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Risco Radiolgico em Pacientes Peditricos: a Necessidade de Critrios para o Uso de Radiofrmacos

Felipe Simas 1, 2, Silvia M. Velasques2


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Universidade Federal do Rio de Janeiro/Instituto de Fsica, Rio de Janeiro, Brasil Instituto de Radioproteo e Dosimetria, Comisso Nacional de Energia Nuclear, Rio de Janeiro, Brasil

Resumo. A administrao de radionucldeos em crianas para procedimentos diagnsticos devem ser realizados somente se houver uma forte indicao clnica. A quantidade de atividade administrada pode ser reduzida de acordo com o peso corporal, a superfcie corporal ou outros critrios adequados. No Brasil, as atividades utilizadas para pacientes peditricos foram avaliados (2003-2005) em dezesseis instituies pblicas e privadas, selecionadas nas regies Nordeste, Sudeste e Sul. O presente trabalho apresenta atividades radiofrmacos utilizados no Brasil em comparao com estudos internacionais realizados no EUA em 2005 e na Unio Europia em 2007. As atividades por peso corporal, atividades mnimo e mximo administradas por instalaes brasileiras foram comparados com aqueles utilizados nas instalaes norte-americanas. Foi calculada por pacientes a mnima atividade administrada ideal para cada tipo de radiofrmaco pelo peso corporal de acordo com os critrios do Carto de Dosagem Peditrica (PDC). No foi possvel comparar as atividades de todos os radiofrmacos utilizados no Brasil, 131 123 porque alguns no so mais utilizados no exterior, por exemplo, I-NaI, que substituda pela I-NaI para a imagem da tireide. A discrepncia entre as atividades utilizadas no Brasil em comparao com os utilizados nos EUA e na Europa pode ser atribuda heterogeneidade dos equipamentos de imagens usados no Brasil e falta de equipamentos especficos para protocolos de crianas. As desvantagens para a utilizao de fraes de atividades usadas em adultos so: necessidade de estatstica contagem mnima para garantia de qualidade de imagem e dependncia de equipamentos calibrao. Concluiu-se que necessrio estabelecer critrios uniformes para atividades de radiofrmacos aplicada pacientes peditricos no Brasil e os riscos devido a atividades adicionais devem ser estimados individualmente. Palavras-chave: pediatria, oncologia, dosimetria interna, radiofrmacos, medicina nuclear. Title - Radiation Risk in Pediatric Patients: the Need for Criteria Using Radiopharmaceuticals Activities Abstract. The administration of radionuclides to children for diagnostic procedures should be carried out only if there is a strong clinical indication. The amount of activity administered may be reduced according to body weight, body surface area or other appropriate criteria. In Brazil, activities used for pediatric patients were evaluated (2003-2005) in sixteen selected public and private institutions in Northeast, Southeast and South geographical regions. The present work presents radiopharmaceuticals activities used in Brazil compared with international surveys performed in USA in 2005 and in the European Union in 2007. The activities per patient weight and minimum and maximum activities used per Brazilian installations were compared with those used in USA installations. Per patients, it was calculated the ideal minimum administered activity for each type of radiopharmaceutical by body weight according the Pediatric Dosage Card (PDC) criteria. It was not possible to compare activities for all radiopharmaceuticals used in 131 123 Brazil because some are not more used outside, e.g. I-NaI, which is replaced by I-NaI for thyroid imaging. The discrepancy between activities used in Brazil compared with those used in USA and Europe may be attributed to the heterogeneity of Brazilian imaging equipments and lack for specific children protocols. The disadvantages for using fractions of adult activities are: necessity of minimum statistical counting for assurance of image quality and dependence upon equipment calibration. It was concluded that is necessary to establish standard criteria for radiopharmaceuticals activities applied to pediatric patients in Brazil and the risks due to additional activities should be estimated individually. Keywords: pediatrics, oncology, internal dosimetry, radiopharmaceuticals, nuclear medicine. 1. Introduo O desenvolvimento da dosimetria interna em medicina nuclear foi impulsionado pela
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necessidade de conhecer a dose absorvida de radiao em rgos especficos de pacientes, bem como o correspondente risco radiolgico. A dose

