Enfermagem em

Emergências
obstétricas
(1) avaliação inicial (ou reavaliação)
(2) análise de situação
(3) intervenções para melhorar o atendimento à saúde

“A abordagem do near miss produz resultados que

orientam decisões políticas para a melhoria da
qualidade do cuidado à saúde materna em serviços
de atendimento à saúde. Os resultados incluem,
entre outros, índices locais e padrões de morbidade
e mortalidade materna, pontos fortes e fracos do
sistema de referência e uso de intervenções clínicas,
entre outras, no cuidado à saúde”.
Complicações maternas graves - condições potencialmente ameaçadoras à vida.
• Hemorragia pós-parto grave
• Pré-eclâmpsia grave
• Eclâmpsia
• Sepse/infecção sistêmica grave
• Rotura uterina.
IDENTIFICAÇÃO
DE RISCO
OBSTÉTRICO
 Identificação de Risco
• Consulta pré-concepcional
Obstétrico
• Identificação e modificação de fatores de risco
• Controle de condições prévias a gestação
 Identificação de Risco Obstétrico
Marcadores de risco presentes
anteriormente a gestação
Características individuais e condições
sociodemográficas desfavoráveis:
• Idade > 35 ou menor que 15 ou
menarca < 2 anos
• Altura < 1,45m ou Peso pré- • Idade <15 anos e >40 anos.
gestacional <45 ou > 75kg (IMC<19 e
>30) • Obesidade com IMC >40.
• Anormalidades estruturais nos órgãos • Baixo peso no início da
reprodutivos gestação (IMC <18).
• Situação conjugal insegura, Conflitos • Transtornos alimentares
familiares ou Baixa escolaridade (bulimia, anorexia).
• Condições ambientais desfavoráveis • Dependência ou uso abusivo
• Dependência de drogas lícitas ou de tabaco, álcool ou outras
ilícitas / Hábitos de vida: fumo/álcool
• Exposição a riscos ocupacionais:
drogas.
carga horária, rotatividade,
exposição a agentes físicos, químicos
e biológicos nocivos, estresse
 Identificação de Risco Obstétrico
Marcadores de risco presentes anteriormente a gestação:
História reprodutiva anterior:
• • Abortamento espontâneo de repetição (três ou mais em sequência).
• • Parto pré-termo em qualquer gestação anterior (especialmente <34
• semanas).
• • Restrição de crescimento fetal em gestações anteriores.
• • Óbito fetal de causa não identificada.
• • História característica de insuficiência istmocervical.
• • Isoimunização Rh.
• • Acretismo placentário.
• • Pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas), eclâmpsia ou síndrome HELLP.
 Identificação de Risco
Marcadores de risco presentes anteriormente a gestação: Obstétrico
Condições clínicas preexistentes:
• Hipertensão arterial crônica.
• Diabetes mellitus prévio à gestação.
• Tireoidopatias (hipertireoidismo ou hipotireoidismo clínico).
• Cirurgia bariátrica.
• Transtornos mentais.
• Antecedentes de tromboembolismo.
• Cardiopatias maternas.
• Doenças hematológicas (doença falciforme, púrpura trombocitopênica autoimune (PTI) e
trombótica (PTT), talassemias, coagulopatias).
• Nefropatias.
• Neuropatias.
• Hepatopatias.
• Doenças autoimune.
• Ginecopatias (malformações uterinas, útero bicorno, miomas grandes).
• Câncer diagnosticado.
• Transplantes.
• Portadoras do vírus HIV.
 Identificação de
Intercorrências clínicas/obstétricas na gestação atual:
• Síndromes hipertensivas (hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia).
Risco Obstétrico
• Diabetes mellitus gestacional com necessidade de uso de insulina.
• Infecção urinária alta.
• Cálculo renal com obstrução.
• Restrição de crescimento fetal.
• Feto acima do percentil 90% ou suspeita de macrossomia.
• Oligoâmnio/polidrâmnio.
• Suspeita atual de insuficiência istmo cervical.
• Suspeita de acretismo placentário.
• Placenta prévia.
• Hepatopatias (por exemplo: colestase gestacional ou elevação de transaminases).
• Anemia grave ou anemia refratária ao tratamento.
• Suspeita de malformação fetal ou arritmia fetal.
• Isoimunização Rh.
• Doenças infecciosas na gestação: sífilis (terciária ou com achados ecográficos sugestivos de sífilis congênita ou resistente ao
tratamento com penicilina benzatina), toxoplasmose aguda, rubéola, citomegalovírus, herpes simples, tuberculose, hanseníase,
hepatites, condiloma acuminado (no canal vaginal/colo ou lesões extensas localizadas em região genital/perianal).
• Suspeita ou diagnóstico de câncer.
• Transtorno mental.
 Identificação de
Situações clínicas de urgência/emergência obstétrica que devem
ser avaliadas em contexto hospitalar
Risco Obstétrico
• Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento.
• Anemia grave (Hb ≤7 g/dL).
• Condições clínicas de emergência: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda
de asma, edema agudo de pulmão.
• Crise hipertensiva (PA ≥160/110 mmHg).
• Sinais premonitórios de eclâmpsia (escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital,
epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito com ou sem hipertensão arterial grave
e/ou proteinúria).
• Eclâmpsia/convulsões.
• Hipertermia (Temperatura axilar ≥37,8°C), na ausência de sinais ou sintomas
• clínicos de infecção das vias aéreas superiores.
• Suspeita de trombose venosa profunda.
• Suspeita/diagnóstico de abdome agudo.
• Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que
• necessite de internação hospitalar.
• Prurido gestacional/icterícia.
• Hemorragias na gestação (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta
prévia).
• Idade gestacional de 41 semanas ou mais.
 Identificação de Risco Obstétrico
Pré-natal adequado para identificação do risco obstétrico
Intervalo entre as consultas
• Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas
conforme o seguinte cronograma:
• Até 28ª semana – mensalmente;
• Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
• Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.

