o anterolateral. El retorno al trabajo se analiza caso por caso conforme a las condiciones laborales y a la actividad en cuestin. El esquema teraputico ideal slo se aplica a las coxartrosis primitivas operadas en primera intencin. Los cuidados postoperatorios difieren mucho en las dems indicaciones de artroplasia, donde la rehabilitacin es fundamental para alcanzar el mejor resultado funcional final.
Complicaciones inmediatas
Infeccin aguda [16] Esta temible complicacin afecta al 0,5-2% de las prtesis implantadas segn las series [17]. En el 50-60% de los casos, el germen causal es el S aureus. Se consigui un bajo ndice de infeccin tras la indicacin sistemtica de profilaxis antibitica y, de modo no tan evidente, por el uso de quirfanos equipados con flujo laminar. Los factores de riesgo son el terreno (inmunodepresin, diabetes, artritis reumatoide, corticoides), una tcnica laboriosa o una infeccin concomitante sin tratamiento (infeccin urinaria o dental). El cuadro clnico suele ser profuso, con signos generales (fiebre, alteracin del estado general) y locales (dolor intenso y difcil de calmar con analgsicos, cicatriz inflamatoria, o incluso derrame); en pacientes inmunodeprimidos se pueden observar formas espurias. Las pruebas analticas y bacteriolgicas muestran parmetros infecciosos e inflamatorios: neutrfilos polimorfonucleares elevados, protena C reactiva (PCR) elevada, hemocultivos y/o examen de muestras locales positivas. El tratamiento se basa en una reintervencin rpida para limpieza profunda y escisin de los tejidos infectados y necrticos. Ante este cuadro de infeccin aguda postoperatoria, no es indispensable desmontar la prtesis. El acto quirrgico se acompaa de tratamiento antibitico de amplio espectro antes de la extraccin de las muestras, que ms tarde se adapta al germen encontrado. La duracin del tratamiento antibitico no est codificada; para la mayora de los cirujanos depende del estado clnico y de la normalizacin de los parmetros analticos (velocidad de sedimentacin [VS] y PCR). Hematoma compresivo Se trata de una complicacin infrecuente que puede obedecer a sobredosificacin o mal control de los anticoagulantes, o a hemostasia quirrgica insuficiente. La parlisis del nervio peroneo comn es la manifestacin clnica ms frecuente; se acompaa de disminucin de eritrocitos, dolor intenso e inflamacin local. El desarrollo de una parlisis progresiva debe conducir a la pronta reintervencin tras el control de la hemostasia. Complicaciones neurolgicas [18] Son poco frecuentes (el 0,6-1,3% en las artroplastias en primera intencin, y hasta el 7% en las reintervenciones de artroplastia). Pueden afectar al nervio citico, y en concreto a los nervios peroneo comn, crural, glteo superior y obturador. El dao del nervio citico aparece en casi el 90% de las lesiones neurolgicas resultantes de la artroplastia total de cadera. La lesin del nervio citico es ms frecuente con las vas posteroexternas. La del nervio crural o el obturador es ms comn con las vas anteriores. La lesin del nervio glteo superior se mencion al describir la va de Hardinge.
Figura 8. Luxacin de prtesis.
La causa ms frecuente es un traumatismo indirecto por compresin, estiramiento o isquemia, y mucho ms raramente por traumatismo directo. Un factor de riesgo es el alargamiento del miembro inferior. Segn estudios experimentales, un aumento del 6% en la longitud del miembro inferior podra considerarse un parmetro de riesgo. El diagnstico es clnico y la recuperacin frecuente, aunque lo sea de forma parcial, pero no obstante alrededor del 80% de los pacientes quedan con secuelas de esta complicacin. El mejor tratamiento es preventivo, y se basa en el control minucioso de la colocacin del paciente y de los apoyos, la posicin de los separadores y de todos los instrumentos, as como del alargamiento. Rara vez hace falta una reoperacin; sta se indica ante la sospecha de lesin directa por seccin, si la deficiencia avanza o si la causa de la parlisis es un hematoma compresivo. Flebitis y embolia pulmonar Ya se trat en el artculo referido a la enfermedad tromboemblica e invitamos al lector a consultarlo. Luxacin precoz Constituye una situacin preocupante para el paciente y el cirujano. Su frecuencia se calcula en un 2-3% (Fig. 8). Es la tercera causa de reintervencin, despus del despegamiento asptico y de la infeccin profunda. Los factores de riesgo de las luxaciones precoces son: reintervencin: la frecuencia de la complicacin puede superar el 10%; va posteroexterna, sobre todo sin sutura capsular; orientacin inadecuada de los implantes protsicos. Debe recordarse la dificultad de definir la orientacin ideal, ya que sta depende de factores como la estructura inicial de la cadera o la va de acceso; considerable dficit muscular preexistente. El diagnstico de la luxacin es clnico, pero exige confirmacin radiolgica. Las circunstancias en las que se desarrolla se deben precisar para ajustar el tratamiento o la educacin postoperatoria en caso de necesidad. La luxacin se reduce de forma urgente y se evala la estabilidad de la cadera. No hay un tratamiento preventivo de la recidiva de eficacia comprobada. Se pueden aplicar diferentes mtodos que varan segn el cuadro clnico: ambulacin inmediata, traccin en la cama
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desde algunos das hasta 6 semanas, yeso de Spica, ortesis amovible pelvicrural o strapping de cadera. Luxacin recidivante Se tratar en el artculo siguiente. Asimetra de longitud de los miembros [19] La igualacin de los miembros inferiores no es un objetivo fcil de alcanzar. En el perodo postoperatorio se pueden definir dos tipos de asimetras de longitud: desigualdad de longitud funcional por la posicin de la cadera operada, que en el postoperatorio se encuentra a menudo en abduccin, mientras que la cadera no operada se dispone en aduccin. Dicha posicin crea una asimetra de longitud funcional que el paciente padece; desigualdad de longitud real, que se puede medir por la distancia entre la espina ilaca anterosuperior y la punta del malolo interno. La longitud pareja de los miembros debe formar parte de los objetivos que han de alcanzarse tras la implantacin de una prtesis. Pese a todo, resulta conveniente anticipar al enfermo que tal propsito no es posible de obtener con precisin milimtrica en todos los casos, pero tambin que resulta excepcional que una asimetra provoque una molestia considerable o que obligue a reintervenir.
Figura 9. Tomografa computarizada de pelvis para evaluar la calidad del abanico glteo por la supercie del msculo y su degeneracin adiposa.
Rehabilitacin de la cadera operada

La rehabilitacin de una cadera operada es muy diferente segn se trate de ciruga conservadora o de artroplastia.
Ciruga paliativa conservadora

