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PER

Ministerio de Salud

Instituto Nacional de Salud

Aspectos ticos, Legales y Metodolgicos de los Ensayos Clnicos para su Uso por los Comits de tica

Lima, 2010

MINISTERIO DE SALUD DEL PER


Dr. scar Ugarte Ubillz

MINISTRO

VICEMINISTRO
Dr. Elas Melitn Arce Rodrguez

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD


Dr. Csar Cabezas Snchez Dr. Luis Santa Mara Jurez OfiCinA GEnERAL DE invEStiGACin y tRAnSfEREnCiA tECnOLGiCA Dr. Martn yagui Moscoso CEntRO nACiOnAL DE SALUD PBLiCA Director General Dr. Pedro valencia vsquez CEntRO nACiOnAL DE PRODUCtOS BiOLGiCOS Director General Dr. Alberto vera valle CEntRO nACiOnAL DE ALiMEntACin y nUtRiCin Director General Dr. Wilfredo Salinas Castro CEntRO nACiOnAL DE COntROL DE CALiDAD Director General Q.f. Rubn tabuchi Matsumoto CEntRO nACiOnAL DE SALUD intERCULtURAL Director General Dr. Oswaldo Salaverry Garca CEntRO nACiOnAL DE SALUD OCUPACiOnAL y PROtECCin DEL AMBiEntE PARA LA SALUD Directora General Dra. Mara del Carmen Gaztaaga Ruiz

JEFE

SUBJEFE

COMIT EDITOR PRESIDENTE Dr. Csar Cabezas Snchez MIEMBROS Dr. Pedro lvarez falcon Q.f. Rosario Belleza Zamora Dr. Zuo Burstein Alva Dr. Walter Curioso vlchez Dr. Alfredo Guilln Oneeglio Dr. Claudio Lanata de las Casas Dr. Percy Mayta tristn Dr. Edward Mezones Holgun Asistente Editorial Mg. Carolina tarqui Mamani Dr. Jaime Miranda Montero ing. francisco Quispe lvarez Dr. Sergio Recuenco Cabrera Mg. Graciela Rengifo Garca Dr. Oswaldo Salaverry Garca Dra. Lely Solari Zerpa Dr. Alonso Soto tarazona Dr. Javier vargas Herrera Corrector de Estilo Lic. Daniel Crdenas Rojas

Catalogacin hecha por el Centro de Informacin y Documentacin Cientfica del INS Instituto Nacional de Salud (Per) Aspectos ticos, legales y metodolgicos de los ensayos clnicos para su uso por los Comits de tica. / Elaborado por Susy Olave Quispe, Duilio Fuentes Delgado, Gabriela Minaya Martnez, Rosa Surco Ibarra, Martn Yagui Moscoso y Manuel Espinoza Silva. Lima: Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud; 2010. 92 p.: 14,5 x 20,5 cm. 1. I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. ENSAYOS CLNICOS/Legislacin & jurisprudencia 2. INVESTIGACIN BIOMDICA 3.COMITS DE TICA EN INVESTIGACIN 5.PER Olave Quispe, Susy Fuentes Delgado, Duilio Minaya Martnez, Gabriela Surco Ibarra, Rosa Yagui Moscos, Martn Espinoza Silva, Manuel Instituto Nacional de Salud (Per) Per. Ministerio de Salud

ISBN: 978-9972-857-77-5. Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N. 2010-08706. Ministerio de Salud, 2010 Av. Salaverry cuadra 8 s/n, Jess Mara, Lima, Per Telfono: (511) 431-0410 Pgina Web: www.minsa.gob.pe Instituto Nacional de Salud, 2010 Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara, Lima, Per Telfono: (511) 617-6200 Fax : (511) 617-6244 Correo electrnico: postmaster@ins.gob.pe Pgina Web: www.ins.gob.pe La versin electrnica de este documento se encuentra disponible en forma gratuita en www.ins.gob.pe Se autoriza su reproduccin total o parcial siempre y cuando se cite la fuente. Forma de citacin sugerida: Olave S, Fuentes D, Minaya G, Surco R, Yagui M, Espinoza M. Aspectos ticos, legales y metodolgicos de los ensayos clnicos para su uso por los Comits de tica.. Lima: Instituto Nacional de Salud; 2010.

ndice
Presentacin ............................................................................... I. II. Introduccin .......................................................................... Proceso de elaboracin y validacin .................................... 5 9 11 14 26 33 44 46 46 47 55 72 87 89 91

III. Terminologa ......................................................................... IV. Instrucciones de uso ............................................................ V. La Gua ...............................................................................

VI. Bibliografa ........................................................................... VII. Anexos ............................................................................... 1. 2. 3. 4. 5. Cdigo de Nremberg ................................................... Declaracin de Helsinki -versin 2008-......................... Informe Belmont ............................................................ Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos 2005 ............................................. Direcciones electrnicas de inters .............................

Autores ........................................................................................ Agradecimientos ..........................................................................

Presentacin
Directora del Observatorio de Biotica y Derecho Titular de la Ctedra UNESCO de Biotica de la Universidad de Barcelona Parque Cientfico Universidad de Barcelona

Dra. Mara Casado

La Gua de aspectos ticos, metodolgicos y legales en la evaluacin de ensayos clnicos en el Per, que aqu se presenta, constituye un valioso ejemplo de trabajo de alto contenido biotico que, orientado a la proteccin de los derechos de las personas que participan en investigacin, propugna un modelo a seguir al momento de evaluar la investigacin en seres humanos. La historia ha demostrado reiteradamente la necesidad de establecer pautas ticas, y a la vez jurdicamente vinculantes, para que el desarrollo de la investigacin transcurra sin menoscabo de los derechos de los participantes. Por ello, los primeros textos de referencia en biotica se refieren a la tica de la investigacin y se orientan a la proteccin de los sujetos frente a la vulneracin o el abuso. La valoracin de las consecuencias de la investigacin, el balance riesgo/beneficio referido a los sujetos participantes, pero tambin al conjunto de la sociedad, es una obligacin no slo moral, sino reconocida en los textos internacionales y nacionales de proteccin de los derechos humanos, los cdigos deontolgicos y los de buena prctica profesional. La conveniencia de crear comits y de establecer normas vinculantes -tica y cientficamente rigurosas- es una cuestin que cuenta con un consenso generalizado. Es as en el mbito internacional y as, tambin, ha sido acogido por las legislaciones de las ms diversas geografas, ya que la realidad del mundo globalizado requiere de estas pautas comunes. Precisamente esta Gua trata de participar en este proceso colaborando con la articulacin de mecanismos de garantas que protejan los derechos de los sujetos implicados en la investigacin al mismo tiempo que resulten

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compatibles con el ejercicio de la libertad investigadora; tensin ante la cual el principio de justicia adquiere relevancia especial. La pauta que suministra esta Gua, resulta aplicable a cualquier ensayo clnico ya que se encamina a orientar la evaluacin de los aspectos metodolgicos, ticos y legales subyacentes; todas estas cuestiones son las que deben ser analizadas cuidadosamente por los comits de tica para la investigacin y que constituyen precisamente la razn de ser de su existencia. El anlisis tico que compete al comit -que ha de tener una composicin multidisciplinar, plural e independiente- debe ser realizado por todos y cada uno de sus miembros, asegurando el respeto a los derechos humanos y a los principios y normas ticas, especialmente aquellos que ataen al balance riesgo/beneficio, al consentimiento informado y a las cuestiones de equidad. Dicho anlisis debe ser realizado a priori y conlleva tambin el seguimiento posterior de aquellos estudios que se autorizan. El primer paso en esta evaluacin es asegurar que el procedimiento metodolgico propuesto resulte cientficamente adecuado y correcto; a continuacin, la evaluacin se orienta a tomar en cuenta si se han tenido en consideracin los principios y valores ticos que afirman el respeto de los derechos de los sujetos que participan de la investigacin. Para ello, los miembros de los comits requieren de una adecuada formacin que permita identificar esos valores, principios y derechos estando en condiciones de detectar cuando pueden resultar vulnerados. No es necesario insistir en que tal tarea exceda la mera evaluacin, de los impresos del llamado consentimiento informado, as como tambin va ms all de la aplicacin automatizada de los clsicos principios bioticos. Se requiere que los miembros de los comits de tica posean una especial sensibilidad respecto a los derechos humanos, as como conocimiento real de las condiciones contextuales en que la investigacin se llevar a cabo. El propsito de evaluar los aspectos ticos de la investigacin es contribuir a salvaguardar la dignidad y los derechos de todos los(as) participantes actuales y potenciales de la investigacin, velando por su seguridad y bienestar. As como establecen los textos internacionales1, *
1 Por ejemplo, la Declaracin de Helsinki, Principios ticos para las investigaciones mdicas en *

seres humanos de la Asociacin Mdica Mundial. Adoptada por la 18. Asamblea Mdica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y enmendada por la 29. Asamblea Mdica Mundial, Tokio, Japn, octubre 1975, 35. Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983, 41. Asamblea Mdica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989, 48. Asamblea General Somerset West, Sudfrica, octubre 1996, 52. Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000. Nota de Clarificacin del Prrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002, Nota de Clarificacin del P-

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la investigacin no debe primar sobre los derechos e intereses de los participantes, ni sobre su salud. Adems, como ya se ha mencionado, los comits deben tomar en consideracin el principio de la justicia de forma muy especial; eso significa qu beneficios e inconvenientes de la investigacin deben ser equitativamente soportados y distribuidos en la sociedad, valorando las circunstancias de edad, sexo, estado econmico, cultura, vulnerabilidad, etc. La Gua tiene notables mritos entre los cuales destaca la forma en que se ha procedido para su elaboracin. En primer lugar se llev a cabo el ineludible anlisis y revisin crtica de los grandes textos fundamentos de la biotica, en especial de aquellos que directamente se refieren a la tica en los ensayos clnicos, tales como el Cdigo de Nremberg, la Declaracin de Helsinki en sus diversas versiones, el Informe Belmont, la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos de la UNESCO de 2005, los documentos de Buenas Prcticas Clnicas, tales como el Documento de las Amricas, la Declaracin de la Red Latinoamericana de tica y Medicamentos, Buenos Aires 2008, as como la regulacin nacional contenida en el Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per Decreto Supremo N. 017-2006-SA con la Modificatoria del Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per Decreto Supremo N. 006-2007-SA y la Ley que establece los Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud Ley N. 29414. Tras esta fase de anlisis comparativo, se elaboraron diversos borradores que implicaron una adaptacin transcultural de los tems de las normativas y pautas existentes en otros lugares, hasta llegar a contar con un cuerpo propio, nuevo y debidamente adaptado a la realidad del lugar en que se habr de aplicar la Gua. A tal fin, se realiz un nuevo cotejo y un anlisis contextualizado contando con las opiniones de expertos nacionales e internacionales as como de los Comits de tica en Investigacin seleccionados. Con la Gua se pretende alcanzar un estndar nacional en la evaluacin de ensayos clnicos, de forma que los implicados en investigacin, y todos aquellos que desempeen responsabilidades en este mbito, la conozcan, difundan y apliquen ya que se trata, nada ms y nada
rrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004, 59. Asamblea General, Sel, Corea, octubre 2008; el Convenio para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina, Consejo de Europa, hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997 y la Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos, UNESCO, adoptada por la Conferencia General el 19 de octubre de 2005.

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menos, de garantizar el respeto de los derechos humanos, las libertades fundamentales y la dignidad humana, as como proteger la salud pblica. No debemos caer en el angelismo, ignorando el poder de la industria, que se basa en buena medida en el aumento del nmero de ensayos clnicos transnacionales, y los ingentes intereses econmicos a ellos ligados, que pueden fcilmente ser ocasin de falta de equidad y de vulneracin de derechos, precisamente en aquellos eslabones de la cadena que son ms dbiles y vulnerables. La implementacin de la Gua y el trabajo de los comits de tica para la investigacin, sern favorecidos por la creacin y puesta en marcha de una Comisin Nacional de tica en Investigacin (CONEI), multidisciplinar y colegiada, de naturaleza mltiple -consultiva, deliberativa, normativa, educativa-, adscrita a la Jefatura del Instituto Nacional de Salud. Dicha creacin constituira un paso fundamental para la consecucin de los objetivos de salvaguarda de la dignidad y los derechos humanos de las personas participantes sean o no pacientes- a lo que tambin contribuira la puesta en marcha de un sistema de acreditacin que homogenice el funcionamiento y la composicin de las comisiones de tica que se habiliten. No quiero concluir esta breve presentacin sin dejar explcito el deseo de que esta Gua constituya un importante elemento de eticidad para los ensayos clnicos en el Per y que la iniciativa que a ella subyace se afirme con fuerza. Me parece que, especialmente en las cuestiones bioticas, son los pasos aparentemente pequeos los que pueden ayudarnos a mejorar las cosas y las actitudes. Para finalizar quiero felicitar pblicamente a los autores del trabajo y agradecerles el enorme esfuerzo que han realizado as como el empeo puesto en la tarea.

Barcelona, 15 de febrero de 2010

Aspectos ticos, legales y metodolgicos de los ensayos clnicos para su uso por los comits de tica

i. introduccin
Los ensayos clnicos (EC) con medicamentos, bien diseados y realizados, se consideran la mejor herramienta cientfica de la que disponemos para demostrar la eficacia y seguridad de una nueva medida profilctica, diagnstica o teraputica. Sin embargo, es preciso conciliar la promocin de la investigacin en seres humanos,1 con el respeto a la dignidad, la proteccin de los derechos y el bienestar de las personas, sanas o pacientes que participan en la investigacin, as como la salvaguarda de su integridad fsica y mental.2,3 Los Comits Institucionales de tica de Investigacin (CIEI) son responsables de garantizar que la investigacin que involucra a seres humanos se realice con rigor metodolgico, en concordancia con las leyes y normas nacionales que rigen esta prctica, y de acuerdo con los principios ticos bsicos. La evaluacin tica de los ensayos ha ido cobrando importancia a partir de la segunda mitad del siglo pasado, cuando la Asociacin Mdica Mundial emiti la Declaracin de Helsinki de 1964, que subsecuentemente se ha ido actualizando, y que resalta la importancia de proteger los derechos de los ciudadanos que participan en la investigacin y sus comunidades. Los CIEI estn constituidos por profesionales de la salud y representantes de la comunidad, y son independientes de la jerarqua administrativa de la institucin en la que operan.3,4 Uno de los principios ticos ms bsicos de cualquier investigacin que involucre a humanos, es que se trate de investigacin necesaria y bien diseada para que permitan extraer conclusiones vlidas. Con frecuencia los CIEI, para emitir su dictamen sobre la necesidad y el rigor metodolgico de una investigacin, tienen que consultar a expertos, pero su responsabilidad por garantizar que se cumplan los principios y normas ticas bsicas y se respeten los derechos humanos es indelegable. Tambin se conoce que la investigacin clnica, puede entraar riesgos, que sern ms o menos probables, graves, fsicos o psquicos, dependiendo 9

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de las caractersticas de cada proyecto en investigacin. Para valorar si un proyecto se considera tico y se respeta los derechos de las personas que participan en la investigacin hay que asegurar que: (1) el balance riesgo/beneficio es favorable para la persona que decide participar en el estudio (riesgos previsibles frente a beneficios esperados); y (2) los que participan en el estudio otorguen un consentimiento informado vlido.5 La Gua de principios/aspectos ticos, metodolgicos y legales pretende ser una herramienta que estandariza la evaluacin que los CIEI hagan de los ensayos clnicos. Se espera que sea de utilidad para las personas, CIEI, instituciones, investigadores, monitores, reguladores o inspectores, pacientes, etc., con responsabilidades en materia de investigacin. Pensamos que su difusin y utilizacin contribuirn a garantizar el respeto de los derechos humanos, las libertades fundamentales y la dignidad humana y proteger la salud pblica.

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ii. Proceso de elaboracin y validacin


La elaboracin de la presente Gua tuvo las siguientes etapas: 1. Revisin crtica de las pautas/documentos de proteccin tica en los ensayos clnicos ms relevantes existentes a nivel internacional y nacional: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Cdigo de Nremberg;6 Declaracin de Helsinki -versin 2008-;7 Informe Belmont;8 Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos 2005;9 Buenas Prcticas Clnicas. Documento de las Amricas;10 Principios de tica Biomdica;11 Procedimientos de Decisin en tica Clnica;12 Declaracin de la Red Latinoamericana de tica y Medicamentos (RELEM) Buenos Aires 2008;13 Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per. Decreto Supremo N. 017-2006-SA; Modificatoria del Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per, Decreto Supremo N. 006-2007-SA; Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud Ley N. 29414. Publicado octubre 2009.

Elaboracin del primer borrador utilizando los tems de la Gua de Evaluacin de protocolos de ensayos clnicos del Comit de tica en 11

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Investigacin Clnica Regional de Madrid14 contrastado y modificado con la revisin crtica de los documentos arriba mencionados. 2. Validacin de contenido y aspecto a travs de la adaptacin transcultural de los tems de la Gua para lo cual: A. Se contextualiz la Gua con la realidad latinoamericana y de nuestro pas al recibir importantes opiniones de expertos en investigacin, tica y metodologa, sobre la pertinencia de los tems y sobre el grado en que estos tems representan de forma adecuada la estructura y contenido de la Gua, a travs de consultas electrnicas en el caso de expertos internacionales de reconocido prestigio y experiencia, por medio de entrevistas personales en el caso de evaluadores de la OGITT del INS, y a travs de una reunin de grupo con los ocho miembros del Comit de tica en Investigacin del INS con fines de prueba piloto. Se realiz del 26 de octubre al 30 de noviembre de 2009 y los participantes fueron: Expertos en tica y ensayos clnicos internacionales: Coordinadora de la Red Latinoamericana de tica y Medicamentos. Ex Secretaria Ejecutiva de la Comisin Nacional de tica e Investigacin de Brasil. Secretario del Comit de tica en Investigacin Clnica Regional de Madrid. Evaluadores de ensayos clnicos de la OGITT del INS.

Como resultado se recogieron recomendaciones de contenido y estructura; la principal fue valorar vulnerabilidad como uno de los principios ticos bsicos, tomando en cuenta las condiciones sociales y culturales de nuestro pas. B. Se contextualiz la Gua con la realidad de los 27 CIEI registrados en el INS. Para lo cual se tom en cuenta los datos de las caractersticas de los CIEI procedentes de la inspecciones realizadas por la OGITT del INS entre el 30 de marzo al 31 de julio de 2009.

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De los 27 CIEI registrados en la OGITT del INS,15 se seleccion a 14, por criterios de conveniencia y factibilidad (CIEI con el mayor porcentaje del total de estudios evaluados desde su fundacin/ total de CIEI o que dentro de su composicin tengan al menos un miembro formado en Biotica). Se excluy 13 CIEI, cinco de provincias y ocho de Lima que no haban iniciado an sus actividades o, que estando en funcionamiento, haban evaluado un porcentaje muy pequeo del total de estudios evaluados desde su fundacin/total de CIEI. Participaron del trabajo 12 CIEI y sus 81 miembros; se retiraron dos CIEI debido a que no completaron el trabajo, al no coincidir con los tiempos establecidos para las reuniones de grupo, comprendidas entre el 2 de noviembre al 18 de diciembre de 2009. La metodologa usada fue la discusin de grupos, en la cual cuatro profesionales del INS, con experiencia en valoracin de aspectos ticos, metodolgicos y legales de ensayos clnicos, explicaron cada uno de los tems de la Gua a todos los miembros de los CIEI participantes. Como resultado se recogieron recomendaciones de la pertinencia de los tems, grado en que los tems representan de forma adecuada la estructura y contenido de la Gua, y sobre la comprensin de cada uno de los tems de acuerdo con la realidad y funcionamiento de cada comit. Finalmente, como resultado de las actividades realizadas se obtuvo una versin final de la Gua de principios/aspectos ticos, metodolgicos y legales en la evaluacin de ensayos clnicos, adaptada a la realidad de los CIEI del pas. 3. Aplicacin de la Gua. Se realiz en 13 CIEI mediante la valoracin de casos de ensayos clnicos, antes y despus de aplicar la Gua; para ello, se simularon casos de ensayos clnicos (resmenes de protocolos de ensayos clnicos y su respectivo consentimiento informado) que representaron a las cuatro principales especialidades en investigacin,16 (endocrinologa, oncologa, infectologa y pediatra). Los resultados de este anlisis sern publicados posteriormente.

