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  • Drenagem Toracica e Toraconcetese

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    Drenagem Toracica e Toraconcetese

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    7 DRENAGEM TORACICA E TORACOCENTESE Fernando Lag Westphal Introdugao A drenagem pleural ¢ a toracocentese sio procedimentos que de- vem ser de conhecimento dos médicos em geral, principalmente os gene- ralistas, pois sio de grande utilidade na pritica médica hospi ‘A drenagem pleural é considerada um procedimento cinirgico de pequeno porte, porém é extremamente importante ter 0 conhecimento da técnica para realizi-la, pois pode salvar vidas no cenario da sala de emergéncia ¢ na Unidade de ‘Terapia Intensiva, Entretanto, quando negligenciada, tanto na sua indicagio quanto na realizagio, pode acartetar complicagdes graves. Neste capitulo vamos abordar a toracocentese ¢ a drenagem pleu- ral, desde as indicacdes ¢ os diversos tipos de sistemas de drenagem e de drenos disponiveis. lar. O espaco pleural Anatomia (© conhecimento da anatomia do espago intercostal (EIC) ¢ con- digi necessiria para realizar-se procedimentos no toréx, pois a inser ‘Glo de drenos toricicos usualmente é um dos procedimentos comuns na pritica cirtrgica. © espago pleural € constituido por trés camadas de misculos, chamados de misculo intercostal interno, externo e intimo, que sio in- seridos no peridsteo das costelas, em suas bordas superior ¢ inferior. iv) O feixe vasculonervoso encontra-se localizado na ranhuta da borda in- ferior de cada costela,¢ a distribuicdo das estruturas no sentido infero-superiot é nervo, artéria e veia, Portanto, os procedimentos de acesso por puncio ou drenagem da cavidade pleural cevem ser realizados, imediatamente, acima da borda superior de cada costela, Outro aspecto anatémico importante € a disposigio das reflexdes pleurais na transigio toracoabdominal, visto que © diafragma tem um formato em ciipula ¢ sua insergiio no gradil costal esta assim distribuida 10 anterior ~ 6° EIC, regio lateral — 8° FIC e regiio posterior BIC. Este conhecimento na pritica evita traumatismos, durante a drenagem ou toracocentese, de dngios intra-abdominais. Fisiopatologia © espaco pleural esti situado centre as pleuras parietal ¢ visceral ¢, em condigdes normais, é virtual. A pleura parietal recobre a parede toriicica interna, o diaftagma € 0 mediastino, enquanto a pleura visceral encontra-se sobre a superficie pulmonar. A pressio em seu interior é negativa © tem variagdes no ciclo res- piratério normal, principalmente durante a inspiracio. profunda, A ma- nutencio dessa pressio negativa mantém os alvéolos pulmonares abertos na inspiragio, ¢ essa diferenga de pressio € que fax passar ar pelas vias aéreas e entrar para o interior dos pulmées. No. processo da expimigio ocorre uma diminuigio da cavidade jonado pela elevagio das cipulas diafragmaticas © pela pleural oca reducio dos espacos intercostais, a pressio intrapleural aumenta, tor- rnando-se maior que a atmosférica ¢ 0 ar tende a sait dos pulmdes para o meio externo, Nas doencas com comprometimento do espago pleural ou durante a abertura da cavidade toricica, as presses serio alteradas © com is focorre um colapso pulmonar resultande em diminuigio da ventilagio, podendo acarretar sintomas nos p: © objetivo da coracocentese ¢ da drenagem pleural & restabelecer © espago virtual ¢ a negatividade da pleuta para possibilitar a completa i expanstio pulmonat. Indicagdes Quanto ao hemotérax traumitico, drenar sempre que o paciente for atendido nas primeiras horas do trauma. Os hemotéraces traumiti cos contusos tardios € pequenos, como por exemplo, uma oblitcragio do seio costofrénico com 12 horas de evolucao, podem ser puncionados sem a necessidade da insercio de um dreno toricico, No hemopneumotérax traumiitico aberto existe uma diferenca que & a presenga de ar que pode contaminar 0 espago pleural ¢ levar a0 ‘empiema pleural, portanto nessa condiglo 0 térax acometido sempre deve ser drenado independentemente da quantidade de hemotérax. A presenea do barulho do ar entando ¢ sindo por um orifio da parse toricica é chamad taumatopned, © a drenagem & manchtdria apds a sinese do fei. ‘mento, Atengo a drenagem nio pod ser relzada ames do officio munritien, pois {sso evaa uma grande chance de contaminagio do espaco pleural eempiema pleura No pneumotérax espontineo, a drenagem