O pré-natal termina com o

parto, não há alta do pré-natal
Complicações
do primeiro
trimestre
Aborto

Portal de Boas Práticas

 Aborto
espontâneo

Portal de Boas Práticas

 Mais
especificamente...

Presença de saco
gestacional com diâmetro
médio de 20mm ou mais
sem presença de embrião.

Achado de embrião de
5mm ou mais de
comprimento cabeça-
nádega sem atividade
cardíaca

Embriões crescem 1mm por dia

Condutas

Estudos concluem que 91% dos abortos incompletos, 76%

dos abortos retidos e 66% das gestações anembrionadas
evoluem em até 14 dias para eliminação espontânea
completa

Uso de misoprostol

Curetagem ou aspiração manual a vácuo (AMIU)

Misoprostol
 Mais
especificamente...

Na presença de febre ou sensibilidade dolorosa excessiva

uterina ou anexial ou sinais de peritonite
Prevenção: doxiciclina 100mg 2x por dia
Gestação inicial com sangramento e/ou dor. Sinais e
sintomas de hemoperitônio e choque podem acontecer
(abdome distendido, tenso e silencioso, hipotensão).

Quando hCG<1.000 pode-se proceder com conduta

expectante (Uso de methotrexate – antagonista do ácido
fólico – dose única com 1mg/kg ou 50mg/m2 ou doses
múltiplas)

Abordagem cirúrgica (salpingectomia ou salpingostomia)

 Mais
especificamente...

Apresenta-se com útero maior que o esperado para a IG,

ausência de BCF, níveis elevados de hCg, hiperêmese,
hipertensão induzida pela gestação em idade gestacional
precoce, aumento do volume ovariano, sangramento
vaginal no primeiro trimestre ou início do segundo trimestre,
eliminação de vesículas em caso de gestação no segundo
trimestre.

Imediata evacuação uterina, monitoramento do hCG por 6

meses a 1 ano com manutenção da contracepção, em
casos de recidiva utiliza-se methotrexate.
 Hiperêmese
gravídica
Vômitos incoercíveis da
gravidez

A etiologia envolve a
interrelação dos hormônios
placentários, gonadotrofina
coriônica humana (hCG) e
estrogênios

Em 60% dos
casos, os vômitos cessam ao
fim do 1º trimestre; em 90% dos
casos, com 20 semanas
Complicações
nos segundo
e terceiro
trimestres
Hipertensão na
gestação • Maior causa de mortalidade materna e perinatal.
• Aproximadamente 70% dos distúrbios hipertensivos na gravidez são
provenientes da toxemia e 30% são decorrentes de hipertensão crônica.
• As morbidades materna e fetal aumentam dramaticamente quando a
pré-eclâmpsia é precoce (< 34 semanas) ou superajuntada à
hipertensão crônica.
• A mortalidade materna pode chegar a 20% e a perinatal, a 35%. Pelo
menos 20% das mulheres com síndrome HELLP exibirão alguma forma de
toxemia em gravidez futura.
• O prognóstico da gestante costuma estar vinculado à crise convulsiva.
Enquanto a mortalidade materna na eclâmpsia é elevada (10 a 15% em
países em desenvolvimento)
• A hemorragia cerebral é a principal causa de morte na eclâmpsia (60%);
a segunda causa é o edema de pulmão.
• A pré-eclâmpsia precoce (< 34 semanas) apresenta mortalidade 20
vezes maior do que a pré-eclampsia tardia; mulheres com essa forma da
doença necessitam de tratamento em centros terciários, e um terço
delas, de tratamento intensivo.
• A morbidade materna está representada por DPP, insuficiência renal
aguda, edema agudo do pulmão, pneumonia aspirativa e parada
cardiorrespiratória.
(ZUGAIB, 2016)
Hipertensão arterial
•Pressão arterial sistólica ≥
140 mmHg e/ou pressão
arterial diastólica ≥ 90
mmHg, em duas medidas
com intervalo de pelo
menos quatro horas
Pré-eclâmpsia Eclâmpsia Síndrome de HELLP
•Aparecimento de HAS e •Pré-eclâmpsia complicada •Hemólise (LDH – Lactato
proteinúria após a 20ª por convulsões associadas desidrogenase)
semana de gestação em à hipertensão, edema e •Elevação das enzimas
mulheres previamente proteinúria. hepáticas (TGO e TGP ou
normotensas •Geralmente precedida por aminotransferases AST e
•Quando impossível cefaleia, alterações visuais, ALT)
mensurar proteína: contrações faciais. •Plaquetopenia (<100.000)
trombocitopenia,
insuficiência renal,
comprometimento da
função hepática, edema
de pulmão, sintomas
cerebrais ou visuais
(BRASIL, 2017)
(ARAÚJO; REIS, 2012)
(REZENDE, 2017
 Fatores de risco

História prévia de pré- Hipertensão crônica Lúpus eritematoso Diabetes (tipo 1 e tipo
Trombofilia
eclâmpsia e/ou doença renal sistêmico (LES) 2)

História familiar de Obesidade (IMC ≥ 35

Fertilização in vitro
Primípara pré-eclâmpsia (mãe, Gravidez gemelar kg/m2, na consulta
(FIV)
irmãs) inicial)

Idade materna Intervalo gestacional >

Etnia negra Múltiplos parceiros*
avançada (≥ 40 anos) 10 anos
(REZENDE, 2017)
(REZENDE, 2017
Exames diagnósticos (nível pesquisa)
• Dopller das artérias uterinas (deficiência placentária) – IP
– 11 e 14 semanas, ausência de incisuras bilateralmente –
acima das 20 semanas (22 a 24s);
• Bioquímicos – marcadores de angiogênse (sFlT-1 (tirosina
quinase solúvel) e o PLGF (fator de crescimento
placentário) – 11 e 13 semanas
(REZENDE, 2017
 Reavaliar em 2 horas Não PA diastólica ≥ 100mmHg Sim Hidralazina, 5 a 10 mg
Verificar PA intravenosa a cada 20 min (dose máxima de 30
Ausculta cardíaca fetal mg)
(1 ampola + 19ml de AD administrar 5ml ou 1
ampola + 9ml de AD administrar 2,5ml)
Realizar sondagem Realizar e registrar proteína nifedipino, 10 a 20 mg oral a cada 30 min (dose
vesical de demora de fita máxima de 50 mg em 1 h)