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eficaz depende, principalmente, da aplicao do radionucldeo, a anatomia do paciente, o biocintica do marcador e da atividade administrada. Em 2008, foram registrados no pas cerca de dez mil novos casos de cncer em crianas e adolescentes com idade inferior a 18 anos [1]. Considerando o prognstico de cura para estas doenas, deve ser reduzida a probabilidade de efeitos estocsticos da radiao. Para pacientes peditricos, o risco radiolgico aumenta na ordem inversamente proporcional idade, conforme Figura 1 [2]. Deve-se ter maior preocupao com os rgos mais radiosensveis: medula ssea; tireide; pulmes, rins e gnadas.
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frmaco e sua reteno nos rgos mais sensveis [8]. 2. Material e Mtodos No Brasil, as atividades utilizadas para pacientes peditricos foram avaliadas (2003-2005), em dezesseis instituies pblicas e privadas nas regies Nordeste, Sudeste e Sul. Um questionrio foi enviado s instituies selecionadas, solicitando: nmero de procedimentos por ano, o nmero de doentes por sexo e idade, altura e peso individual, e atividades de radiofrmacos utilizados por procedimento. Em quatro instituies, os dados foram coletados pelo prprio investigador. O peso corporal e atividade administrada no procedimento diagnstico foram registrados para cada paciente. Para determinar a atividade real administrada, as seringas foram medidas no ativmetro duas vezes: imediatamente antes e aps a injeo. Foi utilizado teste T para amostras independentes. A distribuio de atividades de radiofrmacos utilizados no Brasil foi comparada com estudos internacionais realizados nos EUA e na Unio Europia [6, 8,9]. As atividades por peso corporal e atividades mnimas e mximas utilizadas por instalaes foram comparadas com as utilizadas em instalaes norte-americanas [6]. Por pacientes, os intervalos das atividades por peso corporal foram comparados com as atividades mnimas recomendadas para uma imagem cintilogrfica aceitvel [9]. Para aplicar o PDC s crianas brasileiras, algumas massas corporais no listadas no PDC, mas registradas no levantamento nacional, foram utilizadas para obter o valor do "mltiplo da atividade basal" atravs da interpolao dos valores de mltiplos tabelados [9], a fim de se calcular a atividade mnima recomendada pelo PDC. Foi calculada a atividade mnima ideal administrada para cada tipo de radiofrmaco pelo peso corporal de acordo com os critrios do PDC (Eq. 1). A "atividade basal" no PDC para os radiofrmacos utilizados so: Citrato de 67Ga e 99m 99m 99m Tc MAA (5.6); Tc DTPA (34); Tc MDP (35) 99m e Tc DMSA (37) [9].
A[MBq]Administered = Baseline Activity x Multiple (1)

12 10 8 6 4 2 0 0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 AGE A T E XPOSU RE

Figura 1: Risco radiolgico por idades [2]

A administrao de radionucldeos em crianas para procedimentos diagnsticos devem ser realizados somente se houver uma forte indicao clnica. A quantidade de atividade administrada pode ser reduzida de acordo com o peso corporal, a superfcie corporal ou outros critrios adequados [3]. Os critrios atualmente para administrao de atividades de radiofrmacos para as crianas so: (i) atividades mnima e mxima [4], (ii) frao de atividade de adultos [5], (iii) atividade mdia por peso mdio (MBq/kg) [6], (iv) atividades classificadas por idade (mtodo prtico). Nos EUA, a Society of Nuclear Medicine publicou recentemente as atividades mnimas e mximas de radiofrmacos utilizadas para crianas [6]. As atividades nos protocolos norte-americanos so usadas como uma funo do tamanho paciente (atividade por peso corporal - MBq/kg ou atividade 2 por superfcie corporal - MBq/m ). Na Unio Europia (EU), estudos recentes [7] recomendam uma nova metodologia para a determinao das atividades administradas por procedimento para crianas e adolescentes [8]. O Carto de Dosagem Peditrica (PDC) [9] baseado em combinados parmetros: classe do radiofrmaco, o paciente de peso e atividade mnima por procedimento. A atividade mnima necessria para uma boa imagem to importante como a reduo da dose necessria. Os radiofrmacos foram classificados em classes, de acordo com a biodistribuio do