esté indicada quando ha um colapso pulmonar maior que 1/3 da cavidade pleural, nos ca- sos menores o paciente pode ser tratado com oxigenoterapia ¢ repouso, desde que realize um controle radiolégico frequent. No pneumotdtax hipertensive, a drenagem deve ser feitn com o in- tuito de abolir as altas pressies no interior da cavidade pleural que pode levar & morte do paciente. Nessa sing emergencial deve-se realizar uma abertuta ripida da cavidade pleural com o bistusi ou com uma agulha de rosso calibre, com © intuito de aliviar © sistema hipertensivo, até que se consiga todo 0 equipamento necessirio para a drenagem toricica definitiva © quilotétax & a presenga de linfa na cavidade pleural que pode ter causa neoplisica ou taumitica, O tratamento adequado dessa doenga necesita da expansio pulmonar completa, pois isso, aliada a nutricio parenteral total geralmente propicia a cura © derrame pleural neoplisico geralmente € volumoso © com tendéncia a recorréncia. A insercio do dreno deve ser rcalizada quando se pretende realizar a pleurodese quimica. As franuras de costelas desilinhadas em paciente submetide a ventilagio ‘meciinica, tis como traumatismo craniano ou abdominal que necessitem de anes- tesia geral devem ter 0 hemittimsx acometido drenado, vist que pode ocorter per furagio do pulmo e pneumot6ras hipertensivo durante a ventilagio mecinica, iv) By Tenet 1 Evorcacors na pneNAcrA PLEURAL Ere Peace Peete eee liens eter sent [As conn indicactes da drenagem pleural estio relacionadas na Tabela 2. ‘Taneta 2 — CONTRA INDICAGOES DA DRENAGEM PLEURAL ee Relativas Drenagem Pleural Técnica - procedimento eletivo Preparo do material de drenagem Alguns pontos importantes no momento da drenagem sio: — Verificar o sistema de drenagem — este & composto do dreno, da conexio, do tubo que une o dreno ao frasco e do frasco de drenagem; — Observar se a conexio disponivel é compativel com 0 tamanho do dreno e do tubo; —Analisar se 0 sistema de drenagem estd totalmente hermético; — Observar se 0 orificio do suspiro do frasco de drenagem esti pérvios — O material deve estar disponivel na mesa de procedimento antes de iniciar-se 0 ato operatério Posicdo do paciente Paciente em decibito dorsal com 0 tronco elevado em 30", Isso é particularmente importante na drenagem de criangas, nas quais 0 contei- do abdominal € maior que 0 toricico, ¢ quando colocamos nessa posigio a acio da gravidade desloca os érgios abdominais para baixo, evitando ‘uma possivel lesto diafragmitica ou dos érgios intra-abdominais. Local da drenagem ‘A drenagem deve ser realizada na linha axilar média intercessio com 0 7° BIC. Essa posigio € encontrada quando medimos cerca de 30 em abaixo do ‘mamilo, na linha axilar média, Nessa posicio o dreno encontra-se mais. pri mo do dlafragma permitindo uma drenagem mais apropriada de liquids. Infiltracdo anestésica Um botio anestésico € realizado no local escolhido, de tal maneira que a pele a ser incisada fique com o aspecto de casca de laranja. Em criangas esse procedimento deve ser feito com sedacio sistémiea além da anestesia topica 7 iv; Inciséo, Atencio — antes de realizar se a incisio deve-se proceder a pungio do lo- cal onde o dreno ser inserido, isso é chamado de toracocentese de localizacia, No caso de pneumotdrax, a pungio seri postiva para ar, no caso de hemots- rax obter-se-d sangue ¢ assim por diante, Quando a toracocentese de local zagio for negativa reavalie a indicagio da drenagem ou a posigio do paciente. (© tamanho da incisio deve ser compativel com a polpa digital do ci- rurgiio, pois na drenagem é necessiria a introdugio do dedo indicador para dilatacio do orificio © para facilitar 0 posicionamento do dreno. O sentido da incisio deve ser sempre transverso para seguir as linhas de forca da pele. A incisio deve ser feita sobre a costela imediatamente inferior ao espago intercostal escolhido de tal sorte, que um tinel no tecido celular subeutineo ena musculatura seja realizado na posicao cranial, para que o dreno siga a diregio superior e sua extremidade aponte para o fpice da cavidade toricica. isseccdo dos tecidos moles Apés a abertura da pele © subcutiineo deve-se proceder a disseegio com pinga Kelly da aponeurose, musculos © espago intercostal, sendo que @ pinca deve sempre passar na borda superior da costela, evitando-se, assim, alesio do feixe vasculonervoso (Figura 1) ‘Uma vez atingido o espago pleura pinga &tracionada