MEN ANS Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral Um guia para fisioterapeutas e profissionais de atengao primdaria a satide Tradugao: Magda Franga Lopes Consultoria, supervisio e revisdo técnica desta edicao: Suzana Fernandes Palmini Fisioterapeuta Especialista na Area Neuroldgica ‘Membro do IBITA (International Bobath Instructors Training Association) Diretora da Kinesis ~ Centro de Fisioterapia [Erne ose es 2003 z BIvitoiees . w COMPRA, & CongSensivaees3‘The Director-General of the World Health Organization has granted translation rights for an edition in Portuguese to Artmed Editora S.A., wich is solely responsible for the Portuguese edition. Published by the World Health Organization in 1999 under the title Promoting Independence Following a Stroke © World Health Organization 1999 Capa Mario Réhnelt Tlustragdes Deijanira Eli Preparacao do original Ivaniza O. de Souza Leitura final Priscila Michel ‘Supervisio editorial Claudia Bittencourt Projeto grifico Editoragio eletr6nica ARIVED editografica Reservados todos os direitos de publicago, em lingua portuguesa, & ARTMED® EDITORA S.A. Ay, Jerdnimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3330-3444 Fax (51) 3330-2378 E proibida a duplicagdo ou reprodugiio deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrénico, mecnico, gravagao, fotocépia, distribuicio na Web e outros), sem permissio expressa da Editora. SAO PAULO Av. Rebougas, 1073 — Jardins 05401-150 So Paulo SP Fone (11) 3062-3757 Fax (11) 3062-2487 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL FEECKCKCEEKCKTECKCC EEK EE LLC E EEE EEE EE EEEEEEEEE EER EEEEEEEEEEEEELPREFACIO A primeira edig&io deste manual foi preparada pelo Sr. Lorenzo Carrero, consultor da associacao italiana Amici di Raoul Follereau (AIFO), em resposta a uma necessidade expressada em programas de reabilitagéo baseados na comunidade. O manual foi usado com sucesso na Mongélia, no Vietna e na Indonésia, proporcionande um treina- ‘mento atualizado para os fisioterapeutas que recebem encaminhamentos dos profissio- nais da atengio primédria & satide (primary health care - PHC). A AIFO, como uma Organizacao Nao-governamental (ONG) internacional em relacées oficiais com a Or- ganizacio Mundial de Satide (OMS), propds que a Equipe de Incapacidade e Reabili- tagio adotasse o texto como uma publica¢do conjunta. Antes de aceitar a proposta, a OMS enviou o manual para os comentérios de alguns profissionais selecionados, que expressaram sua opiniao e recomendaram uma distribuicdo ampla. Tendo por base esses comentarios, o texto foi revisado pelo autor. Desejamos expressar gratidéo ao nosso bom amigo Lorenzo, por sua dedicacio e empe- nho, a Dra, Ann Goerdt e a todos os outros revisores, e a Sarah Lacey pela edicao, Dr. E. Pupulin Coordenador de equipe Equipe de Incapacidade e Reabilitacdo Organizagéo Mundial de Saiide (OMS) Dr. E. Zecchini Presidente ‘Amici di Raoul Follereau (AIFO)SOBRE O LIVRO | Muito pode ser feito para ajudar um paciente que sofreu um acidente vascular cere- bral (AVC). Com tratamento e estimulo, o individuo pode readquirir movimento e se tornar mais independente. Este guia contém conselhos sobre a melhor maneira de planejar e realizar um programa de reabilitacdo. Inclui sugestées de tratamento para promover a independéncia em todos os aspectos da vida didria, Descreve atividades para serem realizadas com o paciente deitado na cama, sentado, de pé, andando, mudando de posi¢ao, usando os membros paralisados e executando tarefas da vida diaria. Enfatiza, também, a importancia do autocuidado. A QUEM E DIRIGIDO ESTE GUIA? Este guia pode ajudar médicos, enfermeiras e fisioterapeutas que trabalham em hos- pitais. Ele enfatiza a necessidade de um posicionamento inicial correto para estimu- lar a recuperacao de um AVC. Os fisioterapeutas podem usar o guia em seu trabalho e, ainda, seguir as suges- tes de treinamento da equipe de reabilitacéo, no hospital e na comunidade, no ma- nuseio e no tratamento inicial de um paciente que sofreu um AVC. Este guia também pode ajudar as pessoas que sofreram um AVC, suas familias e ‘0s membros da sua comunidade. Usando as informaces constantes no guia, os fisio- terapeutas podem ensind-los a participar ativamente do processo de reabilitacio. © OBJETIVO DA REABILITAGAO Independéncia nao significa que um paciente que sofreu um AVC deva aprender a fazer tudo sozinho. Ele deve ter todas as oportunidades de retornar a uma vide normal, fa- zendo o méximo possivel sem ajuda, apesar de algumas limitagdes residuais. O objetivo da reabilitacdo é desenvolver um grau de independéncia funcional, ndo sorzente em um ambiente abrigado, como o hospital, mas especialmente em casa e na comunidade. Embora este guia se concentre nas atividades de treinamento para superar a incapacidade fisica imediata, sao também considerados outros problemas que podem ocorrer. Por isso, 0 tratamento deve ser destinado especificamente para lidar com todos os aspectos de perda do paciente afetado, e ndo apenas com as perdas motoras e sensoriais mais ébvias. Lembre-se sempre de que alguém que sofreu um AVC é um individuo dotado de motivacdo, interesses e habilidades.Organizacio Mundial de Satide LENDO 0 TEXTO O texto faz referéncia a varios pacotes de treinamento que fazem parte do Manual da OMS Training in the Community for People wich Disabilities. Estes pacotes de treina- mento nao contém informagSes especificas sobre o tratamento do AVC ~ dai a neces. sidade deste guia. As palavras técnicas usadas so explicadas no glossdrio que estd no final deste Sula. A primeira vez que vocé encontrar uma destas palavras no texto, ela aparecerd em itdlico. Olhe a palavra no glossério, onde estard explicada em termos simples. ADAPTANDO ESTE GUIA As informagdes aqui contidas devem ser traduzidas para o idioma usado pelo fisiote- rapeuta e pela comunidade. Nas ilustragdes, o paciente que sofreu 0 AVC e 0 fisiotera, Peuta esto desenhados sem que haja uma distingio clara de raca. Os locais sio sim. ples, com um mobilirio basico. Podem ser necessiirias mudangas no texto e nas ilus, rages, para tornd-los mais adequados a uma comunidade especifica ou para refletir ambientes particulares (alguns equipamentos, por exemplo, podem ser diferentes). A Figura 17.32 e 0 texto associado, por exemplo, descrevem o lavara louga como uma atividade titil e motivadora que pode ser usada para melhorar a furgéo motora ¢ sensorial, E importante que o paciente use as duas maos, que o peso esteja distribuldo gm ambos os lados do corpo e que 0 brago seja mantido no padrdo de recuperagao, Entretanto, a maneira como ele realmente lava a louga é de menor importincia, Esta 6 uma atividade que pode ser realizada com o paciente de pé ou sentado, usando uma pia ou bacia, com égua da torneira ou do rio.SUMARIO O Acidente Vascular Cerebral (AVC) e a Recuperacao. 1.1 Causas do AVC 1.2 Efeitos do AVC sen 1.3 O que acontece com uma pessoa depois do AVC? 1.4. Fatores que influenciam a recuperacao 15 16 Diretrizes do tratamento nen Planejamento do programa de reabilitagdo Posicionamento Correto e Manuseio Inicial . 21 2.1 Introdugéo 1 2.2 Influéncia da posigao no ténus muscular 3 2.3 Abordagem do paciente e outros estimulos sensoriais, 23 Deitando e Sentando na Cama .. 3.1 Deitando de costas (posigao supino) .. 3.2 Posigdes de lado (decubito lateral) 3.3 Deitando sobre o estémago (posigao prono) 3.4 Sentando na cama... 3.5 Sentando com as pernas fora da cama Transferéncia da Cama para Sentado em uma Cadeira 4.1 Transferéncia da cama para a cadeira 4.2 Transferéncia com ajuda... 4.3 Transferéncia sem ajuda 4.4 Sentando em uma cadeira com bragos 4.5 Sentando em uma cadeira sem bragos 4.6 Como corrigir a posicao sentada ... 47 Voltando para a cama...10 sumério Realizando Atividades para Amplitude de Movimento (ADM) 5.1 Os beneficios das atividades para a amplitude de movimento 5.2 Realizando atividades para a amplitude de movimento Cuidados com o Ombro 6.1 Elevagéo do braco com rotaco externa, com o paciente deitado de costas (supino) 6.2 Elevacéo do braco com rotagao externa, com o paciente deitado de lado (dectibito lateral... - 6.3 Mobilizagdo escapular . : 6.4 Amplitude de movimento (ADM) realizada pelo préprio paciente (elevagao do braco) .. 6.5 Outras técnicas de amplitude de movimento (ADM) ara © brago, que Paciente pode realizar SOZiNNO we Cuidados com o Quadri 7.1 Introdugéo .. 7.2 Rotagao da cintura pélvica 7.3 Extensdo e flexéo total do quadril. 7.4 Exercicios para 0 joelho.. 7.5 Rotagao interna e externa ativa do quadril 7.6 Adugao do quad 7-7 Ponte (extensao do quadril) 7.8 Outros exercicios para 0 quadri.. do Deitada para a Posicao Sentada ... aos) 8.1 Rotagéo do ombro sobre a pelve ..... 82 Rolando para 0 lado nao-afetado..... 83 Rolando para o lado afetado . 8.4 Transferéncia da posigao deitada para a posicao sentada 8.5 Apoiando-se no cotovelo afetado Treinando o Equilibrio na Posi¢ao Sentada ..... 9.1 Transferéncia de peso de um quadril para o outro .. 9.2 Transferéncia de peso de um quadril para o outro e alongamento do tronco 9.3 Transferéncia de peso para o brago afetado... 9.4 Retificagdo lateral protetora do brago 9.5 Exercicios para quando o paciente senta sozinho 9.6 Transferéncia de peso para tras, sobre os dois bragos .. 9.7 Aproximagao do ombro para a mao TEC TCA ALALALALLALALALAALEAALAREARAARAEAEAREREEEEEODDODO OOO DDD DD SDSSSumério 11 10 7 ando para Ficar em 67 10.1 Prética dos movimentos da pelve para a frente e para trés 67 10.2 Levantando e sentando .. 68 10.3 Outros exercicios para se levantar 69 41 Posicdo Sentada . 73 11.1 O assento e a posicéo sentada correta.. : 11.2 Atividades a serem realizadas na posigao sentada 11.3 Movimentos do quadril e transferéncia lateral do peso ... 12 Preparacao para a Marcha... 12.1 O objetivo do treino da marcha 12.2 Mantendo uma base correta para suportar 0 peso. 12.3 Transferéncia de peso na posigéo de pé 12.4 Apoiando 0 peso na perna afetada (reeducacao do jth). 12.5 Andando com ajuda. 12.6 Subindo e descendo escada 13. Posi¢ées Intermediarias ... 18.1. Introdugao 13.2 Deitando-se sobre o estémago (posigdo prono) 13.3 Ajoelhando-se com o apoio no antebrago 13.4 Posigao de gato 13.5 Ajoelhando-se ... 13.6 Semi-ajoelhado 13.7 Transferéncia lateral na posigao ajoelhada 14 Técnicas Especificas para o Treinamento Funcion: 14.1 Suporte do peso ou aproximacao 14.2 Tapping. 14.3 Pressdo manual 15 Fortalecendo os Movimentos da Mao... 15.1 Introducéo 15.2 Atividades para estabelecer a preciso dos movimentos da mao « 18.3 Dobrando 0 punho para tr88 «nnn 18.4 Dobrando 0 punho para a frente .. : 18.5 Suportando 0 peso nas pontas dos dedos 15.6 Fechando e abrindo os dedos.... 15.7 Oposigéo do polegar 15.8 Seqiiéncia de atividades12 sumério 16 Alguns Problemas Comuns que Devem Ser Evitados...... 16.1 Espasmo da mao .. 16.2 Subluxacéo do ombro e ombro doloroso 16.3 Espasticidade na pera : 17 Promovende a Independéncia nas Atividades da 17.1 Introdugdo ... 17.2 Despindo-se .. 17.3 Lavando-se 17.4 Usando 0 vaso sanitario .. 17.5 Vestindo-se... . 17.6 Comend® e bebendo 17.7 Atividades domésticas ... 17.8 Mantendo-se ativo.. 17.9 Outras ajudas e sugest6es para 0 autocuidado uldades Adicionais Resultantes do AVC .. 18.1 Introdugao . 18.2 Problemas de comunicagao 18.3 Paralisia facial 18.4 Perda sensorial e perceptual . 18.5 Perda auditiva 18.6 Perda visual.... 18.7 Dificuldades emocionais e sociais.. 18.8 Abordagem integrada do tratamento Glossario Leituras Adicionais 161 LELEALALALALLALLALALALLALLALAALALALLACLLLLLDDD111982999999999945940%84.4 O ACIDENTE VASCULAR | CEREBRAL (AVC) EA RECUPERAGAO CAUSAS DO AVC O acidente vascular cerebral é causado por uma interrupcdo no suprimento de sangue a0 cérebro. Ele ocorre quando uma artéria que fornece sangue ao cérebro fica bloqueada ou se rompe. Se as células cerebrais perdem seu suprimento de oxigénio e de nutrientes, elas param temporariamente de trabalhar ou morrem. A morte da célula resul:a em dreas de necrose localizada, conhecidas como infartos cerebrais. Entretanto, hd miuitas célu- las remanescentes. Se a pessoa for tratada adequadamente depois de ter sofrido um AVC, muitos movimentos perdidos podem ser readquiridos, ‘As muitas causas de AVC incluem infartos cerebrais, hipertensao arterial, hemor- ragia cerebral, malformacdo dos vasos sangtifneos, tumores cerebrais, traumas e ou- tras condigdes variadas. Virtualmente, todos os infartos cerebrais resultam de dois processos patoldgicos: a trombose e a embolia. Uma trombose é 0 bloqueio de uma artéria do cérebro, causado por um codgulo sangiifneo s6lido ou trombo que se forma dentro do sistema vascular. Uma embolia é um bloqueio causado por um fragmento destacado do trombo (ou outro material) que se formou em outro local e é levado para o cérebro pela corrente sangiifnea. 