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iii. terminologa17
Anlisis por intencin de tratar. En un ensayo clnico, anlisis de los datos segn el tratamiento asignado inicialmente por distribucin aleatoria, en contraposicin con el anlisis por protocolo, que se realiza segn el tratamiento recibido. El anlisis por intencin de tratar tiende a medir la efectividad derivada de ofrecer un tratamiento a un paciente independientemente de si despus este tratamiento es realmente tomado, tiene que ser interrumpido, etc. Anlisis por protocolo. En un ensayo clnico, anlisis de los datos segn el tratamiento tomado, en contraposicin al anlisis por intencin de tratar, que se realiza segn el tratamiento asignado en el proceso de asignacin aleatoria. El anlisis por protocolo tiende a medir la eficacia de la intervencin, para cuya evaluacin conviene incluir slo a los pacientes que han estado realmente expuestos a los tratamientos planificados. Asignacin aleatoria. En un estudio en el que se comparan dos o ms modalidades de tratamiento, es conveniente que los grupos formados sean parecidos en todas las caractersticas pronsticas, excepto en el tratamiento recibido, de modo que cualquier diferencia de curso clnico que se registre, podr ser atribuida a los diferentes tratamientos administrados (y slo a ellos). La asignacin aleatoria reduce el sesgo de seleccin y consiste en distribuir a cada participante a uno de los grupos de tratamiento por un mtodo disciplinado de azar, de modo que cada sujeto tenga exactamente las mismas probabilidades de formar parte de uno u otro grupo de tratamiento. Los pacientes de un grupo tienen, por trmino medio, la misma probabilidad de poseer una caracterstica determinada que los de otro grupo; esto ocurre con todos los factores pronsticos, conocidos o no. Cuando el nmero de pacientes incluidos en un ensayo clnico es limitado, la asignacin aleatoria puede determinar la formacin de grupos algo diferentes; esto es tanto menos probable cuanto mayor sea el nmero de pacientes. Con el fin de valorar si ha habido suerte en la asignacin aleatoria, al final del ensayo es preciso comparar la distribucin de las 14

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caractersticas pronsticas conocidas en cada grupo. La mayora de las publicaciones sobre ensayos clnicos contienen una tabla de comparacin de estas caractersticas. Con el fin de evitar la distribucin desigual de las caractersticas pronsticas de cada grupo, se puede realizar una asignacin por bloques o bien se pueden corregir las diferencias conocidas con un anlisis estratificado o con un anlisis de regresin. La asignacin aleatoria es la caracterstica definitoria de los ensayos clnicos controlados, y diferencia a stos de los estudios de cohortes. Asignacin oculta. Proceso de asignacin descrito de tal modo, que hace pensar que se tomaron medidas adecuadas para ocultar las asignaciones de los pacientes a cada grupo de los responsables de la evaluacin de los pacientes (por ejemplo, asignacin aleatoria centralizada, uso de sobres numerados, opacos y cerrados contenidos en una bolsa cerrada, uso de frascos y otros envases numerados o codificados u otras descripciones con elementos que convenzan de la ocultacin. Biotica. Es una tica aplicada, que apareci como una forma racional de resolver los conflictos ticos que surgan en el mbito de las ciencias de la vida, cuando los hechos eran enjuiciados por personas con credos morales diferentes. El primero en acuar este trmino fue el norteamericano Potter en 1971 en su libro Bioethics: Bridge to the future, aunque no era un trmino referido explcitamente a las ciencias de la vida humana. Francesc Abel, del Instituto Borja de Biotica, la define como estudio interdisciplinar orientado a la toma de decisiones ticas de los problemas planteados a los diferentes sistemas ticos, por los progresos mdicos y biolgicos, tanto a un nivel micro y macro social, micro y macro econmico, y su repercusin en la sociedad y su sistema de valores, tanto en el presente como en el futuro. Buenas prcticas clnicas. Un estndar para el diseo, conduccin, realizacin, monitoreo, auditora, registro, anlisis y reporte de ensayos clnicos que proporciona una garanta de que los datos y los resultados reportados son crebles y fiables y que estn protegidos los derechos, integridad y confidencialidad de los sujetos en investigacin de manera coherente con los principios originados en la Declaracin de Helsinki. Consentimiento por sustitucin. Consentimiento que se obtiene de los representantes legales del sujeto de la investigacin cuando ste no es 15

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plenamente autnomo (nios, personas inconscientes, ciertos enfermos psiquitricos). Conflicto de intereses.19 Situacin en la que una persona o empresa est en una posicin en la que los intereses personales o empresariales pudieran interferir con una obligacin profesional. Un ejemplo sera la revisin de un protocolo de investigacin por quien lo ha presentado o por un comit del que forme parte un investigador interesado en este proyecto. Los conflictos de inters tienen lmites difusos y son en parte inevitables. Sin embargo, es conveniente evitarlos en los casos ms evidentes. Se ha observado que autores de trabajos favorables a la seguridad de un determinado grupo de medicamentos, comparado con uno tradicional, eran ms probables si el estudio haba sido financiado por el fabricante del nuevo medicamento. Tambin se ha comprobado que los artculos de simposios financiados por una compaa farmacutica tienen mayor probabilidad de presentar resultados favorables al patrocinador que los no financiados. Notificar cualquier conflicto de inters financiero al CIEI es asegurar una expectativa razonable de que el diseo, la realizacin o la notificacin de la investigacin financiada no estarn sesgados por ningn inters de un investigador. Los conflictos de inters incluyen, entre otros: Salarios u otros pagos por servicios, p. ej., honorarios o tarifas por asesoramiento. Intereses patrimoniales, p. ej., acciones, opciones de compra/venta de acciones, u otros intereses de propiedad. Derechos de propiedad intelectual, p. ej., patentes, derechos de autor y regalas por esos derechos.

Los conflictos de inters financiero que pueden afectar la sinceridad de la investigacin y la proteccin de los participantes nunca son bienvenidos. Los investigadores, las instituciones y los miembros del CIEI deben identificar y tratar los posibles conflictos de intereses y cmo se los puede manejar para asegurar la confiabilidad para todas las partes involucradas. Efecto placebo. Resultado atribuido a la esperanza producida por el poder de sugestin, de la aplicacin o la administracin de un placebo. Puede 16

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ser favorable o desfavorable. El efecto placebo tambin es parte del efecto global de un frmaco activo, y por extensin de cualquier intervencin mdica, atribuido al mismo medicamento. Efectividad. Grado en que una determinada intervencin origina un resultado beneficioso en las condiciones de la prctica habitual sobre una poblacin determinada. No siempre cabe suponer que los resultados obtenidos en el marco de un ensayo clnico se puedan extrapolar a las condiciones de la prctica habitual. As por ejemplo, los resultados obtenidos con una nueva tcnica quirrgica en un ensayo clnico no se pueden extrapolar directamente a la prctica habitual en otros centros que no han participado del ensayo, porque el cirujano no es el mismo, ni tampoco son iguales la calidad del servicio de enfermera, las poblaciones tratadas, etc. Con los medicamentos sucede algo parecido, porque las condiciones de un ensayo clnico (centros participantes, tipo de relacin con los pacientes, criterios diagnsticos aplicados, supervisin clnica de los pacientes, etc.) no son los mismos que en la prctica habitual. En principio, la efectividad slo puede medirse con ensayos clnicos de orientacin totalmente pragmtica. Eficacia. Grado en que una determinada intervencin origina un resultado beneficioso en ciertas condiciones, medido en el contexto de un ensayo clnico controlado. La eficacia puede medirse de diversas maneras, como a travs de la tensin arterial, el tamao de un tumor, la fiebre, una prueba de funcin heptica o el ndice de masa corporal. La demostracin de que un frmaco es capaz de modificar ciertas variables biolgicas no es una prueba de eficacia clnica (por ejemplo, aunque algunos frmacos pueden dar lugar a una disminucin de la presin arterial, de este efecto no se deriva necesariamente su eficacia para reducir el riesgo cardiovascular en un paciente hipertenso). Eficiencia. Efectos o resultados alcanzados con una determinada intervencin, en relacin con el esfuerzo empleado para aplicarla, en trminos de recursos humanos, materiales y tiempo. Enmascaramiento o cegamiento. Procedimiento por el que se asegura que los sujetos participantes en un ensayo clnico, los observadores o ambos, no conocen el tratamiento u otra caracterstica que pudiesen sesgar los resultados. Es llamado tambin ensayo clnico a ciego simple, ensayo clnico a doble ciego o dummy en ingls. 17

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Ensayo clnico. Experimento cuidadosa y ticamente diseado, en el que los sujetos participantes son asignados a las diferentes modalidades de intervencin de manera simultnea (en el mismo perodo), y aleatoria y son tambin supervisados de manera simultnea. Dado que la distribucin aleatoria es el mejor mtodo para determinar que los grupos formados son comparables en todas las caractersticas pronsticas excepto en la intervencin que reciben, se considera que el ensayo clnico es el mtodo epidemiolgico ms riguroso para comprobar hiptesis. Por extensin, a veces se denomina ensayo clnico a cualquier procedimiento de desarrollo clnico de un medicamento. (Vase definicin del Reglamento de ensayos clnicos) Ensayo clnico abierto. Trmino confuso, usado para indicar que un ensayo clnico no tiene alguna caracterstica metodolgica determinada. Un ensayo clnico abierto es un ensayo clnico sin grupo control, por contraposicin a un ensayo clnico controlado. Tambin puede ser un ensayo clnico sin enmascaramiento, por contraposicin al ensayo clnico a ciego simple o a doble ciego. Ensayos clnicos con controles activos. Cuando se utiliza el tratamiento estndar o de referencia para una enfermedad, frecuente en ensayos de equivalencia teraputica o de no inferioridad. Ensayo clnico secuencial. Ensayo clnico en el que las observaciones se evalan a medida que se vayan produciendo y el nmero total de participantes no est predeterminado, sino que depende de los resultados acumulados. Los sujetos del grupo experimental y del grupo control se disponen por pares (uno que recibe tratamiento experimental y el otro de referencia), se examinan y se aaden a los resultados obtenidos hasta el momento. En ingls adaptive clinical trial design (vase anlisis interino) Equi-ponderacin clnica. En el contexto de un ensayo clnico, describe aquella situacin en la que se tiene una opinin indiferente sobre las ventajas relativas entre dos (o ms) tratamientos alternativos. ticamente, en un ensayo clnico un sujeto slo debera poder ser aleatorizado si el mdico que lo trata no tiene pruebas claras de la superioridad de un tratamiento sobre el otro. Si estas pruebas existen, la asignacin aleatoria no se considera tica. 18

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tica. Es la reflexin crtica sobre los valores y principios que guan nuestras decisiones y comportamientos. Genoma humano. Conjunto completo de genes que determinan las caractersticas de una especie. Secuencia y localizacin de cada uno de los genes que determina una protena. El genoma humano contiene 3000 millones de pares de nucletidos, de los que los seres humanos compartimos un 99,9% (el 0,1% restante determina las diferencias interindividuales). Genotoxicidad. Capacidad de una sustancia para reaccionar qumicamente con el ADN o para alterar el genoma por algn otro mecanismo. Farmacogentica. Estudio de la modificacin farmacolgica determinada por causas hereditarias. de la respuesta

Farmacogenmica. Diseo de medicamentos guiado por el conocimiento de los posibles genotipos modificadores de la respuesta, con el fin de aumentar su eficacia y su seguridad. Muestras del producto en investigacin. O de productos en fase de investigacin clnica para utilizacin en ensayos clnicos. Segn la normativa de ensayos clnicos, sern proporcionados gratuitamente por el patrocinador. Su distribucin al investigador debe hacerse a travs de la Unidad de Dispensacin de Productos en Investigacin, establecidas en las Instituciones de Investigacin donde se desarrollan los ensayos clnicos y dependiente del Servicio o Departamento de Farmacia, que se responsabilizar de su correcta conservacin y dispensacin. En el rotulado debe sealar como mnimo: datos que identifiquen al patrocinador, al ensayo clnico y al producto; y consignar las frases slo para uso en investigacin y prohibida su venta o consideracin similar. Placebo. Etimolgicamente placebo significa yo complacer en latn. Medicamento prescrito o administrado para complacer a un paciente. Medicamento sin principio activo y, por lo tanto, desprovisto de accin farmacolgica especfica. Un placebo puede ser farmacolgicamente inerte (placebo puro) o contener sustancias que slo son activas en ciertas circunstancias, pero no en el paciente que lo toma (por ejemplo, una vitamina de complejo B o cido ascrbico [placebo impuro]) En la evaluacin clnica de medicamentos se puede incluir un grupo tratado con 19

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placebo con el fin de diferenciar los efectos farmacodinmicos especficos de los efectos psicolgicos asociados con el acto teraputico o de las fluctuaciones propias de la enfermedad. La Declaracin de Helsinki establece que: Los beneficios, los riesgos, la carga y la eficacia de una nueva intervencin deben probarse en comparacin con los de la mejor intervencin comprobada hasta el momento, excepto en las siguientes circunstancias: el uso de placebo, o la falta de tratamiento, es aceptable en estudios en los que no existe ninguna intervencin comprobada hasta el momento, o donde por razones metodolgicas slidas desde el punto de vista cientfico y convincentes, el uso de placebo sea necesario para determinar la eficacia o seguridad de una intervencin, y los participantes que reciban el placebo o no reciban ningn tratamiento no estn sujetos a ningn riesgo de dao serio o irreversible. Se debe tener sumo cuidado para evitar el abuso de esta opcin. No hay ningn problema tico con el uso de un grupo de placebo si se est probando un nuevo tratamiento para una enfermedad para la que no existe ningn tratamiento eficaz. Sin embargo, utilizar el control con placebo puede generar inquietudes ticas si hay disponible un tratamiento eficaz. Cuando se sabe que el tratamiento disponible evita daos serios, como la muerte o la morbilidad irreversible, en la mayora de los casos es inapropiado el uso de control con placebo. Una excepcin es, por ejemplo, cuando la terapia de referencia tiene una toxicidad seria y los participantes no la aceptan. Cuando un tratamiento controlado con placebo no se relaciona con daos serios, en general es seguro desde el punto de vista tico utilizar un diseo de control con placebo para el ensayo, incluso con algunas molestias, suponiendo que los participantes estn totalmente informados acerca de las terapias disponibles y las consecuencias de retrasar el tratamiento. Las opiniones acerca de la aceptacin del uso de controles con placebo son de cualquier manera controvertidas. Al final, la decisin depender de los investigadores, los participantes y el Comit de tica. Los ensayos controlados por placebo miden el efecto total logrado del tratamiento, mientras que los ensayos controlados activos, o los ensayos de comparacin de la dosis, miden el efecto relativo comparado con el de otro tratamiento. Tambin hacen posible distinguir entre los efectos adversos ocasionados por el frmaco y por la enfermedad subyacente. Los ensayos controlados por placebo pueden detectar los efectos para el tratamiento con una muestra de menor tamao. Sin embargo, tambin se 20

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puede sostener que representan un ambiente artificial, por lo que producen resultados diferentes a los efectos reales. Tambin se debe sealar que proporcionan poca informacin til acerca de la eficacia comparativa del tratamiento de referencia.19 Perodo de inclusin. Trmino de significado relativo (pues depende en parte del protocolo del ensayo) para designar el perodo inicial de participacin de cada paciente en un ensayo clnico. El perodo de inclusin puede planificarse para incrementar las dosis de manera progresiva (y en ocasiones individualizada), para comprobar la tolerabilidad del medicamento, para comprobar que el paciente cumple criterios de inclusin, etc. Perodo de lavado. Perodo de un ensayo clnico durante el cual no se administra tratamiento activo, con el fin de evitar la influencia de tratamientos previos. Suele hacerse al principio de los ensayos paralelos y entre las diferentes modalidades de tratamiento en los ensayos cruzados. Potencia estadstica. Probabilidad de observar en una muestra una determinada diferencia o efecto, si existe en la poblacin. Poder estadstico. Probabilidad de encontrar una diferencia significativa, en el caso de que sta realmente exista. Probabilidad alfa. Probabilidad de cometer un error de tipo I. Es costumbre fijarla en =0,05, es decir una probabilidad del 5%. Probabilidad beta. Probabilidad de cometer un error de tipo II. Es costumbre fijarla en 10% (de modo que 1- =0,90); o bien en 20% (de modo que 1- =0,80). El trmino 1- es el poder estadstico del estudio. Relacin beneficio/riesgo. Refleja la relacin entre el beneficio demostrado o esperado y el riesgo documentado o temido que pueden derivarse de una intervencin teraputica determinada. Constituye una manera de expresar un juicio sobre el posible papel de una intervencin (por ejemplo, un producto en investigacin) en la enfermedad por estudiar, basado en los datos de eficacia y seguridad preclnica y clnica, relacionados con la gravedad y pronstico de la enfermedad por tratar. La interpretacin de los datos disponibles puede conducir a decisiones teraputicas diferentes, segn las circunstancias. 21

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Retirada. En un ensayo clnico, paciente que debe abandonar el estudio por razones especificadas en el protocolo, como por ejemplo un evento adverso serio. Los pacientes retirados pueden ser sometidos a supervisin. En ingls (withdrawal). Riesgo. Resultado predecible o incierto desfavorable de una actividad, intervencin o exposicin. Probabilidad de que ocurra un determinado fenmeno adverso. Riesgo de participar en un ensayo clnico. Es la probabilidad de que una persona sufra algn dao como consecuencia inmediata o tarda de un procedimiento o intervencin realizada exclusivamente por motivo del ensayo clnico o del producto en investigacin. Riesgo mnimo en un ensayo clnico. Comprende ensayos clnicos en los que la probabilidad y magnitud de los daos o molestias, de afectar a una persona, no son mayores que los que normalmente surgen en la vida diaria o durante la realizacin de pruebas o exmenes fsicos o psicolgicos de rutina. Por ejemplo, extraccin de sangre con frecuencia mxima de dos veces por semana, uso de medicamentos con registro sanitario. Riesgo mayor al mnimo en un ensayo clnico. Comprende ensayos clnicos en las que las probabilidades de afectar a una persona son significativas. Por ejemplo, aquellos que evalan productos en investigacin an no registrados, o que involucran procedimientos invasivos mayores (puncin lumbar, cateterismos, biopsias) no requeridas para el manejo clnico del individuo y el uso de placebo. Significacin clnica. Probabilidad de que una diferencia observada tenga una repercusin sobre el curso del problema o enfermedad tratados que sea relevante para un paciente dado o para un conjunto de pacientes. No debe confundirse con la significacin estadstica. Son frecuentes las descripciones de diferencias estadsticamente significativas que no son clnicamente significativas. Variable blanda. Dcese de las variables mas difcilmente reproducibles, porque estn sometidas a variabilidad de percepcin. As por ejemplo, la variable dolor anginoso es ms blanda que ECG sugestivo de isquemia miocrdica y sta a su vez ms blanda que infarto agudo de miocardio. Naturalmente, la variable menos blanda es la muerte. 22

