Resumen: Normas de Atencin Mdica en Diabetes de 2011

Los criterios actuales para el diagnstico y tratamiento de la diabetes

y HbA1c 6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio usando un mtodo que es Nacional
Glicohemoglobina Programa de Normalizacin (NGSP) certificados y estandarizados para el control de la Diabetes
y Complicaciones (DCCT) ensayo
y la glucosa plasmtica en ayunas (GPA) 126 mg / dl (7,0 mmol / l). El ayuno es definida como ausencia de
ingesta calrica durante por lo menos 8 horas, o
y la glucosa plasmtica en 2 horas 200 mg / dl (11,1 mmol / l) durante una prueba de sobrecarga oral de glucosa
(SOG). El ensayo se realizar segn lo descrito por la Organizacin Mundial de la Salud, con una carga de glucosa
que contiene el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua
y en un paciente con sntomas clsicos de la hiperglucemia o una crisis de hiperglucemia, la glucosa plasmtica al
azar 200 mg / dl (11,1 mmol / l)
y en ausencia de hiperglucemia inequvoca, el resultado debe ser confirmado por pruebas repetidas.
Las pruebas para la diabetes en pacientes asintomticos
y Pruebas para detectar la diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo futuro de diabetes en personas asintomticas deben
considerarse en los adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC 25 kg / m 2 ) y que tienen
uno o ms factores de riesgo adicional para la diabetes (ver Cuadro 4 de las "Normas de Atencin Mdica de la
Diabetes de 2011"). En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45
aos. (B)
y Si las pruebas son normales, repetir la prueba realizada al menos cada tres aos es razonable. (E)
y Para probar para la diabetes o para evaluar el riesgo futuro de diabetes, A1C, FPG, o 75 g TTOG 2-h son las
adecuadas. (B)
y En aquellos identificados con mayor riesgo para la diabetes futuro, identificar y, en su caso, el tratamiento de
otras enfermedades cardiovasculares (ECV) factores de riesgo. (B)
Deteccin y diagnstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG)
y Pantalla para diagnosticar la diabetes tipo 2 en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo,
utilizando criterios estndar de diagnstico. (B)
y En las mujeres embarazadas no sabe que tiene diabetes, la pantalla de GDM en 24-28 semanas de gestacin,
mediante una PTOG con 75 g de 2 h, y los puntos de corte de diagnstico en el cuadro 6 de las "Normas de
Atencin Mdica de la Diabetes de 2011". (B)
y Examinar a las mujeres con DMG para la diabetes persistente 6-12 semanas despus del parto. (E)
y Las mujeres con antecedentes de DMG deben tener una revisin permanente para el desarrollo de diabetes o
prediabetes, por lo menos cada 3 aos. (E)
La prevencin o retraso de la diabetes tipo 2
y Los pacientes con intolerancia a la glucosa (IGT) (A), la glucosa en ayunas (IFG) (E), o un nivel de A1C de 5.7 a
6.4% (E) deben ser remitidos a un programa de apoyo efectivo en curso dirigidas a la prdida de peso del 7% del
cuerpo peso y aumentar la actividad fsica por lo menos a 150 min / semana de actividad moderada, como caminar.
y Consejera de seguimiento parece ser importante para el xito. (B)
y Con base en el potencial de ahorro de costes de la prevencin de la diabetes, tales programas deben ser cubiertos
por terceros pagadores.(E)
y terapia de metformina para la prevencin de la diabetes tipo 2 puede ser considerado en las personas con mayor
riesgo de desarrollar diabetes, tales como aquellos con mltiples factores de riesgo, especialmente si demuestran la
progresin de la hiperglucemia (por ejemplo, A1C 6%) a pesar de las intervenciones de estilo de vida. (B)
y Seguimiento para el desarrollo de la diabetes en las personas con prediabetes se debe realizar cada ao. (E)
Control de la glucosa
y La automonitorizacin de la glucosa en la sangre (AGS) debe ser llevado a cabo tres o ms veces al da para
pacientes con mltiples inyecciones de insulina o la terapia con bomba de insulina. (A)
y Para los pacientes que utilizan inyecciones de insulina menos frecuentes, las terapias no-insulina, o la terapia de
nutricin mdica (MNT) por s sola, la AMG puede ser til como una gua para el xito de la terapia. (E)
y Para alcanzar los objetivos de la glucosa postprandial, AGS postprandial puede ser apropiado. (E)
y Cuando se prescriba la AMG, asegrese de que los pacientes reciban la instruccin inicial en y seguimiento de
rutina de evaluacin de, la tcnica de la AMG y su capacidad para utilizar los datos para ajustar la terapia. (E)
y vigilancia continua de la glucosa (CGM), en relacin con regmenes intensivos de insulina puede ser una
herramienta til para disminuir A1C en adultos seleccionados (edad 25 aos) con diabetes tipo 1.(A)
y Aunque las pruebas de A1C para bajar es menos fuerte en los nios, adolescentes y adultos jvenes, CGM puede
ser til en estos grupos.El xito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo. (C)
y CGM puede ser una herramienta complementaria para autocontrol de glucemia en personas con hipoglucemia
asintomtica y / o frecuentes episodios de hipoglucemia. (E)
A1C
y Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al ao en pacientes que estn cumpliendo con los objetivos del