4.2 EFEITOS DO Avc Como cada hemisfério cerebral supervisiona e controla a atividade do lado oposto do corpo, qualquer dano a um dos lados do cérebro conduziré a uma incapacidade do lado oposto. Assim, um AVC no lado esquerdo afeta o lado direito do corpo e vice- versa. As dificuldades que se seguem podem ser experimentadas por alguém que teve um AVC: * Perda do controle voluntario dos movimentos normais ‘A funcdo vital alterada que todos os pacientes de AVC experimentan é a perda do ténus muscular normal no lado afetado. Quando o ténus muscular é altera- do, 0 paciente nao pode realizar movimentos controlados normais. O ténus muscular pode ser aumentado, diminuido, ou ambos. Quando estiver aumen- tado, descrito como espasticidade, ow hipertonia. Quando dimirufdo, é co- nhecido como flacidez, ou hipotonia.14 Organizacdo Mundial de Satide A auséncia de movimento voluntério limita a capacidade para a realizacio das tarefas da vida diéria. Se nao for tratada corretamente, pode conduzir a outros problemas secundérios. Pode resultar em escaras, infecgdes respiratérias e constipacdo. Codgulos sangiiineos podem se formar nas pernas, subindo depois para os pulmGes e causando embolia pulmonar. + Dificuldades para engolir Fraqueza nos mtisculos da face, da mandibula e da lingua causa dificuldade para engolir, o que pode ocasionar fome e desconforto. + Incontinéncia Apés um AVG, é comum ocorrer incontinéncia da bexiga e do intestino. Estes controles melhoram e, em geral, hd um retorno & fungao normal. + Problemas sensoriais O dano ao cérebro pode causar nfo somente a incapacidade fisica ébvia, mas também dificuldades de percepsio e perda da discriminagao sensorial. Como conseqiiéncia, 0 paciente que sofreu um AVC pode ter dificuldade para saber onde esto seus membros e em que posicao esta seu corpo ~ por exemplo, se estd dobrado ow ereto. Além disso, dependendo da parte do eérebro afetada, o paciente pode apre- sentar problemas no tato, visio, audicio, fala, olfato e equilibrio. Os princi- pais problemas associados & perda sensorial e proprioceptiva esto descritos na Seco 18.4, no final deste livro + Problemas psicolégicos e emocionais Um paciente que sofreu um AVC pode tornar-se deprimido, ansioso ou sofrer alteragées de humor ao aprender a lidar com a sua nova condicio. Esta pode ser uma reagio natural as circunstancias modificadas do paciente, e nao algo realmente causado pelo AVC. + Problemas de compreensio Podem ser afetados a memeéria, a concentracio e o entendimento deconceitos espaciais (por exemplo, dentro/fora). + Conseqiiéncias sociais do AVC Apés um AVC, podem ocorrer alteragées sutis e importantes nos relaciona- ‘mentos entre o paciente e seus familiares, o que pode conduzir ao isolamento dentro da familia e na comunidade; com freqiiéncia, hé também uma queda na renda familiar. Estas dificuldades adicionais que o paciente pode experimentar estéo discutidas 20m mais detaihes no Capitulo 18. 1.3 © QUE ACONTECE COM UMA PESSOA DEPOIS DO AVC? Um Periodo h jal de Choque Cerebral Um infarto cerebral é imediatamente seguido de um periodo de choque cerebral. Du- rante esse perfodo, que pode variar de alguns dias a algumas semanas, 0 tonus muscular fica fldcido (hipoténico). O movimento do lado afetado é dificil, as vezes impossivel. Isso inclui o movimento dos mtisculos da face, da Iingua, do tronco e dos membros. LEAL EEL ELE LE LEC EEL LEL ELEC ALLL ALL ALEL ALLA LL LALLAPromovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 15 A Fase de Recuperacao Depois do periodo de choque cerebral, tem inicio a fase de recuperaco, que geralmente comega entre a segunda e a sexta semanas apds o acidente vascular cerebral. A fase de recuperacdo pode progredir em trés estgios diferentes. A durago dessas etapas ¢ dife- rente para cada paciente. Além disso, ndo podem ser observados um infco e um fim claros em cada fase. Freqiientemente, elas podem estar presentes em diferentes partes do lado afetado na mesma época. E apresentada, a seguir, uma descricao de cada estdgio. Estagios da Fase de Recuperacao 1. Persisténcia da hipotonia (estagio flacido) Em alguns pacientes, esta condi¢ao pode durar um longo tempo. Nesta fase, a perda motora é, em geral, acompanhada de uma perda sensorial severa. O brago fica mole e caido, e os pacientes nao conseguem se firmar no especo devido & fraqueza muscular e ao baixo tOnus. Este é o mais incapacitante dos trés estdgios. Poucos pacientes que sofreram um AVC permanecem flicidos para sempre, e algum grau de espasticidade est4 quase sempre presente. Mesmo que 0 braco pareca estar completamente flacido, em geral demonstra “espasmo flexor” (ver a Figura 1.1) nos dedos, quando é aplicado e mantido um estiramento forte. Se a perna parece estar completamente flécida em repou- so, uma flexio passiva do quadril e do joelho encontra alguma resisténcia quando o paciente se deita de costas (supino) - uma posi¢ao que aumenta 0 ténus quando a espasticidade esta presente. 2. Evolugio para o tnus normal (0 estdgio de recuperacdo) Os movimentos iniciam-se novamente nos membros, primeiro em um nivel distal (a mao e 0 brago antes do ombro, 0 pé e a perna antes do quadril). O movimento geralmente acontece mais cedo no membro superior e segue um padrdo normal. Apesar de o AVC destruir muitas células cerebrais, as células remanescentes so capazes de assumir, e 0s movimentos perdidos sdo readquiridos. Entretanto, em geral permanece uma leve incapacidade. 3. Evolucio para a hipertonia (0 estagio espdstico) ‘A recuperagao da func&o motora com uma evolugio para a espasticidade é a ocorréncia mais frequente. H4 uma recuperacio inicial dos movimentos proximais dos membros (quadril e ombro). Isso ocorre primeirono membro inferior, seguindo 0 caracteristico padrdo de espasmo da hipertonia (ver a Figura 1.1), e progride para a espasticidade. 0 ténus aumentado conduzindo & espasticidade é observado em muitos mtis- culos a0 mesmo tempo, particularmente nos miisculos mais fortes do corpo, conhecidos como muisculos antigravidade (isto 6, aqueles que sio usados para erguer o corpo e para suportar o peso contra a gravidade). 0 desenvol- vimento dessa espasticidade nos misculos antigravidade, juntamente com a incapacidade para iniciar o movimento no lado afetado, é responsvel por assimetria, auséncia de rotagdo, inadaptagdo do corpo & gravidade, auséncia de graduagdo do movimento e auséncia de extensdo protetora do braco. (0 ténus muscular serd diferente em cada individuo. Seu estado condicionaré da seguinte maneira a qualidade do movimenti + com espasticidade severa: 0s movimentos sao dificeis, se nao impossiveis, devido ao estado de contragéo muscular continua;16 _Organizacdo Mundial de Saiide *+ com espasticidade moderada: os movimentos sio lentos e realizados com esforgo e coordenacao anormal; * com espasticidade leve: os movimentos grossos dos membros sao possi- veis, enquanto os movimentos finos da mao sao dificeis. 4. Ataxia Em alguns casos de hemiplegia (principalmente aqueles causados por trau- ma), 0 cerebelo ou o sistema cerebelar pode ser afetado. Isso resulta em ataxia Os movimentos tornam-se descontrolados e excessivos. Hé dificuldades na realizacdo e na manutengao das posicSes intermedidrias de um movimento. A realizacio de tentativas voluntérias para resolver esses problemas causa tremor intencional e dismetria. © Padrao de Espasmo Caracteristico do Acidente Vascular Cerebral A Figura 1.1 ilustra 0 padrdo de espasmo caracteristico causado pelo ténus muscular aumentado nos miisculos antigravidade, se este progredir para a espasticidade severa + Ombro voltado para a frente e para baixo, brago virado para dentro. * Cotovelo flexionado, em geral acompanhado por mao fechada, com a palma voltada para baixo (ver “espas- | mo da mao”, Figura 16.1). 4 + Pelve puxada para trds com a perna virada para \¥ dentro (durante o estégio fldcido, com a reducdo do + ténus muscular, a perna cai para fora com 0 joelho \ dobrado). + Quadril, joelho e tornozelo estendidos. + Pé tensionado para baixo e virado para * Encurtamento lateral do tronco. FIGURA 1. Aeespasticidade deve ser prevenida durante todo o programa de reabilitagdo, pelo uso continuo do “padrdo antiespasmo ou de recuperagdo” (Figura 1.2). Exemplo: se o paciente estd desenvolvendo “espasticidade na flexao” do braco (braco virado para dentro, coto- velo flexionado, mao fechada com a palma voltada para baixo), o padrao aniespasmo serd posicionar 0 brago voltado para fora, com o cotovelo e o punho em extensfo, palma da mao para cima com o polegar e os dedos abertos. Em outras palavras, devem-se adotar os padrdes opostos. Desde o dia do inicio da paralisia, o paciente deve ser colocado ne “padréo antiespasmo”, e todos os exercicios devem conduzir a padrées de recuperasiio. Deve ser dada uma atengio particular A posi¢ao do ombro e do quadril (ver as préximas secées).Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 17 * Ombro para a frente com 0 brago voltado para fora. * Cotovelo esticado, palma da mao para cima com os dedos abertos, o polegar afastado do dedo indicador. * Quadril, joelho e tornozelo levemente fle- tidos. + Alongamento do tronco. FIGURA 1.2 4.4 FATORES QUE INFLUENCIAM A RECUPERAGAO Alguns pacientes terdo uma recuperagio quase completa de um AVC, enquanto outros podem ter dificuldades considerdveis durante um ano. Muitos fatores podem influen- iar 0 resultado, como os seguintes: + A qualidade do tratamento de reabilitagao Embora o grau de recuperacao dependa da extensao e da localizasao do AVC, ele € muito influenciado pela qualidade do tratamento recebido no hospital e em casa. Isso inclui a prevengao e o tratamento de complicagées (perturbacdes intestinais, contraturas, retragées, escaras, etc.), que podem aumentar 0 dano causado pelo AVC. As primeiras semanas imediatas sao cruciais. Durante esse periodo, é importante estimular e usar o potencial do préprio paciente para a + A motivacio do paciente e da sua familia A motivagio do individuo e o apoio da familia e de amigos também vao deter- minar o grau de recuperacdo. Alguém que esteja motivado para realizar atividades como comer, vestir-se e lavar a louca, poderd usar, nestas atividades, movimen- tos que ajudardo a sua recuperacdo. A qualidade do cuidado e o estimulo dos familiares podem realmente fazer uma grande diferenca. + A idade do paciente Os pacientes jovens tém maior probabilidade de conseguir uma recuperacdo melhor do que aqueles com mais de sessenta anos de idade. Isto se deve a problemas adicionais nos idosos (por exemplo, problemas cardiacos, circula- torios, respiratérios, psicolégicos e familiares). + Persisténcia do estagio flacido e atraso no tratamento Estes fatores tém uma influéncia negativa na recuperagio do AVC.18 Organizacéo Mundial de Satide 1.5 DIRETRIZES DO TRATAMENTO Iniciando 0 Tratamento A reabilitagdo deve ser comecada jé nos estdgios iniciais do AVC. Durante < fase agu- da, 0 manuseio médico tem prioridade para salvar a vida. Entretanto, deve-se tomar um grande cuidado para prevenir contraturas e escaras, por meio de posicionamento correto na cama e atividades para amplitude do movimento (ADM). Assim que o paci- ente estiver medicamente estvel, deve ser iniciado o tratamento ativo. O tratamento deve ser precoce, intensivo e repetitivo, para que se obtenham resultados proveitosos. s objetivos do tratamento sio: * evitar o desenvolvimento de padrées anormais de movimento, resultantes de ténus