FORMATO UNICO DE VINCULACIN PARA PROVEEDORES, CLIENTES Y USUARIOS

Fecha diligenciamiento: REGISTRO: ACTUALIZACIN: PROVEEDOR

Cdigo: Versin: Pgina 1 de 1

CODIGO INTERNO _______________________ USUARIO

Indique con una X la modalidad en que se inscribe. CLIENTE Indique con una X su actividad segn la siguiente clasificacin: Lnea Naviera Importador Exportador Agencia de Aduana Agente Maritimo Operador de Transporte Multimodal

Piloto prctico Agente de Carga Internacional Empresa de Transportes Operador Portuario Suministro de Personal Remolcador

Provisiones y suministros

Otro Descripcin:

IDENTIFICACION Tipo de Persona: Razn Social / Nombre (completo): Objeto social o Actividad econmica: Persona Natural Persona Jurdica Entidad Pblica

Certificado de Basc ?

NO

SI

Certificado ISO ?

NO

SI

VERSION

Documento de Identificacin: Tipo documento: Documento: C.C.

NIT, Cdula de Ciudadana o Extranjera, Pasaporte, etc., segn corresponda C.E. NIT. de: Pas / Ciudad Telfono PASAPORTE OTRO:

Direccin Oficina Principal

Apartado Areo

Correo electrnico

Fax

RESPONSABILIDADES TRIBUTARIAS Cdigo CIIU (si es aplicable):

(CIIU: Clasificacin Industrial Internacional Uniforme)

Tarifa ICA (si es aplicable):

Calidad Tributaria: Es Gran Contribuyente? NO Es Auto-retenedor? NO Exento de Impuesto a la Renta? NO

Rgimen Comn S S S Resol#: Resol#: Resol#:

Rgimen Simplificado Fecha: Fecha: Fecha:

INFORMACIN SOCIAL Socios o Accionistas (con participacion mayor al 30%) Nombres y Apellidos Identificacin

% Participacin

Representante(s) Legal(es)

Identificacin

Direccin y telefono

Pgina 1

MIEMBROS DE JUNTA DIRECTIVA Nombres y Apellidos Identificacin % Participacin

DATOS DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN Y/O REALIZARAN LA OPERACION Identificacin E-mail / Telfono Contacto Comercial: Contacto Operativo: ContactoTesorera:

Banco

No. Cuenta

REFERENCIAS Referencias Bancarias Tipo Sucursal

Telfono

Contacto

Referencias Comerciales Nombre o Razn social Contacto

DECLARACION DEL ORIGEN DE FONDOS "Yo el CONTRATISTA/EMPLEADO/CLIENTE/PROVEEDOR,bajo la gravedad de juramento manifiesto que no he pertenecido ni pertenezco a ningn tipo de grupos ilegales al margen de la ley, no les he auxiliado o colaborado en el desarrollo de sus actividades ilcitas, como tampoco he realizado actividades de lavado de activos en Colombia o fuera de ella; que los bienes que conforman mi patrimonio han sido adquiridos por vas legales en desarrollo de mi profesin o actividad econmica principal de ____________________________________________________. De la misma manera, declaro que no tengo vnculos de parentesco con personas que estn o hayan estado incluidas en lstas pblicas como sospechosos de Lavado de Activos /Financiacin de Terrorismo o las empresas de las cuales sean accionistas, o que desarrollen o hayan desarrollado, apoyado o financiadocualquiera de las actividades ilcitas descritas en el prrafo precedente.Autorizo de manera expresa a Tcbuen s.a para que consulte mis datos personales, financieros, comerciales,as como para que por los mecanismos legales con los que cuente verifique toda la informacin que considere pertinente a fin de confirmar la veracidad de la presente declaracin.Me obligo para con la compaia a mantener actualizada la informacin suministrada para lo cual me comprometo a reportar por lo menos anualmente los cambios presentados respecto a la misma a trves de los mecanismos que la compaia disponga para tales efectos."

Nombre del Representante Legal:

Firma:

Solicitado por:

Fecha:

Por favor adjunte los siguientes documentos: * RUT (Registro nico tributario) * Certificado de Cmara de Comercio menor a 2 meses * Fotocopia cdula Representante Legal *Mandato de Agentes de Aduana (SI APLICA) *Copia resolucin DIAN (Agentes de Aduanas, ACI y OTM) *Copia resolucin Mintransporte (Empresas de Transorte)

Pgina 2

CUSTOMER INFORMATION FORM

Update Date: Put an X in the form in which it belongs: INITIAL: CUSTOMER UPDATE: PROVIDER

Code Versin: Page 1 of 1 INTERNAL CODE: USER

Put an X its activity according to the following classification: shipping agents Importer Exporter Customs Brokerage Company Maritime agent Multimodal Transport Operator Practical pilot International Freight Transport Company Port Operator Provision of personnel Tug Provisions and supplies

Other Description:

ID Person type: Name / Company Name (in full): Company formed for the purposes of: Natural Person Legal Person Public Entity

Basc Certificate?

NO

YES

ISO Certificate ?

NO

YES

VERSION

Identification number:

Certificate of Citizenship or Immigration, Social Security, Passport, etc., as appropriate.

(Please include the place of dispatch if ID or the country of origin if passport) Number ID: Main Adress From: Country / City Phone Number

Apartado Areo

Email

Fax

Name and Surname

SOCIAL INFORMATION Partners Identification Number

% Share

Legal Representative Names

Identification Number

Adress and Phone Number

CONTACTS Identification Number Bussines Contact: Operational Contact: Treasury Contact:

E-mail / Phone Number

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Bank

No. Account

Type

REFERENCES Bank References Office

Phone Number

Contact

Trade References Company Name Contact Phone Number

ORIGIN OF FOUNDS I declare that our company and its employees are familiar with the rules concerning to detect practices associated to asset laundering, we place utmost effort to ensure that our company is not used for such purposes.

I hereby swear under penalty of perjury, that the information provided herein and the documents attached are accurate and true, and authorize verification of any other person or entity, public or private, without limitation, for now and while exists any relationship with any of the entities belonging to Sociedad Portuaria Terminal de Contenedores de Buenaventura S. A. TC BUEN S. A. or who represents their rights, and agree to update information and / or documentation at least once a year or whenever warranted. I further attest that the funds and/or products / merchandise engaged in this exchange transaction are derived from non-criminal origin, and are clean and cleared. The origin of funds or goods is in compliance with the Patriot Act of 2002 and Anti-Money-Laundering Policies as set forth by the Financial Action Task Force (TATF) 6/01. Also, authorize TC BUEN S. A., or who represent their rights, permanently and irrevocably, for statistical purposes and for financial information or trade, consult, inform, report, process or disclose to entities query databases, and Risk Information Centers, everything about my behavior as a client in general.

Legal Representative Name:

Signature:

Requested by:

Date:

Please complete the entire form and attach the following documents: State Certificate Corporative Registration Federal ID.

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