tratamiento (y que tienen el control glucmico estable). (E)
y Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo con
los objetivos glucmicos.(E)
y El uso de pruebas en el lugar de atencin de A1C permite tomar decisiones oportunas sobre los cambios que la
terapia, cuando sea necesario. (E)
Glucmico goles en los adultos
y La reduccin de A1C por debajo o alrededor de un 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares
y neuropticas de la diabetes y, si se aplica inmediatamente despus del diagnstico de la diabetes, se asocia con la
reduccin a largo plazo en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un razonable objetivo de A1C para muchos
adultos no embarazadas es <7%. (B)
y Debido a que los anlisis adicionales de varios ensayos aleatorios indican un beneficio pequeo pero gradual en
los resultados de A1C microvasculares con valores ms cercanos a la normalidad, los proveedores razonablemente
podra sugerir metas de A1C ms estrictos para determinados pacientes, si esto se puede lograr sin hipoglucemia
significativa u otros efectos adversos del tratamiento .Estos pacientes podran ser los que tienen corta duracin de la
diabetes, la esperanza de vida larga, y sin enfermedad cardiovascular significativa. (B)
y Por el contrario, las metas de A1C menos estrictos pueden ser apropiados para los pacientes con antecedentes de
hipoglucemia severa, la esperanza de vida limitada, avanzadas complicaciones microvasculares o macrovasculares,
amplias condiciones de comorbilidad, y las personas con diabetes de larga duracin en los que el objetivo general
es difcil de lograr a pesar de autocontrol de la diabetes la educacin de gestin, monitorizacin de la glucosa
adecuados, y las dosis efectivas de mltiples agentes reductores de glucosa como la insulina. (C)
Autocontrol de la diabetes educacin (DSME)
y Las personas con diabetes deben recibir DSME de acuerdo a las normas nacionales cuando la diabetes se
diagnostica y posteriormente segn sea necesario. (B)
y Eficaz de auto-gestin y la calidad de vida son los principales resultados de DSME y debern ser medidos y
monitoreados como parte de la atencin. (C)
y DSME debe abordar los problemas psicosociales, ya que el bienestar emocional se asocia con la diabetes
resultados positivos. (C)
y Debido a DSME puede resultar en ahorros de costes y mejora de los resultados (B), DSME deben estar
adecuadamente reembolsados por terceros pagadores. (E)
Tratamiento mdico nutricin (MNT) Recomendaciones generales
y Las personas que tienen prediabetes o diabetes deben recibir individualizada MNT lo necesario para alcanzar los
objetivos del tratamiento, de preferencia proporcionados por un dietista registrado familiarizado con los
componentes de SM la diabetes. (A)
y Debido a MNT puede resultar en ahorros de costes y mejora de los resultados (B), MNT deben estar
adecuadamente cubiertos por el seguro y otros pagadores. (E)
Balance de energa, el sobrepeso y la obesidad
y En los individuos resistentes a la insulina, el sobrepeso y la obesidad, prdida de peso moderada se ha demostrado
que reducir la resistencia a la insulina. Por lo tanto, la prdida de peso se recomienda para todos los individuos con
sobrepeso u obesos que tienen o estn en riesgo de diabetes. (A)
y Por la prdida de peso, ya sea baja en carbohidratos, dietas restringidas en caloras, o el Mediterrneo bajo
contenido de grasa puede ser eficaz en el corto plazo (hasta 2 aos). (A)
y Para los pacientes con dietas bajas en carbohidratos, controlar el perfil lipdico, la funcin renal, y la ingesta de
protenas (en aquellos con nefropata) y ajustar la terapia hipoglucemiante, segn sea necesario. (E)
y La actividad fsica y modificacin de conducta son componentes importantes de los programas de prdida de peso
y son ms tiles en el mantenimiento de la prdida de peso. (B)
Recomendaciones para la prevencin primaria de la diabetes
y Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados que hacen hincapi
en los cambios de estilo de vida que incluyen la prdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad
fsica regular (150 min / semana), con estrategias dietticas incluyendo reduccin de caloras y reducir el consumo
de grasa de la dieta, puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se recomienda. (A)
y Las personas en alto riesgo de diabetes tipo 2 deben ser alentados a alcanzar el Departamento de Agricultura de
EE.UU. (USDA) la recomendacin de fibra diettica (14 g de fibra por cada 1.000 kcal) y alimentos que contengan
granos enteros (la mitad de la ingesta de granos). (B)
Recomendaciones para el manejo de la diabetes: macronutrientes en el manejo de la diabetes
y La mejor combinacin de carbohidratos, protenas y grasas puede ser ajustada para alcanzar los objetivos
metablicos y las preferencias individuales de la persona con diabetes. (E)
y Seguimiento de hidratos de carbono, ya sea por el conteo de carbohidratos, las opciones, o la estimacin basada
en la experiencia, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucmico.(A)
y Para las personas con diabetes, el uso del ndice glucmico y la carga glucmica puede proporcionar un modesto