muscular anormal; + ensinar o paciente a ndo compensar, de maneiras desnecessdrias e potencialmen- te perigosas, com o seu lado néo-afetado. Nos estdgios iniciais da recuperacao, se 0 individuo compensa com o seu lado néo-afetado, isso pode aumentar a espasticidade, provocar reagées associadas anormais e também ndo estimular uso do lado afetado. Estagios do Programa de Tratamento A diregdo do desenvolvimento do movimento voluntério é do proximal para o distal. Por isso, o controle dos movimentos do tronco superior, do ombro, do tronco inferior € do quadril deve ser estabelecido primeiro. Todos os movimentos dos membros afetados devem ser realizados nos seguintes estagios progressivos: movimento passivo, movimento ativo assistido e movimento ativo. Depois disso, o paciente sera capaz de movimentar seu braco e sustenté-lo no espaco. Se houver recuperacdo suficiente, poder seguir-se o fortalecimento com exercicios de resisténcia. progresso na reabilitagao do AVC é em geral obtido por meio do trabalho com uma seqiiéncia de exercicios progressivos, que seguem de perto o padrao do desenvolvi- mento motor adquirido pelos bebés. Por exemplo: rolar —> sentar —> ficar de pé > andar; ou rolar— ficar de brugos — se apoiar — ficar de gato -> ficar de pé — andar. £ importante estimular o paciente a realizar todas as atividades da vida didria (ver apréxima seco), para que se torne o mais independente possivel. Ele deve aprender a se vestir e despir, a se alimentar, a ser independente na higiene pessoal, etc. O iiltimo estagio da reabilitacdo vai se concentrar no movimento voluntério da mio. A precis4o dos movimentos da mao pode ser estabelecida quando 0s movimen- tos voluntérios do ombro e do cotovelo tiverem sido restabelecidos e a mo estiver livre do padrao flexor. Uso de Estimulos Sensoriais # importante fazer uso de estimulos sensoriais, tais como voz, tato e visao. Informagées verbais vo ajudar o tratamento proporcionando sugestées auditi- vas. Os comandos dados pelo fisioterapeuta devem ser curtos e de facil compreensio, deixando ao paciente tempo suficiente para entendé-los. Por exemplo, pecaa ele para PEEEEELEEELELLELLELELALALLLELLALLLLLLALLLLALLLLLAELLLELLLLALELLELERELPromovendo Qualidade de Vida aps Acidente Vascular Cerebral 19 “pensar” sobre 0 movimento: “vamos dobrar e estender seu joelhi Joelho... agora me ajude a fazer isso... sinta o movimento”. Informagéo visual também é importante — por exemplo, um espelho de corpo inteiro colocado diante da pessoa vai proporcionar um estimulo sensoriel. .. odserve 0 seu 1.6 PLANEJAMENTO DO PROGRAMA DE REABILITAGAO Estabelecendo Objetivos Comece realizando uma avaliagdo completa e depois estabelega objetivos realistas. N&O hé duas pessoas iguais. As habilidades do paciente devem ser avaliadas e reavaliadas, oferecendo-se tratamento de acordo com os achados. O tratamento deve levar em conta todos os aspectos da perda do individuo, e ndo somente as perdas motoras e sensoriais mais 6bvias. 0 objetivo da reabilitacao para o paciente que sofreu um AVC é obter o grau maximo de independéncia fisica e psicoldgica, devendo desenvolver um rivel de inde- pendéncia funcional, nfo somente em um ambiente abrigado, como um hospital, mas especialmente em casa e na comunidade. Isso significa que o “tratamento” deve ser realizado em todos os aspectos do dia-a-dia, tornando-se uma parte da rotina didria, e no realizado como uma atividade isolada duas ou trés vezes por semane, ou quando 0 fisioterapeuta vai a casa do paciente. E 0 movimento ativo que promove a recuperacao das habilidades funcionais. Reali- zar movimentos passivos com o paciente deitado na cama durante meses é um mau habito. Alguém que sofreu um AVC deve ser ajudado a executar as atividades didrias normais, mesmo que estas ndo sejam realizadas com perfeigao, Por exempl + Levantar-se da cama pela manha requer mobilidade na cama (Sesdo 8.4), ro- lar para o lado afetado (Segao 8.3), sentar-se com uma perna fora da cama (Seco 3.5), sair da cama e sentar-se em uma cadeira (Capitulo 4), etc. + Usar o banheiro (Secao 17.4): em vez de fazer as necessidades na cama, ser quase arrastado ou carregado para o banheiro, o paciente que sofreu o AVC deve ser ajudado, pelo treinador familiar, air ao banheiro. Desse modo, andar até o banheiro (Seco 12.5) torna-se parte do “tratamento” do paciente. + Balance sentado: as atividades de treinamento sugeridas no Capitulo 9 so importantes para a restauracdo do equilfbrio ao sentar, especialmente no estd- gio inicial apés um AVC. Sentar-se e pegar um pente ou um jogo de cartas colocado sobre uma mesa préxima ao lado afetado pode conduzir a0 mesmo objetivo. A vantagem é que essas atividades fazem parte da rotina didria. Planejando o Progresso Selecione as atividades que o paciente pode realizar, assim como habilidades que proporcionem seu progresso em um nivel funcional mais elevado. Pode-se, freqiiente- mente, fragmentar uma determinada atividade nos movimentos que a compéem. O paciente serd estimulado a praticar cada componente como um exercicio. Nos estagios finais do tratamento, a atividade pode ser praticada por inteiro (por exemplo, os exer- cicios relacionados no Capitulo 7 so titeis, no inicio do tratamento, para melhorar os20 Organizagao Mundial de Satide movimentos e o controle do quadril; ponte é uma habilidade funcional que segue esta melhora, e é titil nos cuidados de enfermagem, no uso da comadre e ne ato de se vestir). A Capacidade do Individuo Deve-se evitar a frustragéo do fracasso. Qualquer progresso no programa deve ser realizado dentro da capacidade do paciente. Por exemplo, o paciente deve aprender a equilibrar-se ou estabilizar-se em uma posicdo antes que seja solicitado a mover-se dessa posicio. PEELE EREELERELELELELELELELLELLELLALELLELALLELEAELALLELALAELALLELLALLALALAL| POSICIONAMENTO CORRETO | 2 E MANUSEIO INICIAL 2.1 INTRODUGAO posicionamento correto do corpo ¢ muito importante, especialmente no estdgio agudo do AVC. O bom posicionamento vai ajudar a: + prevenir deformidades musculoesqueléticas; + prevenir escaras; + prevenir problemas circulatérios (sangiifneos e linféticos); * enviar informagées normais ao cérebro, contrastando com a auséncia tempo- riria de informagées sensoriais causada pelo AVC; + promover 0 reconhecimento e a consciéncia do lado afetado. Ficar deitado na cama durante varias horas na mesma posicio nao é bom para 0 paciente que sofreu um AVC. O simples fato de mudar de posi¢ao vai proporcionar estimulos diferentes, que podem ajudar a restaurar a fungao sensorial. © mau posicionamento (ver a ilustragao a seguir) vai levar A rigidez, a uma limitacio na amplitude de movimento e a retraces musculares. Todas essas so condigées que pioram a incapacidade causada pelo AVC. FIGURA 2.422 Organizag’o Mundial de Satide ‘A posicao do paciente na cama deve ser ajustada e modificada a cada duas ou trés horas. As posi¢des devem ser alternadas entre deitar de costas (supino) e deitar de lado (decubito lateral) sobre os dois lados, e assim por diante. Dessa maneira, a posigdo das articulagdes e das partes do corpo se alterard e, como resultado, estimulos diferentes serio enviados ao cérebro. No entanto, 0 posicionamento nao deve ser aplicado de maneira estrita ou estética. Sera um meio para prevenir limitagdes articu- lares, e nao uma fonte de outras limitagdes. © posicionamento do quadril e do ombro 6 de fundamental importancia. Ambos devem ser ‘mantidos para a frente, com a pema levemente rodada para dentro e 0 braco, para fora. 0 posicionamento cuidadoso do corpo deve continuar durante todo o tratamen- to. Lembre-se sempre de encarar 0 corpo como um todo e de posiciond-lo em confor- midade com isso. Se um exercicio envolve a parte superior do corpo, a posi¢ao da parte inferior deve ser levada em conta, ¢ vice-versa, De inicio, o paciente fica posicionado passivamente. A posicéo pode ser mantida com a ajuda de travesseiros macios, ow a pessoa pode ser rolada com o auxilio de lengdis ou toalhas. Evite estimulos muito fortes na pele, Um travesseiro pode ser posicionado de modo a manter os tornozelos em uma boa posicdo e o joelho levemente dobrado (em especial quando a perna estd completamente mole). Oppaciente, entao, pode ser ensinado e ajudado a se mover e a manter essas posicées sem ajuda e sem auxilio de apoio, Quando 0 posicionamento correto é usado rotineira- mente, o paciente comega muito rapidamente a se posicionar da melhor ferma possivel. Quando mudar uma posico, no puxe o braco segurando a mao ou punho (ver a Figura 2.2). O braco deve ser apoiado nos nfveis proximal e distal (Figura 2.3) ¢ gentilmente guiado para as diferentes posicdes. O paciente finalmente precisard de menos apoio, ou serd capaz de mudar sozinho de posicao. FIGURA 2.2 Nao puxar 0 brago segurando-0 no nivel distal FIGURA 2.3 Manuseia correto, com apoio proximal e cstal a i iPromovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 23 O manuseio e 0 posicionamento correto previnem complicacées indesejadas, aju- dando também a restaurar a atividade motora funcional. As diferentes atividades da vida didria transformam-se em “terapia”. 2.2 INFLUENCIA DA POSIGAO NO TONUS MUSCULAR Algumas posicdes podem aumentar o tOnus muscular, enquanto outras podem diminuir ou influenciar o desenvolvimento do padrao do espasmo. Por isso, 0 posicionamento correto é usado para influenciar o tOnus muscular e promover a recuperacao. Assim, qualquer posigao sé deve ser adotada apés uma avaliagdo cuidadosa das necessidades do individuo. Por exemplo, quando é necessdrio aumentar 0 ténus mus- cular em uma perna fldcida usando a posigao supino, o brago deve ser rosicionado com um cuidado extra, especialmente se est desenvolvendo espasticidade. 2.3 ABORDAGEM DO PACIENTE E OUTROS ESTIMULOS SENSORIAIS Aborde sempre o paciente que sofreu um AVC pelo lado afetado. Isso promove a vira- da da cabeca para esse lado. Os familiares, as visitas e todo o pessoal de enfermagem e cuidados também devem abordé-lo pelo lado afetado. A grade da cama ou a mobilia do quarto devem ser colocadas de modo a ajudar na recuperagio (por exemplo, a mesa de cabeceira deve ser colocada do lado afetado). ‘Acexcecao so aqueles casos em que o paciente tenha sofrido negligéncia severa. Ele pode sentir-se prejudicado, confuso e isolado se todo estimulo vier do lado afetado. Por isso, no infcio é melhor abordar a pessoa pelo seu lado nao-afetado, ou pela fren- te. Depois, gradualmente, mover-se para o lado afetado. Quando ele melhorar um pouco, serd possivel seguir as suugestdes anteriores. ‘A cama deve ser firme, mas nao dura demais. Uma cama muito macia nao ajuda a circula- ‘lo sangiiinea e linfética, aumen- ta a espasticidadé e pode causar escaras. Para reduzir a espasticida- de, tente remover quaisquer fato- res que possam aumentar o ténus muscular, Mantenha o quarto aque- ido, verifique que ndo seja baru- Ihento nem iluminado demais, e limite qualquer estresse emocional. Fale com o paciente pelo seu lado afetado ~ a voz vai estimular sua audigio e visio, proporcionando ‘uma estimulagéo sensorial impor- tante, FIGURA 2.424 Organizacio Mundial de Saiide FIGURA 2.5 Amesa de cabeccira deve ser colocada do lado afetado. Isso permite que 0 paciente que’ ‘adquirt 0 equilforio na posi¢ao sentada alcance um objeto na mesa com a mao ndo-aitada, girando 0 tronco e apoiando-se no cotovelo afetado.DEITANDO E SENTANDO | NA CAMA DEITANDO DE COSTAS (POSIGAO SUPINO) A posicao ilustrada a seguir é utilizada com freqiiéncia. Entre- tanto, se usada sem a devida tengo, pode causar escaras ¢ reforgar o padrao de espasmo caracteristico (ver a Figura 1.1). ‘Tenha sempre um grande cuidado ao posicionar o paciente no padro antiespasmo (Figura 1.2). * A cabega deve ficar voltada para o lado afetado nio le- vantada demais por travesseiros de sustentacao). Coloque um travesseiro sob o ombro, para manté-lo Uma trave para o pé nao deve ser usada se o paciente estiver desenvolvendo espasticidade na pema, particularmente no pé. A pressao resultante na parte dianteira do pé reforcara o tonus muscular na perna. Entretanto, um arco deve ser usado desde o inicio para evitar 0 peso