No plantea grandes dificultades de rehabilitacin, ya que atae a pacientes jvenes con manifestaciones clnicas de escasa intensidad. La modalidad es una tcnica programada de fractura y osteosntesis, con un postoperatorio que se caracteriza sobre todo por el lapso de consolidacin y reanudacin del apoyo. Slo los topes exigen limitar las amplitudes articulares hasta el momento de la consolidacin, en concreto cuando no incluyen osteosntesis. Por tanto, en un primer tiempo, la rehabilitacin consiste en simple mantenimiento articular y muscular y en aprendizaje de la marcha con apoyo parcial. Se trata de un apoyo de 15-20 kg para reducir al mximo las presiones en la articulacin coxofemoral. En un segundo tiempo, la rehabilitacin implica la recuperacin del apoyo completo, el trabajo de marcha y el fortalecimiento muscular. ste tiene especial importancia porque las displasias se acompaan a menudo de dficit muscular de los flexores y los glteos. Adems, con respecto a los ltimos, la modificacin estructural tiende a acortarlos y quitarles eficacia de manera transitoria.
Casos especiales
Artroplastia total bilateral de cadera en un tiempo Consiste en la prctica de artroplastia bilateral en el mismo acto quirrgico a pacientes con lesin bilateral e igual grado de impotencia funcional en las dos caderas. Las objeciones tericas son: mayor riesgo de infeccin, riesgo ms elevado de complicaciones mdicas postoperatorias (sobre todo tromboemblica), hemorragia intra y postoperatoria ms abundante, y rehabilitacin ms complicada. En nuestra experiencia de 15 aos, y al igual que en las series publicadas, esos riesgos no demostraron ser ms elevados que tras la artroplastia bilateral en dos tiempos. Este tipo de ciruga se reserva a pacientes jvenes con capacidad para soportar una operacin de 3 horas de media, y una prdida de entre un litro a un litro y medio de sangre. Desartrodesis-prtesis Esta operacin se practica cada vez menos, debido a la infrecuente indicacin de artrodesis. Antes de indicarla, es fundamental hacer una evaluacin de su factibilidad e informar al paciente acerca del resultado previsible segn un nmero determinado de criterios. La indicacin se formula a menudo a raz de la degradacin de las articulaciones vecinas superior e inferior. Aunque la artrodesis consolidada es indolora, se vio que mantener una posicin defectuosa durante varios aos causa daos raqudeos y de la rodilla. En consecuencia, los pacientes se quejan sobre todo de lumbalgias, radiculalgias y gonalgias. Es fundamental evaluar el estado muscular, sobre todo del glteo medio, ya que permite presumir una cojera residual o la posibilidad de prescindir de bastn. La evaluacin se basa en el anlisis de las vas de acceso utilizadas y de la capacidad de contraccin del glteo medio mediante electromiografa y corte tomogrfico, este ltimo para valorar el trofismo o la degeneracin adiposa del msculo (Fig. 9). Desde un punto de vista tcnico, la trocanterotoma es la regla; el acetbulo, al igual que en las luxaciones congnitas, se vuelve a colocar en el paleocotilo.
Rehabilitacin tras artroplastia total de cadera

La artroplastia total de cadera sustituye la articulacin daada por una neoarticulacin que suprime el dolor y procura una movilidad articular parecida a la normal. Sin embargo, la operacin no devuelve la flexibilidad, la fuerza, la resistencia ni el esquema de marcha. Ms an, a causa de la va de acceso, provoca lesiones adicionales de las partes blandas y el hueso, que necesitan un tiempo de consolidacin durante el cual se deben tomar algunas precauciones. Los anglosajones tienen protocolos de rehabilitacin basados parcialmente en la autorrehabilitacin a partir de directivas y consejos impartidos por el fisioterapeuta. Aunque esta solucin resulta viable para las artroplastias de prctica sencilla, sera insuficiente en caso de caderas difciles o complejas con larga historia de enfermedad o reintervenciones mltiples. El programa de rehabilitacin se debe elaborar de manera especfica para cada enfermo, y a partir de un anlisis muy completo de los
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antecedentes, la operacin, el cuadro clnico y la evolucin, todo ello para definir dominantes tcnicos. El examen se repite con regularidad para evaluar, adaptar y orientar los procedimientos. sta es la verdadera importancia de la rehabilitacin de la cadera. La rehabilitacin tiene una finalidad funcional; hoy se dispone de un arsenal de tcnicas analticas o globales que permiten alcanzar lo ms rpido posible, y en las mejores condiciones, un aprovechamiento cualitativo (esttico: inexistencia de cojera) y cuantitativo (permetro de marcha) de la articulacin en el aspecto articular, muscular, sensitivo y motor.
Perodo postoperatorio
Durante las dos primeras semanas postoperatorias, la conducta se orienta a las consecuencias directas de la intervencin. Durante los 3-4 primeros das, las posibilidades se reducen por los drenajes redn, los tratamientos analgsicos por va parenteral y los cuidados de enfermera. Sin embargo, la rehabilitacin se inicia de forma precoz con el simple cuidado de la articulacin y, sobre todo, la prevencin de las flebitis, que, aparte del tratamiento farmacolgico con heparina de bajo peso molecular, exige control de la posicin en el lecho, con ligera elevacin de los miembros inferiores, contracciones isomtricas varias veces por da y bipedestacin temprana desde el 2.� da protegida con medias elsticas. En los das siguientes, despus de retirar drenajes y perfusiones, se reanuda de manera progresiva la marcha, en un primer tiempo slo como ejercicio y teniendo en cuenta las indicaciones del cirujano, sobre todo en relacin al apoyo. El fisioterapeuta debe suministrar lo ms pronto posible las informaciones y consignas inherentes a la rehabilitacin por artroplastia de cadera; en primer trmino, prevencin de los movimientos de luxacin gracias a una correcta posicin en la cama, ubicacin adecuada del timbre, la mesa de noche y el telfono, instrucciones para levantarse, acostarse, sentarse y pararse, y uso de botas antirrotacin o de cojines antiaduccin. Al trmino de la primera semana se necesitan menos cuidados de enfermera y las curaciones se hacen ms espaciadas, los dolores residuales se controlan con tratamiento analgsico adecuado, el paciente gana confianza para movilizarse y caminar, y la rehabilitacin se orienta hacia actividades simples de la vida diaria: asearse, vestirse con asistencia tcnica (pinza o calzador de mango largo) o utilizar un elevador de sanitarios, a fin de que el paciente adquiera autonoma con rapidez. Es fundamental recordar con regularidad, y al hacer alguna actividad, las precauciones inherentes al apoyo y los movimientos vedados, ya que este perodo es el ms propicio para el aflojamiento y la luxacin, sobre todo si el paciente se muestra proclive a retomar sus movimientos y costumbres preoperatorios.
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Caderas complejas y difciles por antecedentes, intervenciones mltiples, rigidez o deficiencia muscular: es preferible empezar la rehabilitacin en un centro que cuente con estructuras adecuadas a la minusvala (cama ortopdica, sanitarios acondicionados), personal especializado (enfermera, camillero), tcnicas de rehabilitacin ms completas (ergoterapia) y mayores recursos tcnicos (balneoterapia). La evaluacin previa es obligatoria e indispensable para el fisioterapeuta; sirve como elemento de referencia para elegir las tcnicas, apreciar la evolucin y evaluar los resultados; sirve adems como base de colaboracin entre los terapeutas llamados a intervenir; por ltimo, constituye la base de la informacin que se transmite al mdico o al cirujano. La evaluacin comprende: datos del paciente: nombre, edad, modo de vida, tipo de vivienda, actividades profesionales y de ocio; antecedentes ortopdicos o de enfermedad general que pueden incidir en la rehabilitacin; antecedentes de la enfermedad actual: antigedad, evolutividad de la enfermedad que llev a la artroplastia total de cadera, manifestaciones clnicas preoperatorias (dolor, rigidez, tipo de trastorno funcional); el objetivo del paciente despus de la artroplastia; la fecha y la tcnica de la operacin, las consignas del cirujano; el cuadro clnico actual: dolor, cicatriz, hematoma, edema, amplitudes articulares (flexin, extensinabduccin, aduccin-rotacin externa, rotacin interna); en la 2.� semana es muy pronto para evaluar la fuerza muscular, pero si no existe contraindicacin (trocanterotoma, tope osteoplstico, injerto) se pueden medir las capacidades de movilidad activa sin resistencia, sobre todo con respecto a los estabilizadores laterales: C simetra de longitud de los miembros inferiores; C calidad de las movilizaciones y de la marcha asistida (bastn o andador) en esa fase. El examen se completa con evaluacin del conocimiento de las precauciones que se deben tomar despus de la artroplastia total de cadera, y de las medidas de prevencin de luxaciones e infecciones. Al final de la valoracin es posible conocer las deficiencias y las minusvalas, y definir los objetivos de la rehabilitacin.
Rehabilitacin propiamente dicha