beneficio adicional para el control glucmico en que se observa cuando los hidratos de carbono total se considera
solo. (B)
y ingesta de grasas saturadas debe ser <7% del total de caloras. (A)
y reduccin de la ingesta de trans grasas reduce el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo tanto, la
ingesta de trans grasas debe reducirse al mnimo. (E)
Otras recomendaciones de nutricin
y Si los adultos con diabetes optar por el consumo de alcohol, la ingesta diaria debe ser limitada a una cantidad
moderada (una bebida al da o menos para las mujeres adultas y dos bebidas al da o menos para los hombres
adultos). (E)
y la suplementacin sistemtica con antioxidantes como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a
la falta de pruebas de la eficacia y la preocupacin relacionada con la seguridad a largo plazo.(A)
y planificacin individualizada comida debe incluir la optimizacin de la eleccin de alimentos para satisfacer las
cantidades diarias recomendadas (RDA) ingesta diettica de referencia (DRI) para todos los micronutrientes. (E)
La actividad fsica
y Las personas con diabetes deben ser advertidos de realizar al menos 150 min / semana de intensidad moderada
actividad fsica aerbica (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima). (A)
y En ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben ser alentados a realizar entrenamiento
de resistencia tres veces por semana. (A)
Evaluacin psicosocial y la atencin
y Evaluacin de la situacin psicolgica y social debe ser incluido como una parte continua de la gestin mdica de
la diabetes. (E)
y evaluacin psicosocial y el seguimiento debe incluir, pero no limitado a, las actitudes sobre la enfermedad, las
expectativas para el tratamiento mdico y los resultados, el afecto / estado de nimo general y la calidad
relacionada con la diabetes de la vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y psiquitricos de la
historia. (E)
y Pantalla de problemas psicosociales como la depresin y la angustia relacionada con la diabetes, ansiedad,
trastornos de la alimentacin, y el deterioro cognitivo en la autogestin es pobre. (C)
La hipoglucemia
y La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con hipoglucemia, aunque cualquier
forma de hidratos de carbono que contiene la glucosa puede ser utilizada. Si AGS 15 minutos despus del
tratamiento muestra hipoglucemia continuacin, el tratamiento debe repetirse. Una vez que la glucosa AMG vuelve
a la normalidad, la persona debe consumir una comida o merienda para prevenir la repeticin de la
hipoglucemia. (E)
y El glucagn debe ser prescrito para todas las personas en situacin de riesgo considerable de hipoglucemia severa,
y los cuidadores o familiares de estas personas deben ser instruidos en su administracin. administracin de
glucagn no se limita a profesionales de la salud. (E)
y Las personas con hipoglucemia asintomtica o uno o ms episodios de hipoglucemia grave Se debe aconsejar a
criar a sus objetivos de glucemia para evitar la hipoglucemia ms estrictamente durante semanas por lo menos
varios, para revertir parcialmente hipoglucemia asintomtica y reducir el riesgo de futuros episodios. (B)
Ciruga baritrica
y La ciruga baritrica puede ser considerado para adultos con un IMC> 35 kg / m 2 y diabetes tipo 2, especialmente
si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difciles de controlar con el estilo de vida y tratamiento
farmacolgico. (B)
y Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a ciruga baritrica necesitan el apoyo de estilo de vida
de toda la vida y la vigilancia mdica. (E)
y Aunque estudios pequeos han mostrado un beneficio glucmico de la ciruga baritrica en pacientes con diabetes
tipo 2 y el IMC de 30-35 kg / m 2 , en la actualidad existe evidencia suficiente para recomendar la ciruga general
en pacientes con IMC <35 kg / m 2fuera de una investigacin protocolo. (E)
y Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la ciruga baritrica en personas con diabetes tipo 2
deben ser estudiados en ensayos bien diseados controlado con la terapia mdica ptima y estilo de vida como en la
comparacin. (E)
Inmunizacin
y Anualmente proporcionar una vacuna contra la influenza a todos los pacientes diabticos 6 meses de edad. (C)
y Administrar la vacuna polisacrida neumoccica a todos los pacientes diabticos 2 aos de edad. Una
revacunacin de una sola vez se recomienda para las personas de 64 aos de edad previamente inmunizados cuando
eran menores de 65 aos de edad si la vacuna se administr> hace 5 aos. Otras indicaciones para la vacunacin
repetir incluyen el sndrome nefrtico, insuficiencia renal crnica, y otros estados de inmunodepresin, como
despus del trasplante. (C)
Hipertensin / control de la presin arterial
Deteccin y diagnstico
y La presin arterial se debe medir en cada visita de rutina de la diabetes. Los pacientes que se encuentran a tener
presin arterial sistlica 130 mm Hg o presin arterial diastlica 80 mmHg debe tener la presin arterial
confirmada en un da diferente. Repita la presin arterial sistlica 130 mm Hg o presin arterial diastlica 80
mmHg confirma un diagnstico de la hipertensin. (C)
Objetivos
y Un objetivo de presin arterial sistlica <130 mmHg es apropiado para la mayora de los pacientes con