do cobertor sobre 0 pé e para prevenir a rigidez do pé para baixo. levantado. Obraco € colocado sobre um travesseiro, com 0 coto- velo e 0 punho em extensio. ‘A méo deve ficar com a palma virada para baixo, com 0 polegar e os dedos abertos. Coloque um travesseiro sob o quadril, para evitar retragéo ou uma queda da pelve para trés com a perna virada para fora (a perna deve ser mantida em posicio neutra). Um travesseiro pequeno pode ser colo- cado embaixo do joelho para manté- lo levemente flexionado, evitando a rotagéo da perna para fora, caso ela esteja totalmente mole. Um travesseiro macio pode ser colo- cado sob o pé, para evitar que ele fi- que rigido e voltado para baixo. ; FIGURA 3.2. posicio da mao (palma vreda para cima ou para baixo) mais devada que 0 ‘ombro toma a circulagio mais ti, prevenindo ‘edemarnamao. Um pequeno sacode areia pode ‘ser usado para manter esta posicéo. Posigées adicionais para o brago estao sugeridas na Figura 16.2.26 Organizactio Mundial de Satide Nem todas as partes do corpo estario no mesmo estégio ao mesmo tempo- por exem- plo, o paciente pode ter um brago espdstico, enquanto a perna continua facia. Por isso, qualquer posicao deve ser adotada de acordo com os problemas eas necessidades individuais. Posicao Supino para um Paciente com uma Boa Amplitude de Movimento do Ombro As posigées que se seguem podem ser mantidas para aqueles pacientes com uma boa amplitude de movimento do ombro e sem dor nesta articulagao. Ao colocar o braco nas posicées sugeridas, realize os movimentos com delicadeza e gradualmente, evitando qualquer estiramento repentino dos muisculos. Para evitar esse problema, especialmente se o paciente esté desenvolvendo espasticidade, sao preferidas as posigdes intermedidrias. A cabeca nao deve ser levantada demais por travesseiros de apoio (a flexio do pescoco para a frente aumenta o tonus flexor indesejado no antebrago). O ombro é levantado para a frente, 0 braco vi- rado para fora e bem aberto, o cotovelo fletido, © punho levemente fletido para trés, colocado sobre um travesseiro (se possivel, a mdo pode ser colocada também sob a cabeca do paciente). © quadril e 0 joelho ficam levemente fletidos. Um travesseiro pode ser colocado sob o pé, para evitar que ele penda para baixo. FIGURA 3.3, *+ Obrago fica voltado para fora. * Ocotovelo fica esticado com apalma da mio voltada para cima. * 0 quadril e o joelho ficam fletidos. * Apperna fica levemente vol- tada para dentro. 1 | nouns sa Posi¢ao Supino para um Paciente que esta Desenvolvendo Espasticidade na Perna e no Braco + © quadril e 0 joelho ficam flexionados. + pé fica levemente flexionado, apoiado por um travesseiro maci LLLALLLALLELLALALLLALLLALLALLLALLLLELDLLLELLALLALAELALALALALEALALELEPromovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 27 * Obraco fica voltado para fora e é mantido bem separado do corpo. * Ocotovelo fica flexionado, com a palma da mao voltada para cime. * Q punho fica dobrado para tras e os dedos ficam abertos, colocados sobre um_ travesseiro (um pequeno saco de areia pode ajudar a manter a posicio). {URA 3.5 A mio pode ser colocada sob a cabega do paciente. + Oombro ¢ trazido para a frente por um pequeno travesseiro colocedo sob ele (eve ser tomado cuidado extra para evitar que 0 ombro entre no padrdo de espasmo da rotagdo interna). O cotovelo fica em 90° de flexo, com o antebraco mais elevado do que 0 ombro. Armio & colocada aberta sobre o travesseiro. © quadril e 0 joelho ficam ligeiramente fletidos. pé fica virado para cima. FIGURA 3.6 3.2 POSIGOES DE LADO (DECUBITO LATERAL) ‘As posigées que se seguem nao aumentam a espasticidade e devem ser usadas sempre {que possivel, Séo especialmente sugeridas para pacientes que desenvolvem o espasmo caracteristico na extensdo, ilustrado na Figura 1.1.28 Organizacdo Mundial de Satide Deitando de Lado (Decubito Lateral) sobre o Lado Afetado Em nenhum momento 0 paciente deve ser rolado sobre um ombro preso. Esta é uma das maneiras mais comuns de dar inicio A sindrome do “ombro doloroso” (ver a Segio 16.2) + O ombro ¢ colocado para a frente com 0 brago voltado para fora. * Ocotovelo fica em extensio (ou flexionado com a mao colocada sob o travesseiro) + Amio é posicionada com a palma mais ele- vada. * A pema afetada fica em extensdo, com 0 Joelho levemente fletido. + A perma ndo-afetada fica flexionada. FIGURA 3.7 Deitando sobre o Lado Nao-Afetado Esta é uma boa posicdo, pois ¢ facil colocar os membros no padréo antiespasmo. Tam- bém previne escaras e facilita a respirago no lado afetado do peito. * O braco afetado é colocado para a frente sobre um travesseiro. * O cotovelo e o punho ficam esticados e a mo com os dedos abertos. * O membro inferior é flexionado sobre um travesseiro e fica em posigio de rotacio neutra. + Accabeca deve ficar apoiada, mas nao voltada para o lado afetado. FIGURA 3.8 E mais dificil para o paciente conseguir deitar ativamente sobre 0 lado ndo-afetado, em comparacio com deitar sobre o lado afetado. No comeco, 0 paciente vai precisar de mais ajuda. Comece com ele deitado de costas, aper- PEELE ALARAARAAAALAAALAAAALAAAAALAAEADLDAAOOOOOOO OHO aaa aaa aePromovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 29 tando uma mao na outra e elevando-as sobre a cabega. Vocé pode ajudé-loa flexionar a perna afetada e guiar a rotacdo do seu tronco para o lado nao-afetado. 3.3 DEITANDO SOBRE 0 ESTOMAGO (POSICAO PRONO) Deitar em prono reduz a presso, especialmente sobre o sacro ¢ o peits. Também mantém o quadril e o joelho em extensdo. Entretanto, os pacientes idosos ou aqueles com problemas cardfacos acham dificil manter essa posigao. Posicao Prono para um Paciente com Articulacao de Ombro Livre, sem Limitag6es Articulares ou Retragaéo Muscular (Esta posigio facilita e fortalece o padrdo extensor do brago ¢ 0 flexor da perna.) + Acabeca é girada para 0 lado ndo-afetado. + O tornozelo deve ser colocado sob um travesseiro para evitar a flexdo plantar e para manter o joelho afetado levemente fletido. + 0 quadril afetado fica em extenso, enquanto a perna néo-afetada fica leve- mente fletida. + Obraco afetado é colocado em extensdo para a frente, com 0 cotovelo, o punho € os dedos em extensao. FIGURA 3.9 Posi¢ao Prono para Inibicao A Figura 3.10 ilustra uma boa posigo inibitoria. Se for dificil manté-la, pode-se utilizar, para isso, um saco de areia. + Accabeca é girada para o lado ndo-afetado. + Obraco afetado & colocado lateralmente, com a palma da mao virada para cima. + A perna nio-afetada permanece em exten- sio. + Aperna afetada fica como quadril em ex- tensfo e 0 joelho to- talmente fietido. FIGURA 3.1080 _Organizagdo Mundial de Satide Posi¢ao Prono: Outra Alterna’ * Obraco afetado é rodado para dentro, com a mao colocada na rédega direita. * A parte inferior da perna fica com 0 quadril em extensdo e 0 joelho levemente fletido, com um travesseiro embaixo do tornozelo. FIGURA 3.11 3.4 SENTANDO NA CAMA Sente 0 paciente na cama antes de Ihe ser permitido sair dela. Ma's uma vez, 0 posicionamento é muito importante. O paciente deve estar bem apoiado em uma po- sigdo ereta, usando-se travesseiros ou pequenas caixas de papelo para evitar a flexao lateral do tronco para 0 lado afetado + 0 tronco fica estendido (travesseiros atrés das costas, mas nao da cabe¢a) + 0 apoio do peso recai sobre as nédegas. + O ombro é posicionado para a frente, com o braco virado para fora e estendido, FIGURA 3.12 ‘ 4 ‘ f 4 ‘ . R ‘ ‘ C ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ 4 c ‘ ‘ c c ‘ ( { ( ( ‘ 7Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral_ 31 Quando o paciente que sofreu um AVC esté sentado na cama (ou em uma poltro- na de brago), evite a posicdo ilustrada na Figura 3.13. Essa posigéo meio-sentada resulta em uma tendéncia a escorregar para os pés da cama. O apoio do peso recai principalmente sobre o sacro, e 0 atrito da pele pode causar escaras. FIGURA 3.13 3.5 SENTANDO COM AS PERNAS FORA DA CAMA Ser capaz de sentar com as pernas fora da cama (como ilustrado na Figura 3.14) é um passo importante na reaquisicao da fungio motora. Essa posicio melhora a expansao do peito e facilita a respiragdo. Também estimula o restabelecimento das reacdes de apoio e equilfbrio. Para conseguir essa posicio, em geral é mais fécil rolar para o lado afetado (ver Secdo 8.3). Inicialmente, 0 paciente que sofreu um AVC pode encontrar alguma dificuldade para controlar o seu corpo. Ele pode cair para trés, para a frente ou para o lado afetado. ‘Tranqiilize-o, ficando de pé na sua frente ou sentando-se préximo ao lads afetado, A posicdo é mais estavel se a cama nao for muito macia. Trés ou quatro travesseiros devem ser colocadios atrés do paciente, e outros usados nas laterais para apoiar seus bracos. (Os pés devern estar totalmente apoiados no chéo, com o joelho e os tornozelos fletidos em_90°. Se a cama for muito alta, os pés podem ser colocados sobre um banquinho. Blocos de madeira ou tijolos padem ser colocados sob a cama se esta for muito préxima ao chio. FIGURA 3.1432 _Organizacdo Mundial de Satide Uma base correta para 0 apoio do peso facilita o controle do coro, ao mesmo tempo em que envia ao cérebro mensagens téteis e sensoriais corretas. Muitos pacientes que sofreram um AVC podem ter dificuldade em sentir o membro afetado, seus movi- mentos, sua posigéo no espago € o seu relacionamento com o corpo. Isso se deve A perda de sensagdo proprioceptiva. As mensagens sensoriais dos proprioceptores dos misculos e das articulagdes contribuem para que o cérebro tome consciéncia das dife- rentes partes do corpo e do seu relacionamento com o espaco. A perda de sensacao tatil também pode ter algum efeito (ver a Seco 18.4).ears TRANSFERENCIA DA CAMA PARA | SENTADO EM UMA CADEIRA 4.1. TRANSFERENCIA DA CAMA PARA A CADEIRA processo de sair da cama e ir para uma cadeira é um exercicio especifico no programa de reabilitacao de um paciente que sofreu um AVC. Entretanto, é importante colocé-lo logo em uma posicao sentada, De inicio, a transferéncia é principalmente uma atividade assiva assistida, Desde 0 comeco, estimule-o a participar ativamente da transferéncia, A medida que o tempo for passando, ele conseguird realizar essa atividade sem ajuda. Seqiéncia da Atividade a) rolar para o lado afetado (Seco 8.3); b)_apoiar-se sobre o cotovelo afetado (Secio 8.5); ©) sentar-se na beirada da cama, com os pés totalmente apoiados ne chao; 4) transferir-se da cama para a cadeira. @) Rolando para 0 lado atetado Primeiro, deslocar o paciente para a lateral da cama oposta a rotagdo, para que tenha mais espaco para rolar. Sendo tiver ajuda, ele vai tentar realizar o movimento usando o lado néo-afetado. Em vez, disso, oriente-o para que sua atividade motora seja simétrica. + Peca ao paciente para fle- xionar suas pernas, aju- dando-0 a flexionar a per- na afetada. + Firme suas maos na pelve do paciente, solicite que ele levante as nddegas, ajude-o neste movimento e depois mova a pelve para o lado (ver ponte, Seco 7.7). + Em seguida, role o paciente para 0 lado afetado. FIGURA 4.1 / y \s ) mee Wet34 Organizagio Mundial de Saiide + Apéie o braco afetado do paciente entre seu brago € corpo para manter 0 ombro inclinado para a frente. FIGURA 4.2 b) Apoiando-se no cotovelo afetado Ver a Segio 8.5. ©) Sentando-se na beirada da cama, com os pés totalmente apoiados no chéo De inicio, o paciente pode precisar de ajuda para sentar-se na beirada da cama (ver a Figura 4.3). d) Transferéncia da cama para a cadeira Ensine o paciente a inclinar-se para a frente sobre seus pés (que so mantides totalmen- te apoiados no chio) para levantar-se, girar e sentar-se. Os pés descelcos ajudam a estimular a sensagio na sola dos pés e @ firmar o corpo no cho sem escorregar. + Fique em péna frente do paciente, segurando seus ombros (Figura 4.3). * As mios dele devem estar sobre seus ombros (as posigées ilustradas nas Figu- ras 10.4 e 10.7 também podem ser usadas). + Dobre o corpo do paciente, puxando-o para a frente pelos ombros; ele pode ajudar empurrando-se para a frente para levantar as nddegas (Figura 4.5) + Quando ele tiver erguido as nédegas, vocé pode gird-lo em ditecao a cadeira ou A cama (Figura 4.6); o paciente nao deve ficar totalmente de pé. + Use 08 seus joelhos para apoiar os joelhos do paciente, especialmente o joelho afetado (Figura 4.4). FIGURA 4.3, ii i al i - . - -Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 35 FIGURA 4.4 Vocé pode controlar 0 joeiho ¢ 0 16 do paciente com seu joeiho e seu pé, res- pectivamente, 4.2 TRANSFERENCIA COM AJUDA * Opaciente segura uma mio na outra e inclina-se para frente, colocando-as sobre uma mesa baixa (ou uma cadeira). + Seus pés devem estar totalmen- te apoiados no chao. * Depois ele deve levantaras né- degas, gird-las e mové-las na diregdo da cadeira. * Vocé pode ajudé-lo a levantar as nddegas. FIGURA 4.6 FIGURA 4.7 0 fisioterapeuta ajuda o paciente a er- (quer as nddegas.36 Organizacdo Mundial de Satide 4.3 TRANSFERENCIA SEM AJUDA FIGURA 4.8 Aajuda doferecida a par tirdos ombros. + Os ombros sio colocados para a frente, o paciente segura uma mo na outra, com os cotovelos estendidos. + paciente inclina-se para a frente sobre seus pés, fica de pé e vira 0 corpo, transferindo parte do peso para 0 lado afetado. * O paciente senta-se na cadeira. FIGURA 4.9 A perna afetada 6 mantida ligeiramente & frente, 4.4 SENTANDO EM UMA CADEIRA COM BRAGOS Quando um paciente que sofreu um AVC esta sentado em uma cadeira com bragos, é importante evitar que seu brazo penda para baixo, sua perna vire para fora, sua pelve escorregue para a frente e seu tronco dobre para o lado (Figura 4.10).Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 37 FIGURA 4.10 Posicao Correta » O brago afetado deve ser apoiado com um travesseiro (um brago pendido causa 0 estiramento da articulagio do ombro, o que provoca dor). > Os membros inferiores devem ter flexao de joelho a 90°, e os pés devem ser mantidos totalmente apoiados no chao. » Otronco deve estar ereto, apoiado contra as costas da cadeira. A posicao do braco afetado deve ser freqiientemente mudada — por exemplo: + Obraco virado para dentro, com o antebraco dobrado e préximo ao corpo, ea mao colocada sobre um travesseiro (Figura 4.11). + O braco voltado para fora, 0 cotovelo flexionado, e a mao colocada no braco da cadeira (Figura 4.12). FIGURA 4.11 FIGURA 4.1238 Organizacdo Mundial de Satide 4.5 SENTANDO EM UMA CADEIRA SEM BRAGOS © préximo passo é sentar o paciente em uma cadeira sem bracos, * © paciente senta-se ao lado de uma cama (ou mesa), com 0 cotovelo € 0 antebraco afetados colocados sobre ela, Um travesseiro ou uma caixa de pape- lao podem ser usados para apoiar o braco (ver a Figura 4.13). FIGURA 4.12 A posicéo anterlor é importante para evitar um estiramento descendente da articulagao do ombro e um edema na mao (a mao 6 colocada um pouco mais elevada do que o cotovelo), NAO apie o brago afetado em uma posicio inclinada usando uma tipdia (Figura 4.14) Essa posigdo facilita 0 padrao de espasmo flexor t/pico. Além disso, se a tipdia no apoiar o cotovelo, o ombro sera puxado para baixo, ti FIGURA 4.14 Se for necessario um apoo para o ombro, vido a grave flacidez, por exemplo, vela as sugestbes cont- das na Segdo 16.2, Figura 16.8. PEEGEEEEEEELELELELELLELELALLELLLALALLLALLLELALLLLALALLALALLALLLLELPromovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 39 4.6 COMO CORRIGIR A POSICAO SENTADA Se o paciente precisar ser levantado e melhor posicionado quando estiver sentado em uma cadeira ou em cadeira de rodas (por exemplo, se sua pelve escorregou para a frente), ele ndo deve ser levantado pelos ombros; voc deve puxi-lo com as suas mos posicionadas sob as axilas dele. Maneira Correta + O paciente senta-se com uma das mios se- gurando a outra (ou com a mao nao-afetada segurando 0 punho afetado). * Vocé fica atras dele, dobra seus joelhos, man- tendo 0 tronco ereto, e depois passa as suas mos sob as axilas dele. * Vocé segura os punhos do paciente e esten- de seus joelhos, ao mesmo tempo em que 0 levanta, FIGURA 4.15 No inicio, esse é um movimento passivo. Mais tarde, com a melhora da capacida- de do paciente, ser um movimento ativo assistido. Ensine-o a inclinar-se para a fren- te, a transferir o peso do corpo de uma nddega para a outra, ao mesmo tempo em que move a pelve para trés. FIGURA 4.16 FIGURA 4.17 O manuseio e o posicionamento correto séo essenciais para o paciente que sofreu um AVC. E também importante que o fsioterapeuta realize estas atividades da maneira mais simples e me- ‘nos cansativa possivel.40 _Organizacdo Mundial de Satide 4.7 VOLTANDO PARA A CAMA 0 procedimento para sair da cama (Seco 4.1) é repetido ao inverso: * 0 paciente fica de pé com uma das maos segurando a outra e 05 cotovelos estendidos; + gira um quarto do corpo para colocar as nddegas na cama; + senta-se. Dessa posicao sentada, o paciente que sofreu um AVG no deve prender a perna néo-afetada sob a outra, para ajudé-la a subir para a cama, Deve ser estimulado e treinado para fazer o seguinte: + segurar uma das mos na outra e estender seus cotovelos; + balancar os dois bragos para seguir o movimento da cabeca enquanto rola de volta para a cama; + a perna ndo-afetada segue o movimento do tronco; * vocé pode apoiar e levantar a perna afetada.| REALIZANDO ATIVIDADES PARA | 5 AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM) OS BENEFICIOS DAS ATIVIDADES PARA A AMPLITUDE DE MOVIMENTO Quanto mais tempo o paciente que sofreu um AVC permanece inativo, mais trabalho serd necessario para que readquira a mobilidade. A reabilitacio comeca com a mobilizacio passiva. Quando a habilidade do individu melhora, 0 movimento vai se tornar mais ativo, mas ele ainda necessitard de ajuda. A medida que vai progredindo, sao possiveis movimentos ativos (movimentos voluntérios controlados). Finalmente, ele conseguira se mover e sustentar um membro no ar. Por que a Mobilizacao é Importante? * Ajuda a manter a amplitude de movimento livre e funcional, ccnservando a elasticidade dos tecidos moles (ligamentos e mtisculos). Isso reduz o risco de desenvolvimento de contraturas, retraces e deformidades. * Mantém a “imagem do movimento” no nivel cerebral. 0 movimento do corpo provoca um fluxo de informacées para o cérebro. Quando o movimento é redu- zido nos primeiros dias apés o inicio de um AVC, hd uma interrupsao repentina no fluxo dessas informacdes. Depois de um AVC, o paciente esquece como mo- ver os membros afetados, porque todos os estimulos produzidos durante os movimentos rapidamente deixam de chegar ao eérebro. Com o posicionamento correto e exercicios iniciais passivos, é possivel gerar estimulos proprioceptivos produzidos pelo alongamento do aparato capsular e muscular, + Ajuda a circulacdo do sangue e da linfa e evita o edema dos membros atingidos. 5.2 REALIZANDO ATIVIDADES PARA A AMPLITUDE DE MOVIMENTO *+ Todas as articulages do lado afetado devem ser passivamente movidas em todas as diregSes ¢ por toda a amplitude de movimento normal. 0 movimento deve ser realizado lentamente (movimentos répidos aumentardo a rigidez da articulagdo) e suavemente (para evitar deslocamentos articulares ou outros traumas). Nos primeiros dias apés um AVC, deve-se dar atengéo especial ao om- bro e ao quadril.42 _Organizacdo Mundial de Satide * O posicionamento cuidadoso deve continuar durante a mobilizacéodo quadril e do ombro. Se uma atividade envolve o membro superior, a posicdo do membro infe- rior deve ser levada em conta, e vice-versa. Por exemplo, o exercicio do ombro com 0 paciente deitado de costas (supino) deve ser realizado apés 0 posicionamento cuidadoso da perna afetada no “padrao antiespasmo” (quadril puxado para a frente com a pera virada para dentro, e 0 quadiil, o joelho eo tomozelo fletidos). * O paciente também deve aprender a realizar sozinho a amplitude de movimen- to do membro superior ~ por exemplo, segurando as maos juntas e usando 0 braco ndo-afetado para mover o braco Mlacido.CUIDADOS COM O OMBRO _§- ; 6 Mesmo que o paciente tenha paralisia grave, é importante ter um brago mével. Um brago espastico e doloroso prejudica as reagdes de equilfbrio quando o paciente esté de pé e prejudica todos os movimentos do corpo. Também interfere nas atividades da vida diéria, 6.1 ELEVACAO DO BRACO COM ROTACAO EXTERNA, COM O PACIENTE DEITADO DE COSTAS (SUPINO) * Deite o paciente de costas (supino), com a perna afetada em flexio e colocaéa ‘em uma posigio neutra entre a rotacdo interna e a externa. + Levante o braco do paciente para a frente e para cima, sobre a cabeca. * Depois, abra a mao afetada, estendendo os dedos e abduzindo o polegar (Figura 6.2) (im A FIGURA 6.1 FIGURA 6.244 Organizacdo Mundial de Satide L wv Ow LA WY Ca Ba" ~ FIGURA 6.3. Outra maneira possivel de segurar améo, Esse tipo de controle da mao usado em muitos exercicios para a reabiitacao do brago: + 0 fisioterapeuta mantém o polegar do paciente afastado do dedo indicador e © punho inctinado para trés, facitando a liberagao dos dedos; + segurando a mao dessa maneira, 0 cotovelo é mantido estendido e o ombro fica voltado para fora Appressao manual (vor a Segao 14.3) pode ser acrescontada como uma infiuéncia inibidora adicional, mantendo o cotovelo estendido e o punho dobrado para tras. 6.2 ELEVAGAO DO BRACO COM ROTACAO EXTERNA, COM O PACIENTE DEITADO DE LADO (DECUBITO LATERAL) A posigao do braco é mantida durante todo o exercicio da seguinte maneira: + O braco é levantado estendido, com 0 ombro voltado para fora + A palma da mio fica voltada para cima, em direcao a cabeceira da cama, e 0 polegar aponta para fora do corpo. + Apegada da mao (ver nota a seguir) mantém 0 polegar mais elevado, o punho flexionado para trés e o ombro voltado para fora. FIGURA 6.4 Seo pz. lente tiver um ombro doloroso, ele néo deve ‘ser totzimentelevantado CEEACLTLEELAALEELALLAAAELEAAELALELLALLALALELLALALALALELELABLALEALALEADRE DEESPromovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 45 FIGURA 6.5. © controle da mao ilustrado aqui é usado em varias outras atividades de treinamento, quando © paciente esta sentado ou de pé. O controle da mao mantém 0 polegar mais elevado, os dedos abertos, o punho fiexionado para tras, o ombro e 0 brago virados para fora, Mantendo 0 polegar e o indicador esticados, pode-se segurar 0 punho do paciente, o que Ihe 4 um controle adicional (ver a Figura 6.4), 6.3 MOBILIZACAO ESCAPULAR Com o Paciente Deitado sobre o seu Lado Nao-Afetado + Coloque uma de suas mos so- | —» | bre a escépula do lado afetado | > e segure o braco afetado, vol- 4 tado para fora, com sua outra 7 mio e com o antebraco. + Estando em uma boa posigéo para segurar o braco afetado, mantenha 0 ombro voltado para a frente, enquanto move a es- cépula em toda a amplitude. FIGURA 6.6 Com o Paciente Deitado de Costas (Supino) + Com uma das maos, posicione a escépule do paciente; com a ou- ta, segure o brago dele, que deve ficar voltado para fora. + Agora estenda e levante o bra- 0 do paciente, empurrando sua escdpula para baixo. FIGURA 6.746 Organizagéo Mundial de Satide 6.