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Variable de medida o resultado.19 Criterio definido de medida de una variable que permite cuantificar el efecto de una intervencin. Esta variable o criterio de valoracin puede ser de diversos tipos. La eficacia, la seguridad y la calidad de vida son los indicadores ms frecuentes y con mayor aceptacin. La variable de resultado primario de un ensayo representa la variable que proporciona la evidencia ms relevante y convincente relacionada con el objetivo principal del ensayo. En general, hay una sola variable primaria, que suele ser una variable de eficacia. La seguridad puede en ocasiones ser la variable primaria, pero siempre es una consideracin importante, incluso si funciona como un grupo secundario de criterios de valoracin. Seleccionar la variable primaria es una de las tareas ms importantes en el diseo de ensayos clnicos, ya que es la puerta hacia la aceptacin de los resultados. Debemos generar evidencia de que la variable primaria representa una medicin vlida y confiable que refleja beneficios importantes y clnicamente relevantes para el tratamiento. El criterio de valoracin primario se tiene en cuenta al calcular el tamao de la muestra. Debe estar bien definido en el protocolo, junto con los fundamentos de por qu se lo eligi, cundo se lo medir durante el transcurso del ensayo y cmo se llevar a cabo el anlisis estadstico. No es aceptable redefinir el criterio de valoracin primario una vez que el ensayo ha sido completado dado que infringe el diseo del ensayo y puede no ser tico, especialmente cuando el criterio de valoracin original real era estadsticamente insignificante entre los grupos de tratamiento. La variable de respuesta puede referirse a una variable categrica o dicotmica (por ejemplo, fallecimiento, infarto de miocardio, hospitalizacin) o bien puede ser un valor determinado de una variable continua (por ejemplo, diuresis de ms de dos litros al da, ms de 30 das libres de sntomas, menos de cuatro puntos en una escala analgica visual de dolor, presin arterial diastlica de menos de 95 mmHg). En ingls Endpoint, Outcome. Variable subrogada. Variable que se mide en lugar de la variable clnicamente relevante, generalmente porque es ms fcil de medir o de identificar. La variable subrogada puede tener una relacin directa, o slo indirecta, con la variable clnicamente relevante. As por ejemplo, en numerosos estudios sobre la diabetes se han examinado las cifras de glicemia como indicadores del curso clnico de la enfermedad; en el caso 23

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de la diabetes, los niveles de hemoglobina glicosilada tambin seran una variable subrogada, mejor correlacionada con el pronstico (y por lo tanto ms fiable) que los niveles de glicemia. Las variables subrogadas o criterios de valoracin indirectos se utilizan porque pueden medirse antes, son cmodos o menos invasivos, pueden medirse con ms frecuencia y pueden acelerar el proceso de aprobacin. Otras ventajas son que es muy posible que su uso reduzca el tamao de la muestra en los ensayos clnicos, acorte su duracin y, as, reduzca los costos. El uso de criterios de valoracin indirectos tambin pone a menos participantes del ensayo en riesgo de reacciones adversas al artculo en estudio. En general, la variable clnica se adopta en el ensayo final confirmatorio a gran escala (fase III) de una nueva terapia mdica, mientras que en los ensayos iniciales exploratorios (fase II) del artculo en estudio, es ms comn el uso de variables subrogadas o indirectas.19 Variable de resultados combinados (VRC).18 Las VRC son un recurso metodolgico usado con frecuencia. La finalidad ms aducida para su uso es la disminucin del tamao de muestra requerido para demostrar efectos, pueden representar, asimismo, una medida del efecto neto global de una intervencin y, ocasionalmente, ser tiles para evitar un sesgo por riesgos competitivos. Es importante evaluar cuidadosamente los resultados de los estudios que utilizan VRC para evitar interpretaciones inadecuadas. Cuando se utiliza una VRC, el significado clnico del efecto est relacionado con el grado de heterogeneidad de los componentes en tres dominios: importancia clnica relativa, magnitud del efecto y frecuencia de eventos. Cuanto mayor sea el grado de heterogeneidad en estos dominios, mayor ser la incertidumbre sobre el significado clnico del efecto de la intervencin. En la literatura actual es frecuente el uso de VRC con un marcado gradiente de importancia clnica entre sus componentes y en las que la magnitud del efecto de la intervencin predomina sobre los componentes de menor importancia. Estas circunstancias podran favorecen la magnificacin del beneficio real de las intervenciones que evalan. Vulnerabilidad.19 La definicin de los participantes vulnerables segn la ICH BPC es la siguiente: Personas cuya disposicin para participar como 24

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voluntarios en un ensayo clnico pueda estar influenciada indebidamente por la expectativa, sea o no justificada, de beneficios relacionados con la participacin, o de una respuesta en represalia por parte de personas de jerarqua superior en caso de negarse a participar. Entre los ejemplos se encuentran los miembros de grupos con estructuras jerrquicas, como los estudiantes de medicina, farmacia, odontologa y enfermera, el personal subordinado de hospitales y laboratorios, los empleados de la industria farmacutica, los miembros de las fuerzas armadas, y las personas detenidas. Otros sujetos vulnerables son los participantes con enfermedades incurables, las personas que viven en residencias de ancianos, las personas desempleadas o en la pobreza, quienes estn en situaciones de emergencia, los grupos de minoras tnicas, las personas sin hogar, los nmades, los refugiados, los menores, y quienes no tienen la capacidad de otorgar el consentimiento.

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iv. instrucciones de uso


Las guas de comprobacin se han usado para evaluar de forma rpida y sistemtica la calidad de los ensayos clnicos, tanto por expertos que colaboran con las revistas en el proceso de revisin por pares (peer review) como por los expertos de las autoridades de regulacin de medicamentos. En ambos casos, la decisin final de su publicacin o la autorizacin del ensayo clnico, depender del resultado de la evaluacin. Los miembros de los CIEI tambin usan, con frecuencia, guas para realizar su trabajo de evaluacin. Los modelos generalmente son adaptaciones de otras guas publicadas en revistas o de guas usadas por otros comits. En esta Gua especialmente dirigida a los miembros de los CIEI, pero que podra adaptarse a otras instancias de evaluacin, se intentar definir las caractersticas generales que se deben cumplir para la evaluacin de protocolos de ensayos clnicos, y se propondrn los contenidos mnimos.

Caractersticas bsicas de la Gua


Estructura y contenido La estructura permite intuir sus apartados fundamentales, as como a qu se refiere exactamente cada apartado (los conceptos que se manejan para valorar cada apartado y lo que se considera correcto o incorrecto de ellos) Aspectos generales y opinin En este campo se consigna las referencias necesarias de cada protocolo (ttulo, cdigo del protocolo, patrocinador, investigador, centro), la opinin (aprobado, aprobado con observaciones y no aprobado), las fechas en la que se realizan los clculos que permitirn estimar los tiempos de evaluacin y los datos del evaluador. 26

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Aspectos metodolgicos En primer lugar, debe comprobarse la justificacin del estudio en funcin del objetivo y la importancia o relevancia de la respuesta esperada. El diseo ms apropiado depender de ello y, a su vez, condicionar otros aspectos, como la seleccin de los participantes y la eleccin del grupo de comparacin. La justificacin debe no slo contemplar la enfermedad en estudio y las opciones actuales de tratamiento, sino que debe considerar el conocimiento que se tiene sobre el tratamiento hasta ese momento (fase de desarrollo del medicamento I a IV) y el inters que desde el punto de vista cientfico aportar el ensayo clnico propuesto. En este apartado es donde realmente se evala la correccin del diseo propuesto y su idoneidad para responder a la pregunta planteada. En los ensayos clnicos, de diseo experimental, son muy importantes la asignacin aleatoria (que permite evitar los sesgos de seleccin), y la posibilidad de enmascaramiento o cegamiento de las distintas intervenciones (para controlar los sesgos de valoracin); ambos relacionados con la validez interna del estudio, para lo cual es importante comprobar la eficacia de tales medidas. Las intervenciones que son objeto de comparacin (tratamiento experimental y control), los tratamientos permitidos y prohibidos, y los periodos de preinclusin y lavado si proceden-, deben quedar perfectamente detalladas en el protocolo para permitir su posterior reproducibilidad. Tambin la seleccin de los sujetos: criterios de inclusin y exclusin, criterios de retirada (para permitir la generalizacin de los resultados -validez externa-) y la eleccin de la variable de resultado adecuada (sensible, especfica y objetiva) que permitan mostrar diferencias si existen- con relevancia clnica. Cuando las variables sean subjetivas, por ejemplo escalas o cuestionarios de calidad de vida, deben estar validados en el contexto en que se van a utilizar. Los aspectos referidos al diseo estadstico: predeterminacin del tamao de muestra, consideracin de las posibles prdidas o abandonos, tipo de pruebas estadsticas a utilizar en funcin de las variables de medida, y el tipo de anlisis (por intencin de tratar o por protocolo) as como la significacin -o mejor los intervalos de confianza- que van a considerarse 27

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para aceptar o rechazar la hiptesis planteada, tambin se evaluarn si estn descritos y justificados en el protocolo. La aparicin de eventos adversos, su gravedad, su posible relacin de causalidad con el producto en investigacin, son datos muy importantes para valorar la seguridad de los tratamientos y, por tanto, ha de estar descrita en el protocolo la forma utilizada para su deteccin, manejo y mtodo de valoracin. Aspectos relacionados con el proceso de consentimiento informado como la forma de obtencin y el aseguramiento de la compresin por el paciente sern descritos tambin en anexo del protocolo. Aspectos legales Son de obligado cumplimiento en los ensayos clnicos: el Reglamento de Ensayos Clnicos DS N. 017-2006-SA y su modificatoria DS N. 006-2007-SA; en algunos aspectos la norma obliga a cumplir unos determinados trmites administrativos, pero en otros, la norma exige, por ejemplo, el cumplimiento de las Buenas Prcticas Clnicas y los aspectos ticos existentes. Se debe comprobar que se cumpla la legislacin vigente y se presente documentacin referida a la pliza de seguro o declaracin jurada cuando corresponda, responsabilidades de los patrocinadores e investigadores, etc. Un ensayo clnico patrocinado por la industria debe, en general, contar con un seguro para ensayos clnicos, y es posible que el CIEI solicite que se le proporcione una copia de la pliza de seguro vlida, usualmente la cobertura est disponible una vez que el estudio ha sido autorizado en el pas, que indica todos los pases en los cuales la pliza proporciona cobertura. Principios ticos Es muy importante que se compruebe que la investigacin propuesta respeta los principios o normas ticas bsicas, siguiendo las recomendaciones internacionales existentes. La evaluacin tica de los protocolos de ensayos clnicos puede ser sistematizada de acuerdo con los principios ticos bsicos. 28

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As, con relacin al principio de autonoma o respeto de las personas, es preciso valorar las medidas a tomar para intentar garantizar la confidencialidad de la informacin y la pauta a seguir en caso de que esta pueda ser accidentalmente revelada, los procedimientos para obtener el consentimiento informado y, si corresponde, el consentimiento por sustitucin o del representante legal (en menores e incapaces) o las posibles excepciones (situaciones de urgencia o pacientes inconscientes). Considerando el principio de beneficencia, siempre vinculado con la voluntad del paciente, es necesario comprobar que los beneficios esperados para el participante superan a los posibles riesgos, y en cualquier caso que se han previsto medidas para maximizar el beneficio y minimizar los posibles riesgos. En general, para las investigaciones que implican ms que un riesgo mnimo para los participantes, el investigador debe asegurarse de que el posible beneficio supere claramente al riesgo: En la investigacin mdica con la participacin de sujetos humanos, el bienestar de cada sujeto de la investigacin debe tener prioridad sobre todos los dems intereses. La investigacin mdica con la participacin de sujetos humanos slo podr realizarse si la importancia del objetivo supera los riesgos e inconvenientes inherentes para los sujetos de la investigacin. (Declaracin de Helsinki). El beneficio no se relaciona estrictamente con los participantes, sino que en realidad se relaciona ms con el beneficio para la sociedad, es decir, la acumulacin de nuevos conocimientos y el avance de la ciencia. Obviamente, tanto el riesgo de dao como los posibles beneficios dependen, en gran medida, de la fase del ensayo clnico, el tipo de agente teraputico que se estudia, la enfermedad para la que se realiza el ensayo, el mejor tratamiento disponible hasta el momento y el nivel de atencin proporcionado. El nmero de visitas durante el estudio, el tipo y nmero de investigaciones clnicas, y el nmero de participantes tambin pueden ser relevantes para la ecuacin. Los riesgos de un ensayo clnico suelen determinarse por los riesgos de eventos adversos previstos, sean serios o no, desde una reaccin muy leve hasta el peor caso posible. Los clculos del riesgo se determinan teniendo en cuenta tanto las experiencias clnicas anteriores del producto en investigacin en estudio como las experiencias preclnicas. Es obligatorio que todas las experiencias previas en el uso del producto en investigacin se resuman en el protocolo del ensayo y habitualmente que tambin se detallen en el manual del investigador. 29

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Desde el principio de no maleficencia es muy importante, y quizs previo a cualquier anlisis tico, comprobar la correccin metodolgica. Lo cientficamente incorrecto es ticamente inaceptable, es una frase no por muchas veces repetida, menos cierta. La validez interna, es decir, la certeza de los resultados obtenidos es necesaria, aunque no suficiente para justificar un ensayo desde el punto de vista tico. Son muy importantes tambin: la justificacin de la asignacin aleatoria (en base a la equiponderacin clnica), del uso del placebo (sobre todo cuando se usa de comparador), la calificacin de la idoneidad de las instalaciones (registros de centros de investigacin emitidos por el INS o verificacin in situ) y la idoneidad del equipo investigador, por un lado su formacin acreditada y experiencia en el rea por investigar, capacitacin en Buenas Prcticas Clnicas/normativa nacional y, por otro, la capacidad real de llevarlo a cabo cumpliendo con las exigencias de reclutamiento y plazos establecidos. El riesgo debe evaluarse de manera sistemtica, considerando factores tales como el dao fsico (lesiones corporales o simple molestia, por ejemplo), el dao psicolgico (sufrimiento emocional o incumplimiento de la confidencialidad), el dao social (empleo y discriminacin social) y los riesgos econmicos (costos financieros relacionados con la participacin). Del mismo modo, los posibles beneficios deben tambin ser evaluados de manera sistemtica segn el beneficio fsico (por ejemplo, mejoramiento de una enfermedad), el beneficio psicolgico (consuelo por el sufrimiento o sensacin de ayudar a otros en el futuro), el beneficio econmico (beneficios financieros relacionados con la participacin en la investigacin), o el beneficio para la ciencia y la sociedad (conocimiento general, intervenciones eficaces en el futuro, o cambio en las pautas de la prctica que disminuya la morbi mortalidad). Finalmente, la evaluacin debe determinar tanto la magnitud como la duracin del posible riesgo y los beneficios. Por el contexto social y cultural de nuestro pas es muy relevante la valoracin del principio de justicia distributiva, la distribucin de los beneficios y riesgos de la investigacin de forma equitativa en todos los que intervienen en el estudio. Se debe analizar los aspectos con l relacionados: seleccin equitativa de la muestra, que no se discrimine a nadie, sobre todo cuando el ensayo incluye poblaciones vulnerables; tambin se identificar si existe algn grupo de nivel social econmico predominante (por ejemplo, pacientes sin cobertura de seguridad social, dado que pueden ser coaccionadas o influenciadas en exceso para participar en el estudio debido a la falta de un tratamiento alternativo, lo 30

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cual tambin genera un dilema tico para los participantes que viven con una enfermedad crnica, dado que los tratamientos de estudio suelen retirarse una vez que el ensayo se completa). Se valorar la utilidad social de los posibles resultados de la investigacin, que no se utilicen recursos de los establecimientos de salud en perjuicio de otros usuarios, el acceso a intervenciones beneficiosas en caso no haya otra alternativa de tratamiento y la compensacin por daos, principalmente. En las ocasiones en las que se plantean conflictos entre los principios ticos bsicos, ser preciso analizar la jerarqua de los principios en conflicto y valorar las consecuencias que permitiran hacer una excepcin en caso de incumplimiento de alguno de ellos. Desde las consecuencias tambin es obligado valorar la repercusin que la realizacin y la no realizacin de estudio tendra para los sujetos del estudio y para la sociedad peruana. En la evaluacin de los aspectos ticos suele incluirse la evaluacin, pormenorizada del contenido y legibilidad, de la hoja de informacin al paciente, as como el procedimiento por el que se obtendr el consentimiento informado. Debido a que la informacin debe adaptarse al paciente (a su nivel de entendimiento para que sea ms fcilmente comprensible). Es muy frecuente que las hojas de informacin sean traducciones (poco comprensibles) de una hoja redactada inicialmente en ingls, por personas sin experiencia clnica suficiente. Parece razonable que sea el investigador quien redacte la hoja de informacin para el posible participante, en un lenguaje habitualmente usado en la consulta y de acuerdo con un contenido mnimo que es exigido por la normativa. El consentimiento informado no est diseado para proteger los intereses legales del equipo de investigacin, sino ms bien para proteger a los participantes brindndoles informacin esencial acerca del ensayo e informndolos acerca de sus derechos como participantes. El investigador u otro miembro del equipo deben conversar acerca de todos los aspectos del ensayo con los posibles participantes. El equipo de estudio debe tambin continuar proporcionando actualizaciones a los participantes cuando surja nueva informacin que pueda influenciar su participacin. El consentimiento informado es un proceso que debe continuar durante todo el transcurso del ensayo, antes, durante o despus del ensayo. 31

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Cuando en un mismo protocolo se incluyen varios subestudios, por ejemplo, estudios de farmacogentica, se obtengan muestras biolgicas, el consentimiento y, por tanto, la informacin ha de estar claramente separada, uno para cada subestudio cumpliendo las normas ticas para cada tipo de estos subestudios. Escala de valoracin Teniendo en cuenta la importante labor educativa que puede tener la Gua, es muy importante que se consigne la existencia o no de la informacin necesaria para, a continuacin, hacer una valoracin sobre ella. El siguiente paso ser hacer dicha valoracin de forma cualitativa (por ejemplo, en trminos de adecuado, inadecuado o insuficiente). Una valoracin subjetiva se adapta, generalmente, mejor a una escala cualitativa, por ello la mayor parte de las guas propuestas suelen utilizar valoraciones de este tipo.

Otras caractersticas
Es deseable que la gua sea fcil de llenar; sin embargo, la necesidad de conciliar la homogeneidad de criterio (el saber que se valora en cada apartado concreto), sobre todo en un grupo heterogneo de personas con distinta formacin y experiencia (multidisciplinariedad) y que ha de renovarse peridicamente, puede hacer necesario que la lista permita distintas opciones. Por ejemplo, cuando el CIEI es nuevo, o los miembros son nuevos, usar la Gua tem por tem y, cuando se haya producido aproximacin de criterios en cuanto a lo que es importante considerar, mayor entrenamiento, se podra optar por un formato reducido de la Gua, considerando los tems principales. La formacin y experiencia del evaluador puede hacer que un mismo apartado sea valorado de diferente forma por dos evaluadores diferentes. Por ello, es importante que esta gua sea sometida a un proceso de revisin peridica y que se vayan adaptando en funcin de los avances del conocimiento cientfico en cuanto a la metodologa, anlisis tico y requisitos legales.

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v. la gua
Gua de principios/aspectos ticos, metodolgicos y legales en la evaluacin de ensayos clnicos
Esta Gua pretende ser un estndar de todos los elementos y apartados que deberan configurar en un ensayo clnico modelo. En ella se consideran todos los aspectos metodolgicos, ticos y legales que deben ser evaluados con un cierto grado de exhaustividad por todos los miembros de un CIEI. ASPECTOS GENERALES Y OPININ
Titulo del estudio Cdigo del Protocolo Centros de investigacin

Investigadores del estudio que solicitan aprobacin.