Solicitar exames
• Hemograma completo Corticoide
• Urina tipo I Betametasona em duas Não
doses de 12 mg de IM, IG ≥ 34semanas Sim Sulfato de Magnésio
• Proteinúria de 24 horas
espaçadas de 24 h 4 a 6 g por via
• Uréia e creatinina
ou intravenosa (IV), diluída
• Ácido úrico
Dexametasona na dose de em 100 mℓ de soro
• Perfil hemolítico (DHL)
6 mg IM a cada 12 h (4 glicosado a 5%, em
• Enzimas hepáticas (TGO e TGP)
doses) bolus de 20 min
• Bilirrubinas totais e frações
Dose de manutenção 1
Suspender se o Sulfato de g/h a 2 g/h por via
Magnésio: endovenosa (10 ml de
Reflexo tendinoso ausente sulfato a 50% + 500 ml
Evitar a lesão materna Diurese < 25 a 30 mℓ/h de SG 5% para correr
(protetor de língua e Frequência respiratória ≤ 16 em 5 h, manter até 24h
contenção física) e a movimentos/minuto. pós-parto)
aspiração de vômitos Em casos de depressão respiratória
(decúbito lateral), assegurar Administrar 1 a 2 g de gluconato de
Ocorrência de convulsões vias respiratórias livres e cálcio IV (10 mℓ de solução a 10%)
suprir a oxigenação (8 a 10 l
de oxigênio sob máscara).
 Profilaxia das convulsões
Sulfato de magnésio
Esquema de Zuspan Esquema de Pritchard
Dose inicial Dose inicial
Sulfato de magnésio a 50% - 8ml (4g) + Sulfato de magnésio a 50% .....8ml (4g)
Soro fisiológico a 0,9% 12 ml Soro fisiológico a 0,9%
EV 10 a 20’ EV 10 a 20’
+
Sulfato de magnésio a 50% 10 ml(5g)
Manutenção IM em cada nádega
Sulfato de magnésio a 50% 10ml( 5g)+ Dose de manutenção ( a cada 4 hs)
Soro fisiológico a 0,9%.......490ml Sulfato de magnésio a 50% 10 ml(5g) IM (nádega)
Em Bomba 100ml/h
ATENÇÃO
• Garantir diurese de 100ml nas últimas 4 horas
Esquema de Sibai
Dose inicial Manutenção (2-3g/h)
• Manter terapêutica até 24h pós-parto
• Verificar reflexo patelar (4gEV)
• Verificar FR >16 irpm
• Em casos de sinais de intoxicação, administrar 1 ampola IV de gluconato de cálcio (10%)
 Consequências
Gravidez Gestante Feto

• Eclâmpsia e síndrome • Fator preditor de • Prematuridade

de HELLP eventos • Restrição do
• Descolamento cardiovasculares crescimento fetal
prematuro da futuros; (RCF)
placenta (DPP) • Coagulação • Sofrimento fetal e
• Oligroidamnia intravascular morte perinatal
disseminada (CIVD)
• Hemorragia cerebral
• Edema pulmonar
• Insuficiência hepática
• Insuficiência renal
aguda
Toxemia
gravídica
Principais fatores de risco na gestação:
idade maior que 35 anos
obesidade e doenças pré-existentes (HAS
e DM).
 Consequências
Hipertensão gestacional; eclampsia ou pré-eclâmpsia; uso de antibioticoterapia e
admissão em UTI; é maior a probabilidade de anestesia geral com intubação
orotraqueal, seja pelo comprometimento respiratório materno, seja pela indicação
de parto de emergência; maior risco de eventos tromboembólicos nas gestantes e
puérperas. A vigilância epidemiológica no Brasil tem reportado casos de óbitos
maternos decorrentes de complicações cardiopulmonares ou falência múltipla dos
órgãos relacionadas à covid-19.

Há poucos dados sobre a infecção por SARS-CoV-2 no primeiro trimestre gestacional.

A hipertermia, que é frequente, pode alterar a organogênese e aumentar o risco de
anomalias congênitas.

Quanto às repercussões da covid-19 para o feto, o aumento da prematuridade é o

principal desfecho.
A tomografia computadorizada
(TC) é considerada como
padrão de referência para
diagnosticar as alterações
pulmonares decorrentes da
covid -19, cujos achados
radiológicos típicos são
representados por opacificações
bilaterais e periféricas com a
característica predominante de
vidro fosco.
Troboembolismo
venoso (TEV)
Pode ocorrer antenatal, Fatores predisponentes + aumento da concentração de fatores
mas com maior incidência procoagulantes + aumento da distensão venosa + redução do fluxo
na primeira semana pós- venoso
parto Fatores de risco:
• antecedentes pessoais ou familiars
• distúrbio trombofílico
• multiparidade (>4 partos)
• idade > 35 anos
• obesidade
• varizes varicosas
• hiperemese
• distúrbios hipertensivos na gestação
• repouso no leito ou imobilidade prolongada
• infeção ou sepse
• desidratação
• parto cesáreo
• hemorragia pós-parto
• tabagismo
• gestação múltipla
• trobofilia
Trombose Venosa
Profunda (TVP)
Forte suspeita clínica
Mnemônico LEFt para
↓
identificar gestantes com
Anticoagulação
alto risco
Heparina de baixo peso molecular
↓
L – sintomas na perna
Testes diagnósticos
esquerda
USG doppler
E – edema (2 ou mais
centímetros de diferneça
na circunferência)
Ft – sintomas no primeiro
trimestre
 Embolia
pulmonar
Dispneia e taquipneia
A dor torácica
guarda correlação com os êmbolos que atingem a periferia
dos pulmões, ocasionando infarto ou hemorragia
pulmonar. A presença de dor torácica, semelhante à angina,
pode ocorrer nos casos mais graves, em que a sobrecarga
aguda do ventrículo direito provoca isquemia miocárdica.
A síncope é consequência da instabilidade
hemodinâmica, em virtude da rápida diminuição do débito
cardíaco, ocasionando baixo fluxo cerebral
 Algorítimo de
diagnóstico

