Cirrose

e
Ascite
Enfermeiro Evandro santos
 Cirrose
• Doença crônica do fígado, caracterizada pela
inflamação e fibrose difusa do que resultam
alterações estruturais drásticas e uma significativa
perda da função hepática.
• 12ª causa de morte mais comum nos EUA, sendo
responsável pela maioria das mortes relacionadas
ao fígado.
• Cerca de 25% de alcoólatras crônicos
desenvolvem cirrose hepática,perdendo em
média 12 anos da vida produtiva.
 Fisiopatologia
• Os processos patogênicos na cirrose consistem em
morte dos hepatócitos, deposição de matriz
extracelular e reorganização vascular.
• Deposição de colágeno I e III no espaço de Disse pela
a ativação das células estelares pelo dano hepático,
que assumem comportamento miofibroblástico,
proliferam- se e aumentam a expressão de proteínas na
MEC (fibrogênicas)
• A deposição de colágeno é acompanhada pela
perda das fenestrações das células endoteliais
sinusoidais (Capilarização dos sinusóides)
 Fisiopatologia
• As células estelares ativadas tornam-se células
contráteis capazes de comprimir os canais
vasculares sinusoidais e aumentar a resistência
vascular no interior do parênquima. Há
reorganização vascular.
• A regeneração dos hepatócitos sobreviventes
leva a formação de nódulos de regeneração,
nódulos parenquimatosos contendo hepatócitos
circundados por fibrose.
 Etiologia
• Álcool
• Hepatites Virais(B e C e coinfecção de B e C)
• Esteatose Hepática Não Alcoólica (NASH)
• Cirrose Biliar e Colangite Esclerosante Primária
• Hemocromatose, Dença de Wilson
• Medicamentosa(metil-dopa, amiodarona, isoniazida,
MTX )
• Infecções Parasitárias
• Vasculares: d. Veno-oclusivas, Sd de Budd-Chiari
• Cardíacas: estase hepática na ICC e pericardite
 Quadro Clínico
• 40% são assintomáticos,diagnosticados em
exames clínicos de rotina que se observa
alteração persistente de parâmetros da função
hepática.

• Sintomáticos com manifestações gerais e

inespecíficas: anorexia, adinamia, diminuição ou
falta de libido, fadiga,perda de peso, febrícula,
artralgia e dor abdominal
 Quadro Clínico
• Sintomático com manifestação decorrentes de lesão
hepatocelular (insuficiência hepática) e/ou da
hipertensão portal.
Insuficiência hepática: hipoalbuminemia (anasarca),
fenômenos hemorrágicos, icterícia, edema de MMII,
ascite, derrame pleural, queilite angular,língua rubra e
despapilada, sinais de encefalopatia hepática. Sd
hepatopulmonar e hepatorrenal.
Hipertensão portal: varizes esofagogástricas, circulação
colateral, cabeça de medusa, baqueteamento digital,
hérnias e ascite.
 Quaro Clínico
Hiperestrogenismo/hipoandrogenismo: eritema
palmar, aranhas vasculares, ginecomastia,
atrofia testicular,perda de libido,disfunção erétil
e rarefação dos pêlos.

OBS: Presentes já nas fases iniciais da cirrose.

 Ao Exame Físico
• Icterícia
• Ascite e Edema de MMII
• Circulação venosa colateral e cabeça de medusa
• Hepatomegalia e Esplenomegalia. Redução da
macicez hepática. OBS: atrofia hepática nos casos
mais graves.
• Telangectasias, eritema palmar e ginecomastia
• Atrofia muscular, hálito hepático e flapping
• Contratura de Dupuytren, hipertrofia de parótidas.
• Fenômenos ungueais. Anéis de Kayser-Fisher
• Rarefação de pêlos, hematomas e equimoses
 Diagnóstico
• Hemograma completo, avaliar pancitopenia.
• Dosagem de TGO e TGP: Avaliar necrose hepatocitária.
Podem estar normais na cirrose inativa. OBS:
hepatopatias sem cirrose, TGP/TGO>1. Com a cirrose
há inversão, TGP/TGO<1.
• FA e GGT elevam-se predominantemente na cirrose
por hepatopatia colestática.
• Níveis de albumina,
• Dosagem de Bilirrubinas: hiperbilirrubinemia (fração
direta), mal prognóstico
• TAP alargado, função de síntese comprometida.
 Diagnóstico
• EGD: útil para avaliar varizes esofagogástricas.
• USG abd: avalia ascite, VMG, massas, ecotextura e
tamanho dos lobos hepáticos. Importante no
screening de CHC.
• USG+doppler: avalia hipertensão porta, oclusão
venulares e permeabilidade das veias supra-hepáticas.
• TC e RNM: importante no estadiamento.
• Fibro-Scan: avaliação da elasticidade dotecido
hepático
• Biópsia hepática.
 Prognóstico: Critérios
de Child