Nmero de personas a reclutar

Fase del EC En el caso de Fase IV se puede marcar dos Fase I opciones, cuando corresponda.

Fase II

Fase III

Fase IV

Farmacocintica Objetivo del ensayo Tolerabilidad clnico: Seguridad Se puede marcar dos o Eficacia ms opciones cuando corresponda Farmacogenmica Diagnstico Tipo Evaluacin inicial Evaluacin final
*Opinin: aprobado, aprobado con observaciones o no aprobado

Farmacodinamia Profilaxis

Bsqueda de dosis

Otros (especificar) Nombre y apellido del evaluador

Opinin*

Fecha de evaluacin

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NOTA Importante: antes de empezar: recomendaciones para la valoracin. 1. Marcar S o No segn se explicita o describe en el protocolo del ensayo clnico. Cuando en el estudio S se describa el tem, se valorar ste de acuerdo con: adecuado, insuficiente (que requiere aclaraciones o modificaciones que se justificarn en observaciones) e inadecuado (que se sealar tambin en observaciones el por qu?) Se considerar No se describe, cuando en el estudio no se contemple o describa el tem. Se considerar No aplica, cuando por alguna caracterstica del estudio (por ejemplo diseo, etapa,...) no sea necesario explicitarlo. 2. Los tems principales estn sobresaltados con negrita y numerados, los subtems contienen informacin que puede ayudar a aclarar el tem principal, segn cada protocolo. Es conveniente que los espacios reservados para observaciones, aclaraciones o modificaciones sean llenados, de acuerdo con cada evaluacin, que servir como ayuda en la redaccin de los informes de evaluacin.

3.

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1. ASPECTOS METODOLGICOS (protocolo del ensayo clnico)


Justificacin y Diseo
1. Existe una justificacin suficiente para el estudio? Se justifica por la enfermedad y sus opciones de tratamiento? Se justifica por el medicamento y su fase de desarrollo? Se justifica por el inters cientfico? 2. Se explica el objetivo del ensayo? Objetivo principal Objetivos secundarios 3. Se describen los criterios de seleccin de los pacientes? Est bien definida la enfermedad en estudio? Son adecuados los criterios de inclusin y exclusin? Se especifican y son adecuados los criterios de retirada? 4. Se describe el tratamiento de todos los pacientes? Tratamiento experimental (ej. dosis, pauta y va de adm.) Tratamiento comparador (ej. dosis, pauta y va de adm) Duracin del tratamiento Cmo es el sistema de monitoreo del cumplimiento o adherencia al tratamiento? 5. Estn descritos otros tratamientos permitidos durante el estudio? Tratamiento de rescate Tratamientos concomitantes/comparador (control) 6. Se describen los periodos de: Lavado Estabilizacin o preinclusin? 7. Se explica y justifica el diseo del estudio? Controlado ( Paralelo Cruzado Otros) No controlado Se justifica el uso de placebo? 8. Se utiliza una distribucin aleatoria para el tratamiento? Se describe el mtodo de aleatorizacin? (centralizada, sobres opacos u otros) 9. Existe enmascaramiento de los tratamientos? Cmo es el grado potencial del ciego? Cmo se evaluar la eficacia del enmascaramiento? S se describe (valoracin)
Adecuado Insuficiente Inadecuado

NO
No se describe No aplica

Observaciones / aclaraciones / modificaciones:


___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

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ASPECTOS METODOLGICOS (protocolo del ensayo clnico)


Evaluacin de la respuesta
10. Se describe la variable de resultados principales del estudio? Es objetiva, se puede medir o es replicable? Tiene relevancia clnica suficiente? Es una variable subrogada, combinada? 11. Se describe otros criterios de respuesta? Son objetivos? Estn validados? Tienen relevancia clnica? S se describe (valoracin)
Adecuado Insuficiente Inadecuado

NO
No se describe No aplica


Adecuado


Insuficiente


Inadecuado


NO
No se describe


No aplica

Diseo Estadstico
12. Se describen aspectos del diseo estadstico? Se describe la potencia estadstica del estudio? Se describen los errores permitidos? Se especifica si es un estudio de superioridad o si es de no inferioridad? Estn especificadas las pruebas estadsticas que se utilizarn? Se describe el tamao de muestra? Se describe el tamao del efecto? Se han previsto las posibles prdidas o abandonos? Est previsto un anlisis intermedio? Se especifican reglas de suspensin prematura del estudio? Est previsto el anlisis por intencin de tratar? Se prev realizar un anlisis por protocolo u otros posibles anlisis?

S se describe (valoracin)


Adecuado


Insuficiente


Inadecuado


No aplica

Seguridad / Eventos adversos


13. Se describe el reporte de eventos adversos? Se describe la evaluacin de causalidad del EAS? Se especifican los EAS que hay que notificar? Se describe a quin y cmo notificar? Se indican los plazos de notificacin en funcin de la gravedad y otros criterios descritos en la normativa local?

S se describe (valoracin)


Adecuado


Insuficiente


Inadecuado

No se describe

NO


No aplica

Consentimiento informado
14. Se describe la forma de obtencin del CI? Quin informar al participante? Cmo se dar la informacin al participante? Quin obtendr la firma del participante? Cmo se asegurar que el paciente entienda la forma de consentimiento?

S se describe (valoracin)

No se describe

NO

Observaciones / aclaraciones / modificaciones:


___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

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2. HOJA DE INFORMACIN PARA LOS PARTICIPANTES


Contenidos informativos
Ttulo completo del estudio y nombre del patrocinador Descripcin del ensayo Se explica al sujeto que se le propone participar en una investigacin clnica? Se describe la Justificacin del estudio? Se describen los Objetivos del estudio? Se describen los tratamientos y pauta a seguir? Se describe la duracin prevista del ensayo? Se informa sobre el diseo del ensayo? (reclutamiento, aleatorizacin, cegamiento) Se Informa sobre los procedimientos generales del ensayo? (N. de participantes en Per/mundo, N. de visitas, exploraciones, etc.) Se informa sobre los procedimientos EXTRAORDINARIOS que se le debern practicar? (N. de extracciones, pruebas invasivas, etc., diferentes a los de la atencin habitual) Se informa que el estudio ha sido sometido a revisin por un comit de tica? Se informa sobre riesgos potenciales en caso de mujeres y varones con capacidad reproductiva, mtodos anticonceptivos, accin y seguimiento en caso de embarazo? Descripcin de los tratamientos empleados Estn explicados los tratamientos posibles y la probabilidad de asignacin a cada grupo de tratamiento? Se deja claro qu grupo de tratamiento es el habitual (el de eleccin en el pas) y cul es el grupo experimental o en investigacin? Ventajas y desventajas de los tratamientos referentes al estudio Se hace referencia al placebo y se explica su significado? Descripcin de los beneficios y riesgos derivados del estudio Se informa de los beneficios razonablemente esperados? Se informa de los posibles riesgos e incomodidades por participar en el estudio? Se especifican las medidas previstas ante la aparicin de posibles riesgos? (ej. Ineficacia o Eventos Adversos de la intervencin en estudio, aparicin de complicaciones) Derechos de los participantes Queda clara la voluntariedad de la participacin y que la no participacin no ocasionar ningn perjuicio para el paciente? Se le informa que puede consultar con otras personas (familia, mdico) antes de tomar su decisin? Esta descrito la posibilidad de retirarse en cualquier momento, una vez iniciado el estudio, sin perjuicios para el paciente? Est el compromiso de informacin actualizada de datos relevantes sobre el estudio y el producto en investigacin que puedan influir en la decisin de continuar? Se especifican las condiciones de exclusin o descontinuacin del estudio? Existe un compromiso de confidencialidad indicando las personas que tendrn acceso a sus datos, registros?
Adecuado Insuficiente/ Inadecuado No aplica

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Se le informa de la compensacin por daos, perjuicios y de la existencia de un seguro? Se establece un rembolso econmico a los sujetos? (por transportes, dietas, etc.) Se le informa al participante de la compensacin para el equipo investigador? Se informa que los resultados del estudio sern publicados, pero sin posibilidad de identificar a los participantes? Si en ensayos clnicos previos se hubiese identificado resultados beneficiosos y no existiera alternativa de tratamiento en la enfermedad. En el ensayo clnico presentado se valorara si: Se describe el acceso a intervenciones (procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos) que han resultado beneficiosos en el estudio, en caso no exista otra alternativa de tratamiento adecuado? Se describe en un consentimiento informado por separado la utilizacin y la conservacin de datos genticos humanos, datos protemicos humanos y muestras biolgicas, consignando sus objetivos, riesgos, confidencialidad, tiempo de almacenamiento, etc? Responsables del estudio Se indica quin es el Investigador Principal del estudio? Se informa sobre el Patrocinador del estudio? Se informa sobre la Organizacin de Investigacin por Contrato y su responsabilidad en el estudio? Se identifica a la persona responsable de contestar posibles dudas y proporcionar informacin adicional? Se informa de cmo contactar con el investigador en caso de emergencia? Se indica el nombre del Comit de tica evaluador del estudio, sus atribuciones y datos de contacto?


Adecuado


Insuficiente/ Inadecuado


No aplica

Contenidos informativos
Explicacin y extensin adecuada del contenido (bien redactado, frases cortas) Terminologa comprensible (pocas palabras tcnicas, sin abreviaturas ni acrnimos), de acuerdo al nivel cultural Se aporta una hoja de informacin adaptada al menor

Observaciones / aclaraciones / modificaciones:


___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

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3. HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


Descripcin del contenido del Consentimiento Informado
Nombre y apellido del sujeto en investigacin y/o su representante legal cuando corresponda Declaracin de la lectura de la hoja de informacin Declaracin de haber podido hacer cualquier pregunta libremente Declaracin de haber recibido suficiente informacin sobre el estudio Declaracin de haber sido informado por un investigador cuyo nombre y apellido consta Declaracin de comprender que su participacin es voluntaria Declaracin de comprender que puede retirarse del estudio sin perjuicio, cuando quiera, sin tener que dar explicaciones y sin ningn condicionamiento Expresin de libre conformidad para participar en el estudio Expresin de quedarse con una copia de la informacin del estudio Identificacin, fecha, hora y lugar para las firmas Adecuado Inadecuado/ insuficiente

Observaciones / aclaraciones / modificaciones:


___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

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3. PRINCIPIOS TICOS Valoracin del protocolo del ensayo clnico, consentimiento informado y otros requisitos proporcionados para la evaluacin del ensayo clnico en el expediente en trmite.
Anlisis por Principios AUTONOMA Proteccin de la confidencialidad Obtencin del Consentimiento Informado Asentimiento Voluntariedad, informacin, comprensin Decisiones de sustitucin (representante legal) BENEFICENCIA Relacin beneficio/riesgo Riesgo no superior al mnimo NO MALEFICENCIA Metodologa correcta Hiptesis plausible (justificacin y objetivos) Tamao de muestra Equi-ponderacin Clnica: Ambos tratamientos se consideran iguales en trminos de eficacia y seguridad o, por lo menos, que esa posibilidad exista Uso del placebo Existe un grupo en uso exclusivo de placebo? Idoneidad del Investigador Principal Formacin Experiencia Tiempo suficiente para el estudio Idoneidad de las instalaciones Constancia de registro de centros de investigacin emitida por el INS verificacin in situ Clusulas de seguridad (Por ej. Seguridad del producto, monitorizacin de seguridad, supervisin continua) JUSTICIA Seleccin equitativa de los sujetos en investigacin (Criterios de inclusin/exclusin) Existe algn grupo de nivel socioeconmico predominante? Compensacin por daos (seguros) Utilidad Social Acceso a intervenciones que han resultado beneficiosos en el estudio, en caso no exista alternativa de tratamiento adecuada, al menos, hasta que el medicamento est disponible comercialmente. VULNERABILIDAD Se han identificado poblaciones vulnerables, discriminadas, cules? Se contemplan garantas adicionales de proteccin de la vulnerabilidad identificada (los resultados esperados supongan un beneficio directo para los participantes)
Adecuado No aplica Inadecuado

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Anlisis por Consecuencias Para los sujetos del ensayo Para la sociedad Responde a las necesidades y problemas de salud de los peruanos?
a

Adecuado

No aplica

Inadecuado

Intervenciones= procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos

Observaciones / aclaraciones / modificaciones:


___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

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4. ASPECTOS LEGALES Valoracin del protocolo del ensayo clnico, consentimiento informado y otros requisitos proporcionados para la evaluacin del ensayo clnico en el expediente en trmite.
Documentos legalmente establecidos
Se contempla y aplica al estudio: 1. La Declaracin de Helsinki y actualizaciones 2. La Declaracin de Biotica y DDHH y otras de carcter supranacional 3. Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per - Decreto Supremo N. 017-2006-SA 4. Modificatoria del Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per - Decreto Supremo N. 006-2007-SA. 5. Ley que establece los Derechos de las personas usuarias de los servicios de salud - Ley N. 29414 (Oct. 2009) 6. Se hace mencin del registro del EC en una base de datos. (N. de EudraCT o N. ISRCTN ) 7. Se hace referencia al compromiso de publicar los resultados? 8. Se considera que en caso el estudio se ejecute en menores de edad debe requerir el consentimiento informado de ambos padres, salvo se demuestre imposibilidad fehaciente. El protocolo se acompaa de los documentos? 1. Compromiso firmado por el Investigador principal y los colaboradores? 2. Pliza de seguro/Declaracin jurada individualizada por investigador y centro? 3. Verificacin de idoneidad de las instalaciones? (por ej. Revisar la constancia de registro de centros de investigacin emitida por el INS o verificacin in situ) 4. Presupuesto detallado del ensayo clnico? Para evaluar responsabilidades: 5. Acuerdo entre el patrocinador y el investigador principal? 6. Acuerdo entre el patrocinador e Institucin? S se describe (valoracin)
Adecuado Insuficiente Inadecuado

No se describe

NO
No aplica


Adecuado


Insuficiente


Inadecuado


No se describe


NO
No aplica

Presupuesto econmico
Se adjunta el presupuesto detallado del estudio? 1. Supone gastos para la institucin? 2. Se proporcionar algn tipo de aparato o equipamiento para la institucin? 3. Son razonables las condiciones econmicas que se presentan? 4. Se indica los pagos para el equipo investigador (investigador principal, colaboradores, etc.? 5. Est previsto retribuir los gastos de los pacientes? 6. Se retribuye al voluntario sano por su participacin en el estudio?

S se describe (valoracin)


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Seguimiento del ensayo
Se especifica el seguimiento de las normas de BPC? 1. Est definido el calendario de visitas del paciente en el protocolo? 2. Se indica la realizacin de la monitorizacin del ensayo? 3. Se almacenan y dispensan las muestras del PI a travs de la Unidad de dispensacin de ensayos clnicos dependiente del S de Farmacia? 4. Se hace mencin al tiempo y documentos que permanecern en el archivo CIEI Investigador Patrocinador S se describe (valoracin)
Adecuado Insuficiente Inadecuado No se describe

NO
No aplica

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VI. BIBlIografa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Per, Congreso de la Repblica. Ley N. 26842 del 20 de julio de 1997. Ley General de Salud. Ttulo preliminar XV. Lima: Congreso de la Repblica; 1997. Per, Congreso de la Repblica. Ley N. 26842 del 20 de julio de 1997. Ley General de Salud. Artculo 28. Lima: Congreso de la Repblica; 1997. Per, Ministerio de Salud. Decreto Supremo N. 017-2006-SA del 29 julio de 2006. Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per. Lima: MINSA; 2006. Per, Ministerio de Salud. Decreto Supremo N. 006-2007-SA del 8 junio de 2007. Modifican el Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per. Lima: MINSA; 2006. Galende Domnguez I. La tica en investigacin y los Comits de tica en Investigacin Clnica. Madrid: Fundacin AstraZeneca; 2008. Cdigo de Nremberg. (Acceso febrero 2010) En: http://www.pcb.ub.es/bioeticaidret/ archivos/norm/CodigoNuremberg.pdf Declaracin de Helsinki Sel 2008. (Acceso febrero 2010) En: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html Informe Belmont. (Acceso febrero 2010) En: http://www.ucm.es/info/nutrihum/Arroyo/deo_InfBelmont1.pdf Declaracin de Biotica y Derechos Humanos UNESCO - 2005. (Acceso junio 2009) En: http://portal.unesco.org/shs/en/ev.php-URL_ID=1372&URL_DO=DO_ TOPIC&URL_SECTION=201.html

10. Buenas Prcticas Clnicas: Documento de las Amricas. (Acceso diciembre 2008) En: http://www.paho.org/Spanish/AD/THS/EV/IVCONF_BPC-doct-esp.doc 11. Beauchamp T, Childress J. Principios de tica biomdica. Barcelona: Masson; 1999. 44

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12. Gracia D. Procedimientos de Decisin en tica Clnica. Barcelona: Triacastella, 2008. 13. Declaracin de la Red Latinoamericana de tica y Medicamentos. (Acceso febrero 2010) En: http://www.boletinfarmacos.org/relem/relem.htm Primer Taller Latinoamericano de Ensayos Clnicos y tica realizado en Buenos Aires (Argentina) el 12 y 13 de mayo de 2008, patrocinada por la Fundacin WEMOS (Holanda), OPS (Argentina) y Salud y Frmacos (EE.UU.), participacin de 24 expertos en ensayos clnicos y tica, quienes representaban a cinco pases de LA (Argentina, Brasil, Costa Rica, Mxico y Per) y a las agencias encargadas de regular los ensayos clnicos en tres de esos pases (Argentina, Brasil y Per). 14. Asensio J, Daz F, Galende I, Iglesias P, igo J, Madero R, et al. Lista Gua para la evaluacin de protocolos de ensayos clnicos. En: Guas Operativas para CEI-II. Evaluacin de protocolos de Investigacin Biomdica. Ins Galende(coord.) Madrid: Fundacin AstraZeneca; 2007. 15. Comits Institucionales de tica en Investigacin registrados en el Instituto Nacional de Salud. (acceso octubre 2008) En: http://www.ins.gob.pe/registroEC/listaregistroCIEI.asp 16. Olave S. Outsourcing clinical trials to Latin America; trends and risks en: Final report of the expert meeting:clinical trials and protection of trial subject in low-income and developing countries Date: Tuesday 6 November 2007.Venue: European Parliament, rue Wiertz, Brussels. (Acceso noviembre 2008) En: http://www.wemos.nl/Documents/report_expert_meeting_clinical_trials.pdf 17. Laporte JR. Glosario de trminos utilizados en investigacin clnica. En: Principios Bsicos de Investigacin Clnica. Barcelona: AstraZeneca. Barcelona 2001. (Acceso enero 2009) En: http://www.icf.uab.es/llibre/llibrc.htm 18. Ferreira-Gonzlez I, Alonso-Coello P, Sol I, Pacheco-Huergo V, DomingoSalvany A, Alonso J, et al. Variables de resultado combinadas en los ensayos clnicos. Rev Esp Cardiol. 2008; 61(3): 283-90. 19. Centro de ensayos clnicos, Universidad de Hong Kong SAR, RP de China. Asociacin de Acreditacin de los Programas de Proteccin para la Investigacin en Seres Humanos Washington, DC, EE. UU. Revisin de Ensayos clnicos: Una Gua para el Comit de tica. Johan PE Karlberg., Marjorie A Speers. Hong Kong, RP de China, marzo 2010.(Acceso mayo 2010) En: http://www.ClinicalTrialMagnifier.com 45

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vii. anexos
1. Cdigo de Nremberg (1947), documento que recoge las conclusiones del proceso judicial que se sigui contra los responsables de los horrores de la experimentacin nazi, entre los prisioneros de guerra durante la segunda guerra mundial.
De las conclusiones judiciales que conforman el cdigo de Nremberg merecen destacarse las que establecen que: una investigacin para ser tica debe estar basada en los resmenes de experimentacin animal y en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad; que la investigacin debe estar justificada por los resultados que se esperan obtener; y, en cualquier caso, que el sujeto de la investigacin deba dar su consentimiento.
1. Es absolutamente esencial el consentimiento voluntario de sujeto humano. Ello requiere capacidad legal para dar consentimiento; libre poder de eleccin sin presin externa, sin intervencin de cualquier elemento de fuerza, fraude, engao, coaccin u otra forma de coercin; debe tener suficiente conocimiento y comprensin de los elementos implicados que le capaciten para hacer una decisin razonable. Este ltimo elemento requiere que antes de que el sujeto de experimentacin acepte una decisin afirmativa, debe conocer la naturaleza, duracin y fines del experimento, el mtodo y los medios con los que ser realizado; todos los inconvenientes y riesgos que pueden ser esperados razonablemente y los efectos sobre su salud y persona que pueden posiblemente originarse de su participacin en el experimento. En cualquier caso, la responsabilidad de determinar la calidad del consentimiento es de quien inicia, dirige o hace el experimento, y no puede ser delegada. 2. El experimento debe ser tal que d resultados provechosos para el beneficio de la sociedad, que no puedan obtenerse por otros mtodos o medios y no debe ser de naturaleza aleatoria o innecesaria. 3. El experimento debe ser proyectado y basado sobre los resultados de experimentacin animal y de un conocimiento de la historia natural de la enfermedad o de otro problema bajo estudio, de tal forma que los resultados previos justificarn la realizacin del experimento. 4. El experimento debe ser realizado de tal forma que se evite todo sufrimiento fsico y mental innecesario y todo dao.