Baixa Dímero – D EP excluída

TC helicoidal ou
Excluída
cintilografia VP normal
Suspeita Clínica

Negativo Considerar repetição

Moderada ou alta TC helicoidal não-
diagnosticada ou
Doppler Venoso dos
cintilografia VP de baixa
membros inferiores
ou moderada
probabilidade
TVP diagnosticada EP
Positivo presumidamente
Tc helicoidal diagnóstica diagnosticada
com falha de enchimento
intraluminal nas artérias
EP diagnosticada
pulmonares ou
cintilografia VP de alta
probabilidade
Tratamento
Anticoagulação com
Heparina de Baixo
Peso Molecular
Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h

100 un/kg SC 12/12h

Dose Terapêutica Dalteparin
ou 200un/kg/d SC

Tinzaparin 175 un/kg/d SC

 Profilaxia
Mulheres com pelo menos
dois dos fatores de risco
devem receber HBPM ou
profilaxia mecânica (meias
de compressão elástica ou 40mg/d SC e em
compressão pneumática Enoxaparina obesas 60mg/d
SC
intermitente) até a alta.
5.000un/d SC e
Mulheres com três ou mais Dose Profilática Dalteparina em obesas 7.500
fatores de risco devem un/d SC
receber profilaxia mecânica
até deambulação e HBPM até 4.500 un/d SC e
a alta e continuar HBPM até Tinzaparin em obesas 75
un/kg/d SC
6 semanas após
procedimento.
Hemorragias
• Em grandes centros, a gravidez extrauterina pode ser
considerada a causa mais frequente de decesso das gestantes e
o maior problema de saúde pública, a vista de sua incidência
ascensional e da elevada mortalidade materna (9% de todos os
óbitos gestacionais).
• A placenta acreta é responsável por mortalidade materna
elevada, tão alta quanto 6 a 7%, ou até maior em países em
desenvolvimento.
• Placenta prévia no termo da gravidez, com incidência de 0,5 a
1,0%.
• O DPP incide em 1% das gestações e é causa importante de
sangramento vaginal na segunda metade da gravidez,
especialmente entre 24 e 26 semanas. A mortalidade materna é
de 0,4/1.000 casos, e a perinatal é de 12% (1/3 de todas as mortes
perinatais).
• Cerca de 20% das mortes maternas, por hemorragia, são
decorrentes do DPP.
Hemorragias
 Hemorragias
Fatores de risco

• Hipertensão • Placenta •Hipertensão crônica • Anomalias fetais

Descolamento Prematuro de Placenta

Vasa prévia
Placenta prévia

Rotura Uterina
crônica anormal •Multiparidade • Fertilização in
• Multiparidade • História de •Pré-eclampsia vitro
• Gestação cirurgia uterina •Descolamento • Placenta de
prévio
múltipla • Colagenoses inserção baixa
•Cordão umbilical
• Idade avançada • Anomalias curto ou prévia no
• Cesárea anterior uterinas •Descompressão
segundo
• Trauma súbita de útero trimestre
• Tabagismo
• Tentativa de hiperdistendido • Inserção
• Curetagem
parto normal •Trombofilias marginal do
uterina
após cesárea •Tabagismo, uso de cordão
cocaína ou • Gestação
metanfetamina múltipla
•Trauma: abdominal
fechado ou • Placenta
desaceleração anormal
súbita
•Miomas uterinos
Placenta prévia
• Sangramento no final do segundo ou terceiro
trimestres, frequentemente após relação
sexual, indolor.
• Diagnóstico ultrassonográfico.
• Estratégias:
• Prolongar a gravidez até o termo;
• Vigilância dos sangramentos;
• Abstinência sexual e não uso de
absorventes internos;
• Administração de corticosteroides entre 24
e 34 semanas;
• Cerclagem em casos específicos;

• Mulheres com bordo placentário a 2cm ou

mais do orifício interno do colo ao termo
pode aguardar parto vaginal a menos que
sangramento intenso ocorra.
DPP
• Separação da placenta da parede uterina antes do parto;
• A gestante apresenta sangramento vaginal (vivo, escuro ou
misturado ao LA), associado a dor abdominal, que pode variar
de cólicas leves a dor intensa;
• Diagnóstico por USG;
• A conduta será baseada no grau de sangramento e idade
gestacional;
• Estabilização materna;
• Monitorização cardíaca fetal e da atividade uterina;
• Parto.
Rotura Uterina
• A gestante apresenta sangramento vaginal, dor, parada das
contrações, ausência de batimentos cardíacos fetais, elevação
da apresentação, partes fetais palpáveis no abdome materno,
profunda taquicardia e hipotensão. A maioria dos casos de
apresenta com monitorização fetal anormal.
• Manobras de reanimação intrauterina: mudança de posição
materna, hidratação endovenosa, suspensão de ocitocina,
administração de O2.
• Considerar cesárea.
Vasa prévia
Vasos fetais entre o colo
e a apresentação fetal
Complicações
no trabalho de
parto
O partograma como
instrumento de
acompanhamento do
trabalho de parto
Mecanismos do trabalho de parto
• Feto – móvel ou objeto
• Bacia – trajeto
• Motor – contração uterina