diabetes. (C)
y Con base en las caractersticas del paciente y respuesta al tratamiento, mayor o menor presin arterial sistlica
objetivos puede ser apropiado. (B)
y Los pacientes con diabetes deben ser tratados con una presin arterial diastlica <80 mmHg. (B)
Tratamiento
y Los pacientes con una presin arterial sistlica de 130-139 mmHg o una presin arterial diastlica de 80-89
mmHg se puede administrar la terapia de su estilo de vida para un mximo de 3 meses y luego, si los objetivos no
se logran, ser tratados con la adicin de agentes farmacolgicos . (E)
y Los pacientes con hipertensin ms severa (presin arterial sistlica 140 o presin arterial diastlica 90
mmHg) al momento del diagnstico o el seguimiento debe recibir terapia farmacolgica, adems de la terapia de
estilo de vida. (A)
y La terapia para la hipertensin estilo de vida se compone de: la prdida de peso, en caso de sobrepeso; DASH
(Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensin) patrn diettico de estilo, incluyendo la reduccin de sodio y
aumentar la ingesta de potasio, reducir el consumo de alcohol y aumento de la actividad fsica. (B)
y tratamiento farmacolgico para los pacientes con diabetes y la hipertensin debe ser con un rgimen que incluye
un inhibidor de la ECA o un BRA. Si una clase no se tolera, el otro debe ser sustituido. Si es necesario para lograr
los objetivos de presin arterial, un diurtico de tiazida, debe aadirse a los que tienen una tasa de filtracin
glomerular (TFG) 30 ml/min/1.73 m 2 y el lazo de un diurtico para aquellos con una estimacin de la TFG <30
ml / min / 1,73 m 2 . (C)
y Una terapia mltiple de drogas (dos o ms agentes a dosis mxima) generalmente se requiere para alcanzar las
metas de presin arterial.(B)
y Si los inhibidores de la ECA, ARA II o diurticos se utilizan, la funcin renal y los niveles sricos de potasio
deben ser controlados. (E)
y En pacientes embarazadas con diabetes y la hipertensin crnica, la sangre metas objetivo de presin de 110-
129/65-79 mmHg se sugiere en el inters de la salud materna a largo plazo y reducir al mnimo retraso del
crecimiento fetal. inhibidores de la ECA y los ARA II estn contraindicados durante el embarazo. (E)
Dislipidemia / lpidos gestin
Deteccin
y En la mayora de los pacientes adultos, el perfil lipdico en ayunas medida por lo menos anualmente. En los
adultos con los valores de lpidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100 mg / dl, colesterol HDL> 50 mg / dl, y
triglicridos <150 mg / dl), evaluaciones de lpidos se puede repetir cada 2 aos. (E)
Recomendaciones de tratamiento y las metas
y modificacin del estilo de vida centrado en la reduccin de grasas saturadas, trans grasas y colesterol, el aumento
de los cidos grasos omega 3, fibra viscosa, y estanoles / esteroles vegetales, prdida de peso (si procede), y
aumento de la actividad fsica se debe recomendar a mejorar el perfil lipdico en pacientes con diabetes. (A)
y El tratamiento con estatinas debe aadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles de
lpidos basales, los pacientes diabticos:
o manifiesta con enfermedades cardiovasculares (A)
o sin enfermedad cardiovascular que son mayores de 40 aos y tiene uno o ms factores de riesgo de ECV (A)
y Para los pacientes de bajo riesgo de las anteriores (por ejemplo, sin ECV abierta y bajo la edad de 40 aos), la
terapia con estatinas se debe considerar adems de la terapia estilo de vida si se mantiene el colesterol LDL> 100
mg / dl o en aquellos con mltiples factores de riesgo de ECV. (E)
y En los individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL <100 mg /
dl (2,6 mmol / l).(A)
y En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, una meta ms baja de colesterol LDL de <70 mg / dl
(1,8 mmol / l), con una alta dosis de una estatina, es una opcin. (B)
y Si los pacientes tratados con el frmaco no alcanzan los objetivos por encima de la terapia con estatinas mxima
tolerada, una reduccin del colesterol LDL de ~ 30-40% del valor inicial es una meta teraputica alternativa. (A)
y Los niveles de triglicridos <150 mg / dl (1,7 mmol / l) y HDL> 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en hombres y> 50 mg /
dl (1,3 mmol / l) en las mujeres son deseables. Sin embargo, la terapia con estatinas el colesterol LDL de
orientacin sigue siendo la estrategia preferida. (C)
y Si las metas no se alcanzan las dosis mximas toleradas de estatinas, el tratamiento combinado con estatinas y
otros agentes reductores de lpidos se puede considerar para alcanzar las metas de lpidos, pero no ha sido evaluada
en estudios de resultados, ya sea para los resultados de ECV o de seguridad. (E)
y El tratamiento con estatinas est contraindicado en el embarazo. (E)
Agentes antiplaquetarios
y Considere la terapia de aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de prevencin primaria en pacientes con
diabetes tipo 1 o tipo 2 con mayor riesgo cardiovascular (riesgo a 10 aos> 10%). Esto incluye la mayora de los
hombres de 50 aos de edad o mujeres de 60 aos de edad que tienen al menos un factor de riesgo importante
(antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensin, tabaquismo, dislipemias, o
