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Introdução
As doenças inflamatórias intestinais (DII) são distúrbios inflamatórios crônicos do sistema
digestório que afetam crianças e adultos, com diagnóstico de 15 a 20% na infância. As duas
formas clínicas são:
■Doença de Crohn (DC), caracterizada por lesões descontínuas e transmurais que podem
afetar qualquer parte do sistema digestório, da boca ao ânus
■Retocolite ulcerativa (RCU), restrita ao cólon e reto, que afeta apenas mucosa e submucosa
da parede intestinal de modo contínuo.1,2
Tem-se observado um aumento na incidência das DII no mundo todo, com maior número de
afetados nos países desenvolvidos, seguidos pelos países em desenvolvimento. Nesse aspecto,
destaca-se a Dinamarca, que registra um dos maiores números de incidência no mundo.
Um estudo de coorte, compreendendo o período de 1980 a 2013, mostrou aumento na
incidência tanto da DC quanto da RCU, de 5,2 para 9,1 por 100.000 pessoas/ano e de 10,7 para
18,6 por 100.000 pessoas/ano, respectivamente, independente do sexo. A incidência tem
aumentado nos países que adotaram estilo de vida industrializado, sugerindo que fatores
ambientais possam ser cruciais para o início da doença.3-5
No Brasil, os estudos sobre a incidência e prevalência das DII são escassos. De acordo com
Victoria et al.,6 as taxas de incidência aumentaram de 1,0 para 8,0 casos/100.000 habitantes, e as
de prevalência de 1,0 para 20,5 casos/100.000 habitantes no período de 1986 a 2005, com
predomínio no sexo feminino em ambas as doenças.
Etiopatogenia
A patogênese das DII envolve complexa interação de fatores genéticos, ambientais e
imunológicos. No entanto, ainda não estão claros os mecanismos pelos quais as exposições
ambientais contribuem para a sua etiologia. Nas últimas duas décadas, avanços no
sequenciamento de DNA e de novas tecnologias ampliaram as investigações sobre como os
fatores ambientais e o microbioma intestinal contribuem para o desenvolvimento e a progressão
dessas doenças.3
Evidências sugerem que a origem das DII esteja associada à resposta imune inadequada ou
exagerada aos constituintes damicrobiota intestinal em indivíduos geneticamente predispostos.
Ainda não há consenso se a disbiose intestinal é causa ou consequência das DII nem se essas
doenças são causadas por resposta anormal do hospedeiro à microbiota intestinal normal e/ou por
organismos potencialmente patogênicos adquiridos.1
A combinação da disbiose com alterações da permeabilidade intestinal ativa as células
apresentadoras de antígenos, que os conduzem para as células TCD4+, desencadeando o aumento
e o desequilíbrio entre células Tefetoras (Th1, Th2, Th17) e Treguladoras (Figura 56.1). O aumento dessas
células provoca incremento da produção de citocinas, resultando no desequilíbrio entre citocinas
com atividade pró-inflamatória (fator de necrose tumoral alfa [TNF-α], interleucina [IL]-1, IL-6,
IL-8, IL-12, IL-17 e IL-23) e anti-inflamatória (IL-4, IL-10 e fator transformador do crescimento
beta [TGF-β]), gerando resposta inflamatória exacerbada.7-10
Do ponto de vista genético, a história familiar das DII é um dos mais importantes fatores de
risco independente. O risco é particularmente mais elevado em parentes de primeiro grau. Estudos
sugerem que a taxa de concordância é significativamente maior entre os pares de gêmeos
monozigóticos do que entre dizigóticos, o que sugere forte influência genética na ocorrência
dessas doenças, sendo mais predominante na DC.11
Ainda nesse contexto, foram identificados mais de 200 loci de suscetibilidade em populações
de ascendência predominantemente europeia e poucos loci associados às DII em outras etnias. As
variações genéticas associadas ao risco de DII afetam a produção intestinal de proteínas, peptídios
antimicrobianos, proteases, ácidos biliares, anticorpos e muco, comprometendo a função de
barreira ou a depuração autofágica de bactérias intracelulares, interferindo nas interações das
células imunes com as bactérias, com consequente ativação inapropriada de vias de proteção
contra patógenos.12,13
Mudanças no padrão alimentar também têm sido relacionadas com o risco de
desenvolvimento das DII. O rápido aumento da incidência dessas doenças nas últimas décadas
em regiões de baixa incidência, como países orientais ou em desenvolvimento, mostra a influência
do ambiente no surgimento da doença, mais especificamente o padrão da dieta ocidental,
caracterizada pelo alto consumo de gorduras e proteínas e baixa ingestão de frutas e verduras.14
Aspectos clínicos
O diagnóstico das DII é estabelecido após avaliação do quadro clínico, em concordância com
evidências endoscópicas, laboratoriais, radiográficas e achados histopatológicos. Na DC
ocorre comprometimento do sistema digestório, da boca ao ânus, sendo os segmentos do íleo
terminal e cólon os mais acometidos. Na RCU, a inflamação é difusa e inespecífica, e acomete
mucosa e submucosa da parede do sistema digestório, restrita ao cólon e reto (Figura 56.2).15
Figura 56.1 Sistema imune intestinal saudável e inflamado. IL, interleucina; TNF-α, fator de
necrose tumoral alfa; TGF-β, fator transformador do crescimento beta.