Las tcnicas especficas de rehabilitacin [20, 21, 22, 23] se aplican a partir de la tercera semana, cuando ya comenz la cicatrizacin de las partes blandas y se descartaron las complicaciones postoperatorias precoces (hematoma, infeccin, flebitis); a partir de los antecedentes de la enfermedad y de la tcnica quirrgica se puede elaborar un esquema global de rehabilitacin, pero son los datos clnicos, adems del anlisis y la interpretacin de los elementos disponibles, los que guan la elaboracin del programa teraputico. ste se orienta en torno al dolor, los trastornos trficos, las amplitudes articulares, el estado muscular y la funcin. Dolor y tcnicas de analgesia [24, 25] Dolor. El dolor es el sntoma que motiva la decisin operatoria. La artroplastia debera anularlo casi por completo en los primeros das postoperatorios, con mayor razn si se indic tratamiento analgsico. Su persistencia es anormal e indicio de un accidente o una complicacin que conviene diagnosticar. El dolor se define segn la localizacin, la intensidad, el horario y la evolucin.
Examen postoperatorio
Hacia los 10 das siguientes a la operacin se realiza un examen completo de la cadera operada. Esto permite evaluar el estado clnico de la cadera, la autonoma del paciente y la necesidad, la orientacin y las modalidades de rehabilitacin adicional a la salida del servicio de ciruga. Existen distintas posibilidades. Coxartrosis simple (coxartrosis primitiva o coxopata rpidamente degenerativa): con un mnimo de autonoma, el enfermo puede volver al domicilio si cuenta con la ayuda necesaria; de lo contrario, la transicin se cumple en un centro de convalecencia; la rehabilitacin queda a cargo de un fisioterapeuta que controla la evolucin.
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Hay que establecer qu duele y dnde, si es posible remediar con rehabilitacin y, en caso afirmativo, las tcnicas que deben emplearse. Puede tratarse de: dolor en cicatriz inflamatoria, hematoma local o difuso (muslo, pierna) u osificaciones periprotsicas; dolor muscular por estiramiento o contractura, sobre todo de los aductores y msculos largos poliarticulares; a menudo provoca defecto de posicin; dolor neural por irritacin, compresin o estiramiento, a veces combinado con dficit muscular; dolor de origen lumbar con irradiacin coxofemoral. Los dolores de aparicin secundaria o agravacin progresiva hacen presumir una complicacin: flebitis, despegamiento, sepsis, etc., que se deben descartar y ante la menor duda obligan a derivar al paciente de inmediato al cirujano o el clnico para examen complementario. El retraso en el diagnstico puede acarrear graves consecuencias. A menudo es el fisioterapeuta quien observa primero los signos sospechosos, en concreto los dolores de una posible complicacin. Otros elementos que pueden intervenir en el desarrollo y la tolerancia del dolor son: la preocupacin del paciente por la evolucin postoperatoria; los trastornos trficos preexistentes, magnificados por el acto quirrgico, trastornos circulatorios o edema del miembro inferior. Masaje [26-31]. Es la tcnica analgsica de eleccin ante un dolor frecuentemente multifactorial. La cadera no se presta para las tcnicas de masaje, por ser una articulacin profunda; con ms razn, cualquier maniobra enrgica en perodo postoperatorio puede provocar reacciones inflamatorias, hematomas o trastornos circulatorios. El masaje se aplica entonces a distancia de la cadera, es decir, en el miembro inferior y la regin lumbar. El masaje facilita el contacto con el paciente: es la ocasin de hablar, de conocer sus preocupaciones y de tranquilizarlo con explicaciones sencillas. El masaje tiene objetivos: circulatorio: destinado al miembro inferior con tcnicas de drenaje, consejos de higiene de vida (evitar la posicin sentada prolongada, caminar de forma regular, elevar los pies al estar en cama o acomodar un cojn debajo del colchn); se recomienda el uso de medias elsticas. Estas medidas son tiles durante el primer mes postoperatorio, hasta la reanudacin de la marcha con apoyo completo y bastn, o hasta la desaparicin del edema por declive [32]; musculotendinoso: se basa en la relajacin. En un primer tiempo hay que adoptar posiciones que alivian el dolor provocado por tensiones y retracciones musculares, con el riesgo de crear un estmulo que aumente las reacciones de defensa. Gracias a la relajacin se combaten las posiciones defectuosas, y no a la inversa. A partir de la posicin en flexin o abduccin de la cadera se ejecutan las tcnicas de masaje (presiones, vibraciones), de movimiento articular, miotensivas y de movilizacin activa asistida [33]. La mayora de las veces intervienen los msculos largos, tensores de la fascia lata, aductores, sartorio y recto anterior. Los consejos para los perodos de reposo son: evitar las posiciones articulares forzadas, movilizar la articulacin con frecuencia y realizar de forma regular cortas caminatas con bastn. Columna lumbar. Una lumbalgia comn a menudo se agrava por una enfermedad de la cadera, y puede ser causa de dolores irradiados despus de una artroplastia. Resulta apropiado indicar masaje, calor y tcnicas de rehabilitacin con proteccin raqudea mediante control
y bloqueo lumbar. En este grupo entran las ciatalgias, que plantean el problema de su origen discal o glteo, pero que, en ambos casos, requieren en primer trmino reposo, a veces con contencin lumbar y siempre con tratamiento mdico especfico. Cadera contralateral. Puede presentar alteracin y dolores que se tratan con tcnicas especficas para caderas no operadas. Balneoterapia. Despus de la tercera semana, si est cerrada la cicatriz: combina calor e ingravidez, disminuye las presiones y permite la movilizacin activa sin resistencia, el movimiento articular y la marcha con apoyo parcial [34]. Limitaciones articulares y defectos de posicin La limitacin de las amplitudes articulares pasivas no siempre es culpa de la prtesis sino de las estructuras periarticulares y, sobre todo, de los msculos. Rigidez. La rigidez, a menudo presente en perodo preoperatorio, se acompaa de retraccin de las partes blandas; en otros casos, el descenso femoral o un alargamiento del miembro inferior causan tensin muscular, y a veces se trata de simples contracturas musculares y reacciones de defensa. Las tcnicas de ganancia articular son tiles para cada una de esas estructuras; el objetivo reside en obtener amplitudes ideales para efectuar todos los movimientos de la vida cotidiana: 110 de flexin para alcanzar el pie, 0 de extensin, 10 de rotacin externa e interna necesarias para la marcha, 10 de abduccin en el varn, 30 en la mujer y 5 de aduccin para el apoyo monopodal. Las tcnicas sedativas contribuyen a la ganancia de amplitud por reduccin de los dolores y las reacciones de defensa. El masaje permite la relajacin de los grupos musculares bajo tensin con amasamiento muscular y masaje transverso de los tendones y sus inserciones. El mismo efecto se consigue con la balneoterapia, gracias al calor y a la disminucin del efecto de la gravedad. En los casos rebeldes resulta til un tratamiento mdico analgsico y miorrelajante. Las tcnicas de sedacin siempre son previas a las maniobras articulares ms directas de movilizacin manual activa asistida, pasiva y en contraccinrelajacin, que se efectan de manera sucesiva para que el paciente sienta y acompae el movimiento antes de intentar la ganancia en amplitud. La posicin del paciente se revela fundamental: hay que proteger la columna lumbar, la cadera contralateral y la rodilla para no provocar presiones dolorosas que despierten reacciones musculares de defensa. El trabajo de la cadera debe realizarse en condiciones confortables para el paciente. Los ejercicios de ganancia de amplitud se realizan en decbito dorsal, con pequeos movimientos en las amplitudes subterminales y trabajo proximal-distal. Las ganancias de flexin (Fig. 10) se facilitan con el concurso de la pelvis en anteversin, las de rotacin con la cadera en extensin por elevacin lateral de la pelvis, y las del plano frontal con lateroversiones plvicas. Las ganancias en flexin se pueden ayudar con movilizaciones pasivas combinadas con movimientos de deslizamiento posterior de la cabeza femoral, que limitan el riesgo de efecto de leva en el borde anterior de la fosa acetabular. A las tcnicas analticas (Fig. 11) se agregan ejercicios ms globales en carga: ejercicios de separacin y abertura del comps bifemoral; ste se puede efectuar en balneoterapia. Entre las sesiones, y en ausencia de dolor, el paciente puede practicar ejercicios posturales, pero siempre respetando las articulaciones prximas. En las artroplastias de cadera estn contraindicados los ejercicios de separacin de la articulacin y las tcnicas de ganancia contra tope duro.
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Figura 12. Ganancia articular en extensin; lucha contra la rigidez en exin.
Figura 10.
Ganancia articular en exin.
Figura 11.
Ganancia articular en abduccin. Figura 13. Trabajo de los rotadores externos.
Cuando la cadera contralateral, la rodilla homolateral o la columna lumbar presentan defectos de posicin, es difcil obtener una ganancia articular completa y, sobre todo, mantenerla; la posicin defectuosa de la rodilla o la cadera en flexin hace persistir el mismo defecto en la cadera operada. Para que resulte definitiva, la correccin ortopdica debe ser global. Defectos de posicin. Junto con la simple rigidez de cadera, a veces se contemplan verdaderas posiciones defectuosas a causa de la magnitud de la rigidez, el sector articular afectado, la resistencia al tratamiento y la perturbacin funcional o el riesgo de complicacin que acarrea; el defecto en flexin es lo ms frecuente; por lo general, estaba presente en el perodo preoperatorio y quiz la mantena el mismo defecto de la rodilla del mismo lado o la cadera contralateral. Cuando no excede de 10 tiene poca repercusin funcional, reduce el paso posterior, y en parte lo compensa una hiperlordosis lumbar. Las consecuencias son mayores y la tolerancia menor en caso de lumbalgias preexistentes o de rigidez en flexin ms pronunciada (Fig. 12). el defecto en abduccin, menos comn pero ms molesto, a menudo va unido a un cuello femoral largo que lateraliza el trocnter o de un descenso articular que estira el abanico glteo. En un primer momento se tolera para permitir la reanudacin de la marcha, aceptando una pelvis oblicua con incurvacin de la columna lumbar y compensacin del miembro inferior sano con un suplemento del taln. La abduccin se reduce de manera progresiva, al
menos en parte, mediante trabajo articular analtico y funcional con disminucin progresiva de la compensacin ; el exceso de rotacin interna se acompaa a menudo de falta de rotacin externa (Fig. 13). Guarda relacin con una posicin incierta de la pieza femoral, o con una deficiencia de los rotadores externos daados por la va de acceso. Ms que un defecto de posicin que perturba el desarrollo del paso por enganche del pie contralateral, esta actitud incrementa de forma considerable los riesgos de luxacin de la prtesis en el postoperatorio inmediato de tcnicas con vas de acceso posteriores y posteroexternas. En ese caso conviene controlar la posicin en la cama con una bota antirrotacin, y que las movilizaciones se hagan de manera correcta manteniendo ambos miembros inferiores adosados para evitar los movimientos de rotacin interna en los desplazamientos laterales. Se aconseja aplicar un strapping de cadera reproduciendo el trayecto del sartorio, con la finalidad de antirrotacin interna y correccin activa por mecanismo propioceptivo. En cuanto sea posible, y conforme a los plazos de cicatrizacin de la va de acceso, debe comenzar el trabajo analtico de reactivacin y fortalecimiento de los rotadores externos. Dficit muscular No puede evaluarse durante las cuatro primeras semanas tras la intervencin, o incluso ms tiempo en caso de trocanterotoma o de injerto seo.