3. Resultados Foram estudadas n = 2.411 crianas (1.286 masculinos e 992 femininos). O peso corporal individual foi registrado em 257 pacientes (menos de 11%) e massa corporal dos pacientes variou entre 8,0 e 75,0 kg, no total, variando entre 8,0 e 22,0 kg (n = 46) para um ano, 13,5 e 24,0 kg (n = 74) por 5 anos, 26,5 e 55,7 kg (n = 69) durante 10 anos e 29,3-75,0 (n = 40) para 15 anos. Os procedimentos mais freqentes foram: cintilografia ssea (37%); estudos renal com 99m Tc DMSA e 99m Tc DTPA (18%), cintilografia com Citrato de 67 99m Ga (12%) e perfuso pulmonar com Tc MAA (9%).

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Para Citrato de Ga, o intervalo de atividades mnimas variou entre 37,00 e 92,50 MBq e 9,25 MBq e 9,25 MBq e 111,00 MBq para pacientes brasileiros e americanos, respectivamente. Segundo o PDC, para a massa corporal registradas para pacientes brasileiros [10], a mnima atividade recomendada para Citrato de 67 Ga encontra-se entre 16,74 e 75,20 MBq, conforme Figura 2. Para 99mTc DMSA, o intervalo de atividades mnimas variou entre 9,90 e 111,00 MBq e 5,55 MBq e 74,00 MBq para pacientes brasileiros e americanos, respectivamente. Segundo o PDC, a 99m mnima atividade recomendada para Tc DMSA encontra-se entre 32,98 e 98,09 MBq, conforme Figura 2. Para renais estudos, as atividades utilizadas so menores do que as recomendadas ou utilizadas nos EUA. Para 99mTc MDP, o intervalo de atividades mnimas variou entre 37,00 e 555,00 MBq e 22,20 e 185,00 MBq para pacientes brasileiros e americanos, respectivamente. Segundo o PDC, a mnima atividade recomendada para atividades 99m Tc MDP encontra-se entre 117,3 e 470,05 MBq, conforme Figura 2. Para 99mTc MAA, o intervalo de atividades mnimas variou entre 22,20 e 296,00 MBq e 7,40 MBq e 37,00 MBq para pacientes brasileiros e americanos, respectivamente. Segundo o PDC, a mnima atividade recomendada para atividades 99m Tc MAA encontra-se entre 10,00 e 78,40 MBq,

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Critrios como "frao de atividade para adultos" e "atividades mdia por peso corporal", no so padronizados e so mais elevados para faixas etrias mais baixas. Doses absorvidas para 99m superfcies sseas devido a exames com Tc 67 MDP e Ga representam risco radiolgico adicionais para os pacientes, considerando suas condies clnicas especiais [10]. Discrepncia entre atividades utilizadas no Brasil em comparao com EUA e Europa, pode ser atribuda heterogeneidade dos equipamentos de imagens brasileiros. Assim, as desvantagens para a utilizao de fraes de atividades de adultos so: necessidade de estatstica contagem mnima para garantia de qualidade de imagem e dependncia de equipamentos calibrao. Alm disso, no foi possvel comparar as atividades de todos os radiofrmacos utilizados no Brasil, porque alguns no so mais utilizados no 131 exterior, por exemplo, I-NaI, que substituda 123 pela I-NaI para a imagem da tireide. Os riscos radiolgicos em pacientes peditricos devem ser profundamente investigados, o que se faz necessrio estabelecer critrios uniformes para atividades de radiofrmacos. Os efeitos estocsticos so fortemente dependentes da idade do indivduo no momento da irradiao e, conseqentemente, da expectativa de vida. Para menores de 15 anos, o risco o dobro da mdia da populao como um todo e decresce progressivamente a partir de 35 anos. Para os procedimentos diagnsticos em medicina nuclear, onde a dose efetiva mdia de 5 mSv, o risco adicional de cncer fatal de 1 em 4.000, sendo 1 em 2.000 para menores de 15 anos [11]. H muitas dificuldades para melhorar essa investigao sem a colaborao das equipes profissionais. Os resultados atuais podem ser discutidos e outras investigaes nacionais podem promover protocolos otimizados para o uso em pacientes peditricos.