A classificação da RCU quanto à extensão anatômica, de acordo com Silverberg et al.18 está
descrita na Tabela 56.2.
A RCU pode ser classificada de acordo com a gravidade e avaliada por meio de dados
clínicos, laboratoriais e endoscópicos, enquanto a extensão do processo inflamatório é avaliada
por meio da colonoscopia. A gravidade e a extensão da doença, principalmente na forma ativa,
são acompanhadas por perda de peso, anemia ferropriva, leucocitose, hipoalbuminemia, elevação
da velocidade de hemossedimentação e da proteína C reativa, além do número de plaquetas. Para
essa classificação, o Escore de Mayo é um dos índices mais empregados na prática clínica e em
protocolos de pesquisa (Tabela 56.3).
Dos marcadores fecais estudados para avaliação da inflamação nas DII destacam-se as
proteínas derivadas de neutrófilos, como calprotectina, elastase, lisozima e lactoferina, e mais
recentemente a S100A2, que tem mostrado melhor acurácia na detecção da inflamação
colônica.20,21 A calprotectina fecal parece ser o marcador mais sensível, não invasivo, que reflete a
inflamação intestinal nas DII. No entanto, assim como em todos os testes fecais, a calprotectina
fecal não é capaz de discriminar os tipos de inflamação. Dessa maneira, o seu uso como teste
diagnóstico na DC é limitado, embora o seu valor possa ser um marcador com alto valor preditivo
negativo em pacientes com baixa probabilidade para outras doenças.17
Implicações nutricionais
Alterações nutricionais como desnutrição, retardo no crescimento, deficiências específicas de
micronutrientes ou, eventualmente, sobrepeso e obesidade podem ser identificadas em cerca de
20 a 85% dos pacientes com DII, em especial naqueles com DC.25
Entre os fatores determinantes dessas alterações nutricionais, destacam-se:
■Má absorção intestinal decorrente da inflamação
■Necessidade nutricional aumentada pela atividade da doença
■Infecções recorrentes
■Menor ingestão alimentar pela diminuição do apetite ou por medo da piora dos sintomas
■Tratamento imunossupressor
■Efeitos colaterais das medicações
■Ressecções cirúrgicas
■Complicações sistêmicas que podem levar a perda de peso, anemia, anorexia,
hipoalbuminemia, balanço nitrogenado negativo e deficiências de determinados minerais e
vitaminas.26
Na fase ativa da doença, a terapia nutricional objetiva o controle dos sintomas, bem como
prevenir ou reverter possível desidratação e/ou perda de peso e de nutrientes específicos. Com a
melhora clínica do paciente e o início da fase de remissão, a dieta deve ser equilibrada a fim de
garantir o aporte de todos os nutrientes necessários para a manutenção do estado inativo da
doença. Nesta fase, é preciso investigar o consumo de alimentos flatulentos, bem como alergias
e intolerâncias alimentares.27
As deficiências nutricionais ocorrem com incidências variáveis. As mais comuns são: anemia,
hipoalbuminemia, hiponatremia, déficit de oligoelementos (cálcio, ferro, cobre, selênio, magnésio
e zinco), e déficit de vitaminas com e sem ação antioxidante (A, D, E, K, C, B12 e ácido fólico).
A Tabela 56.5 demonstra a prevalência das principais implicações nutricionais nas DII.