albuminuria). (C)
y La aspirina no debe ser recomendado para la prevencin de enfermedades cardiovasculares en adultos con
diabetes en bajo riesgo de ECV (riesgo de ECV a 10 aos <5%, como en los hombres menores de 50 aos de edad
y mujeres menores de 60 aos de edad sin grandes factores adicionales de riesgo de ECV) , ya que los efectos
adversos potenciales de sangrado probablemente compensar los posibles beneficios. (C)
y En los pacientes en estos grupos de edad con mltiples factores de riesgo (por ejemplo, 10 aos de riesgo 5-10%),
el juicio clnico es necesario. (E)
y Usar la terapia de aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de prevencin secundaria en pacientes con diabetes
con un historial de enfermedades cardiovasculares. (A)
y Para los pacientes con ECV y la alergia documentada a la aspirina, clopidogrel (75 mg / da) se debe utilizar. (B)
y La terapia de combinacin con AAS (75-162 mg / da) y clopidogrel (75 mg / da) es razonable para un mximo
de un ao tras un sndrome coronario agudo. (B)
Para dejar de fumar
y Aconsejamos a todos los pacientes que no fumen. (A)
y Incluya fumar dejar de asesoramiento y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de cuidado de
la diabetes. (B)
enfermedad cardiaca coronaria (CHD) de deteccin y tratamiento
Deteccin
y En los pacientes asintomticos, exmenes de rutina para CAD no es recomendable, ya que no mejora los
resultados, siempre y cuando los factores de riesgo de ECV se tratan. (A)
Tratamiento
y En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, inhibidor de la ECA (C) y la aspirina y el tratamiento
con estatinas (A) (si no est contraindicado) debe ser utilizado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
y En pacientes con un infarto de miocardio previo, -bloqueantes se debe continuar por lo menos 2 aos despus
del evento. (B)
y El uso a largo plazo de los -bloqueantes en la ausencia de la hipertensin es razonable si se tolera bien, pero
faltan datos. (E)
y Evite tiazolidindiona (TZD) el tratamiento en pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica. (C)
y La metformina se puede utilizar en pacientes estables con insuficiencia cardaca congestiva (ICC) si la funcin
renal es normal.Debe evitarse en pacientes inestables o hospitalizados con ICC. (C)
Nefropata deteccin y tratamiento
Recomendaciones generales
y Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata, optimizar el control de la glucosa. (A)
y Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata, optimizar el control de la presin arterial. (A)
Deteccin
y Realizar una prueba anual para evaluar la excrecin urinaria de albmina en pacientes diabticos tipo 1 con la
duracin de la diabetes de 5 aos y en todos los pacientes diabticos tipo 2 a partir de diagnstico. (E)
y Medir la creatinina srica por lo menos una vez al ao en todos los adultos con diabetes, independientemente del
grado de excrecin de albmina en la orina. La creatinina srica debe ser utilizado para estimar la TFG y la etapa
del nivel de la enfermedad renal crnica (ERC), si est presente. (E)
Tratamiento
y En el tratamiento de los pacientes no embarazadas con micro o macroalbuminuria, o inhibidores de la ECA o los
ARA II debe ser utilizado. (A)
y Si bien no existen comparaciones adecuadas de cabeza a la cabeza de los inhibidores de la ECA y los ARA II,
existe un apoyo de ensayos clnicos para cada una de las siguientes afirmaciones:
o En los pacientes con diabetes tipo 1, con hipertensin y cualquier grado de albuminuria, los IECA han
demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A)
o En los pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin y microalbuminuria, ambos inhibidores de la ECA y los ARA II
han demostrado retrasar la progresin a macroalbuminuria.(A)
o En los pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina srica> 1,5
mg / dl), los ARA II han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A)
y Si una clase no se tolera, el otro debe ser sustituido. (E)
y Reduccin de la ingesta de protenas de 0,8 a 1,0 g / kg peso corporal-1 da -1 en individuos con diabetes y las
primeras etapas de la ERC y de 0,8 g / kg peso corporal -1 da -1 en las ltimas etapas de la ERC puede mejorar las
medidas de la funcin renal (tasa de excrecin de albmina en la orina, la TFG) y es la recomendada. (B)
y Cuando los inhibidores de la ECA, ARA II o diurticos se utilizan, vigilar la creatinina srica y los niveles de
potasio para el desarrollo de la enfermedad renal aguda y la hiperpotasemia. (E)
y monitoreo continuo de la excrecin de albmina en la orina para evaluar tanto la respuesta al tratamiento y la
progresin de la enfermedad se recomienda. (E)
y Cuando la tasa de filtracin glomerular estimada (eGFR) es <60 ml.min/1.73 m 2 , evaluar y manejar las posibles
complicaciones de la ERC. (E)
y Considere la posibilidad de derivacin a un mdico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando
existe incertidumbre sobre la etiologa de la enfermedad renal (proteinuria intensa, sedimento urinario activo, la
ausencia de retinopata, la rpida disminucin de la TFG), las cuestiones de difcil manejo, o enfermedad renal
avanzada.(B)
Retinopata de deteccin y tratamiento