MELD, método empírico. Bilirrubina Total, INR e Creatinina. MELD>

15,hepatopatia crônica grave
 Complicações
• Ascite
• Hemorragias Digestivas
• Peritonite Bacteriana Espontânea
• Encefalopatia Hepática
• Síndrome Hepatorrenal (insuficiência renal
funcional)
• Síndrome Hepatopulmonar: doença
hepática crônica, hipoxemia e evidências de
alteração vascular intrapulmonar.
 Ascite
• Acúmulo anormal de líquido na cavidade peritonial
sendo umas das principais complicações da cirrose,
tanto por efeito da lesão hepatocelular com da
hipertensão portal.
Outras causas de ascite incluem:
• Cardiogênica( ICC e pericardite constritiva);
• Renal( Sd nefrótica, Insuf. Renal, ascite nefrogênica
da hemodiálise)
• Tireotoxicose e Hipotireoidismo.
• Obstruções Venosas
• TB, Neoplasias, infecções peritoniais, desnutrição
 Fisiopatologia
• Cirrose leva ao aumento da resistência ao fluxo
portal, causando liberação de vasodilatadores
responsáveis pela vasodilatação periférica do
leito esplâncnico, aumentando a permeabilidade
e o extravasamento de liquido.
• A vasodilatação reduz o volume plasmático
efetivo, ativando SRAA,promovendo retenção de
Na e água responsáveis pela expansão do
volume plasmático,aumentando a ascite.
 Quadro Clínico
• Aumento da circunferência abdominal
• Ganho de peso inadequado
• Edema
• Sintomas relacionados a doenças colestáticas
• Icterícia
• Hepatites virais (crônicas)
• Transfusões sanguíneas
• História familiar de doenças hepáticas
 Ao Exame Físico/Clínica
• Os achados dependerão do volume de líquido ascítico.
• Ascites se pequeno volume( 300 a 1000ml),pesquisa de
fundo de Saco de Douglas e sinal da poça.
Assintomáticos
• Ascites acima de 1000 à 1500mL a pesquisa pode ser
feita pela macicez móvel. Nessa fase o paciente pode
queixar-se de desconforto abde sensação de peso,
• Ascites tensas (5L) causam restrição respiratória,
desconforto, dor, lordose, hérnias e derrames pleurais.
Abd em batráquio e Piparote presente.
 Exames Diagnósticos
• Paracentese e análise do líquido ascítico
Macroscópica: Aparência e cor( amarelo citrino sugestivo de
ascite por hitertensão portal)
Bioquímica: Dosagem de albumina no liquido e soro ao
mesmo tempo. Gradiente de Albumina
 Aspecto Macroscópico
• Seroso,com líquido claro e transparente ou amarelo
citrino, aspecto clássico do líquido ascítico da cirrose
não complicada.
• Hemorrágico, aspecto serssanguinolento, nas
neoplasias e ocasionalmente peritonites bacteriana.
Não confundir com o hemoperitôneo.
• Turvo com odor fétido, sugere infecção
• Quiloso, obstrução ou ruptura de canal linfático.
• Bilioso,coloração esverdeada advém dos traumas de
vias biliares.
• Gelatinoso, amarelado e viscoso nos tumores
mucinosos.
 Exames Diagnósticos
Na análise bioquímica também deve-se dosar glicose,
LDH, colesterol total, triglecerídeo, amilase e pesquisa
de cels neplásicas
• Citologia Total e diferencial: PMNs > 250/mm3 sugere
PBE. Predomínio de linfócitos sugere TB peritonial.
Predomínio de eosinófilos, indica infestação parasitária.
Bacterioscopia pouco utilizada.
• USG abd é útil na avaliação da ascite, detectando
até mesmo pequenos volumes. Com o Doppler avalia-
se hipertensaõ portal e circ. colateral
Ascite Classificação
 Complicações

• Hidrotórax
• Hérnias: inguinal, umbilicais e crurais
• Edema de testículos e pênis
• Peritonite Bacteriana Espontânea
• Empiema Bacteriano Espontâneo
 Tratament
• Dieta/Repouso, restrição salina(Na<2g/dia) e diurético
•
o
O uso de diurético associado a dieta hipossódica e
repouso capazes de controloar de 80 a 90% das
ascites na cirrose.
• Espironolactona, droga de escolha.Podendo associar
a furosemida nos casos que não se obtenha diurese
necessária.
• Ginecomastia dolorosa, hirsutismo, cãimbras,
hipercalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia são
os principais efeitos adversos.
 Ascite
• Pacientes que evoluem com ascites de grande
Refratária
volume,de difícil controle clínico e não
respondendo as medidas terapêuticas usuais.
• Pior prognóstico.
• Resistência aos diuréticos ou dificuldade de
aceitar os efeitos das altas doses dos diuréticos.
• Modalidade Terapêutica: Paracentese de grande
volume(PGV) com reposição de albumina( 5-6L).
TIPS (shunt transjugular intra-hepático
portossistêmicos)e Tx hepático
OBRIGADO !!!
Bom Estudos
 Referências
• ROBBINS E CONTRAN, bases patológicas das doenças.
Rio de Janeiro elsevier,2010.
• LIMA, José Milton Castro. Gastroenterologia e
Hepatologia: Sinais, Sintomas, Diagnóstico e Tratamento.
Fortaleza, Edições UFC, 2010.
• GASTROINTESTINAL,[editores]C. Isabel S. Silva, Giuseppe
D’Ippolito, Antônio José da Rocha. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2011.
• MedCurso 2013: Hepatologia.Volume 2
• Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology,
Diagnosis and Management. Sleisenger and fordtrans’s.
Ninth edition. Saunders Elsevier.