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5. No debe realizarse ningn experimento cuando exista una razn a priori para creer que pueda producirse muerte o dao que lleve a una incapacitacin, excepto, quizs, en aquellos experimentos en que los mdicos experimentales sirven tambin como sujetos. 6. El grado de riesgo asumible nunca debe exceder al grado de importancia humanitaria del problema que ha de ser resuelto con el experimento. 7. Se deben realizar los adecuados preparativos, y proporcionar las facilidades necesarias, para proteger al sujeto de experimentacin contra posibilidades, incluso remotas, de dao, incapacitacin o muerte. 8. El experimento debe ser realizado nicamente por personas cualificadas cientficamente. Debe exigirse a travs de todas las etapas del experimento el mayor grado de experiencia (pericia) y cuidado en aquellos que realizan o estn implicados en dicho experimento. 9. Durante la realizacin del experimento, el sujeto de experimentacin debe estar en libertad de interrumpirlo, si considera que ha alcanzado un estado fsico o mental en que le parece imposible continuar en el experimento. 10. Durante la realizacin del experimento el cientfico responsable tiene que estar preparado para terminar el experimento en cualquier fase, si tiene una razn para creer con toda probabilidad, en el ejercicio de la buena fe, que de continuar con el experimento puede resultar lesin, discapacidad o muerte del sujeto de experimentacin.

2. Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial - Principios ticos para las investigaciones mdicas en seres humanos
Adoptada por la 18. Asamblea Mdica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y enmendada por la 29. Asamblea Mdica Mundial, Tokio, Japn, octubre 1975 35. Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 41. Asamblea Mdica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989 48. Asamblea General Somerset West, Sudfrica, octubre 1996 52. Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000 Nota de Clarificacin del Prrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002 Nota de Clarificacin del Prrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 59 Asamblea General, Sel, Corea, octubre 2008 47

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A. INTRODUCCION
1. La Asociacin Mdica Mundial (AMM) ha promulgado la Declaracin de Helsinki como una propuesta de principios ticos para investigacin mdica en seres humanos, incluida la investigacin del material humano y de informacin identificables. La Declaracin debe ser considerada como un todo y un prrafo no debe ser aplicado sin considerar todos los otros prrafos pertinentes. 2. Aunque la Declaracin est destinada principalmente a los mdicos, la AMM insta a otros participantes en la investigacin mdica en seres humanos a adoptar estos principios. El deber del mdico es promover y velar por la salud de los pacientes, incluidos los que participan en investigacin mdica. Los conocimientos y la conciencia del mdico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber. La Declaracin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial vincula al mdico con la frmula velar solcitamente y ante todo por la salud de mi paciente, y el Cdigo Internacional de tica Mdica afirma que: El mdico debe considerar lo mejor para el paciente cuando preste atencin mdica. El progreso de la medicina se basa en la investigacin que, en ltimo trmino, debe incluir estudios en seres humanos. Las poblaciones que estn subrepresentadas en la investigacin mdica deben tener un acceso apropiado a la participacin en la investigacin. En investigacin mdica en seres humanos, el bienestar de la persona que participa en la investigacin debe tener siempre primaca sobre todos los otros intereses. El propsito principal de la investigacin mdica en seres humanos es comprender las causas, evolucin y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnsticas y teraputicas (mtodos, procedimientos y 48

3.

4.

5.

6.

7.

Aspectos ticos, legales y metodolgicos de los ensayos clnicos para su uso por los comits de tica

tratamientos). Incluso, las mejores intervenciones actuales deben ser evaluadas continuamente a travs de la investigacin para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad. 8. 9. En la prctica de la medicina y de la investigacin mdica, la mayora de las intervenciones implican algunos riesgos y costos. La investigacin mdica est sujeta a normas ticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigacin son particularmente vulnerables y necesitan proteccin especial. Estas incluyen a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por s mismos y a los que pueden ser vulnerables a coercin o influencia indebida.

10. Los mdicos deben considerar las normas y estndares ticos, legales y jurdicos para la investigacin en seres humanos en sus propios pases, al igual que las normas y estndares internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito tico, legal o jurdico nacional o internacional disminuya o elimine cualquiera medida de proteccin para las personas que participan en la investigacin establecida en esta Declaracin. B. PRINCIPIOS PARA TODA INVESTIGACIN MDICA 11. En la investigacin mdica, es deber del mdico proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminacin, la intimidad y la confidencialidad de la informacin personal de las personas que participan en investigacin. 12. La investigacin mdica en seres humanos debe conformarse con los principios cientficos generalmente aceptados y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografa cientfica, en otras fuentes de informacin pertinentes, as como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales, cuando sea oportuno. Se debe cuidar tambin del bienestar de los animales utilizados en los experimentos. 13. Al realizar una investigacin mdica, hay que prestar atencin adecuada a los factores que puedan daar el medio ambiente. 49

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14. El proyecto y el mtodo de todo estudio en seres humanos debe describirse claramente en un protocolo de investigacin. Este debe hacer referencia siempre a las consideraciones ticas que fueran del caso y debe indicar cmo se han considerado los principios enunciados en esta Declaracin. El protocolo debe incluir informacin sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de inters e incentivos para las personas del estudio y estipulaciones para tratar o compensar a las personas que han sufrido daos como consecuencia de su participacin en la investigacin. El protocolo debe describir los arreglos para el acceso despus del ensayo a intervenciones identificadas como beneficiosas en el estudio o el acceso a otra atencin o beneficios apropiados. 15. El protocolo de la investigacin debe enviarse, para consideracin, comentario, consejo y aprobacin, a un comit de tica de investigacin antes de comenzar el estudio. Este comit debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. El comit debe considerar las leyes y reglamentos vigentes en el pas donde se realiza la investigacin, como tambin las normas internacionales vigentes, pero no se debe permitir que stas disminuyan o eliminen ninguna de las protecciones para las personas que participan en la investigacin establecidas en esta Declaracin. El comit tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligacin de proporcionar informacin del control al comit, en especial sobre todo incidente adverso grave. No se debe hacer ningn cambio en el protocolo sin la consideracin y aprobacin del comit. 16. La investigacin mdica en seres humanos debe ser llevada a cabo slo por personas con la formacin y calificaciones cientficas apropiadas. La investigacin en pacientes o voluntarios sanos necesita la supervisin de un mdico u otro profesional de la salud competente y calificado apropiadamente. La responsabilidad de la proteccin de las personas que toman parte en la investigacin debe recaer siempre en un mdico u otro profesional de la salud y nunca en los participantes en la investigacin, aunque hayan otorgado su consentimiento. 50

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17. La investigacin mdica en una poblacin o comunidad con desventajas o vulnerable slo se justifica si la investigacin responde a las necesidades y prioridades de salud de esta poblacin o comunidad y si existen posibilidades razonables de que la poblacin o comunidad, sobre la que la investigacin se realiza, podr beneficiarse de sus resultados. 18. Todo proyecto de investigacin mdica en seres humanos debe ser precedido de una cuidadosa comparacin de los riesgos y los costos para las personas y las comunidades que participan en la investigacin, en comparacin con los beneficios previsibles para ellos y para otras personas o comunidades afectadas por la enfermedad que se investiga. 19. Todo ensayo clnico debe ser inscrito en una base de datos disponible al pblico antes de aceptar a la primera persona. 20. Los mdicos no deben participar en estudios de investigacin en seres humanos a menos de que estn seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender inmediatamente el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican son ms importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos. 21. La investigacin mdica en seres humanos slo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para la persona que participa en la investigacin. 22. La participacin de personas competentes en la investigacin mdica debe ser voluntaria. Aunque puede ser apropiado consultar a familiares o lderes de la comunidad, ninguna persona competente debe ser incluida en un estudio, a menos que ella acepte libremente. 23. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigacin y la confidencialidad de su informacin personal y para reducir al 51

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mnimo las consecuencias de la investigacin sobre su integridad fsica, mental y social. 24. En la investigacin mdica en seres humanos competentes, cada individuo potencial debe recibir informacin adecuada acerca de los objetivos, mtodos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos de inters, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento y todo otro aspecto pertinente de la investigacin. La persona potencial debe ser informada del derecho de participar o no en la investigacin y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Se debe prestar especial atencin a las necesidades especficas de informacin de cada individuo potencial, como tambin a los mtodos utilizados para entregar la informacin. Despus de asegurarse de que el individuo ha comprendido la informacin, el mdico u otra persona calificada apropiadamente debe pedir entonces, preferiblemente por escrito, el consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede otorgar por escrito, el proceso para lograrlo debe ser documentado y atestiguado formalmente. 25. Para la investigacin mdica en que se utilice material o datos humanos identificables, el mdico debe pedir normalmente el consentimiento para la recoleccin, anlisis, almacenamiento y reutilizacin. Podr haber situaciones en las que ser imposible o impracticable obtener el consentimiento para dicha investigacin o podra ser una amenaza para su validez. En esta situacin, la investigacin slo puede ser realizada despus de ser considerada y aprobada por un comit de tica de investigacin. 26. Al pedir el consentimiento informado para la participacin en la investigacin, el mdico debe poner especial cuidado cuando el individuo potencial est vinculado con l por una relacin de dependencia o si consiente bajo presin. En una situacin as, el consentimiento informado debe ser pedido por una persona calificada adecuadamente y que nada tenga que ver con aquella relacin. 52

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27. Cuando el individuo potencial sea incapaz, el mdico debe pedir el consentimiento informado del representante legal. Estas personas no deben ser incluidas en la investigacin que no tenga posibilidades de beneficio para ellas, a menos que sta tenga como objetivo promover la salud de la poblacin representada por el individuo potencial y esta investigacin no puede realizarse en personas competentes y la investigacin implica slo un riesgo y costo mnimos. 28. Si un individuo potencial que participa en la investigacin considerado incompetente es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigacin, el mdico debe pedirlo, adems del consentimiento del representante legal. El desacuerdo del individuo potencial debe ser respetado. 29. La investigacin en individuos que no son capaces fsica o mentalmente de otorgar consentimiento, por ejemplo los pacientes inconscientes, se puede realizar slo si la condicin fsica/mental que impide otorgar el consentimiento informado es una caracterstica necesaria de la poblacin investigada. En estas circunstancias, el mdico debe pedir el consentimiento informado al representante legal. Si dicho representante no est disponible y si no se puede retrasar la investigacin, el estudio puede llevarse a cabo sin consentimiento informado, siempre que las razones especficas para incluir a individuos con una enfermedad que no les permite otorgar consentimiento informado hayan sido estipuladas en el protocolo de la investigacin y el estudio haya sido aprobado por un comit de tica de investigacin. El consentimiento para mantenerse en la investigacin debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal. 30. Los autores, directores y editores todos tienen obligaciones ticas con respecto a la publicacin de los resultados de su investigacin. Los autores tienen el deber de tener a la disposicin del pblico los resultados de su investigacin en seres humanos y son responsables de la integridad y exactitud de sus informes. Deben aceptar las normas ticas de entrega de informacin. Se deben publicar tanto los resultados negativos e inconclusos como los positivos o de lo contrario deben estar 53

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a la disposicin del pblico. En la publicacin se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y conflictos de intereses. Los informes sobre investigaciones que no se cian a los principios descritos en esta Declaracin no deben ser aceptados para su publicacin. C. PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACIN MDICA SE COMBINA CON LA ATENCIN MDICA 31. El mdico puede combinar la investigacin mdica con la atencin mdica, slo en la medida en que tal investigacin acredite un justificado valor potencial preventivo, diagnstico o teraputico y si el mdico tiene buenas razones para creer que la participacin en el estudio no afectar de manera adversa la salud de los pacientes que toman parte en la investigacin. 32. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de toda intervencin nueva deben ser evaluados mediante su comparacin con la mejor intervencin probada existente, excepto en las siguientes circunstancias: El uso de un placebo, o ningn tratamiento, es aceptable en estudios para los que no hay una intervencin probada existente. Cuando por razones metodolgicas, cientficas y apremiantes, el uso de un placebo es necesario para determinar la eficacia y la seguridad de una intervencin que no implique un riesgo, efectos adversos graves o dao irreversible para los pacientes que reciben el placebo o ningn tratamiento. Se debe tener muchsimo cuidado para evitar abusar de esta opcin. 33. Al final de la investigacin, todos los pacientes que participan en el estudio tienen derecho a ser informados sobre sus resultados y compartir cualquier beneficio, por ejemplo, acceso a intervenciones identificadas como beneficiosas en el estudio o a otra atencin apropiada o beneficios. 34. El mdico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atencin que tienen relacin con la investigacin. La negativa 54

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del paciente a participar en una investigacin o su decisin de retirarse nunca debe perturbar la relacin mdico-paciente. 35. Cuando en la atencin de un enfermo las intervenciones probadas han resultado ineficaces o no existen, el mdico, despus de pedir consejo de experto, con el consentimiento informado del paciente o de un representante legal autorizado, puede permitirse usar intervenciones no comprobadas, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales intervenciones deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa informacin nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, puesta a disposicin del pblico.

3. Informe Belmont (1978) de la Comisin Nacional para la Proteccin de Sujetos Humanos en la Investigacin Biomdica y del Comportamiento. Principios ticos y Orientaciones para la Proteccin de Sujetos Humanos en la Experimentacin.
La investigacin cientfica ha dado como resultado beneficios substanciales. Tambin ha planteado desconcertantes problemas ticos. La denuncia de abusos cometidos contra sujetos humanos en experimentos biomdicos, especialmente durante la segunda guerra mundial, atrajo al inters pblico hacia estas cuestiones. Durante los procesos de Nremberg contra los crmenes de guerra, se esboz el cdigo de Nremberg como un conjunto de criterios para juzgar a mdicos y a cientficos que llevaron a cabo experimentos biomdicos en prisioneros en campos de concentracin. Este cdigo se convirti en el prototipo de muchos cdigos posteriores* para asegurar que la investigacin con sujetos humanos se lleve a cabo de modo tico. Los cdigos consisten en reglas, algunas generales, otras especficas, que guan en su trabajo a investigadores o a evaluadores de la investigacin. Estas reglas son con frecuencia inadecuadas, para que sean aplicadas en situaciones complejas; a veces estn en mutuo conflicto y son, con frecuencia, difciles de interpretar y aplicar. Unos principios ticos ms amplios deberan proveer las bases sobre las 55

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cuales algunas reglas especficas podran ser formuladas, criticadas e interpretadas. Tres principios, o normas generales prescriptivas, relevantes en la investigacin en la que se emplean sujetos humanos son identificados en esta declaracin. Otros principios pueden ser tambin relevantes. Sin embargo, estos tres son comprehensivos y estn formulados en un nivel de generalizacin que debera ayudar a los cientficos, a los crticos y a los ciudadanos interesados en comprender los temas ticos inherentes a la investigacin con sujetos humanos. Estos principios no siempre pueden ser aplicados de tal manera que resuelvan sin lugar a dudas un problema tico particular. Su objetivo es proveer un marco analtico para resolver problemas ticos que se originen en la investigacin con sujetos humanos. Desde 1945, varios cdigos sobre la forma de llevar a cabo la experimentacin con sujetos humanos de manera apropiada y responsable en la investigacin mdica han sido adoptados por diversas organizaciones. Los ms conocidos entre estos cdigos son el Cdigo de Nremberg de 1947, la Declaracin de Helsinki de 1964 (revisada en 1975), y las Orientaciones (codificadas en 1974 en las Regulaciones Federales) publicadas por el U.S. Department of Health, Education, and Welfare. Cdigos sobre la forma de llevar a cabo la investigacin social y de la conducta tambin han sido adoptados, los ms conocidos los que se publicaron en 1973 por la American Psychological Association. Esta declaracin contiene una distincin entre investigacin y prctica, una discusin de los tres principios ticos bsicos, y observaciones sobre la aplicacin de estos principios. A. LMITES ENTRE PRCTICA E INVESTIGACIN. Es importante distinguir de una parte la investigacin biomdica y de conducta y de otra la aplicacin de una terapia aceptada, a fin de averiguar qu actividades deberan ser revisadas a fin de proteger a los sujetos de investigacin. La distincin entre investigacin y prctica es borrosa en parte porque con frecuencia se dan simultneamente (como en la investigacin diseada para la valoracin de una terapia) y en parte porque notables desviaciones de la prctica comnmente 56

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aceptada reciben con frecuencia el nombre de experimentales cuando los trminos experimental e investigacin no son definidos cuidadosamente. En la mayora de casos, el trmino prctica se refiere a intervenciones cuyo fin es acrecentar el bienestar de un paciente individual o de un cliente, y hay motivos razonables para esperar un xito. El fin de la prctica mdica es ofrecer un diagnstico, un tratamiento preventivo o una terapia a individuos concretos*. Como contraste, el trmino investigacin denota una actividad designada a comprobar una hiptesis, que permite sacar conclusiones, y como consecuencia contribuya a obtener un conocimiento generalizable (expresado, por ejemplo, en teoras, principios, y declaraciones de relaciones). La investigacin se describe generalmente en un protocolo formal que presenta un objetivo y un conjunto de procedimientos diseados para alcanzar este objetivo. *Aunque la prctica generalmente lleva consigo intervenciones cuyo fin es solamente acrecentar el bienestar de un individuo en particular, en algunas ocasiones estas Intervenciones se aplican a un individuo con el fin de acrecentar el bienestar de otro (e.j., transfusin de sangre, injertos de piel o trasplante de rganos) o una intervencin tiene el doble fin de ampliar el bienestar de un individuo en particular, y al mismo tiempo, beneficiar a otros (e.j., la vacuna que protege al que la recibe y a la sociedad en general). El hecho de que algunas formas de prctica adems de favorecer inmediatamente al individuo que se somete a la intervencin contengan otros elementos no debera crear confusin en la distincin entre investigacin y prctica. Incluso cuando una forma de proceder que se aplica en la prctica puede producir un beneficio a un tercero, sigue siendo una intervencin cuyo fin es acrecentar el bienestar de un individuo en particular o a grupos de individuos; por consiguiente se trata de prctica y no hay necesidad de someterla a una revisin como si se tratara de una investigacin. Cuando un clnico se aparta de manera significativa de una prctica normalmente aceptada, la innovacin no constituye, en s misma o por si misma, una investigacin. El hecho de que una forma de proceder sea experimental, en un sentido nuevo, no comprobado, o diferente, no lo incluye automticamente en la categora de investigacin. 57