com as suas hastesaberas para que se cre um espago para introdgio da pojpa digital e depois do deena, Introducdo do dreno ‘A extremidade do dreno, que ficari dentro do tomas, deve ser cortada em bisel para faciitar a sua passagem na musculatura € espago intercostal Apés a ctiagio do tinel e a exploragio digital, com uma pinga Kelly conten. do o dreno pingado em sua extremidade, € introduzida na cavidade pleural Uma marcacao com fio de seda 2-0 € realizada 3,0 cm abaixo do ile timo otificio do dreno, ¢ esse € 0 local que estari junto a pele, evitando- se assim a presenga de um orificio do dreno no subcutineo. Fixacao do dreno O dreno deve ser fixado a pele por meio de um ponto com fio nylon 0, com o ponto tipo Donate, para que, na retirada do dreno, ele seja utiizado para © fechamento da pele. Para tanto ele deve ser trangado no dreno toricico, em se~ ‘melhanga com sapatitha de bailarina, ¢ amarrado nas extremidades dos fios. Para que 0 dreno no se mobilize é necessirio a colocacio de um ponto de seda 2.0 1a regio proxima da pele, fixando o nylon no tubo toricico (Figur 2) Figua 2 — Dreno de térax com fixagio com ponto tipo Donati e com fio de Nylon 0 trangado em bailarina. Ob- serve fio de algodio fixando o dreno no fio de nylon. ivi 7 Funcionalidade do sistema de drenagem Apés 0 dreno estar colocado ¢ fixado no paciente, 0 cirurgiio deve verificar 0 fancionamento do dreno € isso € realizado pedindo-se 20 pa- ciente para inspirar profundamente ou tossit. No momento que ocorre variagdes ptess6ticas no interior da cavidade toracica clas so transmitidas para o sistema de drenagem ¢ a coluna Iiquida movimenta-se ¢ esse movi- ‘mento sinaliza para 0 funcionamento adequado do sistema de drenagem. frasco de drenagem concectado ao dreno do paciente deve conter uma ‘quantidade suficiente de liquido para manter 2 extremidade distal do sis- tema submerso a cerca de 2 em (Figura 3). Figura 3 — Frasco de drenagem toricica demonstran- doo selo d 4gua. Retirada do dreno © dreno deve ser removido quando os seguintes critésios forem preenchidos: = Drenagem em 24 horas menot de 200 ml; - Expansibilidade pulmonar completa; - Auséncia de escape aéreo. Técnica de retirada do dreno tordcico A pele deve ser anestesiada com xylocaina 2% para que o paciente nao sinta dor na retirada do dreno, Pede-se ao paciente para realizar uma expinacio profunda € prender a respimgio, pois nesse momento a pressio dentro da cavidade toricien € positiva ¢ nio ha possibilidade de entrar ar durante a retirada do dreno, No mo- ‘mento em que o paciente esti em expiragio forgada, puxa-se firmemente 0 dreno ‘onicieo com uma mio € com a outra se segura o fio de sutura colocado durante a introdugiio do dreno, No momento em que o dreno sao fio de sutura €amarrado. € com isso as bordas da pele ficam adequadamente coaptadas, nfo permitindo a cnrada de at. Tipos de Dreno de Térax O mais utilizado é 0 tubular de silicone, considerando-se que € mais barato € efetiv © encontmse cisponivel na maioria dos hospitis, entretanto, drenos mais ‘novos estio disponiveis no mercado, tais como 0 Pig'Tail eo de Blake (Figura 4). Figura 4—Dreno de Pig Tail Toracocentese A toracocentese € a introducio de uma agulha ou cateter na cavidade pleural com o intuito de retitar conteico liquido ou gasoso. Ela € utitznda 7 para o diagnéstico de um derrame pleural de ctiologia indeterminada, como pode ser para o tmtamento de um pneumotérax de pequeno volume ou de um derrame de pequeno volume. A toracocentesc, via de regra, precede a deeeaem pleural, pois sempre que vamos drenar o trax devemos nos certi- ficar se 0 local escolhido & o mais apropriado, pois se vamos drenar um pneu motérax deve-se obter ar ¢ empicma deve-se obter pus € assim por dante. As pincipais indicagdes para toracocentese estio relacionadas na Tibela 3, ‘Tanta 3— INDICAGOES PARA TORACOCENTESE, da Toracocentese Cendrio da toracocentese O raio-X de trax, que seri utilizado como orientagio para o procedimen- to, deve estar colocado no negatoscépio no momento da toracocentese, pois desse modo evita-se toracocenteses realizadas em hemit6rax contralateral (Figura 5a). Outro aspecto importante é 2 data em que foi realizado o raio-x, que deve ser momentos antes que antecedem a toracocentese ou, no méximo, num period de 24 horas anteriores. Essa recomendagio deve ser seguida visto que as

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