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM) REALIZADA PELO PROPRIO PACIENTE (ELEVAGAO DO BRAGO) paciente que sofreu um AVC deve realizar este exercicio varias vezes por dia. Isso pode ser feito quando ele est deitado na cama ou sentado. + Peca ao paciente que segure as mos com as palmas juntas, o polegar afetado colocado sobre 0 nio-afetado, e os dedos separados. Se o pelegar da mio afetada ficar mais elevado, ele pode ser mantido em uma boa posigao pelo ndo-afetado (ver, na Figura 6.8, 0 destaque). + Estender os bragos para a frente, com os cotovelos estendidos. + Mantendo os ombros dirigidos para a frente e virados para fora, levantar os bracos sobre a cabeca. wo YIN, FIGURA 6.8 Aposicao de méos unidas com as palmas juntas, diante do corpo e na elevagio, evita que 0 brago afetado caia para trés e para dentro. Mantém o ombro bem voltado para a frente, bem come 0s dedos e 0 polegar afetados abertos e bem separados. E também ajuda o paciente a tomar consciéncia e manter contato com seu lado afetado, 2 3 ; 7 2 3Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 47 6.5 OUTRAS TECNICAS DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM) PARA © BRAGO, QUE O PACIENTE PODE REALIZAR SOZINHO Estimule o paciente a usar a mao nfo-afetada para ajudar a outra na realizagéo de qualquer movimento. Seu controle é possivel segurando o punho, ou com as mdos unidas e os dedos entrelacados. FIGURA 6.9 O antcbra {¢0 8 voltado para dentro para fora FIGURA 6.10 O punho éflexionado para cima e para bao. FIGURA 6.11 0 bragoé estenc- me do, levantado baixado. —— de Treinamento Para informaéesCUIDADOS COM O QUADRIL _7- rf 7.1 INTRODUCGAO 0 cuidado com o quadril deve ter infcio imediatamente apés 0 AVC, com 0 posicio- namento cuidadoso da perna ~ ela deve ficar levemente flexionada e virada para dentro. Juntamente com o posicionamento, o progresso no programa para 0 cuidado do quadril deve incluir a rotagao da cintura, a flexéo do quadril, o es:iramento, a rotacdo e a ponte. Observacées sobre a Maneira de Manter o Pé Este apoio do pé é usado durante os exercicios de alongamento para os miisculos da panturrilha, e também quando o pé ¢ segurado para a realizaco de exercicios para 0 joelho e quadril. Durante os exercicios de alongamento, deve-se concentrar em puxar © calcanhar para baixo e empurrar o pé para cima. * Com uma das maos, mante- nha o joelho. * Com a outra mao, mantenha ‘0 pé, como estd ilustrado na Figura 7.1, virando o calca- nhar um pouco para dentro e puxando-o para baixo |. * Usando 0 seu antebrago para manter 0 pé, empurre-o de- licadamente para cima 7. * Mantenha o alongamento durante uma contagem até 10; depois relaxe o pée repita o exercicio de 5 a 10 vezes. FIGURA 7.1 2 ROTACAO DA CINTURA PELVICA Este exercicio é importante para o alongamento do tronco no lado afetado e para a rotago do tronco do paciente de um lado para 0 outro (rotagdo externa do ombro e rotagdo interna da perna).50_Organizacdo Mundial de Satide + Deite o paciente de costas (supino) com a pera flexionada e voltada para dentro, * Mantenha o ombro para baixo com uma das maos, enquanto alonga o tronco (especialmente o lado afetado). Coloque sua outra mao na pelve do paciente. FIGURA 7.2 7.3. EXTENSAO E FLEXAO TOTAL DO QUADRIL A extensio total do quadril ndo deve ser negligenciada. Se o for, mais tarde seré muito cil para o paciente que sofreu um AVC andar de maneira estavel e ritmica, Durante as atividades que se seguem, 0 paciente deve segurar as mios acima da ccabega, com as palmas unidas e o cotovelo estendido. Isso trard o ombro paraa frente, com © braco voltado para fora e em plena elevacio (ver a Figura 6.8). Essa pasigo espe- Gialmente importante se o individuo estiver desenvolvendo espasticidade no braco afetado, * Deitado de costas (supino), com a perna nao-afetada flexionada, o paciente coloca a pema afetada sobre a beira- da da cama. + Ajude o paciente a levantar sua perna com 0 joelho fle- xionado. FIGURA 7.3,Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 54 7.4 EXERCICIOS PARA 0 JOELHO Para manter 0 bom funcionamento do joelho, tanto os misculos que alongam quanto os mtisculos que flexionam sua articulagao devem ser exercitados. Isso pede ser feito de maneira assistida ativa. + Mantenha o pé do paciente levantado enquanto movimenta a perna, da flexéo para a extens4o, em uma rotagio intermediria, FIGURA 7.4 O apcio do pé ilustrado na Figu- ra 7.1 também pode ser usado, 7.5 ROTACAO INTERNA E EXTERNA ATIVA DO QUADRIL paciente deve praticar a rotagtio do quadril mesmo nos primeiros dias subseqiientes a0 AVC. Essa atividade é importante antes de se estabelecer a ponte. = No inicio, pode-se apoiar a pea afetada em uma posi¢ao cur- vada. + Depois, os dois joelhos so mo- vimentados, como se fossem um 86, de um lado para 0 outro. FIGURA 7.552_ Organizacio Mundial de Satide * O paciente move a per- na afetada para fora e para dentro, em levantar a pelve nem mover a per- nanio-afetada. O pé fica apoiado na cama * Opaciente pode ser aju- dado durante o movi- mento. FIGURA 7.6 Se combrosletado tender a sairda cama, vocé prec sar colocar uma casméos sobre ‘omesmo, paraeviar que se mova, + Depois, peca ao pacien- te para mancer o quadril levantado erquanto mo- ve 0 joelho para a den- tro e para fora. FIGURA 7.7 O paciente pode praticar esta atvidade controlan- do a pera afetada com a néo- afetada, 7-6 ADUGAO DO QUADRIL Os dois joelhos sao flexionados e mantidos firmemente unidos para evitar que © quadril vire para fora Convém colocar algo entre os joelhos (por exemplo, um livro de capa dura ou uma bola) Ensine o paciente a observar os joelhos, pressiond-los juntos e firmé-los. Y A | FIGURA 7.8 No nici, as nédoges do paciente estdo apoizdas na cama: fie, entdo, soletados ergub le. LEELELELELLAELLLAELLELELLELELLELLLLELLELLELLELLLELELELALLALLLALLLARERE RSPromovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 53 7.7 PONTE (EXTENSAO DO QUADRIL) Este exercicio é necessério para restabelecer 0 movimento controlado e funcional do quadril. Deve ser realizado desde o infcio do tratamento. Do ponto de vista da enfer- magem, é importante no momento de tirar uma almofada de apoio, e de vestir e despir o paciente. Também é titi] porque permite ao paciente tirar 0 peso de suas nddegas a intervalos freqiientes, reduzindo, assim, o risco de escaras. + Deitado de costas (supino), com ambos os joelhos flexionados, o paciente levanta os quadris e equilibra-se nesta posicéo. + No inicio, pode ser necessério ajudé-lo a flexionar a perna afetada, para manté- Ia na posigao curvada requerida e para elevar suas nddegas. + Com sua mao esquerda, ajude-o a levantar o quadril. Com a outra mao, vocé pode lhe dar um lembrete sensorial (ver tapping). FIGURA 7.9 Vocd pode sajudar empurrando 0 joe: tho para a frente e pressio- ‘nando-o para baixo (@pro- ximagéo). Um tapping na nadega pode ser usado como um lembrete sensorial FIGURA 7.10 Os membros superiores podem ser man- tidos acima da cabeca (maos unidas, cotovelos estenci- dos, troneo alongado). 7.8 OUTROS EXERCICIOS PARA O QUADRIL Os exercicios que se seguem podem ser realizados pelo paciente com ou sem ajuda. ‘Vocé pode oferecer ajuda mantendo os pés dele abaixados, controlando a perna para que nao vire para fora.54 Organizagdo Mundial de Satide * Deitado de costas (supino), com ambos os joelhos flexionados, levantar o qua- dril para se equilibrar nesta posigao. FIGURA 7.11 * Realizar rotagdes pélvicas, de um lado para 0 outro, mantendo o quadril levantado FIGURA 7.12 FIGURA 7.13 Para informagoes adicionais, ver 0 WHO Manual, Pacote de Treinamento N: oi- 8 DA POSIGAO DEITADA PARA | A POSIGAO SENTADA 8.1 ROTAGAO DO OMBRO SOBRE A PELVE A rotagio do ombro sobre a pelve é um movimento importante para reduzir o padrao de espasmo extensor. Esse é um exercicio ativo, para o paciente que sofreu um AVC realizar sozinho. De inicio, no entanto, ele pode ser ajudado, segurandose o ombro afetado para a frente com 0 braco estendido. * Ficar com as maos unidas, as palmas juntas (dedos entrelacados). * Seus punhos e cotovelos ficam esticados, e os ombros dirigem-se para a frente, * Apema afetada ¢ flexionada. * 0 paciente entao levanta e abaixa os dois bragos (ver o exercicio com as mos unidas, Seco 6.4). FIGURA 8.1 Ou: + O paciente move seus ombros de um lado para o outro (ver a Figura 8.2). FIGURA 8.256 Organizacéo Mundial de Satide 8.2 ROLANDO PARA O LADO NAO-AFETADO O paciente que sofreu um AVC vai achar muito mais dificil a rotagao do corpo para 0 lado ndo-afetado do que para 0 lado afetado. Alguma ajuda pode ser necessdria. + O paciente deve deitar de costas (supino), com as maos unidas. + Apemna afetada deve ficar flexionada, com os pés sobre a cama, *+ Deve ser estimulado a olhar para o lado nio-afetado e esticar os dois bragos nesta diregao; isso vai ajudar o corpo a rolar para o lado no-efetado. FIGURA 8.3 ocd pode ajuda’ o paciente a rolar, guiando 0 movimento a Partir do omoro @ do qua dil afetaco, 8.3 ROLANDO PARA O LADO AFETADO Se necessério, desloque o paciente para o lado da cama oposto & rotagio antes de comecar esta atividade. Isso proporcionar mais espaco para rolar. Se ele nio for ajudado, vai tentar realizar 0 movimento usando o lado nao- afetado. Entretanto, deve ser ensinado a realizar 0 movimento usando os dois lados, para que sua atividade seja simétrica. + Pega ao paciente para flexionar as pernas, dando-Ihe alguma ajuda para flexionar a afetada. + Mantenha as maos sobre a pelve e peca- Ihe que o ajude a levantar as nédegas e a mover a pelve lateralmerte (ver ponte, Segio 7.7) FIGURA 8.4Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 57 * O préximo passo é aju- dé-lo a rolar para o lado afetado. * Vocé controla os mem- bros afetados; o pacien- te move os membros nao- afetados. FIGURA 8.5 Ou: * Ele rola sem ajuda, com as maos unidas, os dedos entrelagados e os ombros. virados para a frente. FIGURA 8.6 controle da mao descrito na “Nota” da Segio 6.1 pode ser usado para facilitar a protragao do ombro e para reduzir 0 padréo de espasmo caracteristico ne flexao do braco afetado (ver Figura 1.1): + Mantenha o polegar aberto e o punho flexionado para trds; isso facilita o relaxamento dos dedos. + Por meio desse controle da mio, mantenha o ombro do paciente voltado para a frente e para fora, com o cotovelo estendido. + Estimule-o a flexio- nar a pema ndo-afe- tada, de modo que o pé fique plano na cama. + Empurrando o péna cama, ele traz.o qua- Gril para a frente, para 0 lado afetado. * Ajude-o a rolar para a frente e para os lados. FIGURA 8.758 Organizacdo Mundial de Saude 8.4 TRANSFERENCIA DA POSICAO DEITADA PARA A POSICAO SENTADA 0 paciente deve aprender a usar o seu lado afetado ao sair da cama. No inicio, ele vai precisar de ajuda para se mover da posicao deitada para a posicéo sentada (movimen- to passivo assistido), Com a pratica, menos ajuda seré necesséria (ativo-assistido) Finalmente, ensine-o chegar & posi¢ao sentada sem ajuda. Essa atividade vai ajudar a reduzir o padrao de|espasmo na flexo do brago e vai aumentar 2 consciéncia do individuo acerca de sett lado afetado. Seqiiéncia de Movimentos para Chegar a Posicao Sentada a partir do Lado Afetado Movimento passivo assistido A + Girar para o lado afetado (ver a () Seco 8.3) gas a) 2 LB Pe SS See AW) \ SMW — 1 ricuras. + Mantenha a escépula do pacien- te com uma das méos; com a ou- tra, ajude-o a mever as pernas para fora da cama. + Encoraje-o a empurrar com a mao néo-afetada, colocada na beirada da cama (ver a Figura 8.8), ou mantendo as maos uni- das, com as palmas juntas. FIGURA 8.9 Movimento ativo assistido + Rolar para o lado afetado com as pernas dobradas, até que comece a atingir a posicéo sentada, empurrando com a mao colocada na beirada da cama ¢ es- tendendo 0 cotovelo. + Guie o movimento da pelve e empurre para baixo com a sua mao colocada sobre o ombro e o quadril nio-afetados.Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 59 FIGURA 8.10 * O paciente chega a posicao sen- tada, com o pé totalmente apoia- do no chao. FIGURA 8.11 Em alguns individuos, a perda motora e/ou sensorial ¢ tio grave que eles no conse- guem usar ativamente o lado afetado, e a rotacdo sé é possivel para o lado nao-afetado. Mesmo assim, ainda é importante algum envolvimento do lado afetado. Seqiiéncia de Movimentos para Chegar a Posigao Sentada a partir do Lado Nao-Afetado (Sem Ajuda) + Segurar 0 punho afetado com a mio ndo-afetada (ou adotar a posicéo de mos unidas). + Com a ajuda da perna néo- afetada, levar a perma afeta- a para préximo da beira- dada cama, FIGURA 8.12 (0 paciente deve ser ensinado a mover ativamente a perna afetada. Apenas se isso se provar impossivel, ele deve aprender a prender sua pena nao-afetada sob a perna afetada, para ergué- la para fora da cama,60 Organizacdo Mundial de Satide } JE 8.5 APOIANDO-SE NO COTOVELO AFETADO + Levantando acabega e apoian- do-se no cotovelo nao-afetado (vera préxima Seco), & posst- vel tirar a perna afetada da cama. FIGURA 8.13 + Opaciente chegaré & posigéo sentada apoiando-se no bra- G0 nao-afetado. FIGURA 8.14 Rolar apoiando-se no cotovelo afetado & um dos primeiros exercicios que podem ser ensinados ao paciente que sofreu um AVC. Essa atividade vai aumentar 0 ténus do extensor do membro superior afetado. A rotacdo do ombro sobre a pelve ¢ importante para a transferéncia do peso sobre o lado afetado. Se o ombro estiver corretamente posicionado, o paciente estaré assumindo um papel ativo em sua prépria reabilitagéo toda vez que girar o ombro sobre a pelve ¢ cruzar 0 corpo em direcao a mesa de cabeceii colocar a mesa de cabeceira no lado afetado. |. Essa é uma razao adicional para se FIGURA 8.15 BHREHRHEFATLEAARLAEELALALALALALLALGADLALDALAUALCLALLAUALALALCLLALALALLASLAALABAPromovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 61 O paciente que sofreu um AVC pode praticar esse exercicio e usd-lo para chegar & posigao sentada quando estiver deitado de costas e rolar para o lado afetado, A ajuda poderd ser dada a partir do ombro e do quadril ndo-afetacos, conforme descrito na Seco 8.4 (Figura 8.10). Se uma maior ajuda for necessaria, realize o procedimen- to descrito a seguir: O paciente rola para se 7 apoiar no cotovelo afe- tado. Levanta a perna ndo-afe- tada sobre a pena afe- tada. Use 0 controle da mao para puxé-lo pela mio nio-afetada, controlando, com sua mio livre, a mio € 0 cotovelo afetados do paciente. Ele deve tentar empurrar- secom seu bracoafetado. FIGURA| TREINANDO O EQUILIBRIO NA | 9 POSICAO SENTADA 9.1 TRANSFERENCIA DE PESO DE UM QUADRIL PARA O OUTRO + Com o paciente na posicao sen- tada, 0 tronco ereto, as pernas flexionadas em 90°, com os joe- Ihos separados e os pés apoia- dos no chao. * Controlar a perna afetada com © seu joelho para evitar que 0 quadril vire para fora + Pode-se facilitar 0 controle do tronco e a transferéncia do peso de um quadril para 0 outro a par- tir dos ombros do paciente, FIGURA 9.2 TRANSFERENCIA DE PESO DE UM QUADRIL PARA O OUTRO E ALONGAMENTO DO TRONCO Este exércicio vai facilitar a wansferéncia de peso de um quadril para 0 outro ¢ 0 alongamento do tronco no lado afetado. Deve ser repetido ritmadamente. + Sente-se do lado afetado do paciente. + Ajude-o a colocar o peso neste lado. + Mantenha o braco afetado virado para fora, estendido e separado do corpo, com 0 ombro voltado para a frente.64 Organizagdo Mundial de Saide + Mantenha os pés do paciente apoiados no chao (controle isso com seu proprio pé esquerdo), + Ajude-o a transferir o peso para 0 quadrit ndo-aferado, pedindo-lhe que levan- te 0 quadril oposto. FIGURA 9.2 9.3 TRANSFERENCIA DE PESO PARA O BRACO AFETADO Este é um exercicio para facilitar a transferéncia de peso para o lado afetado e para promover o alongamento do tronco. Inibe o padrdo de espasmo do brago em flexdo, descrito na Figura 1.1. Coloque a mao afetada do paciente so- bre a cama (ou mesa detreinamento). + Com uma mio, suporteo ombro dele, enquanto, com a outra, facilite a ex- tensao do cotovelo. + Com a mao direita, puxe-o na sua diregdo, alongando 0 lado afetado. + Amo do paciente deverd permane- cer aberta sobre a mesa, para apoio. FIGURA 9.3, 9.4 RETIFICACAO LATERAL PROTETORA DO BRAGO + Segure a mao do paciente na sua, mantendo o cotovelo dele estendido. + Use presséo manual para ensind-lo a manter a posi¢o (empurre rapidamente a palma da mao do paciente, para que seu brago se mantenha voltado para fora).Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Ce-ebral 65 * Repetir até que o braco do paciente permaneca esticado (sem o estiramento do cotovelo proporcionado por vocé) e a mao permanega aberta durante 0 suporte do peso (apoio). * Aretificagio lateral protetora deve ser restabelecida como uma reagdio automdtica FIGURA 9.4 FIGURA 9.5 Poder ser usados diferentes apertos de mao. ‘5 EXERCICIOS PARA QUANDO O PACIENTE SENTA SOZINHO + Deitado de costas, 0 paciente move a perna afetada para fora. + Depois, roda para lado afetado, movendo 0 ombro ndo-afetado pare a frente e colocando a mo néo-afetada na cama. + Em seguida, move para fora a perna nio-afetada. * O paciente apdia-se no brago afetado para atingir a posigao sentada, (er a Secao 8.4) FIGURA 9.6 De um exercicio ativo assistido, como aquele des- crite na Figura8.10, para um movi-66 Organizacdo Mundial de Saiide 9.6 TRANSFERENCIA DE PESO PARA TRAS, SOBRE OS DOIS BRAGOS + Segure cuidadosamente os bragos do pa- ciente e leve-os para trés, proporcionan- do apoio com suas maos. + Torne esse estiramento dos bragos mais féeil empurrando-os e puxando-os lenta- ‘mente e dentro de uma pequena amplitu- de de movimento, até que os bracos su- portem 0 peso (0s cotovelos devem se manter estendidos). + Opaciente deve, entdo, rraticar a trans- feréncia do peso de um braco para 0 ou- tro, mantendo o cotovelc estendido. FIGURA 9.7 9.7 APROXIMAGAO DO OMBRO PARA A MAO © paciente esté suportando o peso na palma da sua mio (polegares ¢ dedos abertos, punho dobrado para tras), com 0 cotovelo esticado e o ombro virado para fora Atividades: + Balancar para a frente e para trds, so- bre punhos e cotovelos estendidos. * Apoiar-se nas pontas dos dedos com 08 dedos e polegares esticados ¢ aber- tos (ver a Figura 15.8). + Suportar 0 peso na perna afetada. + Podem também ser praticados exerci- cios com a perna (isto é, controle da perna no espago). FIGURA 9.8 Se necessatio, o fisioterapeuta pode acrescentar a aproximacao com pressao anual (ver a Figura 9.5). ee1_40- TREINANDO PARA FICAR EM PE | A transferéncia lateral do peso do corpo e a capacidade para mover os quedris para a frente e para trds na posicao sentada sao exercicios importantes na preparacdo para ficar em pé. Eles melhoram a mobilidade e 0 controle da pelve. O pacien:e deve pri- meiro aprender a sentar na beirada da cama ou em uma cadeira. 10.1 PRATICA DOS MOVIMENTOS DA PELVE PARA A FRENTE E PARA TRAS Estimule o paciente a praticar o deslocamento elevando a pelve, movendo-se para a frente, em direcdo a beirada da cama, e de volta & posicZo inicial. © quadril deve ser bem levantado da cama e os pés devem estar apoiados no cho. A transferéncia do peso do corpo pode ser praticada pelo paciente com as mos colocadas na sua lateral (Figura 10.1) ou com as maos unidas e bracas esticados (Figura 10.2). Melhorando 0 movimento, essa atividade pode ser praticada com os bragos livres, para proporcionar mais equilfbrio (Figura 10.3). NS a a e FIGURA 10.1 FIGURA 10.268 Organizacdo Mundial de Satide 10.2 LEVANTANDO E SENTANDO FIGURA 10.3, Varias solugées podem ser adotadas para ajudar o paciente que sofreu um AVC a se levantar. A escolha vai depender da sua capacidade. E importante comegar com movimentos de balango, ensi- nando o paciente a empurrar o corpo para a frente para ficar de pé, em vez de puxé-lo. Quando ele conseguir empurrar 0 corpo, vocé poder colocar uma das maos na parte posterior de cabeca do paciente, proporcio- nando uma leve resisténcia ao estiramento do pescoco. FIGURA 10.4 O paciente deve sentar-se com o pé correta- mente posicionado. Isso significa que 0 peso deve ser transmitido através do calcanhar, com 0 pé totalmente apoiado no chao. Os pés de- vem estar paralelos. Se 0 paciente levantar 0 pé afetado, voc’ deve man:é-lo abaixa com uma suave presséo do seu proprio pé importante evitar o estiramento excessivo do joelho para trés. FIGURA 10.5 OOO Bo oo i alPromovendo Qualidade de Vida apds Acidente Vascular Cerebral 69 Se 0 pé ficar tenso, apoiado na ponta dos dedos com © calcanhar fora do chio, vocé pode aplicar pressdo manual para baixo, do quadril para o calcanhar. Se- gure a pelve lateralmente com contato manual firme € aplique uma forte presso para baixo com estimu- los precisos. FIGURA 10.6 10.3 OUTROS EXERCICIOS PARA SE LEVANTAR As sugestées de tratamento que se seguem podem ser usadas de acordo com o estdgio do programa de reabilitagdo e 0 progresso feito pelo paciente. Comece com os exercicios passivos e traba- Ihe no sentido de o paciente realizar atividades independentes. * Use seus joelhos para apoiar os joelhos do ‘paciente, deixando suas maos livres para controlar o movimento da pelve, de modo. a estimular a transferéncia de peso para a frente, sobre os pés. * O paciente deve manter as mos nos seus ‘ombros (ou os dedos entrelacados atrés do seu pescogo). * No inicio do movimento, vocé pode con- trolar a retragdo dos ombros, como est mostrado no circulo. FIGURA 10.770 Organizacéo Mundial de Satide + Usando o seu braco, segure e apdie o brago afetado do paciente em uma posico adequa- da (0 ombro para a frente, com o braco vira~ do para fora e esticado), deixando suas mos livres para controlar a pelve. FIGURA 10.8 + Seo paciente tem ombro dolorido ou um bra- co afetado completamente mole, a Figura 10.9 apresenta uma sugestio de exercicio alterna- ij tivo para levanté-lo. i I ~ % \a FIGURA 10.9 * Coloque suas méos na pelve do paciente (para ajudé-lo a levan- tar as nddegas). + Seu pé afetado fica ligeiramente para trés. + Ele mantém os bracos esticados para a frente, com as mos uni- das, e depois inclina 0 corpo para 2 frente para se levantar. FIGURA 10.10Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 741 * 0 paciente chega ativamente & posi- gio de pé. * Guie 0 movimento das maos e das costas do paciente (sua mao coloca- da no pescoco ajuda-o a empurrar 0 corpo para cima e para a frente). FIGURA 10.11 Fique de pé junto ao lado aletado do paciente e use o seu joeho e o seu é para estabilizar 0 joslho e 0 pé do paciente. * O objetivo final destes exercicios é preparar o paciente para levantar sem ajuda, com as mios unidas eo cotovelo em extensao. FIGURA 10.12POSIGAO SENTADA _4q4q- i" 11.1 O ASSENTO E A POSICAO SENTADA CORRETA Opaciente que sofreu um AVC vai passar grande parte do seu tempo sentado, especial- mente nos primeiros dias subseqiientes. Uma posicio sentada correta esta ilustrada a seguir. © paciente est apoiado, inclinado para a frente, com os antebracos sobre a mesa € 0 tronco reto. Os pés devem estar totalmente apoiados no chao. No inicio, use uma cadeira confortével com bracos, costas retas e um assento amplo na altura certa. Ensine-o a sentar com os joelhos dobrados em 90° e os pés totalmente apoiados no chao. Mais tarde, ele poder aprender a sentar em ama cadeira sem bragos ou em um banquinho. Uma mesa pequena (de preferéncia de altura ajustvel) pode ser usada para que © paciente incline-se para a frente e apdie-se igualmente nos dois antebrecos, com as maos unidas e as palmas juntas. Tome o cuidado de garantir que a mesa néo se moverd quando for colocado peso sobre ela. a FIGURA 11.1. Manter o ombro afetado para a ‘rente @ 0 cotavelo estendido com as maos uni- das (ou segurar 0 punho afetado com a outra mao).cadas freqiientemente, como exercicios livres. * Transferéncia lateral do peso do ante- brago para antebrago, ambos parale- los sobre a mesa. As palmas das maos devem estar voltadas uma para a ou- tra. O punho e os dedos devem estar estendidos, 0 polegar eos dedos aber- tos e 0 ombro virado para a frente. Ensine o paciente a certificar-se de que os antebragos nao fiquem volta- dos para dentro. FIGURA 11.3 74 Organizagio Mundial de Satide FIGURA 11.2 * Cotovelos sobve amesa. + Um travesseiro pode ser colo- ccado nas costes. + Manter 0s és ttaimente apcia dos no cho, 44.2 ATIVIDADES A SEREM REALIZADAS NA POSICAO SENTADA Autocuidado do Brago Afetado Estas atividades comecam como movimentos ativos assistides para a mio afetada, progredindo para movimentos ativos e, depois, para movimentos com resisténcia. A mio ndo-afetada oferece ajuda e resisténcia, Todas essas atividades devem ser prati-Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral * Vire as palmas das méos para cima, com o brago voltado para fora. Prati que como um movimento voluntério controlado. Ensine o paciente a usar amo afetada para imitar 0 movimen- to realizado pela nao-afetada. FIGURA 11.4 + Se o paciente for incapaz de realizar esse movimento, comece com as maos unidas ¢ 0s dedos entrelagados. As- sim ele vai usar a mao ndo-afetada para ajudar a afetada na rotacdo ex- terna do antebraco FIGURA 11.5 + Peca a ele para dobrar o punho para trds e para a frente com as maos uni- das. Melhorando a habilidade, esse movimento do punho pode ser prati- cado mantendo as palmas e os dedos firmemente pressionados, juntos, com ‘0s dedos e os polegares abertos. A re- sisténcia € oferecida pela mao néo- afetada. FIGURA 11.6 7576 Organizacdo Mundial de Satide * 0 passo final dessa atividade, que condiuz ao controle dos dedos, con- siste em