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Modos de proceder radicalmente nuevos deberan ser objeto de una investigacin formal lo antes posible para cerciorarse si son seguros y eficaces. As pues, los comits de prctica mdica tienen la responsabilidad de insistir en que una innovacin de importancia sea incorporada en un proyecto formal de investigacin.* La investigacin y la prctica pueden ser llevadas a cabo conjuntamente cuando la investigacin va encaminada a la valoracin de la seguridad y eficacia de un tratamiento. Esto no debera confundirse con la necesidad de revisin que una actividad pueda o no tener; la regla general es que en cualquier actividad donde haya un elemento de investigacin, esta actividad debera someterse a revisin para la proteccin de los sujetos humanos. B. PRINCIPIOS TICOS BSICOS. La expresin principios ticos bsicos se refiere a aquellos criterios generales que sirven como base para justificar muchos de los preceptos ticos y valoraciones particulares de las acciones humanas. Entre los principios que se aceptan de manera general en nuestra tradicin cultural, tres de ellos son particularmente relevantes para la tica de la experimentacin con seres humanos: Los principios de respeto a las personas, de beneficencia y de justicia. Supuesto que los problemas relacionados con la experimentacin social pueden diferir substancialmente de los relacionados con bioqumica y ciencias de la conducta, la Comisin declina especficamente determinar ningn modo de proceder sobre este tipo de investigacin, por el momento. Al contrario, la Comisin cree que el problema debera ser tratado por uno de sus grupos sucesores 1. Respeto a las personas. El respeto a las personas incluye por lo menos dos convicciones ticas: Primera, que todos los individuos deben ser tratados como agentes autnomos, y segunda, que todas las personas cuya autonoma est disminuida tienen derecho a la proteccin. Consiguientemente, el principio de respeto a las personas se divide en dos pre requisitos morales distintos: el pre requisito que 58

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reconoce la autonoma, y el pre requisito que requiere la proteccin de aquellos cuya autonoma est de algn modo disminuida. Una persona autnoma es un individuo que tiene la capacidad de deliberar sobre sus fines personales, y de obrar bajo la direccin de esta deliberacin. Respetar la autonoma significa dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autnomas, y abstenerse a la vez de poner obstculos a sus acciones a no ser que stas sean claramente perjudiciales para los dems. Mostrar falta de respeto a un agente autnomo es repudiar los criterios de aquella persona, negar a un individuo la libertad de obrar de acuerdo con tales criterios razonados, o privarle de la informacin que se requiere para formar un juicio meditado, cuando no hay razones que obliguen a obrar de este modo. Sin embargo, no todo ser humano es capaz de autodeterminacin. El poder de autodeterminacin madura a la largo de la vida del individuo, y algunos de estos pierden este poder completamente o en parte, a causa de enfermedad, de disminucin mental, o de circunstancias que restringen severamente su libertad. El respeto por los que no han llegado a la madurez y por los incapacitados puede requerir que se les proteja hasta su madurez o mientras dure la incapacidad. Algunas personas necesitan proteccin extensiva, hasta tal punto, que es necesario excluirles del ejercicio de actividades que pueden serles perjudiciales; otras personas necesitarn proteccin en menor grado, no ms all de asegurarse de que pueden ejercer actividades con libertad y de que pueden darse cuenta de sus posibles consecuencias adversas. El grado de proteccin que se les ofrece debera depender del riesgo que corren de sufrir dao y de la probabilidad de obtener un beneficio. El juicio con el que se decide si un individuo carece de autonoma debera ser reevaluado peridicamente y variar segn la diversidad de las situaciones. En la mayora de las investigaciones en los que se emplean sujetos humanos, el respeto a las personas exige que los sujetos entren en la investigacin voluntariamente y con la informacin adecuada. Sin embargo, en algunos casos, la aplicacin del 59

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principio no es obvia. El uso de prisioneros como sujetos de investigacin nos ofrece un ejemplo instructivo. De una parte, parecera que el principio de respeto a las personas requiere que no se excluya a los prisioneros de la oportunidad de ofrecerse para la investigacin. Por otra parte, bajo las condiciones de vida en la crcel, pueden ser obligados o ser influenciados de manera sutil, a tomar parte en actividades, a las que, en otras circunstancias, no se prestaran de manera voluntaria. El respeto a las personas, exigira que se protegiera a los prisioneros. El dilema que se presenta es o permitir a los prisioneros que se presenten voluntariamente o protegerles. Respetar a las personas, en los casos ms difciles, consiste con frecuencia en poner en la balanza demandas opuestas, urgidas por el mismo principio de respeto. 2. Beneficencia. Se trata a las personas de manera tica no slo respetando sus decisiones y protegindolas de dao, sino tambin esforzndose en asegurar su bienestar. Esta forma de proceder cae dentro del mbito del principio de beneficencia. El trmino beneficencia se entiende frecuentemente como aquellos actos de bondad y de caridad que van ms all de la obligacin estricta. En este documento, beneficencia se entiende en sentido ms radical, como una obligacin. Dos reglas generales han sido formuladas como expresiones complementarias de los actos de beneficencia entendidos en este sentido: (1) No causar ningn dao, y (2) maximizar los beneficios posibles y disminuir los posibles daos. La mxima hipocrtica no causar ningn dao ha sido durante mucho tiempo un principio fundamental de la tica mdica. Claude Bernard la aplic al campo de la investigacin, diciendo que no se puede lesionar a una persona a costa del beneficio que se podra obtener para otros. Sin embargo, incluso evitar dao requiere aprender lo que es perjudicial; y en el proceso para la obtencin de esta informacin, algunas personas pueden estar expuestas al riesgo de sufrirlo. Ms an, el juramento hipocrtico 60

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exige de los mdicos que busquen el beneficio de sus pacientes segn su mejor juicio. Aprender lo que producir un beneficio puede de hecho requerir exponer personas a algn riesgo. El problema planteado por estos imperativos es decidir cundo buscar ciertos beneficios puede estar justificado, a pesar de los riesgos que pueda conllevar, y cundo los beneficios deben ser abandonados debido a los riesgos que conllevan. Las obligaciones del principio de beneficencia afectan a los investigadores individuales y a la sociedad en general, pues se extienden a los proyectos determinados de investigacin y a todo el campo de investigacin en su conjunto. En el caso de proyectos particulares, los investigadores y los miembros de la institucin tienen obligacin de poner los medios que permitan la obtencin del mximo beneficio y el mnimo riesgo que puedan ocurrir como resultado del estudio e investigacin. En el caso de investigacin cientfica en general, los miembros de la sociedad tienen la obligacin de reconocer los beneficios que se seguirn a largo plazo, y los riesgos que pueden ser el resultado de la adquisicin de un mayor conocimiento y del desarrollo de nuevas formas de proceder en medicina, psicoterapia y ciencias sociales. El principio de beneficencia con frecuencia juega un papel bien definido y justificado en muchas de las reas de investigacin con seres humanos. Tenemos un ejemplo en la investigacin infantil. Maneras efectivas de tratar las enfermedades de la infancia y el favorecimiento de un desarrollo saludable son beneficios que sirven para justificar la investigacin realizada con nios - incluso cuando los propios sujetos de la investigacin no sean los beneficiarios directos. La investigacin tambin ofrece la posibilidad de evitar el dao que puede seguirse de la aplicacin de prcticas rutinarias previamente aceptadas cuando nuevas investigaciones hayan demostrado que son peligrosas. Pero el papel del principio de beneficencia no es siempre tan claro. Queda todava un problema tico difcil, por ejemplo, en el caso de una investigacin que presenta ms que un riesgo mnimo sin una perspectiva inmediata de beneficio directo para los nios que participan en la misma. Algunos han argido que tal investigacin es inadmisible, mientras otros han sealado que esta limitacin descartara mucha experimentacin, que promete 61

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grandes beneficios para los nios en el futuro. Aqu, de nuevo, como en todos los casos difciles, las distintas demandas que exige el principio de beneficencia pueden entrar en conflicto y exigir opciones difciles. 3. Justicia. Quin debe ser el beneficiario de la investigacin y quin debera sufrir sus cargas? Este es un problema que afecta a la justicia, en el sentido de equidad en la distribucin, o lo que es merecido. Se da una injusticia cuando se niega un beneficio a una persona que tiene derecho al mismo, sin ningn motivo razonable, o cuando se impone indebidamente una carga. Otra manera de concebir el principio de justicia es afirmar que los iguales deben ser tratados con igualdad. Sin embargo, esta afirmacin necesita una explicacin Quin es igual y quin es desigual? Qu motivos pueden justificar el desvo en la distribucin por igual? Casi todos los comentaristas estn de acuerdo en que la distribucin basada en experiencia, edad, necesidad, competencia, mrito y posicin constituye a veces criterios que justifican las diferencies en el trato por ciertos fines. Es, pues, necesario, explicar bajo qu consideraciones la gente debera ser tratada con igualdad. Existen varias formulaciones ampliamente aceptadas sobre la justa distribucin de cargas y beneficios. Cada una de ellas menciona una cualidad importante que establece la base para la distribucin de cargas y beneficios. Estas formulaciones son: (1) a cada persona una parte igual, (2) a cada persona segn su necesidad individual, (3) a cada persona segn su propio esfuerzo, (4) a cada persona segn su contribucin a la sociedad, y (5) a cada persona segn su mrito. Las cuestiones de justicia se han relacionado durante mucho tiempo con prcticas sociales como el castigo, contribucin fiscal y representacin poltica. Ninguna de estas cuestiones ha sido generalmente relacionada con la investigacin cientfica, hasta este momento. Sin embargo, ya fueron presagiadas en las reflexiones ms primitivas sobre la tica de la investigacin con sujetos humanos: Por ejemplo, en el siglo XIX y a comienzos del siglo XX, generalmente eran los enfermos pobres quienes cargaban con los agobios propios del sujeto de experimentacin, 62

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mientras los beneficios derivados del progreso del cuidado mdico se dirigan de manera especial a los pacientes de clnicas privadas. Posteriormente, la explotacin de prisioneros como sujetos de experimentacin en los campos de concentracin nazis, fue condenada como caso especial de flagrante injusticia. En este pas (USA), en los aos cuarenta, el estudio de la sfilis de Tuskegee utiliz negros de reas rurales, en situacin desventajosa para estudiar el curso que segua aquella enfermedad al abandonar el tratamiento, una enfermedad que no era slo propia de aquella poblacin. A estos sujetos se les priv de todo tratamiento ya demostrado efectivo a fin de que el proyecto no sufriera interrupcin, y esto mucho tiempo despus de que el uso de este tratamiento fuese una prctica generalizada. Confrontados con este marco histrico, se puede apreciar cmo las nociones de justicia tienen importancia en la investigacin con sujetos humanos. Por ejemplo, la seleccin de sujetos de investigacin necesita ser examinada a fin de determinar si algunas clases ( e.j., pacientes de la seguridad social, grupos raciales particulares y minoras tnicas o personas aisladas en instituciones) se seleccionan de manera sistemtica por la sencilla razn de que son fcilmente asequibles, su posicin es comprometida, o pueden ser manipulados, ms que por razones directamente relacionadas con el problema que se estudia. Finalmente, cuando una investigacin subvencionada con fondos pblicos conduce al descubrimiento de mecanismos y modos de proceder de tipo teraputico, la justicia exige que estos no sean ventajosos slo para los que pueden pagar por ellos y que tal investigacin no debera indebidamente usar personas que pertenecen a grupos que muy probablemente no se contarn entre los beneficiarios de las subsiguientes aplicaciones de la investigacin. C. APLICACIONES. La aplicacin de los principios generales de la conducta que se debe seguir en la investigacin nos lleva a la consideracin de los siguientes requerimientos: consentimiento informado, valoracin de beneficios y riesgos, seleccin de los sujetos de investigacin. 63

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1.

Consentimiento informado. El respeto a las personas exige que se d a los sujetos, en la medida de sus capacidades, la oportunidad de escoger lo que les pueda ocurrir o no. Se ofrece esta oportunidad cuando se satisfacen los criterios adecuados a los que el consentimiento informado debe ajustarse. Aunque nadie duda de la importancia del consentimiento informado, con todo, existe una gran controversia sobre la naturaleza y la posibilidad de un consentimiento informado. Sin embargo, prevalece de manera muy general el acuerdo de que el procedimiento debe constar de tres elementos: informacin, comprensin y voluntariedad. Informacin: La mayora de cdigos de investigacin contienen puntos especficos a desarrollar con el fin de asegurar que el sujeto tenga la informacin suficiente. Estos puntos incluyen: el procedimiento de la investigacin, sus fines, riesgos y beneficios que se esperan, procedimientos alternativos (cuando el estudio est relacionado con la terapia), y ofrecer al sujeto la oportunidad de preguntar y retirarse libremente de la investigacin en cualquier momento de la misma. Se han propuesto otros puntos adicionales, tales como la forma en que se debe seleccionar a los sujetos, la persona responsable de la investigacin, etc. Sin embargo, la simple enumeracin de puntos no da una respuesta a la pregunta de cul debera ser el criterio para juzgar la cantidad y la clase de informacin que debera ser facilitada. Un criterio que se invoca con frecuencia en la prctica mdica, es decir, la informacin que comnmente dan los mdicos de cabecera o los que ejercen en instituciones, es inadecuada, puesto que la investigacin tiene lugar cuando precisamente no hay un acuerdo comn en un determinado campo. Otro criterio, corrientemente muy popular en los juicios legales por mal praxis, exige que el que practica la medicina revele aquella informacin que personas razonables querran saber a fin de ejercer una opcin en cuanto se refiere a su cuidado. Esto, tambin, parece insuficiente, ya que el sujeto de investigacin, siendo en esencia voluntario, puede desear saber mucho ms sobre los riesgos que 64

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asume de manera voluntaria, que los pacientes que se ponen en manos de los clnicos porque necesitan sus cuidados. Quizs debera proponerse un criterio para el voluntario razonable: la medida y naturaleza de la informacin debera ser tal que las personas, sabiendo que el procedimiento no es necesario para su cuidado ni quizs tampoco comprendido por completo, puedan decidir si quieren tomar parte en el progreso del conocimiento. Incluso en aquellas ocasiones en las que quizs se pueda prever algn beneficio directamente a su favor, los sujetos deberan comprender con claridad la escala por donde se mueve el riesgo y la naturaleza voluntaria de su participacin. Un problema especial relacionado con el consentimiento surge cuando el informar a los sujetos de algn aspecto pertinente de la investigacin es probable que perjudique la validez del estudio. En muchos casos, es suficiente indicar a los sujetos, que se les invita a participar en una investigacin, y que algunos de los aspectos no sern revelados hasta que est concluida. En todos los casos de investigacin que requieren la revelacin incompleta, esto estar justificado slo si queda claro: 1) Que la informacin incompleta es verdaderamente necesaria para conseguir los objetivos de la investigacin. 2) que no se le ha ocultado al sujeto ninguno de los riesgos a no ser que sea mnimo. 3) que existe un plan adecuado para informar a los sujetos, cuando sea preciso, y tambin para comunicarles los resultados del experimento. La informacin sobre los riesgos no deberla nunca ser ocultada para asegurar la cooperacin de los sujetos, y a sus preguntas directas sobre el experimento deberan siempre darse respuestas verdaderas. Se deberan tomar medidas para distinguir aquellos casos en los que la manifestacin destruira o invalidarla la investigacin de aquellos otros en los que la revelacin causara simplemente inconvenientes al investigador. Comprensin. El modo y el contexto en los que se comunica la informacin son tan importantes como la misma informacin. Por ejemplo, presentando la informacin de modo desorganizado y 65

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con rapidez, no dejando casi tiempo para su consideracin, o disminuyendo el nmero de oportunidades de hacer preguntas, puede todo ello afectar de manera adversa la habilidad del sujeto en el ejercicio de una opcin informada. Puesto que la habilidad del sujeto para comprender es una funcin de inteligencia, de madurez y de lenguaje, es preciso adaptar la presentacin del informe a sus capacidades. Los investigadores tienen la responsabilidad de cerciorarse de que el sujeto ha comprendido la informacin. Puesto que siempre existe la obligacin de asegurarse de que la informacin en cuanto se refiere a los riesgos a sujetos es completa y comprendida adecuadamente, cuando los riesgos son ms serios, la obligacin tambin aumenta. En algunas ocasiones puede ser apropiado administrar un test de comprensin, verbal o escrito. Habr que adoptar medidas especiales cuando la capacidad de comprensin est limitada severamente - por ejemplo, por condiciones de inmadurez o disminucin mental. Cada clase de sujetos que podran ser considerados incapaces (e.j., infantes, nios de poca edad, pacientes con insuficiencia mental, enfermos terminales y los que estn en coma) deber considerarse por separado y de acuerdo con sus condiciones. Incluso tratndose de estas personas, sin embargo, el respeto exige se les ofrezca la oportunidad de escoger, en cuanto les sea posible, si quieren o no participar en la investigacin. Sus objeciones en contra de tomar parte en la investigacin deberan ser respetadas, a menos que la investigacin les proporcione una terapia a la que no tendran acceso de otra forma. El respeto a las personas tambin exige la obtencin de la autorizacin a terceras partes a fin de proteger a los sujetos de cualquier dao. Se respeta as a estas personas al reconocer sus deseos y por el recurso a terceros para protegerles de todo mal. Las personas que se escogen deberan ser aquellas que entendern con mayor probabilidad la situacin del sujeto incapaz y que obrarn teniendo en cuenta el mejor inters de ste. Se debera dar a la persona que acta en lugar del sujeto, la oportunidad de observar los pasos que sigue la investigacin a fin de pueda retirar al sujeto de la misma, si esto parece ser lo ms conveniente para ste. 66

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Voluntariedad. Un acuerdo de participar en un experimento constituye un consentimiento vlido si ha sido dado voluntariamente. Este elemento del consentimiento informado exige unas condiciones libres de coercin e influencia indebida. Se da coercin cuando se presenta intencionadamente una exageracin del peligro de la enfermedad con el fin de obtener el consentimiento. La influencia indebida, por contraste, ocurre cuando se ofrece una recompensa excesiva, sin garanta, desproporcionada o inapropiada o cualquier ofrecimiento con el objeto de conseguir el consentimiento. Del mismo modo, incentivos que ordinariamente seran aceptables pueden convertirse en influencia indebida si el sujeto es especialmente vulnerable. Se dan presiones injustificadas cuando personas que ocupan posiciones de autoridad o que gozan de influencia - especialmente cuando hay de por medio sanciones posibles- urgen al sujeto a participar. Sin embargo existe siempre algn tipo de influencia de este tipo y es imposible delimitar con precisin dnde termina la persuasin justificable y dnde empieza la influencia indebida. Pero la influencia indebida incluye acciones como la manipulacin de las opciones de una persona, controlando la influencia de sus allegados ms prximos o amenazando con retirar los servicios mdicos a un individuo que tiene derecho a ellos. 2. Valoracin de Riesgos y Beneficios. La valoracin de riesgos y beneficios necesita un cuidadoso examen de datos relevantes, incluyendo, en algunos casos, formas alternativas de obtener los beneficios previstos en la investigacin. As, la valoracin representa una oportunidad y una responsabilidad de acumular informacin sistemtica y global sobre la experimentacin que se propone. Para el investigador, es un medio de examinar si la investigacin est correctamente diseada. Para el comit de revisin, es un mtodo con el que se determinan si los riesgos a los que se expondrn los sujetos estn justificados. Para los futuros participantes, la valoracin les ayudar a decidir si van a participar o no. 67