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Figura 14.
Fortalecimiento de los exores de la cadera.
Figura 17.
Trabajo asimtrico de los estabilizadores laterales.
Figura 15. Fortalecimiento de los estabilizadores protsicos; prevencin de las luxaciones.
Figura 18. Trabajo en semipuente de la cadena de los extensores y los rotadores.
Figura 16. descarga.
Trabajo simtrico de los estabilizadores laterales en
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La reactivacin muscular de los flexores y extensores de la cadera rara vez resulta til, y el fortalecimiento verdadero se realiza, en caso de necesidad, 2-3 meses despus de la operacin, cuando ya se cumplieron los procesos de cicatrizacin y consolidacin (Fig. 14). Los rotadores externos reparados por va posterior se reactivan durante las 3 primeras semanas, y luego se fortalecen para estabilizar la cadera y prevenir la luxacin (Fig. 15). El verdadero problema lo plantean los estabilizadores laterales, a veces muy deficientes y otras menos eficaces a causa de un cuello corto con medializacin del trocnter mayor, o particos por lesin del nervio glteo superior. El trabajo muscular principal es isomtrico. Con respecto a los estabilizadores laterales (Fig. 16), el paciente debe tomar primero conciencia del movimiento de abduccin, practicndolo en decbito dorsal (Fig. 17), sin resistencia y con el miembro inferior sostenido por el fisioterapeuta. Luego se avanza hacia la contraccin en decbito lateral mediante trabajo excntrico asistido, tratando de mantener el miembro inferior en abduccin.
Cuando aparece la contraccin, se trabaja el abanico glteo con carga parcial en plano inclinado, acoplado al cuadrado lumbar contralateral. Este ejercicio se facilita elevando ligeramente el miembro afectado con una cua, a fin de poner los abductores en tensin facilitadora. Hay que evitar las compensaciones de los aductores opuestos por inclinacin lateral de la pelvis. Los ejercicios se repiten frente a un espejo con carga completa, desplazamientos laterales en modo monopodlico y estimulacin de los reflejos posturales [36]. El trabajo en los diferentes grados de extensin permite hacer trabajar el abanico glteo desde atrs hacia delante, como sucede en la fase de apoyo simple de la marcha (Fig. 18). Al mismo tiempo se fortalecen los estabilizadores laterales con trabajo bilateral esttico y cintico de escasa amplitud, y resistencia manual en diversas rotaciones de la cadera para estimular todos los componentes [26].
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Rehabilitacin sensitivomotriz en disociacin lumbopelvifemoral Es previa a la reanudacin de la marcha en caso de cadera indolora, mvil o con buen control muscular. Se inicia en decbito o en plano inclinado de referencia; los movimientos de la pelvis y el fmur se disocian, separan y controlan: en el plano sagital en ante y retroversin de la pelvis, o en flexin-extensin de la cadera; en el plano frontal hay que hacer lo mismo, con
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Las resultantes en la cadera son nulas, y la relajacin muscular de sta puede ser total, con un apoyo equivalente del miembro inferior de alrededor de 15-20 kg. Entonces se debe solicitar un apoyo parcial con proteccin de dos muletas. No obstante, ensear ese tipo de apoyo es complicado, pues el paciente tiende a evitar el apoyo (y no a apoyar demasiado); aqu se utiliza una balanza y se ensea a dosificar el apoyo.
Figura 19. Lateroversin de la pelvis.
Desartrodesis de cadera Esta operacin no es frecuente, pero es muy especial. Restaurar una articulacin tras aos o dcadas de anquilosis exige recrear movilidad, fuerza y funcin. El riesgo de luxacin durante las primeras semanas es elevado (4%); por eso se aplica un strapping preventivo de entrada, hasta la recuperacin del tono y de una fuerza muscular suficiente. Tambin contribuye a la recuperacin de las sensaciones propioceptivas y al control sensitivo y motor de una articulacin olvidada. La mayor dificultad la presentan los estabilizadores laterales si fueron daados durante la artrodesis. Es una tcnica muy interesante en esta rehabilitacin: la disociacin lumbopelvifemoral es una etapa preliminar para reanudar la marcha y abandonar los esquemas motores de artrodesis [40, 41] . Hay que informar al paciente del riesgo de cojera persistente que puede necesitar el uso de bastn. En todos los casos, la rehabilitacin por desartrodesis es prolongada; se precisa al menos 1 ao para automatizar las posibilidades articulares restauradas. Educacin funcional Empieza en los primeros das postoperatorios con la posicin en la cama y el control de los movimientos al darse vuelta, sobre todo al recibir cuidados de enfermera; en tales circunstancias, se debe colocar un cojn entre las rodillas para evitar un movimiento luxante. Est prohibido sentarse en asientos bajos, ya que exigen una flexin pronunciada de la cadera, sobre todo al levantarse. Deben preferirse las sillas rectas con brazos. Para el aseo se recomienda un artefacto que eleve la altura del inodoro. El objetivo final es la rehabilitacin de la marcha. Todas las tcnicas descritas apuntan a la restauracin de las estructuras necesarias para alcanzar una marcha de buena calidad. Pese a ello, la progresin est condicionada por la autorizacin de apoyo completo, que depende ante todo de la consolidacin sea de un tope, un injerto o una trocanterotoma [37-39]. En la mayora de los casos se autoriza apoyo postoperatorio inmediato. Sin embargo, usar dos muletas permite proteger la zona operada, disminuir los dolores y el recelo del paciente y, de manera eventual, aliviar el resto de las articulaciones afectadas. Si se difiere el apoyo, la marcha progresa de apoyo parcial a marcha en cuatro tiempos, y luego con muleta y bastn de forma sucesiva. Al recuperar el apoyo completo, la rehabilitacin se ajusta a la calidad de la marcha: longitud, ritmo del paso, y calidad del apoyo y de la estabilidad. A continuacin se practica la marcha en diversos terrenos, como subir y bajar escaleras, y ms tarde se orienta en el sentido de la resistencia. El paciente juzga el resultado de la operacin en trminos de calidad de la marcha. Hay que saber que en la artroplastia por coxartrosis primitiva, el resultado final no se alcanza antes de 3-6 meses; en los casos difciles hace falta 1 ao o ms (Fig. 22A y B).
Figura 20.
Avance unilateral de la pelvis.
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Figura 21.
Trabajo de los reejos posturales.
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inclinacin de la pelvis (Fig. 19); en el plano horizontal, con avance de la pelvis, a veces con estimulacin de la disociacin de las cinturas (Fig. 20). Los mismos ejercicios se realizan a continuacin de pie, con carga y reactivacin del balanceo de los brazos. As se reconstruye el esquema de la marcha (Fig. 21). Trocanterotoma Merece un prrafo aparte para definir la conducta que ha de seguirse. La pregunta es si se puede caminar en apoyo con una trocanterotoma. Hasta la consolidacin sea, es decir, la 6.e semana, la trocanterotoma veta el trabajo del abanico glteo y exige el uso de muletas para mantener la estabilidad lateral de la pelvis. Hay que hacer lo mismo durante los desplazamientos, para acostarse o levantarse, es preferible subir o bajar ambos miembros al mismo tiempo para que sean los aductores del lado operado los que trabajen; se sube del lado operado, se baja del lado contrario. Con respecto al apoyo, la explicacin se ajusta a dos cuadros opuestos: si el apoyo es completo, y por tanto sin bastn, el abanico glteo debe mantener la estabilidad de la pelvis; si el apoyo es nulo, es decir, que el miembro inferior resulta inestable, ste se sostiene gracias al trabajo del abanico glteo.
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Luxacin de la prtesis
Los consejos con respecto a los movimientos se dan a ttulo preventivo, ya que durante las primeras semanas, hasta que no avanza la cicatrizacin ni se recupera el tono de los msculos cortos periarticulares, el riesgo de luxacin resulta elevado. La luxacin posterior es ms frecuente y guarda relacin con las vas de acceso posteriores o posteroexternas. En ocasiones, la luxacin es casi espontnea durante la noche y con el paciente acostado; en otros casos se explica con mayor facilidad al levantarse de un asiento con el tronco inclinado hacia delante y la cadera en flexin; aqu, basta que la rodilla se desplace hacia dentro para provocar un movimiento de aduccin-rotacin interna que luxa la cabeza hacia atrs. Para calzarse, el impulso consiste en hacer un movimiento luxante de manera espontnea, de tal manera que es necesario ensear a controlar ese movimiento: calzarse con un movimiento de avance, la rodilla hacia fuera y la ayuda de un calzador de mango largo. El riesgo es mucho mayor en una cadera que en la evaluacin analtica revela grandes amplitudes en rotacin interna y aduccin, sumadas a falta de rotacin externa. La reduccin de una luxacin de la prtesis se practica en un establecimiento asistencial con control radiolgico. Ms tarde puede resultar til la colocacin de un strapping antiaduccin-rotacin interna, que acta ms como antagonista propioceptivo que como contencin verdadera. Un primer episodio de luxacin debe continuarse con rehabilitacin en forma de trabajo de fortalecimiento muscular isomtrico opuesto a los movimientos luxantes, y consignas para evitar los movimientos prohibidos.
Infecciones [55]
Son infrecuentes, pero temibles. En todos los casos se indica profilaxis antibitica postoperatoria; a pesar de dicha precaucin, la infeccin se puede desarrollar durante las primeras semanas de rehabilitacin. El diagnstico no es fcil cuando se trata de una articulacin profunda. En algunos casos se trata de un cuadro agudo con dolores intensos y fiebre; en otros es ms progresivo, con dolores de tipo inflamatorio despertados por la movilizacin pasiva, y asociados a la febrcula. En este caso se buscan antecedentes de picos febriles con escalofros como indicio de bacteriemia. La infeccin postartroplastia es una urgencia; el paciente se deriva al servicio de ciruga de origen para identificar el germen y realizar tratamiento antibitico, lavado y, en algunos casos, reemplazo de la prtesis en uno o dos tiempos. Las inflamaciones de la cicatriz, las zonas de necrosis cutnea y las supuraciones tal vez obedezcan a una infeccin superficial en comunicacin con la articulacin; los pacientes deben derivarse a su mdico clnico o cirujano. Cualquier infeccin o sospecha de sta exige adaptar la rehabilitacin [37]; la movilizacin y el masaje estn prohibidos porque mantienen y extienden la infeccin. Hasta que el tratamiento haga efecto, hay que limitarse tan slo al mantenimiento de la funcin. Es el momento de recordar las precauciones que deben tomarse para evitar las infecciones nosocomiales, que se transmiten sobre todo por la contaminacin manual. El lavado de las manos y el cambio de la sbana de traccin entre cada paciente son reglas bsicas. Si se sospecha una infeccin, y con ms razn si fue demostrada o es manifiesta, se hace necesario el uso de batas y sbanas desechables, as como la desinfeccin de las superficies en contacto con la infeccin.
Figura 22. A. Cadera compleja. B. Reintervencin mediante artroplastia.
Riesgos, incidentes y complicaciones

