ESTADO DO

SUVISA – SUPERINTENDÊNCIA DE
MARANHÃ VIGILÂNCIA SANITÁRIA
O
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

TERMO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

NOME:_______________________________________________CR: ____N° ______
FONES: _______________________________________CPF: __________________
ENDEREÇO: _____________________________________ BAIRRO: ____________

ASSINA O TERMO DE RESPONSABILIDADE, COMPROMETENDO-SE A NÃO

TRANSGREDIR AS NORMAS LEGAIS E REGULAMENTARES DESTINADAS À
PROMOÇÃO, RECUPERAÇÃO E DEFESA DA SAÚDE, NA QUALIDADE DE
RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO ESTABELECIMENTO E/OU EQUIPAMENTO
DE ACORDO COM O ARTIGO 70 DA LEI COMPLEMENTAR N° 039, DE 15/12/1998.
____________________________/ ______________/ _______________/ _________
ESPECIFICAÇÃO DO EQUIPAMENTO: TIPO N° MARCA POTÊNCIA

RAZÃO SOCIAL: _______________________________________________________

NOME DE FANTASIA: ___________________________________________________
ATIVIDADE: ________________________________________CNPJ: _____________
ENDEREÇO: ___________________________________________________N º_____
BAIRRO: ___________________________FONE: ( ) _____________FAX ( ) _______
PROPRIETÁRIO/RESPONSÁL: ___________________________________________
FONES: ____________________________________ CPF: ____________________

______________________________
ASS. DO EMPREGADOR

____________________________ ___________________________
ASS. DO RESPONSÁVEL TÉCNICO ASS. DO FUNCIONÁRIO DA VISA

Superintendência de Vigilância Sanitária do Maranhão (Suvisa/MA)

Avenida dos Holandeses, Qd 07, nº 03, Ed. Almere Office – Calhau
São Luís – Maranhão – CEP: 65071-380
e-mail: suvisama@yahoo.com.br www.suvisama.blogspot.com