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Naturaleza y Alcance de los Riesgos y Beneficios. La condicin de que la investigacin se puede justificar si est basada en una valoracin favorable de la relacin de riesgo/ beneficio est relacionada muy de cerca con el principio de beneficencia, de la misma manera que el pre requisito moral que exige la obtencin de un consentimiento informado se deriva primariamente del principio del respeto a las personas. El trmino riesgo se refiere a la posibilidad de que ocurra algn dao. Sin embargo, el uso de expresiones como pequeo riesgo o gran riesgo, generalmente se refiere (con frecuencia ambiguamente) a la posibilidad (probabilidad) de que surja algn dao y a la severidad (magnitud) del dao que se prev. El trmino beneficio, en el contexto de la investigacin, significa algo con un valor positivo para la salud o para el bienestar. A diferencia de riesgo, no es un trmino que exprese probabilidades. Riesgo se contrapone con toda propiedad a la probabilidad de beneficios, y los beneficios se contrastan propiamente al dao, ms que a los riesgos del mismo. Por consiguiente, la as llamada valoracin de riesgos/beneficios se refiere a las probabilidades y a las magnitudes de daos posibles y a los beneficios anticipados. Hay que considerar muchas clases de daos y beneficios posibles. Existen por ejemplo, riesgos de dao psicolgico, fsico, legal, social y econmico y los beneficios correspondientes. A pesar de que los daos ms caractersticos sufridos por los sujetos de investigacin sean el dolor psicolgico o el dolor fsico o las lesiones, no deberan dejarse de lado otras clases posibles de dao. Los riesgos y los beneficios de la investigacin pueden afectar al propio individuo, a su familia, o a la sociedad en general (o a grupos especiales de sujetos en la sociedad). Los cdigos anteriores y las reglas federales han requerido que los riesgos de los sujetos sean superados por la suma de los beneficios que se prevn para el sujeto, si se prev alguno, y los beneficios que se prevn para la sociedad, en forma de conocimiento que se obtendr de la investigacin. Al contraponer estos dos elementos distintos, los riesgos y los beneficios que afectan al sujeto inmediato de la investigacin tendrn normalmente un peso especial. Por otra parte, los intereses que no corresponden al sujeto, pueden, 68

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en algunos casos, ser suficientes por si mismos para justificar los riesgos que necesariamente se corrern, siempre que los derechos del sujeto hayan sido protegidos. As, la beneficencia requiere que protejamos a los sujetos contra el riesgo de dao y tambin que nos preocupemos de la prdida de beneficios sustanciales que podran obtenerse con la investigacin. Sistemtica Valoracin de los Riesgos y Beneficios. Se dice comnmente que los riesgos y los beneficios deben ser balanceados para comprobar que obtienen una proporcin favorable. El carcter metafrico de estos trminos llama nuestra atencin a la dificultad que hay en formar juicios precisos. Solamente en raras ocasiones, tendremos a nuestra disposicin las tcnicas cuantitativas para el escrutinio de los protocolos de investigacin. Sin embargo, la idea de un anlisis sistemtico, no arbitrario, de riesgos y beneficios debera ser emulado en cuanto fuera posible. Este ideal requiere que aquellos que toman las decisiones para justificar la investigacin sean muy cuidadosos, en el proceso de acumulacin y valoracin de la informacin, en todos los aspectos de la investigacin, y consideren las alternativas de manera sistemtica. Este modo de proceder convierte la valoracin de la investigacin, en ms rigurosa y precisa, mientras convierten la comunicacin entre los miembros del consejo y los investigadores, en menos sujeta a interpretaciones errneas, a informaciones deficientes y a juicios conflictivos. As, debera haber en primer lugar, una determinacin de la validez de los presupuestos de investigacin; luego, se deberan distinguir con la mayor claridad posible, la naturaleza, la probabilidad y la magnitud del riesgo. El mtodo de cerciorarse de los riesgos debera ser explcito, especialmente donde no hay ms alternativa que el uso de vagas categoras, como riesgos pequeos o tenues. Se debera tambin determinar si los clculos del investigador, en cuanto a las probabilidades de daos o beneficios son razonables, si se juzgan con hechos que se conocen u otros estudios alternativos a los que se disponen. Finalmente la valoracin de la justificacin del experimento debera reflejar las consideraciones siguientes: (i) El tratamiento brutal o inhumano de los sujetos humanos nunca puede 69

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ser justificado moralmente. (ii) Los riesgos deberan quedar reducidos a los estrictamente necesarios para obtener el fin de la investigacin. Debera determinarse si de hecho el uso de sujetos humanos es del todo necesario. Quizs no sea posible eliminar el riesgo por completo, pero con frecuencia puede reducirse a un mnimo empleando procedimientos alternativos. (iii) Cuando la investigacin lleva consigo un riesgo que indica un perjuicio serio, los comits de revisin deberan ser especialmente insistentes en la justificacin de los riesgos (atendiendo especialmente a la probabilidad del beneficio para el sujeto, y a la manifiesta voluntariedad en la participacin). (iv) Cuando el sujeto de la investigacin lo constituyen grupos vulnerables, la conveniencia misma de su participacin debera ser demostrada. Un gran nmero de variables entran en el juicio, incluyendo la naturaleza y grado del riesgo, la condicin de la poblacin particular afectada, y la naturaleza y nivel de los beneficios que se anticipan. (v) Los riesgos y beneficios pertinentes deben ser cabalmente recopilados en los documentos y procedimientos que se emplean en el proceso de obtencin del consentimiento informado. 3. Seleccin de los sujetos As como el principio de respeto a las personas est expresado en los requerimientos para el consentimiento, y el principio de beneficencia en la evaluacin de la relacin riesgo/beneficio, el principio de justicia da lugar a los requerimientos morales de que habrn de ser justos los procedimientos y consecuencias de la seleccin de los sujetos de la investigacin. La justicia es relevante en la seleccin de los sujetos de investigacin a dos niveles: el social y el individual. La justicia individual en la seleccin de los sujetos podra requerir que los investigadores exhibieran imparcialidad, as, ellos no deberan ofrecer una investigacin potencialmente beneficiosa a aquellos pacientes por los que tienen simpata o seleccionar solo personas indeseables para la investigacin ms arriesgada. La justicia social requiere que se distinga entre clases de sujetos que deben y no deben participar en un determinado tipo de investigacin, en base a la capacidad de los miembros de esa clase para llevar cargas y en lo apropiado de aadir otras cargas a personas ya de por s cargadas. Por tanto, debe ser considerado un problema de 70

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justicia social que exista un orden de preferencia en la seleccin de clases de sujetos (ejemplo, adultos antes que nios) y que algunas clases de sujetos potenciales (ejemplo, los recluidos en centros psiquitricos o los prisioneros) puedan ser utilizados como sujetos de investigacin solo en ciertas condiciones. Se puede cometer una injusticia en la seleccin de los sujetos, incluso si cada uno de los sujetos son seleccionados con imparcialidad por los investigadores y tratados equitativamente en el curso de la investigacin. Esta injusticia procede de sesgos sociales, raciales, sexuales y culturales que estn institucionalizados en la sociedad. Por tanto, incluso si cada uno de los investigadores trata a los sujetos de la investigacin equitativamente y los Comits ticos tienen cuidado de asegurar que los sujetos han sido seleccionados de forma justa, en una institucin particular pueden aparecer patrones sociales injustos en la distribucin global de las cargas y beneficios de la investigacin. Aunque instituciones individuales o investigadores pueden no estar preparados para resolver un problema que est omnipresente en su ambiente social, ellos pueden aplicar justicia a la hora de seleccionar los sujetos de la investigacin. Algunas poblaciones, especialmente las recluidas en instituciones cerradas, sufren habitualmente mayores cargas por sus caractersticas ambientales y su debilidad. Cuando la investigacin que se propone conlleva riesgos y no incluye un componente teraputico, otros grupos de personas menos lastradas socialmente, deberan ser llamados en primer lugar para aceptar este riesgo de la investigacin, excepto cuando la investigacin est directamente relacionada con las condiciones especficas de este tipo de personas. Tambin, aunque los fondos pblicos para la investigacin pueden a menudo ir en la misma direccin que los fondos pblicos para el cuidado de la salud, parece injusto que las poblaciones dependientes de los sistemas pblicos de salud constituyan el grupo de sujetos preferidos para realizar investigaciones, cuando otras poblaciones ms aventajadas socialmente probablemente vayan a disfrutar el beneficio de la investigacin.

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Un caso especial de injusticia resulta al realizar investigacin con sujetos vulnerables. Ciertos grupos, tales como minoras raciales, las econmicamente ms dbiles, los muy enfermos, y los recluidos en instituciones pueden ser continuamente buscados como sujetos de investigacin, debido a su fcil disponibilidad en los lugares donde se realiza sta. Dado su estado de dependencia y su capacidad frecuentemente comprometida para dar un consentimiento libre, deberan ser protegidos frente al peligro de ser incluidos en investigaciones nicamente por una conveniencia administrativa, o porque son fciles de manipular como resultado de su enfermedad o su condicin socioeconmica.

4. Declaracin Universal sobre Biotica y Derechos Humanos*


* Aprobada por aclamacin por la 33a sesin de la Conferencia General de la UNESCO, el 19 de octubre de 2005. La Conferencia General, Consciente de la excepcional capacidad que posee el ser humano para reflexionar sobre su propia existencia y su entorno, as como para percibir la injusticia, evitar el peligro, asumir responsabilidades, buscar la cooperacin y dar muestras de un sentido moral que d expresin a principios ticos, Teniendo en cuenta los rpidos adelantos de la ciencia y la tecnologa, que afectan cada vez ms a nuestra concepcin de la vida y a la vida propiamente dicha, y que han trado consigo una fuerte demanda para que se d una respuesta universal a los problemas ticos que plantean esos adelantos, Reconociendo que los problemas ticos suscitados por los rpidos adelantos de la ciencia y de sus aplicaciones tecnolgicas deben examinarse teniendo en cuenta no slo el respeto debido a la dignidad de la persona humana, sino tambin el respeto universal y la observancia de los derechos humanos y las libertades fundamentales, Resolviendo que es necesario y conveniente que la comunidad internacional establezca principios universales que sirvan de fundamento para una respuesta de la humanidad a los dilemas y controversias cada vez numerosos que la ciencia y la tecnologa plantean a la especie humana y al medio ambiente, 72

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Recordando la Declaracin Universal de Derechos Humanos del 10 de diciembre de 1948, la Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos aprobada por la Conferencia General de la UNESCO el 11 de noviembre de 1997 y la Declaracin Internacional sobre los Datos Genticos Humanos aprobada por la Conferencia General de la UNESCO el 16 de octubre de 2003, Tomando nota del Pacto International de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos adoptados el 16 de diciembre de 1966, la Convencin Internacional de las Naciones Unidas sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Racial del 21 de diciembre de 1965, la Convencin de las Naciones Unidas sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer del 18 de diciembre de 1979, la Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio del 20 de noviembre de 1989, el Convenio de las Naciones Unidas sobre la Diversidad Biolgica del 5 de junio de 1992, las Normas uniformes de las Naciones Unidas sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad aprobadas por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1993, la Recomendacin de la UNESCO relativa a la situacin de los investigadores cientficos del 20 de noviembre de 1974, la Declaracin de la UNESCO sobre la Raza y los Prejuicios Raciales del 27 de noviembre de 1978, la Declaracin de la UNESCO sobre las Responsabilidades de las Generaciones Actuales para con las Generaciones Futuras del 12 de noviembre de 1997, la Declaracin Universal de la UNESCO sobre la Diversidad Cultural del 2 de noviembre de 2001, el Convenio de la OIT (N 169) sobre pueblos indgenas y tribales en pases independientes del 27 de junio de 1989, el Tratado Internacional sobre los Recursos Fitogenticos para la Alimentacin y la Agricultura aprobado por la Conferencia de la FAO el 3 de noviembre de 2001 y vigente desde el 29 de junio de 2004, el Acuerdo sobre los aspectos de los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio (ADPIC) anexo al Acuerdo de Marrakech por el que se establece la Organizacin Mundial del Comercio y vigente desde el 1 de enero de 1995, la Declaracin de Doha relativa al Acuerdo sobre los ADPIC y la salud pblica del 14 de noviembre de 2001 y los dems instrumentos internacionales aprobados por las Naciones Unidas y sus organismos especializados, en particular la Organizacin de las Naciones Unidas para la 73

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Agricultura y la Alimentacin (FAO) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Tomando nota asimismo de los instrumentos internacionales y regionales relativos a la biotica, comprendida la Convencin para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a la aplicacin de la medicina y la biologa Convencin sobre los derechos humanos y la biomedicina del Consejo de Europa, aprobada en 1997 y vigente desde 1999, junto con sus protocolos adicionales, as como las legislaciones y reglamentaciones nacionales en materia de biotica, los cdigos de conducta, directrices y otros textos internacionales y regionales sobre biotica, como la Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial relativa a los trabajos de investigacin biomdica con sujetos humanos, aprobada en 1964 y enmendada sucesivamente en 1975, 1983, 1989, 1996 y 2000, y las Guas ticas internacionales para investigacin biomdica que involucra a seres humanos del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Mdicas, aprobadas en 1982 y enmendadas en 1993 y 2002, Reconociendo que esta Declaracin se habr de entender de modo compatible con el derecho internacional y las legislaciones nacionales de conformidad con el derecho relativo a los derechos humanos, Recordando la Constitucin de la UNESCO aprobada el 16 de noviembre de 1945, Considerando que la UNESCO ha de desempear un papel en la definicin de principios universales basados en valores ticos comunes que orienten los adelantos cientficos y el desarrollo tecnolgico y la transformacin social, a fin de determinar los desafos que surgen en el mbito de la ciencia y la tecnologa teniendo en cuenta la responsabilidad de las generaciones actuales para con las generaciones venideras, y que las cuestiones de biotica, que forzosamente tienen una dimensin internacional, se deben tratar como un todo, basndose en los principios ya establecidos en la Declaracin Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos y la Declaracin Internacional sobre los Datos Genticos Humanos, y teniendo en cuenta no slo el contexto cientfico actual, sino tambin su evolucin futura, 74

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Consciente de que los seres humanos forman parte integrante de la biosfera y de que desempean un importante papel en la proteccin del prjimo y de otras formas de vida, en particular los animales, Reconociendo que, gracias a la libertad de la ciencia y la investigacin, los adelantos cientficos y tecnolgicos han reportado, y pueden reportar, grandes beneficios a la especie humana, por ejemplo aumentando la esperanza de vida y mejorando la calidad de vida, y destacando que esos adelantos deben procurar siempre promover el bienestar de cada individuo, familia, grupo o comunidad y de la especie humana en su conjunto, en el reconocimiento de la dignidad de la persona humana y en el respeto universal y la observancia de los derechos humanos y las libertades fundamentales, Reconociendo que la salud no depende nicamente de los progresos de la investigacin cientfica y tecnolgica sino tambin de factores psicosociales y culturales, Reconociendo asimismo que las decisiones relativas a las cuestiones ticas relacionadas con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologas conexas pueden tener repercusiones en los individuos, familias, grupos o comunidades y en la especie humana en su conjunto, Teniendo presente que la diversidad cultural, fuente de intercambios, innovacin y creatividad, es necesaria para la especie humana y, en este sentido, constituye un patrimonio comn de la humanidad, pero destacando a la vez que no se debe invocar a expensas de los derechos humanos y las libertades fundamentales, Teniendo presente tambin que la identidad de una persona comprende dimensiones biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales y espirituales, Reconociendo que la conducta cientfica y tecnolgica poco tica ha tenido repercusiones especiales en las comunidades indgenas y locales, Convencida de que la sensibilidad moral y la reflexin tica deberan ser parte integrante del proceso de desarrollo cientfico y tecnolgico y de que la biotica debera desempear un papel predominante en 75

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las decisiones que han de tomarse ante los problemas que suscita ese desarrollo, Considerando que es conveniente elaborar nuevos enfoques de la responsabilidad social para garantizar que el progreso de la ciencia y la tecnologa contribuye a la justicia y la equidad y sirve el inters de la humanidad, Reconociendo que una manera importante de evaluar las realidades sociales y lograr la equidad es prestando atencin a la situacin de la mujer, Destacando la necesidad de reforzar la cooperacin internacional en el mbito de la biotica, teniendo en cuenta en particular las necesidades especficas de los pases en desarrollo, las comunidades indgenas y las poblaciones vulnerables, Considerando que todos los seres humanos, sin distincin alguna, deberan disfrutar de las mismas normas ticas elevadas en la investigacin relativa a la medicina y las ciencias de la vida, Proclama los siguientes principios y aprueba la presente Declaracin.

Disposiciones Generales
Artculo 1 Alcance 1. La Declaracin trata de las cuestiones ticas relacionadas con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologas conexas aplicadas a los seres humanos, teniendo en cuenta sus dimensiones sociales, jurdicas y ambientales. La Declaracin va dirigida a los Estados. Imparte tambin orientacin, cuando procede, para las decisiones o prcticas de individuos, grupos, comunidades, instituciones y empresas, pblicas y privadas.

2.

Artculo 2 Objetivos Los objetivos de la presente Declaracin son: 76

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a)

proporcionar un marco universal de principios y procedimientos que sirvan de gua a los Estados en la formulacin de legislaciones, polticas u otros instrumentos en el mbito de la biotica; orientar la accin de individuos, grupos, comunidades, instituciones y empresas, pblicas y privadas; promover el respeto de la dignidad humana y proteger los derechos humanos, velando por el respeto de la vida de los seres humanos y las libertades fundamentales, de conformidad con el derecho internacional relativo a los derechos humanos; reconocer la importancia de la libertad de investigacin cientfica y las repercusiones beneficiosas del desarrollo cientfico y tecnolgico, destacando al mismo tiempo la necesidad de que esa investigacin y los consiguientes adelantos se realicen en el marco de los principios ticos enunciados en esta Declaracin y respeten la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales; fomentar un dilogo multidisciplinario y pluralista sobre las cuestiones de biotica entre todas las partes interesadas y dentro de la sociedad en su conjunto; promover un acceso equitativo a los adelantos de la medicina, la ciencia y la tecnologa, as como la ms amplia circulacin posible y un rpido aprovechamiento compartido de los conocimientos relativos a esos adelantos y de sus correspondientes beneficios, prestando una especial atencin a las necesidades de los pases en desarrollo; salvaguardar y promover los intereses de las generaciones presentes y venideras; destacar la importancia de la biodiversidad y su conservacin como preocupacin comn de la especie humana.

b) c)

d)

e)

f)

g) h)

Principios
En el mbito de la presente Declaracin, tratndose de decisiones adoptadas o de prcticas ejecutadas por aquellos a quienes va dirigida, se habrn de respetar los principios siguientes. 77

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Artculo 3 Dignidad humana y derechos humanos 1. 2. Se habrn de respetar plenamente la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales. Los intereses y el bienestar de la persona deberan tener prioridad con respecto al inters exclusivo de la ciencia o la sociedad.