El fisioterapeuta suele ser el primero en detectar una anomala evolutiva que hace presumir una complicacin. Debe informar de inmediato al mdico clnico o cirujano para que solicite los exmenes necesarios y se pueda precisar la conducta teraputica.
Complicaciones precoces
Tromboebitis
Es una complicacin grave. En todos los casos el paciente recibe tratamiento preventivo con heparina de bajo peso molecular o antivitamina K, mucho mejor si adems se indica el uso de medias elsticas. Sin embargo, el riesgo persiste: dolor posterior de la pierna, edema distal y febrcula como indicio de un proceso trombtico; no obstante, pese a difusin de un hematoma en la pierna o de una ciatalgia S1, el diagnstico no siempre es sencillo. El eco-Doppler es fundamental para determinar el estado vascular y la conducta teraputica. La presencia de un cogulo flotante exige interrumpir la rehabilitacin para evitar el riesgo de embolia pulmonar.
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Incidentes
Paresia o parlisis
Segn la va de acceso, algunos nervios pueden sufrir daos y causar un dficit sensitivo-motor especfico: el nervio glteo superior afecta a los msculos glteos medio y menor, la lesin del nervio citico causa dficit motor de los elevadores del pie y los estabilizadores externos del tobillo y reacciones dolorosas en el nervio tibial; la lesin del nervio femoral provoca sobre todo dolor en la cara anterior del muslo. La mayora de las veces se trata de un mecanismo compresivo intraoperatorio con paresia transitoria, y rara vez de parlisis verdadera y persistente. Este dao neurolgico exige rehabilitacin especfica de los msculos afectados. El electromiograma ayuda a precisar la topografa, la magnitud de la lesin y su evolucin.
Despegamiento de la prtesis
Casi siempre es acetabular, y en algunos casos bifocal, es decir, acetabular y femoral; se vera favorecido por reacciones frente a cuerpos extraos procedentes del desgaste del material, en concreto restos de polietileno. Se manifiesta por dolor de tipo mecnico y exige reintervencin, que, en caso de ostelisis mayor, se acompaa de reconstruccin con injerto seo acetabular, y a veces tambin femoral [56].
Infecciones tardas de origen hematolgico