MONTENEGRO, C.A.B. Rezende, obstetrícia fundamental. 12 ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
Tempo do trabalho de parto
Primíparas Multíparas
Latente 20 horas 14 horas
Fase ativa (dilatação) 12 horas 7 horas
Expulsão 50 minutos 20 minutos

SÉRGIO H. MARTINS-COSTA ... [ET AL.] Rotinas em obstetrícia– 7. ed. – Porto Alegre :
Artmed, 2017.
Dos mais de 130 milhões de nascimentos que ocorrem todos os anos, cerca de 303 000 resultam na
morte da mãe, 2,6 milhões em nados-mortos e 2,7 milhões na morte de recém-nascidos nos
primeiros 28 dias de vida. A maioria destas mortes ocorre em contextos de baixos recursos,
podendo a maioria delas ser evitadas. Como resposta a esta situação inaceitável, a Lista de
Verificação da OMS para Partos Seguros foi criada com o objetivo de apoiar o uso de práticas
essenciais de cuidados maternos e perinatais (Portal de Boas Práticas, 2015).
Rotura prematura de membranas ovulares
Rezende, 2017.

> ou = a 34 semanas
• Eletivamente induzir o parto.

32 a 33 semanas
• Induzir se houver maturidade pulmonar (amniocentese ou amostra
do líquido vaginal). Se não, proceder com corticosteroide e
terapia antibiótica.
24 a 32 semanas
• Administrar antibióticos e corticosteroides. Se não houver trabalho
de parto manter em conduta expectante até as 34 semanas.
Rotura prematura de membranas ovulares
Terapia Inicial Dose
Ampicilina 2gIV de 6 em 6 horas por 48h
Eritromicina 250mg IV de 6 em 6 horas por 48h

Terapia continuada Dose

Amoxacilina 250mg VO de 6 em 6 horas por 5
dias
Eritromicina 333mg VO de 8 em 8 horas por 5
dias
Rotura prematura de membranas ovulares
Corticoide para maturação fetal Dose
Betametasona Duas doses de 12mg IM com
intervalo de 24h
Dexametasona Quatro doses de 6mg IM com
intervalo de 12 horas
 Distúrbios de contratilidade uterina
• As contrações iniciam-se com frequência de 2 a 3 em 10 minutos, e duração
de 40 segundos, chegando, ao final do período de dilatação, à frequência
de 4 a 5 em 10 minutos, e duração de até 60 a 70 segundos.
• HIPOATIVIDADE
• Intensidade - < 25 mm Hg
• Frequência - < 2/10 minutos
• Tônus - < 8 mmHg
• Causas: não esclarecidas.
• Conduta: ocitocina endovenosa, preferencialmente em bomba.
• 5 UI de ocitocina em 500 ml de SG a 5% - 2 mUI/minuto = 4 gt/minutos
• Aumentar 2 mUI/minuto a cada 15 minutos, até obter padrão contrátil
adequado, ou até a dose máxima de 40 mUI/minuto = 80 gt/minuto
 Distúrbios de contratilidade uterina
• HIPERATIVIDADE
• Intensidade > 50 mm Hg
• Frequência > 5 / 10 minutos
• Tônus > 12 mmHg
• Causas: idiopática, administração intempestiva de ocitocina, pré-
eclampsia, parto obstruído, síndrome de compressão da veia cava.
• Conduta: decúbito lateral esquerdo, oxigênio sob cateter nasal,
redução da dose de ocitocina administrada, avaliar proporcionalidade
cefalopélvica e outros obstáculos à progressão do parto.
 Anormalidades no partograma
• FASE ATIVA PROLONGADA
• Dilatação menor de 1cm/h
 Anormalidades no partograma
• PARADA SECUNDÁRIA DA
DILATAÇÃO

É diagnosticada por dois toques

sucessivos, com intervalo de 2 h ou
mais, estando a mulher em trabalho
de parto ativo. Há associação
frequente com sofrimento fetal. A
causa principal é a desproporção
cefalopélvica absoluta (tamanho
de polo cefálico maior que a
bacia) ou relativa (posições
anômalas: defletidas, transversas,
posteriores). É grande a incidência
de cesárea.
Dilatação mantida em 2h
 Anormalidades no partograma
• PARADA SECUNDÁRIA
DA DESCIDA
É diagnosticada por dois
toques sucessivos com
intervalo de 1 h ou mais,
desde que a dilatação
do colo esteja completa.
É frequente nesse tipo de
distocia a desproporção
cefalopélvica.
Altura mantida por uma
hora.
 Anormalidades no partograma
• PERÍODO PÉLVICO
PROLONGADO
Manifesta-se no partograma pela
descida da apresentação
excessivamente
lenta, embora a dilatação esteja
completa. Essa distocia costuma
estar relacionada com
contratilidade uterina deficiente e
a sua correção é obtida pela
administração de ocitócicos e pela
ruptura artificial
da bolsa das águas. Pode estar
indicado o uso do fórceps,
respeitadas as condições de
praticabilidade.
 Anormalidades no partograma
• Parto precipitado
(taquitócico)
Quando a dilatação
cervical e a
descida/expulsão do feto
ocorrem em um período
de 4 h ou menos. O útero
é hipercinético e pode
ocorrer sofrimento fetal.
Pode ser espontâneo ou
consequente à
administração
inadequada de ocitócico.
 Distocias do trajeto
• Distorcias do trajeto mole
• Colo – rigidez, aglutinação, distopias, edema
• Vagina – septos
• Vulva – varizes, cistos e abcessos da glândula de Bartholin, condilomas
acuminados, linfogranulomatose, hímen
• Tumorações prévias – miomas uterinos, cistos e tumores de ovário.
• Distorcias do trajeto duro
• Desproporção céfalo-pélvica
• Distocia de ombros
Desproporção céfalopélvica
• Suspeita-se de desproporção cefalopélvica se:
• O progresso do parto for lento e arrastado, apesar da
eficiente contratilidade uterina
• Não houver insinuação da cabeça fetal (nas primíparas)
• O toque vaginal revelar moldagem acentuada da cabeça e
bossa serossanguínea
• A cabeça estiver deficientemente aplicada ao colo.
Distocia de ombro
Maniobra de Mc Roberts - YouTube

Shoulder Dystocia Delivery

Shoulder Dystocia Woods Screw
of the Posterior Arm
Maneuver Animation by Cal Shipley,
Animation by Cal Shipley,
M.D. - YouTube
M.D. - YouTube

Shoulder Dystocia Zavanelli Maneuver

Animation by Cal Shipley, M.D. - YouTube
 Parto pélvico
• A posição de quatro apoios aumenta o ângulo anteroposterior da pelve materna.
• Recomenda-se ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais a cada 5
minutos, e monitorização eletrônica fetal se necessária.
• A parturiente deve ficar em quatro apoios assim que a apresentação se encontrar
visível no períneo. Antes disso, estimula-se a livre deambulação.
• Se ocorrer rotação espontânea no sentido dorso posterior, deve ser corrigida
delicadamente, sem tração vertical, com uso de compressas. As mãos do assistente
posicionam-se sobre íleos fetais bilateralmente, e realiza-se a rotação no sentido
ventrodorsal durante contrações, reestabelecendo o dorso anterior.
• Na sequência, observa-se o abdome fetal e o cordão umbilical. Com a progressão
da descida, ocorre rotação para um dos oblíquos da pelve, para desprendimento
da cintura escapular. A presença de uma pequena depressão torácica evidencia a
cintura escapular no estreito inferior da pelve.
 Complicações no parto pélvico
• A permanência do feto em posição oblíqua sem desprendimento espontâneo dos
membros superiores sugere distocia de ombros (braço nucal).
• Para correção e desprendimento dos braços, recomenda-se a manobra de rotação
180º-90º.
 Complicações no parto pélvico
• Identifica-se a cabeça fetal fletida em desprendimento iminente pela protrusão do
ânus materno. Um ânus não distendido sugere cabeça hiperextendida, e indica
realização de manobras. A Frank´s nudge corresponde à manobra de Bracht em
litotomia, cambalhota fetal sobre o abdome materno.
• Se houver falha do desprendimento, realizar Mauriceau-Cronk, com dedos indicador
e médio da mão dominante do assistente sobre malares fetais, e mão contralateral
(dedos indicador, médio e anelar) no occipício, forçando a flexão da cabeça,
enquanto empurrada contra o pube materno.

Conduta Obstétrica na
Apresentação Pélvica - YouTube
 A história relata que o fórceps foi inventado pelo cirurgião-

Fórceps barbeiro Peter Chamberlen (Peter I), francês que

habitava a Inglaterra e viveu de 1560-1631, tendo sido
parteiro da Rainha Ana.

A extração a fórceps é das mais comuns operações obstétricas e suas indicações se podem distribuir em
maternas, fetais e profiláticas.
A indicação mais comum da aplicação de fórceps é a parada de progressão durante o segundo estágio
do parto.
Urgências
no
puerpério
 Hemorragias
É importante lembrar-se das causas da hemorragia pós-parto, através do mnemônico dos
4T´s:

Tratar a hemorragia pós-parto sem saber a causa é inadequado.

 Hemorragias
É a perda sanguínea acima de 500 ml após
parto vaginal ou acima de 1000 ml após parto
cesariana nas primeiras 24 horas OU qualquer
perda de sangue pelo trato genital capaz de
causar instabilidade hemodinâmica.
Classificação da HPP

• HPP PRIMÁRIA: é a HPP que ocorre nas

primeiras 24 horas pós- parto.
• HPP SECUNDÁRIA: é a HPP que ocorre após
24 horas até 6 semanas pós-parto.
 Hemorragias

É a perda sanguínea acima de 500 ml após parto

vaginal ou acima de 1000 ml após parto
cesariana nas primeiras 24 horas OU qualquer perda
de sangue pelo trato genital capaz de
causar instabilidade hemodinâmica.
Classificação da HPP • HPP PRIMÁRIA: é a HPP que
ocorre nas primeiras 24 horas pós- parto. • HPP
SECUNDÁRIA: é a HPP que ocorre após 24 horas até
6 semanas pós-parto.
 Hemorragias

É a perda sanguínea acima de 500 ml após parto

vaginal ou acima de 1000 ml após parto
cesariana nas primeiras 24 horas OU qualquer perda
de sangue pelo trato genital capaz de
causar instabilidade hemodinâmica.
Classificação da HPP • HPP PRIMÁRIA: é a HPP que
ocorre nas primeiras 24 horas pós- parto. • HPP
SECUNDÁRIA: é a HPP que ocorre após 24 horas até
6 semanas pós-parto.
 Hemorragias

É a perda sanguínea acima de 500 ml após parto

vaginal ou acima de 1000 ml após parto
cesariana nas primeiras 24 horas OU qualquer perda
de sangue pelo trato genital capaz de
causar instabilidade hemodinâmica.
Classificação da HPP • HPP PRIMÁRIA: é a HPP que
ocorre nas primeiras 24 horas pós- parto. • HPP
SECUNDÁRIA: é a HPP que ocorre após 24 horas até
6 semanas pós-parto.
Tônus
Tônus
 Todas as pacientes no pós-parto devem
receber ocitocina profilática. Essa é a
principal estratégia para se evitar o quadro
hemorrágico no puerpério. Utilizando-se
10UI de Ocitocina intramuscular no pós-
parto, pode-se reduzir em 50% o número
de hemorragias pós-parto (especialmente
àquelas relacionadas à atonia uterina).
Reanimação
materna
 AÇÃO JUSTIFICATIVA
Deslocamento manual do Diminui a compressão
útero com 30 graus de sobre a aorta e a cava
inclinação para a
esquerda
Aumentar a força de Complacência torácica
compressão torácica diminuída com hipertrofia
das mamas e elevação
do diafragma
Realizar compressões um O diafragma elevado e
pouco mais alto, acima conteúdo abdominal
do centro do esterno
Na desfibrilação remover Perda da dose adequada
O parto deve ocorrer os monitores fetal e do choque cardíaco e
dentro de 5 minutos uterino queimaduras de pele no
após o início da local dos monitores

reanimação!
 Acolhimento
com
Classificação de
Risco em
Obstetrícia
Acolhimento
Acolhimento traduz-se em recepção do usuário nos
serviços de saúde, desde a sua chegada, responsabili-
zando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa,
permitindo que ele expresse suas preocupações.
Implica prestar um atendimento com resolutividade e
corresponsabilização, orientando, conforme o caso, o
usuário e a família, garantindo a articulação com os
outros serviços de saúde para a continuidade da
assistência quando necessário (ACOLHIMENTO, 2014).
 Equipe de
acolhimento em
obstetrícia
Profissionais da Recepção

• Acolher na porta a todas as usuárias que procuram a recepção,

orientando-as e direcionando-as para o seu atendimento;
• Preencher corretamente e completamente a ficha de atendimento
com agilidade e clareza nos dados;
• Registrar os atendimentos, altas e encaminhamentos realizados
na emergência do centro obstétrico/maternidade, para fins
estatísticos;
• Encaminhar a paciente para a Classificação de Risco;
• Dar baixa nas fichas das pacientes que não foram internadas;
• Organizar e arquivar, conforme rotina do serviço, a ficha de
atendimento;
• Zelar pela reposição de impressos nos diversos setores do
acolhimento;
• Realizar passagem de plantão regularmente; não é permitido
abandonar o plantão sem que outro funcionário o assuma;
• Estar integrado com a equipe multiprofissional do centro
obstétrico/maternidade, buscando melhor resolutividade quanto
aos problemas da usuária.
Técnico/Auxiliar de Enfermagem do A&CR

• Acolher a mulher e acompanhante de forma cordial e responsável;

• Escutar a queixa, os medos e expectativas da mulher;
• Acomodar e/ou posicionar a usuária adequadamente para que
possa ser avaliada na classificação de risco;
• Aferir sinais vitais da mulher;
• Encaminhar a usuária para atendimento após classificação de
risco;
• Encaminhar/orientar usuária quanto ao local de realização de
exames e de medicação, quando for o caso;
• Estar alerta para as necessidades de reclassificação da mulher
enquanto aguardam atendimento;
• Encaminhar usuária para Serviço Social e Psicologia quando for o
caso;
• Realizar passagem de plantão regularmente, não e permitido
abandonar o plantão sem que outro funcionário o assuma.
Enfermeiro do A&CR

• Receber as fichas de atendimento, avaliando de forma ágil e responsável

a prioridade da mulher, de acordo com a queixa apresentada;
• Chamar a mulher pelo nome, solicitando também a presença de um
acompanhante caso seja desejo da usuária;
• Acolher a mulher e acompanhante de forma cordial e responsável;
• Classificar o risco com rapidez e eficiência, seguindo o protocolo
adotado;
• Anexar a ficha de “notificação de violência”, quando houver suspeita ou
confirmação de caso;
• Registrar dados da classificação na ficha de atendimento, sinalizando
através de cores a classificação da mulher;
• Registrar classificação no mapa do A&CR;
• Orientar a mulher de forma clara quanto a sua situação e quanto ao
tempo de espera do atendimento;
• Entregar a ficha de atendimento ao técnico para que seja colocada nos
consultórios;
• Reclassificar as usuárias sempre que forem identificadas alterações pela
equipe;
• Estar integrado com a equipe multiprofissional do centro
obstétrico/maternidade, buscando melhor resolutividade da atenção;
• Supervisionar o trabalho do técnico/auxiliar de enfermagem e estagiário,
orientando corretamente quando necessário;
• Realizar passagem de plantão regularmente;
• Registrar em livro próprio as ocorrências do setor.
Enfermeiros Obstetras

• Atender as mulheres que a eles competem, de forma acolhedora,

de acordo com protocolo institucional e com o acesso imediato
ao obstetra, quando necessário;
• Comunicar a equipe de enfermagem sobre a conduta adotada:
admissão, observação, reavaliação ou alta da mulher;
• Preencher as fichas das mulheres vitimas de violência e proceder
ao tratamento segundo protocolo especifico;
• Estar integrado com a equipe multiprofissional do centro
obstétrico/maternidade, buscando melhor resolutividade quanto
aos problemas da mulher;
• Realizar passagem de plantão regularmente, não podendo deixa-
lo sem que outro funcionário o assuma.
• Realizar acompanhamento obstétrico da mulher e recém-nascido,
sob seus cuidados, da internação até a alta.
Médicos Obstetras

• Atender as usuárias que a eles competem de forma acolhedora;

• Comunicar a equipe de enfermagem sobre a conduta adotada:
admissão, observação, reavaliação ou alta da paciente;
• Preencher as fichas das mulheres vitimas de violência e
proceder ao tratamento segundo protocolo especifico;
• Estar integrado com a equipe multiprofissional do centro
obstétrico/maternidade, buscando melhor resolutividade quanto
aos problemas da usuária;
• Realizar passagem de plantão regularmente, não podendo
abandonar o plantão sem que outro funcionário o assuma.
Serviço Social e Psicologia

• Prestar apoio matricial a todos os casos solicitados pela equipe

multiprofissional;
• Atualizar informação sobre a rede SUS locorregional, bem como
a rede de proteção social existente para efetivação de
encaminhamentos necessários;
• Realizar atendimento as vítimas de violência física e sexual
conforme protocolo existente.