Terapêutica
As intervenções terapêuticas empregadas na RCU e na DC têm por base a classificação da doença,
a gravidade e a extensão do quadro inflamatório. Os objetivos do tratamento incluem:
■Controle dos sintomas
■Indução da remissão
■Redução de efeitos colaterais e da toxicidade de medicamentos administrados em curto e
longo prazos
■Retardo de recidivas da atividade da doença
■Restauração e manutenção do estado nutricional
■Promoção do desaparecimento das lesões inflamatórias.29
Tabela 56.5 Prevalência das principais implicações nutricionais nas doenças inflamatórias
intestinais.
Implicações Prevalência (%)
Perda de peso 65 a 75
Perda proteica 40 a 65
Balanço nitrogenado negativo 40 a 65
Hipoalbuminemia 25 a 65
Anemia 50 a 75
Deficiências
Ferro 25 a 70
Ácido fólico 45 a 65
Vitamina B12 10 a 60
Zinco 25 a 50
Magnésio 15 a 30
Cálcio 15 a 25
Potássio 5 a 20
Selênio 5 a 15
Vitamina D 30 a 65
Fonte: Silva e Mura, 2016.28
Terapia medicamentosa
O tratamento medicamentoso das DII objetiva a indução e a manutenção do paciente na fase de
remissão da doença, obtidos a partir do uso de aminossalicilatos (sulfassalazina, mesalazina,
olsalazina e balsalazina), corticosteroides, antibióticos e imunossupressores. Caso não haja
melhora clínica ao tratamento convencional ou o paciente apresente contraindicação ou
intolerância a corticosteroides e imunossupressores, deve-se considerar a terapia de indução com
os anticorpos monoclonais antifator de necrose tumoral, como infliximabe ou adalimumabe.30
Ao decidir a estratégia adequada para o tratamento das DII, é preciso avaliar atividade,
distribuição e padrão da doença. Este último deve incluir a frequência de recaída, o curso da
doença, a resposta ao tratamento medicamentoso anterior e as manifestações extraintestinais. 17
A Tabela 56.6 apresenta os principais medicamentos empregados no tratamento das DII, sua
ação e efeitos colaterais.
Tabela 56.6 Ação e efeitos colaterais de alguns dos principais medicamentos recomendados
para as doenças inflamatórias intestinais.
Medicamento Ação Efeitos colaterais
Corticosteroides Inibem a atividade Maior risco de infecção, menor cicatrização
(prednisona e dos linfócitos de feridas, catabolismo, hiperglicemia,
hidrocortisona) Inibem hipertensão arterial, hiperlipidemia,
indiretamente a retenção de sódio, distúrbios eletrolíticos,
liberação da hiperfagia, aumento da calciúria, úlcera
interleucina 2 (IL-2) péptica
Propriedades anti-
inflamatórias
Estabilização da
membrana
lisossomal
Aminossalicilatos Competem com a Deficiência de ácido fólico, desconfortos
(sulfassalazina e absorção do ácido gástricos
mesalazina)a fólico
Propriedade anti-
inflamatória
Azatioprinab Inibe a síntese de Náuseas, vômito e dor na garganta,
purina alteração do paladar, anemia macrocítica
Bloqueio da
proliferação de
linfócitos
Propriedade anti-
inflamatória
Ciclosporina Inibe os linfócitos T Hiperlipemia, diminuição do magnésio,
Supressão da aumento do cálcio, hipertrofia gengival
produção da IL-2
Colestiramina Aumenta a má Esteatorreia, deficiência das vitaminas A, D,
absorção de KeE
gordura, de
vitaminas
lipossolúveis e
cálcio
Fk-506 Inibe os linfócitos T Náuseas e vômito, dor abdominal,
(reversível) hiperpotassemia, hiperglicemia,
Supressão da nefro/neurotoxicidade
produção da IL-2
a
Medicamento mais empregado no tratamento da retocolite ulcerativa. bMedicamento
mais empregado no tratamento da doença de Crohn. Fonte: Silva e Mura, 2016.28
Terapia nutricional
As necessidades nutricionais nas DII estão estreitamente relacionadas com o estado nutricional
do paciente e a atividade da doença. Portanto, a avaliação clínica e nutricional individualizada é
de suma importância para se adotar o melhor tratamento, a fim de recuperar ou manter o estado
nutricional, fornecer aporte adequado de nutrientes, auxiliar na diminuição dos sintomas e reduzir
complicações.31