Se previenen gracias a los consejos relativos al tratamiento de toda infeccin dental, otorrinolaringolgica o urinaria, as como a evitar inyecciones intramusculares en la zona prxima a la prtesis. Se pueden manifestar de manera insidiosa en forma de aflojamiento sptico; en otros casos se revelan de modo ms intenso. La conducta quirrgica es delicada: consiste en ablacin de la prtesis y proteccin de cemento con antibiticos varios meses antes de que se pueda reimplantar una nueva prtesis.
Alargamiento del miembro inferior

Puede causar lesin neurolgica por estiramiento de un nervio, pero ante todo se manifiesta a travs de tensin muscular dolorosa, en concreto de los aductores, los isquiotibiales y la fascia lata, y mediante cojera. Si el alargamiento es superior a 1 cm, resulta preferible aadir una compensacin parcial contralateral. Las tcnicas de rehabilitacin, combinadas con sedantes y miorrelajantes, facilitan la adaptacin en pocos meses.
Reintervencin de artroplastia total de cadera

El motivo principal de la reintervencin de la prtesis de cadera es el despegamiento. El despegamiento se manifiesta mediante un dolor de tipo mecnico y seudoinflamatorio que restringe la funcin. Se confirma en las radiografas por un ribete ms marcado alrededor del cemento o de la prtesis, y movilizacin de sta por hundimiento del vstago femoral y movimiento lateral del acetbulo. El despegamiento tendra una caracterstica mecnica vinculada a la fijacin inicial, las presiones y los golpes resultantes de las actividades realizadas, pero tambin una causa biolgica por efecto de la ostelisis inducida por los restos de material, que provocan reaccin macrofgica por cuerpo extrao y reacciones inflamatorias liberadoras de protenas que favorecen la resorcin sea alrededor del implante. El despegamiento femoral sera ms bien de ndole mecnica, y el del acetbulo biolgica. Sin embargo, ante un despegamiento siempre se plantea la duda con respecto a una sepsis secundaria de curso trpido. La evolucin rpida y la alteracin analtica de los valores de referencia son argumentos diagnsticos, pero no siempre evidentes; a veces el dilema se resuelve slo mediante examen de las muestras extradas durante la operacin (Fig. 23). Otras causas de reintervencin de una prtesis de cadera son: las luxaciones recidivantes por defecto de posicin de los elementos protsicos, verticalizacin o sagitalizacin del acetbulo, defecto de anteversin femoral; la rotura de la prtesis, que por lo general se produce en la pieza femoral a la altura del vstago o de la cabeza (Fig. 24); el desgaste, en concreto del acetbulo de polietileno, que suele acompaarse de despegamiento de la prtesis.
Osicaciones periprotsicas
Se observan con mayor frecuencia en terrenos particulares: espondilitis anquilopoytica y enfermedad de Forestier. Por lo general afectan poco a las amplitudes articulares, que slo estn un poco limitadas, pero al constituirse provocan un dolor seudoinflamatorio que se alivia con antiinflamatorios, que adems ayudaran a restringir la extensin de la enfermedad. Desde el punto de vista de la rehabilitacin, para las ganancias articulares resulta preferible trabajar con posiciones alternadas, y no con movilizaciones repetidas, que exponen a un riesgo de irritacin local.
Desmonte de trocanterotoma
Los dolores trocantreos, incluso leves despus de trocanterotoma, deben hacer sospechar una rotura de la osteosntesis y el aflojamiento del montaje. La evaluacin radiolgica es necesaria. La elevacin del trocnter exige una nueva osteosntesis. Si el trocnter conserva su lugar y se form un callo fibroso, se recomienda seguir con bastn hasta 2 meses despus de la operacin y no hacer trabajar el abanico glteo; tras ese perodo de espera, se indica nuevo control radiogrfico para verificar la estabilidad del trocnter.
Complicaciones tardas
Luxacin recidivante de una prtesis total de cadera
Aunque la luxacin nica se puede considerar como un simple incidente, la forma recidivante es una verdadera complicacin: constituye el indicio de un defecto de posicin de la prtesis, y en ese caso exige reoperacin con cambio de prtesis de un dficit muscular marcado o de una lesin de partes blandas de observacin frecuente en caderas reintervenidas, en cuyo caso la solucin es un tope osteoplstico o la inmovilizacin con bermuda de yeso para favorecer la fibrosis periarticular.
Tcnica de reintervencin de las prtesis totales de caderas aspticas