separar as palmas a0 mesmo tempo em que mantém as pontas dos dedos juntas. Peca ao paciente que pressione firmemente as pontas dos dedos e dos polegares. FIGURA 11.7 + O paciente senta em uma posicéo correta com a mesa em sua frente. Aperta as mos, comas palmas uni- das e 0s cotovelos estendidos. Traz os ombros para a frente e levanta os bragos esticados para a frente e para o alto, acima da cabeca. FIGURA 11.8 * Peca ao paciente que olhe para as mos e gire o antebraco. Assim, ele vvira para fora o antebraco afetado , para dentro, 0 nao-afetado. FIGURA 11.9Promovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral_77 * Sentado com as maos unidas, co- tovelos esticados, ombros para a frente. Este exercicio consiste de movimentos dos bragos de um lado para o outro. O paciente inclina-se 0 para a frente e para cada um dos he lados. j <———— FIGURA 11.10 11.3 MOVIMENTOS DO QUADRIL E TRANSFERENCIA LATERAL DO PESO + Transferéncia lateral do peso do corpo, com o paciente sentado na beirada de uma cadeira Com as mios unidas e os ombros para a frente o paciente inclina-se apoiando © peso nos dois pés. Peca-lhe que mova cada nédega para a frente, primeiro uma e depois a outra, transferindo o peso com cada movimento. Os pés devern ser mantidos totalmente apoiados no chao. Esse exercicio deve ser repetido com um movimento das nddegas para trés. a > ZN FIGURA 11.1178 Organizago Mundial de Satide + Inclinando-se para a frente e para baixo Sentado com os pés totalmente apoiados no chido, ele mantém as méos uni- das, palmas juntas, cotovelos esticados e ombros para a frente. Peca-lhe que se incline para a frente e para baixo (tentando tocar o chéo), para a direita e depois para a esquerda. FIGURA 11.12 + Estabilidade lateral na posicao sentada O paciente transfere o peso para a mao afetada e depois empurra.a para esticar co cotovelo (com e sem ajuda). FIGURA 11.13, Convém que 0 exercicio para a estabilidade lateral na posi¢ao sentada proceda pela aproxi- magao do ombro para a mao, reforcada pela pressdo manual (ver a Secao 14.1). Se necessé- fio, pode-se dar alguma ajuda para manter estendido 0 cotovelo afetado. CLEAEACAEAALLALLALELALLLLLALLALLLLALLLELLELLLLALLELLLALLLLLLALLLALALLEADRESPromovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 79 + ‘Transferéncia lateral (usando trés cadeiras ou um banco comprido) Este exercicio leva & estabilidade na po- si¢do sentada, aumenta 0 movimento controlado do quadril e melhora a trans- feréncia lateral do peso sobre a perna atingida. + O paciente fica com as maos unidas € os ombros para a frente. + A pemna afetada fica ligeiramente para trés. * Vocé pode guiar e controlar 0 mo- vimento, especialmente 0 alonga- mento e a rotagao do tronco. FIGURA 11.14 + Levantando e sentando Peca ao paciente para unir suas méos, mantendo as palmas juntas. Os coto- velos devem ficar estendidos e os om- bros para a frente. Ensine-o a esticar suas mos ¢ incli- nar 0 corpo para a frente, a fim de transferir 0 peso para os pés. Entio, ele deve levantar as nédegas da cadeira. + A perna afetada é colocada ligeira- mente atrds da perna néo-afetada. * Evite a hiperextensdo do joelho afe- tado. Este exercicio pode ser praticado como um movimento de balanco. Uma vez que se adquira confianca. ‘eas reagées posturas sejam faciitadas na pera afetada, o paciente pode ser ensinado alevantar-se. No inicio, vocé pode ajudé-lo a transferir o peso para o lado afetado. (© paciente vai achar a titima fase do sentar o movimento mais difcil de controlar No inicio, ele card pesadamente na cadeira, Assim, é importante ajustar a altura da mesma. Comece com um assento alto e, pouco a pouco, passe a usar um assento mais baixo. ‘mesmo acontece para levartar: quanto mais a pema estverfexionada, mais cif sr levantarse. FIGURA 11.1580 Organizacdo Mundial de Satide * Outra maneira correta e segura de o paciente levantar e sentar é com um banco & sua frente. Ensine-o a inclinar-se para a frente e coloque suas maos sobre o banco. Entdo, ele pode levantar. (Essa atividade também pode ser praticada com uma cadeira de brecos na fren- te do paciente. Ele se inclina para a frente, colocando suas méos nos bragos da cadeira, ¢ depois levanta-se a partir desta posicéo, com 0 peso apoiado nos quatro membros.) FIGURA 11.16 Vocé pode spoiar 0 joeiho afetado corn Uma das mos, enquanto contro- lao quacrl com a outra. + Apoiando o peso sobre o joelho flexionado Este exercicio € importante para readquirir 0 controle do joelho e vai ajudar 0 paciente a aprender a levantar. O apoio do peso deve recair sobre 0 lado afetado. Podem ser usados degraus ou blocos de altura varidvel para levantar 9 nivel do pé do paciente até a posicZo inicial requerida para os exercicios especificos. FIGURA 11.17 Coma méo néo-atetada FIGURA 11.18 Esta é uma posicaome- 6 possivel controlar a afetaca, Thor, pois 0 beago do paciente fica voltado paara fora (vocé pode controlar amo dele); eniretanto, 6 mais difcil de ser mantida, por ecessitar maior controle do tronco.PREPARAGAO PARA A MARCHA 12. 12.1 © OBJETIVO DO TREINO DA MARCHA * 0 objetivo do treino da marcha é readquirir 0 padro automatico perdido. Para alguém realmente ter independéncia ao se locomover, o andar deve ser eficiente, seguro e adaptdvel. Vocé deve ensinar o paciente a andar em terrenos diferentes, com outras pessoas em volta, e a antecipar e evitar obstaculos. Ele deve manter a cabeca erguida e olhar para a frente, e no para o cho, quando estiver caminhando. + E importante ensinar o balance (ou estabilidade) em uma posigéo, antes de pedir para que saia desta mesma posicio. Se 0 paciente teme nao conseguir se equilibrar, ser incapaz de se mover, pois estaré inibido pelo medo. A estabilida- de é, em geral, obtida pedindo-se que o paciente mantenha uma postura, & qual contrapomos uma delicada pressio (ver a Segio 14.3, presstio manual). + Lembre-se de que vocé deve sempre abordar o individuo e Ihe oferecer toda a assisténcia a partir do lado afetado. A ilustraco abaixo mostra a fase de balango (swing phase) de uma pessoa que tem os movimentos normais. FIGURA 12.4 paciente que sofreu um AVC pode andar usando uma marcha diferente. Os pacientes com paralisia grave e/ou aqueles que comecam a andar sem qualquer trei- namento em geral adotam as seguintes maneiras de locomocio: > O paciente é incapaz de fletir o joelho afetado durante a fase de balango na marcha (ver anteriormente). Dependendo da aspereza do terreno, opé escorrega e ele tropega quando a perna afetada esté atrds e tem de ser movida para a frente. Sem treinamento, o paciente vai adotar outra maneira de andar.82 _Organizagio Mundial de Satide 7) » Aperna afetada é movida para a frente passi- vamente, usando um movimento de rotasio do tronco em torno da perna nifo-afetada. O Joelho afetado é mantido esticado, ea perna 6 levada para fora a fim de ajudar 0 pé a erguer-se do chao. paciente anda de forma inadequada, fa- zendo grande esforgo para mover a pena (jaa afetada. Isso aumentaré o tonus muscular no braco afetado. FIGURA 12.2 » Outra solugéo adotada por alguns pacientes é mover-se para a frente lateralmente. Esta ma- (Z| neira de andar é freqitentemente adotada por a pacientes que seguram uma bengala com a ar mao nao-afetada. Pi C Primeiro, a bengala é movida para a frente. Depois, a perna néo-afetada é movida em diregio a este apoio. A perna afetada é pu- xada em direcio & pera nao-afetada, mas cay colocada um pouco atrés dela, Com intervengao precoce e treinamento ade- FIGURA 12.3 quado, é possivel evitar estes problemas. » Observacdo sobre o quadril, 0 joelho, 0 tornozelo e o pé na posi- cao de pé 0 paciente deve adotar uma posigao de pé correta. Isso significa que 0 peso deve ser transmitido através do calcanhar, com 0 pé totalmente apoiado no chao, mantendo os pés paralelos. Se necessario, 0 fisioterapeuta pode colocar 0 pé na posicao correta. O tornozelo ndo deve ser sustentado com 0 caleanhar fora do chao, Para manter a posigao correta, aplique pressdo manual do quadril para o calcanhar (coloque as méos no quadril do paciente com um contato manual firme e depois aplique uma forte pressio para baixo com estimules especificos). 0 joetho deve ser mantido levemente dobrado (para evitar hiperextensio). © quadril deve ser colocado para a frente (alongado). » Observacao sobre o brago afetado A atividade do membro superior durante a marcha pode aumentar 0 padréo de espasmo em flexao do membro superior. Isso deve ser evitado. As ilustracdesPromovendo Qualidade de Vida apés Acidente Vascular Cerebral 83 a seguir mostram uma maneira errada (Figura 12.4) e uma maneira correta (Figura 12.5) de ajudar o paciente durante o treinamento da marcha, FIGURA 12.4 Obrago do paciente é puxadoe virado para dentro; 0 cotovelo é fltido. + Deve-se controlar 0 brago mantendo- © no nivel distal (mao) e proximal (ombro). Mantenha-o no padrao de re- cuperagdo (braco voltado para fora, co- tovelo estendido, e punho dobrado para trés) + Fique bem préximo do paciente; as- sim, vocé poderé controlar também 0 joelho afetado. FIGURA 12.5 Observacio sobre a reabilitagdo da marcha ERRADA ‘CORRETA Nao hé dois pacientes iguais. Voc® deve avaliar e reavaliar a capacidade do paciente para andar, e depois oferecer-Ihe tratamento conforme sua avalia- Go. Por isso, ha solugses diferentes para cada situagdo (ver a Segéo 12.5). Eis alguns exemplos: + No nivel proximal, ajude controlando 0 ombro. No nivel distal, diferentes controles da mao podem ser usados, especialmente o aperto de mao comum (Figura 12.5). + Asvezes, especialmente durante o primeiro estdgio do treinamento da mar- cha, pode ser mais conveniente guiar o paciente ficando na frente dele € fazendo uso de contatos proximais em suas costas, sobre as escapulas. + Vocé pode guiar o paciente a partir da pelve.84 _Organizaco Mundial de Sade © Uso de Barras Paralelas As barras paralelas podem ser usadas para o treinamento da marcha, pois elas propor- cionam apoio para 0 lado nao-afetado. Entretanto, hd sempre o perigo de o paciente apoiar-se no lado ndo-afetado e acabar perdendo, assim, 0 padréo correto do andar. A marcha deve incluir a transferéncia de peso para o lado afetado. ‘As barras paralelas ndo devem ser usadas como um meio de o paciente apoiar-se no braco ndo-afetado para ficar de pé. Seu uso deve servir para que ele mantenha 0 equilibrio, apoiando-se no lado normal. Blas devem ser ajustadas para permitir que as méos do paciente mantenham uma posicao de suporte do peso, com os cotovelos estendidos. © Uso de Espetho no Treinamento da Marcha Pode-se usar um espelho de corpo inteiro para ajudar o paciente a adotar a posicao de pé correta e a treinar a transferéncia de peso para o lado afetado. Os pacientes que sofreram um AVC devem ser freqiientemente lembrados de manter o nivel de seus ombros, corrigir a posi¢ao da cabeca e manter 0 corpo alinhado em uma postura ereta. Um espelho pode dar retomos visuais proveitosos, sendo particularmente titi para quem sofreu perda sensorial. Apoios para Andar Se possivel,evite 0 uso de bengala comum ou bengala de trés pés. Elas estimulam o pacien- te a compensar sua incapacidade como lado néo-afetado. Esse tipo de apoio proporcionard uum ténus excessivo indesejado no lado afetado, reforcando o padrao de espasticidade. ‘Uma bengala comum ou de trés pés pode ser usada durante os estégios iniciais do treinamento da marcha e durante as sessdes de reabilitacdo. Entretanto, ndo deve ser usada rotineiramente. Uma bengala sé deve ser adotada como auxiliar rotineiro do andar se for o tinico meio pelo qual o paciente consegue andar independentemente ou sem ajuda. (Ver 0 WHO Manual, Pacote de Treinamento N® 13, para outras informagées sobre dispositivos para andar.) 12.2 MANTENDO UMA BASE CORRETA PARA SUPORTAR 0 PESO + Abase correta para apoio do pesono pé é 0 calca- nhar, com o pé apontando diretamente para a fren- te e ndo voltado para fora. + Abase correta para apoio de peso na mao a pal- ma da mao, com o polegar aberto. + Transferir o peso de um lado para o outro. + Se vocé ficar atrés do paciente, pederé ajudé-lo a colocar a mao e o pé corretamente, caso seja ne- cessario. FIGURA 12.6