Artculo 4 Beneficios y efectos nocivos Al aplicar y fomentar el conocimiento cientfico, la prctica mdica y las tecnologas conexas, se deberan potenciar al mximo los beneficios directos e indirectos para los pacientes, los participantes en las actividades de investigacin y otras personas concernidas, y se deberan reducir al mximo los posibles efectos nocivos para dichas personas. Artculo 5 Autonoma y responsabilidad individual Se habr de respetar la autonoma de la persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar decisiones, asumiendo la responsabilidad de stas y respetando la autonoma de los dems. Para las personas que carecen de la capacidad de ejercer su autonoma, se habrn de tomar medidas especiales para proteger sus derechos e intereses. Artculo 6 Consentimiento 1. Toda intervencin mdica preventiva, diagnstica y teraputica slo habr de llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la informacin adecuada. Cuando proceda, el consentimiento debera ser expreso y la persona interesada podr revocarlo en todo momento y por cualquier motivo, sin que esto entrae para ella desventaja o perjuicio alguno. La investigacin cientfica slo se debera llevar a cabo previo consentimiento libre, expreso e informado de la persona interesada. La informacin debera ser adecuada, facilitarse de forma comprensible e incluir las modalidades para la revocacin del consentimiento. La persona interesada podr revocar su consentimiento en todo momento y por cualquier motivo, sin que esto entrae para ella 78

2.

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desventaja o perjuicio alguno. Las excepciones a este principio deberan hacerse nicamente de conformidad con las normas ticas y jurdicas aprobadas por los Estados, de forma compatible con los principios y disposiciones enunciados en la presente Declaracin, en particular en el Artculo 27, y con el derecho internacional relativo a los derechos humanos. 3. En los casos correspondientes a investigaciones llevadas a cabo en un grupo de personas o una comunidad, se podr pedir adems el acuerdo de los representantes legales del grupo o la comunidad en cuestin. El acuerdo colectivo de una comunidad o el consentimiento de un dirigente comunitario u otra autoridad no deberan sustituir en caso alguno el consentimiento informado de una persona.

Artculo 7 Personas carentes de la capacidad de dar su consentimiento De conformidad con la legislacin nacional, se habr de conceder proteccin especial a las personas que carecen de la capacidad de dar su consentimiento: a) la autorizacin para proceder a investigaciones y prcticas mdicas debera obtenerse conforme a los intereses de la persona interesada y de conformidad con la legislacin nacional. Sin embargo, la persona interesada debera estar asociada en la mayor medida posible al proceso de adopcin de la decisin de consentimiento, as como al de su revocacin; se deberan llevar a cabo nicamente actividades de investigacin que redunden directamente en provecho de la salud de la persona interesada, una vez obtenida la autorizacin y reunidas las condiciones de proteccin prescritas por la ley, y si no existe una alternativa de investigacin de eficacia comparable con participantes en la investigacin capaces de dar su consentimiento. Las actividades de investigacin que no entraen un posible beneficio directo para la salud se deberan llevar a cabo nicamente de modo excepcional, con las mayores restricciones, exponiendo a la persona nicamente a un riesgo y una coercin mnimos y, si se espera que la investigacin redunde en provecho de la salud de otras personas de la misma categora, a reserva de las condiciones prescritas por la ley y de 79

b)

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forma compatible con la proteccin de los derechos humanos de la persona. Se debera respetar la negativa de esas personas a tomar parte en actividades de investigacin. Artculo 8 Respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal Al aplicar y fomentar el conocimiento cientfico, la prctica mdica y las tecnologas conexas, se debera tener en cuenta la vulnerabilidad humana. Los individuos y grupos especialmente vulnerables deberan ser protegidos y se debera respetar la integridad personal de dichos individuos. Artculo 9 Privacidad y confidencialidad La privacidad de las personas interesadas y la confidencialidad de la informacin que les atae deberan respetarse. En la mayor medida posible, esa informacin no debera utilizarse o revelarse para fines distintos de los que determinaron su acopio o para los que se obtuvo el consentimiento, de conformidad con el derecho internacional, en particular el relativo a los derechos humanos. Artculo 10 Igualdad, justicia y equidad Se habr de respetar la igualdad fundamental de todos los seres humanos en dignidad y derechos, de tal modo que sean tratados con justicia y equidad. Artculo 11 No discriminacin y no estigmatizacin Ningn individuo o grupo debera ser sometido por ningn motivo, en violacin de la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales, a discriminacin o estigmatizacin alguna. Artculo 12 Respeto de la diversidad cultural y del pluralismo Se debera tener debidamente en cuenta la importancia de la diversidad cultural y del pluralismo. No obstante, estas consideraciones no habrn de invocarse para atentar contra la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales o los principios enunciados en la presente Declaracin, ni tampoco para limitar su alcance. 80

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Artculo 13 Solidaridad y cooperacin Se habr de fomentar la solidaridad entre los seres humanos y la cooperacin internacional a este efecto. Artculo 14 Responsabilidad social y salud 1. La promocin de la salud y el desarrollo social para sus pueblos es un cometido esencial de los gobiernos, que comparten todos los sectores de la sociedad. Teniendo en cuenta que el goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social, los progresos de la ciencia y la tecnologa deberan fomentar: a) el acceso a una atencin mdica de calidad y a los medicamentos esenciales, especialmente para la salud de las mujeres y los nios, ya que la salud es esencial para la vida misma y debe considerarse un bien social y humano; el acceso a una alimentacin y un agua adecuadas; la mejora de las condiciones de vida y del medio ambiente; la supresin de la marginacin y exclusin de personas por cualquier motivo; y la reduccin de la pobreza y el analfabetismo.

2.

b) c) d) e)

Artculo 15 Aprovechamiento compartido de los beneficios 1. Los beneficios resultantes de toda investigacin cientfica y sus aplicaciones deberan compartirse con la sociedad en su conjunto y en el seno de la comunidad internacional, en particular con los pases en desarrollo. Los beneficios que se deriven de la aplicacin de este principio podrn revestir las siguientes formas: a) asistencia especial y duradera a las personas y los grupos que hayan tomado parte en la actividad de investigacin y reconocimiento de los mismos; 81

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b) c) d) e) f) g) 2.

acceso a una atencin mdica de calidad; suministro de nuevas modalidades o productos de diagnstico y terapia obtenidos gracias a la investigacin; apoyo a los servicios de salud; acceso a los conocimientos cientficos y tecnolgicos; instalaciones y servicios destinados a crear capacidades en materia de investigacin; otras formas de beneficio compatibles con los principios enunciados en la presente Declaracin.

Los beneficios no deberan constituir incentivos indebidos para participar en actividades de investigacin.

Artculo 16 Proteccin de las generaciones futuras Se deberan tener debidamente en cuenta las repercusiones de las ciencias de la vida en las generaciones futuras, en particular en su constitucin gentica. Artculo 17 Proteccin del medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad Se habrn de tener debidamente en cuenta la interconexin entre los seres humanos y las dems formas de vida, la importancia de un acceso apropiado a los recursos biolgicos y genticos y su utilizacin, el respeto del saber tradicional y el papel de los seres humanos en la proteccin del medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad.

Aplicacin de los principios


Artculo 18 Adopcin de decisiones y tratamiento de las cuestiones bioticas 1. Se debera promover el profesionalismo, la honestidad, la integridad y la transparencia en la adopcin de decisiones, en particular las 82

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declaraciones de todos los conflictos de inters y el aprovechamiento compartido de conocimientos. Se debera procurar utilizar los mejores conocimientos y mtodos cientficos disponibles para tratar y examinar peridicamente las cuestiones de biotica. 2. 3. Se debera entablar un dilogo permanente entre las personas y los profesionales interesados y la sociedad en su conjunto. Se deberan promover las posibilidades de un debate pblico pluralista e informado, en el que se expresen todas las opiniones pertinentes.

Artculo 19 Comits de tica Se deberan crear, promover y apoyar, al nivel que corresponda, comits de tica independientes, pluridisciplinarios y pluralistas con miras a: a) evaluar los problemas ticos, jurdicos, cientficos y sociales pertinentes suscitados por los proyectos de investigacin relativos a los seres humanos; prestar asesoramiento sobre problemas ticos en contextos clnicos; evaluar los adelantos de la ciencia y la tecnologa, formular recomendaciones y contribuir a la preparacin de orientaciones sobre las cuestiones que entren en el mbito de la presente Declaracin; fomentar el debate, la educacin y la sensibilizacin del pblico sobre la biotica, as como su participacin al respecto.

b) c)

d)

Artculo 20 Evaluacin y gestin de riesgos Se deberan promover una evaluacin y una gestin apropiadas de los riesgos relacionados con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologas conexas. Artculo 21 Prcticas transnacionales 1. Los Estados, las instituciones pblicas y privadas y los profesionales asociados a actividades transnacionales deberan procurar velar por que sea conforme a los principios enunciados en la presente 83

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Declaracin toda actividad que entre en el mbito de sta y haya sido realizada, financiada o llevada a cabo de cualquier otra manera, en su totalidad o en parte, en distintos Estados. 2. Cuando una actividad de investigacin se realice o se lleve a cabo de cualquier otra manera en un Estado o en varios (el Estado anfitrin o los Estados anfitriones) y sea financiada por una fuente ubicada en otro Estado, esa actividad debera someterse a un nivel apropiado de examen tico en el Estado anfitrin o los Estados anfitriones, as como en el Estado donde est ubicada la fuente de financiacin. Ese examen debera basarse en normas ticas y jurdicas que sean compatibles con los principios enunciados en la presente Declaracin. Las actividades de investigacin transnacionales en materia de salud deberan responder a las necesidades de los pases anfitriones y se debera reconocer que es importante que la investigacin contribuya a la paliacin de los problemas urgentes de salud a escala mundial. Al negociar un acuerdo de investigacin, se deberan establecer las condiciones de colaboracin y el acuerdo sobre los beneficios de la investigacin con la participacin equitativa de las partes en la negociacin. Los Estados deberan tomar las medidas adecuadas en los planos nacional e internacional para luchar contra el bioterrorismo, as como contra el trfico ilcito de rganos, tejidos, muestras, recursos genticos y materiales relacionados con la gentica.

3.

4.

5.

Promocin de la Declaracin
Artculo 22 Funcin de los Estados 1. Los Estados deberan adoptar todas las disposiciones adecuadas, tanto de carcter legislativo como administrativo o de otra ndole, para poner en prctica los principios enunciados en la presente Declaracin, conforme al derecho internacional relativo a los derechos humanos. Esas medidas deberan ser secundadas por otras en los terrenos de la educacin, la formacin y la informacin pblica. 84

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2.

Los Estados deberan alentar la creacin de comits de tica independientes, pluridisciplinarios y pluralistas, tal como se dispone en el Artculo 19.

Artculo 23 Educacin, formacin e informacin en materia de biotica 1. Para promover los principios enunciados en la presente Declaracin y entender mejor los problemas planteados en el plano de la tica por los adelantos de la ciencia y la tecnologa, en particular para los jvenes, los Estados deberan esforzarse no slo por fomentar la educacin y formacin relativas a la biotica en todos los planos, sino tambin por estimular los programas de informacin y difusin de conocimientos sobre la biotica. Los Estados deberan alentar a las organizaciones intergubernamentales internacionales y regionales, as como a las organizaciones no gubernamentales internacionales, regionales y nacionales, a que participen en esta tarea.

2.

Artculo 24 Cooperacin internacional 1. Los Estados deberan fomentar la difusin de informacin cientfica a nivel internacional y estimular la libre circulacin y el aprovechamiento compartido de los conocimientos cientficos y tecnolgicos. En el contexto de la cooperacin internacional, los Estados deberan promover la cooperacin cientfica y cultural y llegar a acuerdos bilaterales y multilaterales que permitan a los pases en desarrollo crear las capacidades necesarias para participar en la creacin y el intercambio de conocimientos cientficos y de las correspondientes competencias tcnicas, as como en el aprovechamiento compartido de sus beneficios. Los Estados deberan respetar y fomentar la solidaridad entre ellos y deberan tambin promoverla con y entre individuos, familias, grupos y comunidades, en particular con los que son ms vulnerables a causa de enfermedades, discapacidades u otros factores personales, sociales o ambientales, y con los que poseen recursos ms limitados. 85

2.

3.

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Artculo 25 Actividades de seguimiento de la UNESCO 1. La UNESCO deber promover y difundir los principios enunciados en la presente Declaracin. Para ello, la UNESCO solicitar la ayuda y la asistencia del Comit Intergubernamental de Biotica (CIGB) y del Comit Internacional de Biotica (CIB). La UNESCO deber reiterar su voluntad de tratar la biotica y de promover la colaboracin entre el CIGB y el CIB.

2.

DISPOSICIONES FINALES
Artculo 26 Interrelacin y complementariedad de los principios La presente Declaracin debe entenderse como un todo y los principios deben entenderse como complementarios y relacionados unos con otros. Cada principio debe considerarse en el contexto de los dems principios, segn proceda y corresponda a las circunstancias. Artculo 27 Limitaciones a la aplicacin de los principios Si se han de imponer limitaciones a la aplicacin de los principios enunciados en la presente Declaracin, se debera hacer por ley, en particular las leyes relativas a la seguridad pblica para investigar, descubrir y enjuiciar delitos, proteger la salud pblica y salvaguardar los derechos y libertades de los dems. Dicha ley deber ser compatible con el derecho internacional relativo a los derechos humanos. Artculo 28 Salvedad en cuanto a la interpretacin: actos que vayan en contra de los derechos humanos, las libertades fundamentales y la dignidad humana Ninguna disposicin de la presente Declaracin podr interpretarse como si confiriera a un Estado, grupo o individuo derecho alguno a emprender actividades o realizar actos que vayan en contra de los derechos humanos, las libertades fundamentales y la dignidad humana.

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5. Direcciones electrnicas de inters


1. Instituto Nacional de Salud de Per. Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica. Normatividad de Ensayos Clnicos. En: http://www.ins.gob.pe/gxpsites/hgxpp001.aspx?2,13,326,O,S,0, Comisin Nacional de tica e Investigacin (CONEP) del Consejo Nacional de Salud Brasil rgano colegiado, consultivo, educativo y normativo de las polticas y estrategias en el Consejo. Por otra parte, independiente de las influencias institucionales y corporativos. Una de sus caractersticas es la composicin multi y transdisciplinaria, con un representante de los usuarios. CONEP cuya tarea principal es el examen de los aspectos ticos de la investigacin con seres humanos. Tiene como misin preparar y actualizar las directrices y normas para la proteccin de los sujetos de la investigacin y coordinar una red de la tica en la Investigacin de las instituciones. En: http://conselho.saude.gov.br/Web_comissoes/conep/index.html Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura UNESCO Divisin de la tica de las Ciencias y de las Tecnologas Sector de Ciencias Humanas y Sociales En: www.unesco.org/shs/ethics Organizacin Mundial de la Salud. Estndares ticos y Procedimientos para la investigacin con seres humanos. (ingls) En: http://www.who.int/ethics/research/en/ Office for Human Research Protection (USA). En: http://www.hhs.gov/ohrp/ Consejo de Europa. Biotica. En: http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/ International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with the World Health Organization (WHO) 2002 (ingls). En: http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002.htm En: http://www.paho.org/Spanish/BIO/CIOMS.pdf 87

2.

3.

4.

5. 6. 7.

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8.

Asociacin Mdica Mundial. Polticas. Declaraciones. Contiene la posicin de la Asociacin Mdica Mundial sobre una variedad de temas ticos y sociales que son, por lo general, factores importantes para la salud del ser humano y pertinentes para los mdicos del mundo entero. En: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/index.html Observatorio de Biotica y Derecho - Ctedra UNESCO de Biotica de la Universidad de Barcelona. En: www.bioeticayderecho.ub.es

9.

10. Boletn Frmacos es un boletn electrnico de la organizacin Salud y Frmacos que se publica a partir de 2001 cinco veces al ao. Tiene una seccin con informacin de Ensayos Clnicos y tica. En: http://www.boletinfarmacos.org/112009/ENSAYOS_CLINICOS.asp 11. Boletn ICB digital de Investigacin Clnica y Biotica En: http://www.icf.uab.es/icbdigital/

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autores
Susy Yeshika Olave Quispe Farmacutica. Magster en Farmacoepidemiologa. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona, Espaa. Magster en Biotica y Derecho. Universidad de Barcelona. Barcelona, Espaa. European PhD Candidate. Universidad de Sevilla, Espaa-Queen Mary University of London, Inglaterra. Consultora de la Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Duilio Jess Fuentes Delgado Mdico especialista en Medicina Interna. Candidato a Magster en Biotica. Instituto Borja. Universidad Lull de Barcelona. Director Ejecutivo de Medicina Alternativa y Complementaria. Centro Nacional de Salud Intercultural. Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Gabriela Minaya Martnez Mdico especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Candidata a Magster en tica en Salud y Biotica Clnica. UNMSM. Evaluadora e Inspectora de la Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Rosa Mara Surco Ibarra Abogada. Consultora de la Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. 89

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Martn Javier Yagui Moscoso Mdico especialista en Patologa Clnica. Candidato a Magster en Ciencias Mdicas con mencin en Infecciones Intrahospitalarias y Epidemiologa hospitalaria. Universidad de Valparaso. Profesor de la Facultad de Medicina de la UNMSM. Director de la Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Manuel Espinoza Silva Mdico especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Director Ejecutivo de la Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.

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agradecimientos
Agradecemos la colaboracin de todos los participantes, de reconocido prestigio y dedicacin en su rea profesional, por sus valiosos aportes, sin los cuales no hubiese sido posible este trabajo. Dra. Nuria Homedes Beguer Coordinadora Red Latinoamericana de tica y Medicamentos (RELEM). Profesora Asociada de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Texas. Texas, EEUU. Editora del Boletn Frmacos. Dra. Corina Bontempo Duca de Freitas Fundacin para la Enseanza y la Investigacin en Ciencias de la Salud. Secretara de Salud. Distrito Federal. Ex Secretaria Ejecutiva de la Comisin Nacional de tica e Investigacin (CONEP) Brasil (1996-2007). Brasilia, Brasil. Dr. Jess Iigo Martnez Jefe de Seccin de Biotica y derechos de los pacientes de la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid y Secretario del Comit de tica en Investigacin Clnica Regional de la Comunidad de Madrid. Madrid, Espaa. Dra. Ins Galende Domnguez Jefe de Servicio del rea de Investigacin. Agencia Lan Entralgo. Madrid, Espaa. Dr. Nilton Leonardo Amarillo Evaluador de ensayos clnicos de la Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.

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InstItuto nacIonal de salud Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica

Dr. Hernn Sanabria Evaluador de ensayos clnicos de la Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per. Comit de tica en Investigacin del Instituto Nacional de Salud Dr. Marcos Barbosa Tello (Abogado miembro externo). Blga. Gisely Hijar Guerra (Biloga INS). Dr. Percy Mayta-Tristn (Mdico INS). Dr. Luis Moreno Exebio (Qumico Farmacutico INS). Dr. Csar Nquira Velarde (Mdico miembro externo). Dr. Miguel Polo Santilln (Filsofo miembro externo). Hermana Mara van der Linde (Enfermera miembro externo). Dr. Carlos Velsquez Velasco (Abogado INS). 12 Comits Institucionales de tica en Investigacin Comit Institucional de Biotica Asociacin Civil IMPACTA. Comit de tica en Investigacin Biomdica Hospital Dos de Mayo. CEI Asociacin Benfica PRISMA. CIEI Hospital Nacional Arzobispo Loayza. CIEI Hospital Nacional Cayetano Heredia. CEI Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. CIEI Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. CEI Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. CIEI Hospital Nacional Hiplito Unanue. CIEI Hospital Mara Auxiliadora. CIEI Instituto de Salud del Nio. CEI Universidad de San Martn de Porres.

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Instituto Nacional de Salud Jirn Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per Telfono:(0511) 617-6296 Fax: (0511) 617-6243 Correo electrnico: revmendex@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe