(ta MINISTERIO PUBLICO PORTUGAL REQUERIMENTO PARA INSTRUGAO DE PROCESSO DE ACOMPANHAMENTO |- Do requerente Dados pessoais da pessoa que preenche o requerimento: - Nome - Relago com 0 acompanhado: - Familiar: Sim () Parentesco. =VizinhoO Amigo Conhecido Outros. - Morada. - Telefone .. Email... Ile Do acompanhante(s). - O acompanhado escolheu pessoa(s)! para exercer o cargo? Sim] Nao 0) ~ Indique a(s) pessoa(s) escolhidas ou que sugere para exercer 0 cargo de acompanhante: 4. Nome, - Familiar: Sim () Parentesco.. -Vizinho C1 Amigo [1 Conhecido Outros. - Morada. 'O art. 143°, n° 3 do C. Civil permite que existam varios acompanhantes com diferentes fungdes, caso em que tém que Ser especificadas as fungdes de cade um ua 60 Vale co Poreto, n° 2-22 | 1268413 Ls0o8 — Por 81 213 $21 900 | g3b tsos@ngrtMINISTERIO PUBLICO PORTUGAL - Telefone.. coho eSB cs - Fungo, 2.'Nome. - Familiar: Sim C1 Parentesco. -Vizinho F] Amigo CF] Conhecido [1 Outros. - Morada. - Telefone. ses Email - Funcdo. 1. Dados pessoais: - Nome, - Data de nascimento........./ i - Morada atual (domicilio, lar, instituig&o, hospital) Cédigo postal. - Cartéo de cidado n®.............4. staat 2. Informagées gerais: - Data da admis: Ao em lar, instituigao, hospital ee - Prevé-se 0 regresso 4 sua habitagéo? Em caso negativo, por que razéo?(1h) MINISTERIO PUBLICO PORTUGAL - O acompanhado recebe apoio domiciliario? Em caso afirmativo, qual a entidade que 0 presta e com que regularidade? - Tem a sua situagdo sinalizada na Santa Casa da Misericordia de Lisboa/Seguranga Social? Em caso afirmativo, desde que data e que tipo de apoio social é prestado? - Com quem reside e desde que data? - Quem cuida diariamente do acompanhado? - Quais sao os familiares mais proximos (identificagdo, idade, morada) e qual 0 relacionamento que tém no mesmo, designadamente se 0 visitam com frequéncia(7) MINISTERIO PUBLICO PORTUGAL - Quais os rendimentos do acompanhado e sua origem? - Que bens de valor possui? - Tern contas bancérias (n° da conta e banco)? = O acompanhado celebrou testamento vital (Lei 25/2012, de 16/7)? SimO Nao O - OQ acompanhado outorgou mandato com vista ao seu acompanhamento (art. 156° do C. Civil)? Sim [1 Neste caso, juntar cépia ao presente requerimento, Nao O 3. Da doenga: - Quais as doengas que padece o acompanhado?inl MINISTERIO PUBLICO PORTUGAL - Desde que data sofre dessas doengas? = Qual 0 médico(s) ou hospital que o acompanha (identificago e morada)? ~ Que consequéncias ¢ que tais doengas provecam ao acompanhado em relagéo aos seguintes aspetos: ORIENTACAO NO ESPACGO: | | ve? [Sabo onde vive a leaves 7 / Sabe a localidade onde nasceu ee eer Reconhece os lugares onde se encontra? | oO. | [Gonsegue orientar-se na casa onde reside, por exemplo, ra casa de| 5 banho sozinho? peoatiiee Consegue andar sozinho na rua e regressar a casa? eames lObservagées: Z ORIENTACAO NO TEMPO: = see = [Sabo em que ano nasceu’ sn * -| . |\Conhece a sucessao dos dias, meses, anos’ oO a Sabe que dia © hoje? ae (Sabe em que estagdo do ano estamos? a [AUTONOMIA/INDEPENDENCIA DE TERCEIROS: 5 7 Esta acamado? a oOMINISTERIO PUBLICO PORTUGAL Desloca-se em cadeira de rodas? Consegue cozinhar a sua elimentagao? Come pela sua propria mao? [Toma medicamentos sem a orlentagao de terceiros? \Veste-se sozinho? segue realizar a sua higiene pessoal sem ajuda? Eo |Consegue executar tarefas om casa? Quais? oOyoOyoO;oO;oO;oO;oO Oyo JO jo ;oO jojo agar a renda da casa, Agua, luz e outras despesas Consegue pi correntes? o Consegue deslocar-se sozinho ao médica? Consegue comprar bens sozinho, por exemplo, alimentos, roupa? |Sabe fazer e receber um telefonema? o/joO;}o Sabe dar uso €0s objetos da vida corrente (ligar 0 fogao, chaves, ltelefone)? Qo oyoO/ojoO};a0 [CONHECIMENTOS GERAIS: ISabe 0 seu nome? ‘Sabe assinar 0 seu nome? |Sabe ler @ escrever? oyo jo Consegue manter uma conversa simples € com sentido? Observacées: a oyjoO}oO;o0 e para que serve o dinheiro? Qo o Reconhece as notas e moedas? Qa o e contar € efetuar contas (2+2, 4-1, 2x, ety? c apacidade para movimaniar contas bancarias, efetuando pagamentos, levantamentos € depdsitos? ‘Tem capacidade para exercer alguma atividade provisional? De que tipo? oj,arr) fil MINISTERIO PUBLICO TI] portucat IReconhece os seus familiares e as pessoas das suas relacoes oO pessoais? IConsegue falar de factos ocorridos no seu passado recente? [Consegue falar de factos ocorridos no seu passado distante? E capaz de memorizar factos novos? a - Outros factos que pretenda esclarecer sobre a situagao do acompanhado: - Testemunias da situago do acompanhado (nome, morada e contatos):[L l| MINISTERIO PUBLICO TL) rorrucat - Documentos a entregar: a) Declaragao médica. b) Caso exista, copia do atestado médico de incapacidade multiusos (DL 291/2009, de 12/10). Data: ...../...J. (assinatura do requerente)