A terapia nutricional por via oral é sempre priorizada, sendo indicado o uso de suplementos
nutricionais orais para aumentar o aporte de nutrientes específicos, quando necessário. Em casos
mais graves, mas com preservação das funções do sistema digestório, deve-se optar pela nutrição
enteral (NE), adotando fórmulas poliméricas padrão. Vale destacar que a nutrição enteral
exclusiva é efetiva e recomendada no tratamento de DC ativa em crianças e adolescentes, pois
está associada a menor uso de corticosteroides, evitando efeitos colaterais destes, como
comprometimento do crescimento e da DMO. Em situações de considerável acometimento da
mucosa intestinal, aconselha-se o uso concomitante de nutrição enteral e parenteral. Em casos
graves, como disfunção do sistema digestório, obstrução intestinal, fístulas de alto débito ou
cirurgias de grandes ressecções, é indicada a nutrição parenteral exclusiva.32
As necessidades calóricas e proteicas estão aumentadas na fase ativa da doença,
particularmente na DC, devido à febre, ao hipercatabolismo e à desnutrição. Esta última é causada
por má absorção, diarreia, náuseas, vômito, inapetência e anorexia. Pacientes em estado de
remissão e não desnutridos devem receber calorias, carboidratos e proteínas de acordo com o peso
ideal, idade e altura, para controle do peso e manutenção do estado de remissão.33
No que diz respeito ao consumo de frutas e vegetais, recomenda-se a restrição destes somente
quando a doença se apresentar na forma ativa, em função da necessária redução da motilidade
intestinal, alcançada com menor ingestão de fibras. Contudo, é importante destacar que tal
restrição deve ocorrer apenas nos momentos de crise, pois, em remissão, as frutas e vegetais são
boas fontes de nutrientes antioxidantes e anti-inflamatórios que ajudam no controle da doença e
na melhora da qualidade de vida desses pacientes.32
Da mesma maneira, nos períodos de crise, indica-se dieta isenta de lactose, pois a lactase
encontra-se reduzida na mucosa intestinal inflamada, agravando o quadro diarreico e causando
desconfortos intestinais como dores abdominais, náuseas e flatulência. No estado de remissão, é
importante verificar e tratar individualmente a ocorrência de intolerâncias e alergias alimentares,
como à proteína do leite ou ao glúten, considerando que o sistema imunológico sofre reações
exacerbadas nas DII.34
É comum observar esteatorreia em pacientes com DII, pois a absorção de lipídios fica
prejudicada na mucosa intestinal inflamada. Nesses casos, o consumo de lipídios deve ser
reduzido e, em casos de desnutrição, considera-se a suplementação com triglicerídios de cadeia
média, por serem mais facilmente absorvidos.35 A Tabela 56.7 demonstra orientações alimentares
a serem seguidas de acordo com as fases da doença.
Hábitos alimentares saudáveis e educação nutricional são fundamentais para manutenção da
doença em remissão. As principais orientações são:
■A alimentação deve ser fracionada em 6 a 8 vezes, com refeições pequenas e frequentes
■A hidratação deve ser mantida, evitando desequilíbrios hidreletrolíticos
■Deve-se evitar o consumo de alimentos refinados, industrializados e processados com
adição de conservantes e edulcorantes
■Carne vermelha deve ser ingerida com moderação
■Prática de atividade física moderada.
O profissional de nutrição deve sempre encorajar o paciente em remissão a ter uma dieta
equilibrada e sem muitas restrições, a fim de garantir maior adesão à dieta e aporte adequado de
nutrientes e consequente melhor qualidade de vida.
Em relação aos micronutrientes, é especialmente importante acompanhar o estado nutricional
relativo ao ferro, ácido fólico, vitamina B12, cálcio, vitamina D e minerais com ação antioxidantes
como selênio e zinco. Merecem destaque também a glutamina, o ômega-3 e os probióticos.
Tabela 56.7 Orientações alimentares para pacientes com doenças inflamatórias intestinais nas
fases ativa e de remissão da doença.