conforme Figura 2.
Figura 2. Comparao entre as atividades mnimas para pacientes peditricos (MBq) pesquisados no Brasil, EUA e da UE (n = [10], n = 13 [6], n = [8]).

Agradecimentos Os autores agradecem aos profissionais das instituies colaboradoras e ao Dr. L. Tauhata. Este trabalho foi parcialmente financiado pelo CNPq. Referncias
1. Instituto Nacional do Cncer. Incidncia de Cncer no Brasil. http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/versaofinal.pdf. 2. Administered Radioactive Substances Advisory Committee (ARSAC). Notes for guidance on the clinical administration of radiopharmaceuticals and use of sealed sources. Nuc. Med. Communications, v. 21, 2000. 3. International Atomic Energy Agency. International safety basic standards for protection against ionising radiation and for the safety of radiation sources. Safety Series 115, IAEA, Vienna, 1996. 4. Piepsz A.; Hahn K; Roca I.; Ciofetta G; Toth G; Gordon I.; Kolinska J.; Gwidlet J. European Association of Nuclear Medicine (EAMN) Paediatric Task Group. A radiopharmaceuticals schedule for imaging in paediatrics. Eur. J. Nucl. Med. 17:127-129, 1990.

4. Discusso e Concluses Foram observadas diferenas em atividades administradas nas instalaes brasileiras e norteamericanas por fator de 2 e 8 (fator de 2 para 99m 99m Tc DMSA, 2 a 3 vezes para Tc MDP, 4 vezes 67 99m para Citrato de Ga e 3 a 8 vezes para Tc 67 MAA). Para Citrato de Ga, os intervalos das atividades por massa corporal (MBq/kg) de pacientes foram um fator de 2 e 9 vezes maior do que atividades utilizadas em EUA. O intervalo de atividades mximas apresentou diferena menor do que atividades mnimas, variando entre 0,5 e 2 vezes para o radiofrmacos estudados. Todos os procedimentos diagnsticos seguem o critrio "atividades mnimas" recomendadas.
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5. Administered Radioactive Substances Advisory Committee (ARSAC). Notes for guidance on the clinical administration of radiopharmaceuticals and use of sealed sources, Nuc. Med. Communications, v. 21, 2000. 6. Treves S. T., Davis R. T., Fahey F. H. Administered Radiopharmaceutical Doses in Children: A Survey of 13 Pediatric Hospitals in North America. J Nucl Med, 49, 10241027, 2008. 7. Jacobs F., Thierens H., Piepsz A., Bacher K., Van de Wiele C., Ham H., Dierckx R.A. (2005). Optimised tracer-dependent dosage cards to obtain weight-independent effective doses. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 32, 581-588. 8. Holm S., Borgwardt L., Loft A., Graff J., Law I., Hojgaard L. Paediatric dose- a critical appraisal of the EANM paediatric dosage card. Eur. J. Nucl. Med. Imaging (2007) 34:17131718. 9. M. Lassamann, l. Biassoni, M. Monsieurs, C. Franzius. The new EANM paediatric dosage card: additional notes with respect to F-18. Eur. J. Nucl. Med. Imaging 35, 1666-1668, 2008. 10. Velasques de Oliveira S.V. Procedimentos, atividades e doses no ciclo da medicina Nuclear no Brasil. Tese (Doutorado em Biocincias Nucleares), Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, 2005. 11. Murray, I., Ell, P.J. Nuclear Medicine In Clinical Diagnosis and Treatment. Sec Ed Churchil Iivingstone,2004.

Contato: Felipe Simas dos Santos simas@ird.gov.br

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