Va de acceso
La eleccin de la va de acceso depende sobre todo de la costumbre del cirujano, pero tambin de la destruccin sea y de la tcnica de reconstruccin. Las vas ms utilizadas son: posteroexterna;
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Figura 23. Reintervencin de prtesis en dos tiempos por sepsis. La ablacin de la prtesis deja un gran defecto seo.
Figura 25. Reintervencin de artroplastia de cadera con reconstruccin acetabular, trocantrea y femoral.
progresiva. Las tcnicas con ultrasonidos parecen eficaces, y los riesgos de falsa ruta seran menores. En todos los casos, la preparacin del lecho seo acetabular y femoral es un paso fundamental, tanto para reimplantar una prtesis cementada como no cementada.
Reconstruccin articular (Fig. 25)

La dificultad vara segn los daos seos. Las indicaciones dependen de las alteraciones seas, las condiciones tcnicas y las preferencias del cirujano con respecto a una fijacin con cemento o sin ste. En el acetbulo Las tcnicas disponibles son las siguientes. Tcnicas sin injerto seo. Se distinguen: la reimplantacin simple de un acetbulo cementado; la reimplantacin con aplicacin de un anillo de sostn para volver a centrar la cadera, distribuir las presiones y proteger la sntesis de una posible fractura acetabular. Los anillos que ms se emplean son la cruz de Kerboull, el anillo de Ganz o el de BurschSchneider, cada uno con sus propias ventajas e inconvenientes; la implantacin de un acetbulo sin cemento y tamao adecuado a la prdida de sustancia, como mximo un Jumbo cup. Tcnicas con injerto seo. Los injertos se clasifican segn: su origen: autoinjertos procedentes de las crestas ilacas; aloinjertos de banco; su funcin: los injertos estructurales sustituyen un segmento de acetbulo; se atornillan o sostienen con placa; los injertos fragmentados suelen alcanzar a cubrir las prdidas de sustancia cavitaria. Las tcnicas con injertos seos permiten, en teora, implantar acetbulos cementados con o sin anillo de refuerzo. No se recomienda su aplicacin con acetbulos sin cemento si los injertos ocupan una parte considerable de la fosa acetabular. En el fmur La restitucin del empotramiento simple de una prtesis cementada es posible si los daos seos no son
Figura 24.
Rotura de la pieza femoral.
transtrocantrea; transfemoral: consiste en una amplia ventana externa que se extiende por la difisis femoral en longitud variable, y queda en parte pediculada en su porcin trocantrea al vasto lateral y el glteo medio.
Extraccin de las piezas

El principio general consiste en evitar cualquier agravacin de las lesiones existentes. La extraccin del acetbulo no suele crear inconvenientes: o es mvil, y el cemento se extrae por fragmentacin, o es inmvil, y se retira pasando una tijera por la interfase prtesiscemento o prtesis-hueso. La extraccin femoral resulta ms complicada si la pieza no es totalmente mvil o si una parte de ella est rota. En esos casos presta mucha utilidad la va transfemoral. El cemento se debe retirar con cuidado y con el campo bien expuesto. La tcnica clsica consiste en fragmentarlo con tijeras pequeas y extraerlo de manera
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marcados; en caso contrario, se necesitan tcnicas de reconstruccin con injerto, en general autoinjertos, que se combinan con una prtesis cementada de longitud adecuada. Las tcnicas de reconstruccin sin injerto necesitan fijacin distal con prtesis provistas de aletas (Wagner) o con prtesis de bloqueo distal (Picault, Vives). En teora, las prtesis sin cemento no necesitan injerto adicional, ya que el fmur slo se reconstruye con el tiempo. El recubrimiento con hidroxiapatita mejorara la fijacin de dichas prtesis.
Complicaciones y precauciones postoperatorias

La frecuencia de las complicaciones postoperatorias aumenta mucho en comparacin con la implantacin de prtesis en primera intencin. El riesgo infeccioso pasa del 0,5 al 3%, el de luxacin del 2 al 10% aproximadamente, y el de despegamiento trocantreo, en caso de trocanterotoma, del 2 al 10%. La actitud del cirujano y el fisioterapeuta se debe ajustar entonces a ese incremento del riesgo. Adems, los daos de partes blandas por efecto de la destruccin articular precedente o de la nueva operacin suelen prolongar y complicar la evolucin posquirrgica. La sistematizacin de una conducta en esas condiciones es relativamente difcil e impone el recurso a conceptos subjetivos por parte del cirujano y de quien est a cargo de la rehabilitacin.
Si se prev un segundo tiempo quirrgico para la reimplantacin de otra prtesis, se recomienda no exigir demasiado la musculatura a fin de evitar el acortamiento de los msculos largos periarticulares y su consecuencia: la dificultad para descender el fmur. Con el objeto de evitar dicho inconveniente, algunos cirujanos colocan un espaciador de cemento con o sin antibitico, a menudo con modelado del cemento en forma de neoarticulacin. Si el estado de reseccin de cabeza y cuello se considera definitivo, es preciso estabilizar lo mejor posible la articulacin mediante el fortalecimiento isomtrico de la musculatura de la cadera. La marcha se lleva a cabo en apoyo parcial, con asistencia de dos muletas y de calzado que compense un acortamiento a menudo superior a 5 cm, al tiempo que se evita la sobrecompensacin que descubre el extremo superior del fmur.
Resultado de la artroplastia total de cadera

El resultado de la artroplastia total de cadera puede apreciarse mejor despus de un lapso de 6 meses en los casos simples, y de al menos 1 ao en los complicados [45]. Los criterios de evaluacin son: los elementos clnicos de valoracin analizados por separado: dolor, movilidad, fuerza muscular y calidad de la marcha, usando para lo ltimo el ndice de Merle dAubign y de Lequesne. Es el resultado bruto del acto quirrgico; ms interesante para el paciente es el anlisis funcional de los movimientos indispensable para la vida cotidiana; as se mide el grado de autonoma. El ndice WOMAC es uno de los ms empleados para definir las capacidades funcionales con respecto a los actos cotidianos o domsticos (Cuadro 4) [35]. Como los resultados directos de la artroplastia de cadera son regularmente favorables, hoy se persigue la satisfaccin del paciente en trminos de bienestar fsico, mental y social, y en sus dimensiones psicolgicas y subjetivas, mediante el estudio de la calidad de vida antes y despus de la artroplastia a partir de cuestionarios como Nothingham Health Profile, Short-Form [36], Sickness Impact Profile, etc. Son de origen anglosajn, y deben adaptarse a cada medio cultural [44, 46-48]. Sin embargo, debe destacarse que los cuestionarios sobre la calidad de vida se utilizan slo porque el resultado general de la artroplastia de cadera es en su mayora excelente.
Rehabilitacin despus de reintervencin de una prtesis de cadera