Grupo de Fase ativa Fase de remissão
alimentos Consumir Evitar Consumir Evitar
Vegetais Cenoura, Os de coloração Todos Os que aumentam
chuchu, verde e crucíferos flatulência, de acordo
abóbora, com a tolerância do
batatas, aipim, paciente
inhame. Sem
casca e bem
cozidos
Leguminosa Somente o Grãos Todos Usar carne, bacon e
s caldo linguiças como
temperos
Frutas Banana, maçã, Todas as outras Todas Excessos e as que
pera e pêssego por serem muito suscitem alergia ou
sem casca, e fibrosas intolerância
goiaba sem
casca e sem
caroço
Cereais Brancos Integrais Todos Nenhum
Leite e Leite de soja e Leite de vaca, Todos, Os mais gordurosos e
derivados leite com baixo iogurtes e queijos sendo light o os com lactose, se
teor de lactose. amarelos u desnatados suscitarem
Leite e queijos intolerância
de acordo com
a tolerância
Gorduras Azeite e óleos Excessos Todos, de Excessos e frituras
vegetais forma
moderadamente saudável
, preferindo
cozidos,
grelhados ou
assados
Carnes e Carnes magras, Carnes gordas, Todos Excessos e gordura
ovos frango sem defumados,
pele, peixe sem embutidos,
couro e ovo vísceras e frutos
moderadamente do mar
Açúcares e Mínimo possível Excessos Todos Excessos
doces
Temperos Alho, cebola, Pimenta, temperos Alho, cebola, Pimenta, temperos
sal, tomate ou prontos, shoyu, sal, tomate e prontos e
molho de maionese, ketchup ervas industrializados, shoyu
tomate sem , mostarda, naturais , maionese, ketchup e
pele e sem molhos prontos mostarda
semente e
ervas naturais
com moderação
Fonte: Diestel et al., 2012.34
Ferro. A anemia ferropriva é mais comum na RCU, devido à baixa ingestão de alimentos
fontes de ferro e às diarreias sanguinolentas. Contudo, pesquisas mostram que a suplementação
com altas doses de ferro pode gerar efeitos pró-oxidantes, aumentando a suscetibilidade à invasão
de bactérias patógenas na microbiota intestinal e agravando a inflamação. Sugere-se, portanto, a
inclusão de alimentos fontes desse mineral na dieta dos pacientes com anemia, ou a
suplementação com baixas doses do mesmo.3
Ácido fólico. O ácido fólico tem absorção prejudicada nos pacientes em uso de
sulfassalazina. Nesse sentido, faz-se necessária a suplementação com a vitamina em pacientes
com essa terapêutica.
Vitamina B12. Com relação a essa vitamina, sua deficiência é frequente em pacientes com
DC, com quadro inflamatório ou ressecção do íleo. A inflamação na região do íleo gera uma série
de respostas do sistema imunológico que facilitam a colonização de patógenos na mucosa
intestinal, levando à má absorção, especialmente desta vitamina. Nesses casos, sugere-se a
suplementação intramuscular ou sublingual, para que se reestabeleça o estado nutricional
adequado de vitamina B12.28,32
Cálcio. Os principais fatores de risco para sua deficiência são: baixa ingestão ou restrição
de produtos lácteos; hipercalciúria idiopática, e fatores genéticos como defeitos na síntese ou
estrutura do colágeno. Além disso, o uso contínuo de corticosteroides reduz a absorção desse
nutriente e mobiliza o cálcio do osso, comprometendo a DMO e aumentando o risco de
osteoporose.36
Selênio. A sua deficiência nas DII tanto modifica o padrão da microbiota intestinal quanto
compromete a síntese e a atuação de selenoproteínas envolvidas na neutralização de espécies
reativas de oxigênio, agravando o estresse oxidativo e a inflamação crônica. O aporte adequado
desse mineral possibilita a quelação de radicais livres e o bloqueio do fator de transcrição nuclear
kappa B, modulando a produção de mediadores inflamatórios e moléculas de adesão.38
Zinco. A hipozincemia, frequentemente observada nos pacientes com DII, ocorre devido
à restrição alimentar aliada às altas concentrações de citocinas pró-inflamatórias, que levam ao
aumento da expressão gênica de metaloproteínas transportadoras desse mineral, como a
metalotioneína e a ZIP-14. Essas proteínas transportadoras promovem influxo de zinco,
mantendo-o retido no compartimento intracelular, o que reduz a concentração plasmática desse
mineral. Nesse sentido, estudos sugerem que a suplementação com zinco regule a homeostase
deste oligoelemento, reduza a inflamação e repare danos oxidativos no DNA.39,40