Serviço de Vigilância

• Zelar pela segurança dos profissionais que trabalham no

acolhimento;
• Zelar pela segurança do patrimônio;
• Estar integrado com a equipe multiprofissional do centro
obstétrico e da maternidade.
Serviço de transporte (quando houver)

• Ajudar na recepção de mulheres impossibilitadas de deambular;

• Transportar a paciente de forma segura e cordial;
• Garantir a privacidade e respeitar o pudor da mulher;
• Estar integrado com a equipe multiprofissional do centro
obstétrico e da maternidade;
• Atender as solicitações de prioridade no setor de emergência
obstétrica.
Coordenação Médica e de Enfermagem da Obstetrícia

• Organizar os processos de trabalho de sua unidade, objetivando a

integração da equipe, a atuação multiprofissional e a gestão
centrada nas necessidades da paciente e família;
• Apoiar a equipe do A&CR sempre que necessário e quando for
solicitado pela mesma;
• Administrar problemas e conflitos inerentes ao cotidiano do
trabalho em equipe;
• Responsabilizar-se pelas ações de educação permanente e
educação em serviço.
 Protocolo de
classificação de
risco
 Vermelho
• Atendimento
imediato

Azul
• Atendimento Laranja
não prioritário,
pode ser • Atendimento em
encaminhado a até 15 minutos
outro centro. Até
240 minutos.
Fluxos de
atendimento

Verde Amarelo
• Atendimento em • Atendimento em
até 120 minutos até 30 minutos
 1. Alteração do nível
de
consciência/estado
mental.

6. Fatores de risco 2. Avaliação da

(agravantes respiração e
presentes). ventilação.

Incapacidade de manter via aérea pérvia, estridor inspiratório

e expiratório Chaves de grave risco.
representam
Não consegue decisão dos
manter uma oxigenação adequada por apneia,
fluxogramas
gasping ou qualquer padrão respiratório ineficaz. Podem
haver sinais de esforço respiratório como retração intercostal,
batimento de asa de nariz.
5. Sinais e sintomas
gerais (por
especialidade ou 3. Avaliação da
específicos). circulação.

A ausência de pulso periférico ou pulso periférico

fino associado a sudorese, palidez, taquicardia,
4. Avaliação da dor
hipotensão
(escalas). e alteração do estado de consciência
Fluxogramas
mais comuns
em obstetrícia
Modelo dos Três Atrasos (Thaddeus e Maine, 1994)
Fatores que afetam a Atrasos
utilização e o
desfecho
1º Atraso
Fatores
Decisão para buscar o
socioeconômicos e
serviço de saúde
culturais
2º Atraso
Acessibilidade aos
Identificar e alcançar
serviços de saúde
o serviço de saúde
adequado

Qualidade do cuidado 3º Atraso

Receber o cuidado
adequado no
momento oportuno
Fatores assistenciais
Modelo dos Três Atrasos (Thaddeus e Maine, 1990)
1º ATRASO
2º ATRASO
3º ATRASO
• Atraso na decisão de • Atraso em alcançar • Atraso em receber os
procurar cuidados por uma unidade de cuidados adequados
parte da mulher, da cuidados de saúde nos serviços de
família ou de ambos. adequada. saúde.
• Fatores relevantes:
• Fatores relevantes: • Fatores relevantes:
• Distribuição
• Grau de informação geográfica dos • Falta de insumos,
sobre as situações serviços de saúde – se instrumental e
que merecem inadequada, equipamentos
cuidado demanda grandes • Insuficiência de
• Distância da unidade deslocamentos e profissionais de saúde
de saúde muito tempo de
viagem; dificuldades • Falta de equipe com
• Custo financeiro de transporte treinamento
envolvido (incluindo custos e adequado
• Experiência anterior meios de transporte)
negativa com o
sistema de saúde
• Percepção negativa
da qualidade do
cuidado recebido

• RELACIONADOS À ESTRUTURA
• QUADRO DE PROFISSIONAIS
• APARATO TECNOLÓGICO
• PROTOCOLOS E ROTINAS
• INSTALAÇÕES FÍSICAS
• TRANSPORTE DE PACIENTES
• REFERÊNCIAS E
CONTRAREFERÊNCIAS
• SERVIÇOS DE APOIO
(LABORATORIAL,
TRANSFUSIONAL, etc)
Fatores assistenciais
• RELACIONADOS AO PROCESSO
• TREINAMENTOS ESPECÍFICOS E
PERIÓDICOS
• USO ROTINEIRO DE TÉCNICAS DE
COMUNICAÇÃO
• REGISTRO DE SINAIS VITAIS,
CONDUTAS E PROCEDIMENTOS
NO PRONTUÁRIO
• USO DE TÉCNICAS NÃO
FARMACOLÓGICAS DE
CONTROLE DA DOR
• PRESENÇA DO ACOMPANHANTE
 QUALQUER PROGRAMA DE COMBATE À
MORTALIDADE MATERNA DEVE INCLUIR
MINIMAMENTE:
• Parto hospitalar com acesso ao banco de sangue.
• Parto humanizado com acompanhante
• Detecção e tratamento pré-natal das infecções gênito-urinárias.
• Educação médica para combate ao uso abusivo da cesariana.
• Detecção pré-natal das gestantes com HAS, e cardiopatias com referência das
pacientes aos hospitais de atenção terciária.
• Detecção precoce e tratamento do Trabalho de Parto disfuncional com uso de
partogramas.
• Uso de protocolo e das evidências para tratamento das emergências obstétricas.
OMS,OPAS,MS
 Referências

ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do Processo de Enfermagem: promoção do cuidado colaborativo

clínica. 5. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2005.
BRANDEN P.N. Enfermagem materno-infantil; tradução da 2ª ed. [original], Carlos Henrique Cosendey. Rio
de Janeiro (RJ): Reichmann & Affonso Editores, 2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção
ao pré-natal de baixo risco. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de Atenção à Mulher no
Climatério/Menopausa. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde,
2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres/Ministério da Saúde,
Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.
Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e classificação 2018-2020. 11. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2018.
MONTENEGRO, C.A.B.; REZENDE FILHO, J. Rezende Obstetrícia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2017.
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.

Assistência de Enfermagem na manutenção do equilíbrio

hidroeletrolítico