Las tcnicas son idnticas, pero las modalidades difieren; se destina a pacientes de edad avanzada y con varias operaciones de cadera, con intervenciones ms complejas que exigen precauciones particulares. A menudo el apoyo se posterga 6-8 semanas o ms, a raz de la reconstruccin acetabular o femoral con injerto seo, ventanas diafisarias o trocanterotoma en hueso frgil. La dificultad para colocar la prtesis de modo correcto y la fragilidad de las partes blandas favorecen las luxaciones. Aqu es necesario controlar ms la posicin en la cama y los desplazamientos del enfermo. El riesgo de infeccin aumenta, aunque no fuera la causa del despegamiento; tambin se impone el control clnico y de laboratorio. Formular un programa terico de rehabilitacin tras una reintervencin de artroplastia de cadera es imposible; la conducta se ajusta a cada caso segn la evolucin. El objetivo mnimo es la marcha y la autonoma con respecto a los actos de la vida diaria. Las caderas multioperadas o con gran reconstruccin no ofrecen un resultado similar al de las artroplastias en primera intencin; aunque otro objetivo fundamental es la ausencia de dolor, que en ocasiones persiste, sobre todo a la altura del material trocantreo. La estructura muscular sufre cambios debido de las distintas intervenciones, y a menudo resulta deficitaria. Para aliviar la cadera, se recomienda el uso de bastn para la marcha. Las prtesis de caderas de larga evolucin son cada vez ms numerosas, y por eso tambin es mayor la cantidad de reintervenciones, que en su mayora exigen recuperacin inicial en un establecimiento asistencial. Despus de la ablacin de una prtesis con motivo de reemplazo por sepsis o tras fracaso de una reoperacin, de forma provisional o definitiva la cadera puede quedar en estado de reseccin cabeza-cuello. En ese caso se trata de una cadera inestable en la que, durante la fase de apoyo de la marcha, el trocnter se aloja bajo el glteo medio.
Conclusin
La rehabilitacin de una cadera operada se orienta por los antecedentes de la enfermedad, los sntomas preoperatorios y la tcnica quirrgica, y despus se adapta al resultado de evaluaciones sucesivas; esto significa que, aparte de los casos simples de ciruga en primera intencin, no es posible aplicar un protocolo. La adaptacin de la rehabilitacin a cada caso de ciruga de la cadera suele ser necesaria, y hasta obligatoria en las operaciones complicadas y las reintervenciones. All se manifiesta la riqueza de las tcnicas y la importancia de la rehabilitacin. Las modalidades teraputicas prestan atencin a la tcnica quirrgica y al contexto social. La rehabilitacin en un establecimiento asistencial representa, en efecto, un coste financiero, pero permite, sobre todo a los pacientes ms desprotegidos, la ms pronta recuperacin de una autonoma que posibilita el retorno al domicilio, sin necesidad de ayuda y en las mejores condiciones posibles. [49, 50, 51, 52, 53, 54]
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Cuadro 4. Escala de capacidad funcional del ndice WOMAC para los miembros inferiores.
Cmo calificara su nivel de dificultad? Ninguna 1 Bajar escaleras 2 Subir escaleras 3 Levantarse 4 Mantenerse de pie 5 Inclinarse hacia delante 6 Caminar en terreno plano 7 Entrar o salir de un automvil 8 Hacer la compra 9 Ponerse medias o calcetines 10 Salir de la cama 11 Quitarse medias o calcetines 12 Estirarse en la cama 13 Entrar o salir de la baera 14 Sentarse 15 Sentarse o levantarse del inodoro 16 Hacer limpieza a fondo del hogar 17 Hacer el mantenimiento diario de la casa h h h h h h h h h h h h h h h h h Mnima h h h h h h h h h h h h h h h h h Moderado h h h h h h h h h h h h h h h h h Grande h h h h h h h h h h h h h h h h h Muy grande h h h h h h h h h h h h h h h h h
Qu es un buen resultado? Es siempre la ausencia de dolor, pero para el cirujano tambin una evaluacin articular cercana a lo normal, para el encargado de la rehabilitacin una buena calidad de marcha, y para el paciente la desaparicin de las manifestaciones clnicas preoperatorias y la satisfaccin de sus necesidades funcionales.
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Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Rducation de la hanche opre
Algoritmos Illustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin
24

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Rehabilitacin de la cadera operada

E 26-293-A-05 Rehabilitacin de la cadera operada

Resea anatmica y siolgica

Principales enfermedades de la cadera y orientacin concreta de la rehabilitacin

Rehabilitacin de la cadera operada E 26-293-A-05

Coxartrosis esencial y primitiva

E 26-293-A-05 Rehabilitacin de la cadera operada

Cuadro 1. ndice funcional de Lequesne por coxartrosis.

Rehabilitacin de la cadera operada E 26-293-A-05

Cuadro 2. ndice funcional de Merle dAubign.

E 26-293-A-05 Rehabilitacin de la cadera operada

Forma especial de coxopata

Rehabilitacin de la cadera operada E 26-293-A-05

Figura 4. A. Artrodesis de cadera. B. Desartrodesis de cadera.

Figura 5. Equilibrio de Pauwels.

E 26-293-A-05 Rehabilitacin de la cadera operada

Intervenciones en la displasia de cadera y la artrosis

Cuadro 3. Valores normales de la coxometra.

Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin de la cadera operada E 26-293-A-05

Ciruga conservadora por osteonecrosis de cadera [10]

E 26-293-A-05 Rehabilitacin de la cadera operada

Tcnicas quirrgicas en la prtesis total de cadera: vas de acceso

Artroplastia total de cadera [10]

Eleccin de la prtesis [11-14]

Rehabilitacin de la cadera operada E 26-293-A-05

E 26-293-A-05 Rehabilitacin de la cadera operada

Figura 8. Luxacin de prtesis.

Rehabilitacin de la cadera operada E 26-293-A-05

Rehabilitacin de la cadera operada

Ciruga paliativa conservadora

Rehabilitacin tras artroplastia total de cadera

E 26-293-A-05 Rehabilitacin de la cadera operada

Rehabilitacin propiamente dicha

Rehabilitacin de la cadera operada E 26-293-A-05

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Figura 12. Ganancia articular en extensin; lucha contra la rigidez en exin.

Ganancia articular en exin.

Ganancia articular en abduccin. Figura 13. Trabajo de los rotadores externos.

Rehabilitacin de la cadera operada E 26-293-A-05

Fortalecimiento de los exores de la cadera.

Trabajo asimtrico de los estabilizadores laterales.

Figura 15. Fortalecimiento de los estabilizadores protsicos; prevencin de las luxaciones.

Figura 18. Trabajo en semipuente de la cadena de los extensores y los rotadores.

Figura 16. descarga.

Trabajo simtrico de los estabilizadores laterales en

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Avance unilateral de la pelvis.

Trabajo de los reejos posturales.

Rehabilitacin de la cadera operada E 26-293-A-05

Figura 22. A. Cadera compleja. B. Reintervencin mediante artroplastia.

Riesgos, incidentes y complicaciones

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Infecciones tardas de origen hematolgico

Alargamiento del miembro inferior

Reintervencin de artroplastia total de cadera

Tcnica de reintervencin de las prtesis totales de caderas aspticas

Rehabilitacin de la cadera operada E 26-293-A-05

Reconstruccin articular (Fig. 25)

Rotura de la pieza femoral.

Extraccin de las piezas

E 26-293-A-05 Rehabilitacin de la cadera operada

Complicaciones y precauciones postoperatorias