Recomendaciones generales
y Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, el control glucmico ptimo. (A)
y Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control de la presin arterial. (A)
Deteccin
y Adultos y nios mayores de 10 aos o mayores con diabetes tipo 1 debe tener un examen de la vista inicial de
dilatada y amplia por un oftalmlogo o un optmetra dentro de los 5 aos despus de la aparicin de la
diabetes. (B)
y Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse un examen ocular inicial dilatada y amplia por un oftalmlogo u
optometrista poco despus del diagnstico de la diabetes. (B)
y exmenes posteriores para el tipo 1 y tipo 2 en pacientes diabticos se debe repetir anualmente por un
oftalmlogo u optometrista.exmenes menos frecuentes (cada 2-3 aos) se puede considerar despus de una o ms
exmenes de la vista normal. Los exmenes se requiere con ms frecuencia si la retinopata est progresando. (B)
y fotografas del fondo de ojo de alta calidad puede detectar clnicamente ms significativa la retinopata
diabtica. Interpretacin de las imgenes debe ser realizada por un proveedor de cuidado de los ojos
entrenados. Mientras que la fotografa la retina puede servir como instrumento de cribado de la retinopata, no es un
sustituto para un examen completo de la vista, que se debe realizar por lo menos inicialmente, y peridicamente
segn lo recomendado por un profesional de la visin. (E)
y Las mujeres con diabetes preexistente que estn planeando un embarazo o que han quedado embarazadas deben
hacerse un examen completo de la vista, y recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y / o progresin de la
retinopata diabtica. examen de los ojos debe ocurrir en el primer trimestre con un estrecho seguimiento durante
todo el embarazo y despus del parto 1 ao. (B)
Tratamiento
y Inmediatamente se refieren los pacientes con cualquier nivel de edema macular, la retinopata no proliferativa
severa (RDNP), o cualquier retinopata diabtica proliferativa (PDR) a un oftalmlogo que tenga conocimiento y
experiencia en el manejo y tratamiento de la retinopata diabtica. (A)
y La terapia con lser fotocoagulacin est indicado para reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con
RDP de alto riesgo, el edema macular clnicamente significativo, y algunos casos de RDNP severa. (A)
y La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia de aspirina para la cardioproteccin, ya que
este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)
Neuropata deteccin y tratamiento
y Todos los pacientes deben ser defendidos para la polineuropata distal simtrica (DPN) al momento del
diagnstico y por lo menos una vez al ao a partir de entonces, con simples pruebas clnicas. (B)
y pruebas electrofisiolgicas rara vez es necesaria, excepto en situaciones en las caractersticas clnicas son
atpicas. (E)
y Deteccin de los signos y sntomas de la neuropata autonmica cardiovascular se debe instituir el momento del
diagnstico de diabetes tipo 2 y 5 aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1.pruebas especiales rara vez se
necesita y no puede afectar a la gestin o los resultados. (E)
y Los medicamentos para el alivio de los sntomas especficos relacionados con la DPN y neuropata autonmica se
recomienda, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)
Cuidado de los pies
y Para todos los pacientes con diabetes, lleve a cabo anualmente un examen exhaustivo del pie para identificar
factores de riesgo predictivos de lceras y amputaciones. El examen de los pies debe incluir la inspeccin, la
evaluacin de los pulsos de los pies, y la prueba de la prdida de la sensacin de proteccin (monofilamento de 10
g ms ensayo cualquiera de: vibracin tenedor con ajuste de 128 Hz, sensacin de pinchazo, los reflejos del tobillo,
o el umbral de percepcin de vibraciones). (B)
y Proveer educacin general pies de autocuidado a todos los pacientes con diabetes. (B)
y Un enfoque multidisciplinario se recomienda para las personas con lceras del pie y los pies de alto riesgo,
especialmente aquellos con una historia previa de lcera o amputacin. (B)
y Consulte los pacientes que fuman, tienen prdida de la sensacin de proteccin y las anomalas estructurales, o
tiene antecedentes de complicaciones antes de las extremidades inferiores a los pies especialistas en cuidados para
la atencin permanente de prevencin y vigilancia de toda la vida. (C)
y La seleccin inicial para la enfermedad arterial perifrica (PAD) debe incluir una historia de claudicacin y una
evaluacin de los pulsos del pedal. Considere la posibilidad de obtener un ndice tobillo-brazo (ITB), ya que
muchos pacientes con enfermedad arterial perifrica son asintomticos. (C)
y Remitir a los pacientes con claudicacin significativa o positiva para la evaluacin de ABI vasculares de la parte
y el ejercicio en cuenta, medicamentos y opciones quirrgicas. (C)
Los nios y adolescentes
Control de la glucemia
y Considere la edad de la hora de establecer objetivos de la glucemia en los nios y adolescentes con diabetes tipo
1. (E)
Deteccin y tratamiento de las complicaciones crnicas en nios y adolescentes con diabetes tipo 1
Nefropata
y evaluacin anual de la microalbuminuria, con una muestra aislada de orina al azar para la relacin albmina /
creatinina (ACR), se debe considerar una vez que el nio tiene 10 aos de edad y ha tenido diabetes durante 5
aos. (E)
y Confirmado, la persistencia de elevados ACR en dos muestras de orina adicionales de das diferentes deben ser
tratados con un inhibidor de la ECA, valora a la normalizacin de la excrecin de albmina si es posible. (E)
La hipertensin
y El tratamiento de la presin arterial normal-alta (presin arterial sistlica o diastlica constantemente por encima
del percentil 90 para la edad, sexo y altura) debe incluir la intervencin diettica y el ejercicio, destinadas a
controlar el peso y el aumento de la actividad fsica, en su caso. Si la presin arterial deseada no se alcanza con 3-6
meses de intervencin el estilo de vida, tratamiento farmacolgico debe ser considerado. (E)
y Tratamiento farmacolgico de la hipertensin (presin arterial sistlica o diastlica constantemente por encima
del percentil 95 para la edad, sexo y altura o consistentemente> 130/80 mmHg, si el 95% supera ese valor) debe
iniciarse tan pronto como se confirme el diagnstico. (E)
y inhibidores de la ECA debe considerarse para el tratamiento inicial de la hipertensin, a raz de un asesoramiento
adecuado reproductiva debido a sus efectos teratognicos potenciales. (E)
y El objetivo del tratamiento es una presin arterial persistentemente <130/80 o por debajo del percentil 90 para la
edad, sexo y altura, lo que sea menor. (E)
Dislipidemia
Deteccin
y Si hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia (colesterol total> 240 mg / dl) o un evento cardiovascular
antes de los 55 aos, antecedentes familiares o si se desconoce, a continuacin, un perfil lipdico en ayunas se debe
realizar en nios mayores de 2 aos de edad poco despus de diagnstico (despus del control de la glucosa se ha
establecido). Si la historia familiar no es motivo de preocupacin, a continuacin, la proyeccin de lpidos primero
se debe considerar en la pubertad ( 10 aos). Todos los nios diagnosticados con diabetes en o despus de la
pubertad debe tener un perfil lipdico en ayunas se realiza poco despus del diagnstico (despus del control de la
glucosa se ha establecido). (E)
y Para ambos grupos de edad, si los lpidos son anormales de vigilancia, se recomienda anual. Si los valores de
colesterol LDL estn dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg / dl [2,6 mmol / l]), un perfil de lpidos se
debe repetir cada 5 aos. (E)
Tratamiento
y La terapia inicial debe consistir en la optimizacin del control de la glucosa y el ttanos materno y neonatal
mediante un Paso 2 Asociacin Americana del Corazn dieta destinada a una disminucin en la cantidad de grasa
saturada en la dieta. (E)
y Despus de la edad de 10 aos, la incorporacin de una estatina en pacientes que, despus de los cambios de
MNT y estilo de vida, tiene el colesterol LDL> 160 mg / dl (4,1 mmol / l) o LDL> 130 mg / dl (3,4 mmol / l ) y
uno o ms factores de riesgo de ECV, es razonable. (E)
y El objetivo del tratamiento es un valor de colesterol LDL <100 mg / dl (2,6 mmol / l). (E)
Retinopata
y El examen oftalmolgico primero se debe obtener una vez que el nio es 10 aos de edad y ha tenido diabetes
durante 3-5 aos. (E)
y Tras el examen inicial, anual de seguimiento de rutina se recomienda generalmente. Menos exmenes frecuentes
pueden ser aceptables en el consejo de un profesional de la visin. (E)
Enfermedad celaca
y Los nios con diabetes tipo 1 deben ser defendidos para la enfermedad celaca mediante la medicin de la
transglutaminasa tisular o anticuerpos anti-endomisio, con la documentacin de lo normal los niveles de IgA srica
total, poco despus del diagnstico de la diabetes. (E)
y La prueba debe ser repetida en los nios con retraso del crecimiento, la falta de aumento de peso, prdida de peso,
diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de mala absorcin o en nios con hipoglucemia frecuentes sin
explicacin o el deterioro del control glucmico. (E)
y Los nios con anticuerpos positivos deben ser referidos a un gastroenterlogo para su evaluacin con endoscopia
y biopsia. (E)
y Los nios con biopsia confirm la enfermedad celaca se debe colocar en una dieta libre de gluten y tienen la
consulta con un nutricionista con experiencia en el manejo de la diabetes y la enfermedad celaca.(E)
Hipotiroidismo
y Los nios con diabetes tipo 1 deben ser examinados para la peroxidasa tiroidea y anticuerpos antitiroglobulina el
momento del diagnstico. (E)
y concentraciones de TSH debe medirse despus de un control metablico se ha establecido. Si es normal, que debe
ser revisado de nuevo cada 1-2 aos, o si el paciente desarrolla sntomas de disfuncin tiroidea, thyromegaly, o una
tasa de crecimiento anormal.(E)
Antes de la concepcin de atencin
y los niveles de A1C deben estar lo ms cerca posible de lo normal (<7%) en un paciente antes de la concepcin se
intenta. (B)
y A partir de la pubertad, la orientacin previa a la concepcin debe ser incorporado en la visita de la diabetes
clnica de rutina para todas las mujeres en edad frtil. (C)
y Las mujeres con diabetes que piensan quedarse embarazadas debe ser evaluada y, si est indicado, tratamiento
para la retinopata diabtica, nefropata, neuropata y enfermedad cardiovascular. (E)
y Los medicamentos utilizados por las mujeres como deben ser evaluados antes de la concepcin, ya que los
frmacos comnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se
recomienda durante el embarazo, incluyendo las estatinas, inhibidores de la ECA, ARA II, y la mayora de las
terapias no-insulina. (E)
y Dado que muchos embarazos no son planeados, tenga en cuenta los posibles riesgos y beneficios de los
medicamentos que estn contraindicados en el embarazo en todas las mujeres en edad frtil, y asesorar a las
mujeres el uso de medicamentos como consecuencia.(E)
Los adultos mayores
y Los adultos mayores que son funcionales, cognitivas intactas, y tienen la esperanza de vida significativos deben
recibir atencin de la diabetes con los objetivos de desarrollo para los adultos ms jvenes.(E)
y objetivos de glucemia para los adultos mayores que no cumplan los criterios anteriores puede estar relajado con
criterios individuales, pero la hiperglucemia que conducen a los sntomas o riesgo de graves complicaciones
hiperglucemia se debe evitar en todos los pacientes.(E)
y Otros factores de riesgo cardiovascular debe ser tratada en los adultos mayores con el examen de la estructura de
generacin de beneficios y el paciente. Tratamiento de la hipertensin est indicado en prcticamente todos los
adultos mayores, y de los lpidos y la terapia de aspirina puede beneficiar a aquellos con la esperanza de vida al
menos igual al perodo de tiempo de los ensayos de prevencin primaria o secundaria. (E)
y La deteccin de complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores, pero se debe
prestar especial atencin a las complicaciones que podra conducir a deterioro funcional. (E)
Cuidado de la diabetes en el hospital
y Todos los pacientes con diabetes admitido en el hospital debe tener su diabetes claramente identificados en el
expediente mdico. (E)
y Todos los pacientes con diabetes deben tener un orden para el monitoreo de glucosa en sangre, con resultados a
disposicin de todos los miembros del equipo de salud. (E)
y Las metas para los niveles de glucosa en la sangre:
o Los pacientes crticamente enfermos: La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la
hiperglucemia persistente a partir de una cantidad no mayor de 180 mg / dl (10 mmol / l). Una vez que se inicia la
terapia con insulina, la glucosa en un rango de 140 a 180 mg / dl (7,8 a 10 mmol / l) se recomienda para la mayora
de los pacientes crticos. (A)
o Objetivos ms estrictos, como 110 a 140 mg / dl (6.1 a 7.8 mmol / l) puede ser apropiada para pacientes
seleccionados, siempre y cuando esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa. (C)
o Los pacientes crticos requieren un protocolo de insulina por va intravenosa que ha demostrado eficacia y
seguridad en la consecucin de los valores de glucosa deseado sin aumentar el riesgo de hipoglucemia severa. (E)
o No los pacientes crticos: No hay evidencia clara de objetivos especficos de glucosa en la sangre. Si se trata con
insulina, la sangre antes de las comidas objetivo de glucosa en general, debe ser <140 mg / dl (7,8 mmol / l) con la
glucosa en sangre aleatoria <180 mg / dl (10,0 mmol / l), siempre que estos objetivos pueden lograrse de manera
segura. Objetivos ms estrictos pueden ser apropiados en pacientes estables con el anterior control glucmico
estricto. Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados en pacientes con comorbilidades graves. (E)
y programadas de insulina subcutnea con los componentes de la base, nutricional, y la correccin es el mtodo
preferido para lograr y mantener control de la glucosa en pacientes no crticos. (C) Uso de dosis de correccin o
"complementaria" de insulina para corregir la hiperglucemia antes de las comidas, adems de la insulina prandial y
basal programada se recomienda. (E)
y monitoreo de glucosa debe ser iniciado en cualquier paciente que no sabe que es diabtico que recibe terapia
asociada con alto riesgo de hiperglucemia, incluida la terapia con glucocorticoides a dosis altas, la iniciacin de la
nutricin enteral o parenteral, o de otros medicamentos como octreotida o medicamentos inmunosupresores.(B) Si
la hiperglucemia es documentado y persistente, el tratamiento es necesario. Estos pacientes deben ser tratados con
los objetivos de glucemia igual que los pacientes con diabetes conocida. (E)
y Un protocolo de gestin de hipoglucemia deben ser adoptadas y aplicadas por cada hospital o sistema
hospitalario. Un plan para el tratamiento de la hipoglucemia que se establezcan para cada paciente.Los episodios de
hipoglucemia en el hospital se deben documentar en el expediente del interno y de seguimiento. (E)
y Todos los pacientes con diabetes admitido en el hospital debe tener un A1C obtenido si el resultado de las pruebas
en los ltimos 2-3 meses no est disponible. (E)
y Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no tienen un diagnstico de la diabetes deben tener planes
apropiados para las pruebas de seguimiento y atencin documentado el momento del alta.(E)

2011 por lu Asoclucln Amerlcunu de Dlubetes.