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CNPJ: 01.518.211/0001-83
Nº de registro na ANS: 403911
Site:http://www.goldencross.com.br
Tel: Golden Fone SAC 0800-728-2001 (capitais e interior)
Central de Serviços: 4004 -2001/ 0800-729-2001
Os produtos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de
Produto de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os produtos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no produto de saúde
contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional/ sindicato ou
entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos produtos coletivos é um representante dessas pessoas
jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define
as características do produto a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a
um produto coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interes-
ses da pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um produto de saúde
PLANOS INDIVIDUAIS OU
MECANISMOS
DE co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato
REGULAÇÃO
acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia
Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresarias em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensali-
dade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste
,produto coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou
aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/
órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no
.produto de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência.
O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao
período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou
órgão público quando da sua admissão era um novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para produto individual ou familiar aproveitando carência do produto
coletivo empresarial
Os beneficiários de produtos coletivos empresariais que tiverem o benefício de produto de saúde extinto, terão
o direito de se vincular a um produto da mesma operadora com contratação individual ou famíliar, sem a neces-
sidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos produtos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize produto individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora,
o produto individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou
Empresa).
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os produtos podem ter assistência ambulatorial,
hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação
assistencial do produto de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o
produto com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomoda-
ção padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as
exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em produtos coletivos empresariais é adicional e
depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de produto de saúde se compromete a garantir todas as
coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de
estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual,
grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o consumidor fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abran-
gência e da área de atuação do produto, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação de Administradora de Benefícios na contratação de produto coletivo empresarial,
a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes
eventualmente já vinculados ao produto estipulado.
Se a contratação for de produto coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de
celebração ao contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela
Administradora de Benefícios.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de produtos de saude, o consumidor deve
Contatar a operadora. Permanecendo as dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque - ANS (0800-701-9656).
.
Código do corretor: 384872069 Código da Empresa
Vision Med Assistência Médica Ltda.
384800009 - SUN CORRETORA DE PLANOS DE SAUDE LTDA
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ - CEP: 22640-000 - CNPJ: 01.518.211/0001-83
Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco deAgosto - D. Caxias/RJ - CEP: 25071-181 - CNPJ: 01.518.211/0005-07 CTR: 584506
Quantidade de Beneficiários
X Empresarial - 03 a 29 beneficiários Empresarial - 30 a 199 beneficiários
Dados do Proponente
Razão Social
MARCOS DE ARAUJO INSTALACOES LTDA
Nome Fantasia
SEVEN SEAS ENGINEERING SERVICES
CNPJ Inscrição Municipal Inscrição Estadual
46.092.484/0001-47
Endereço do CNPJ
ESTRADA BOA VISTA, 110
Complemento Bairro Cidade UF CEP
CENTRO MORRO GRANDE ARARUAMA RJ 28987-584
Endereço para correspondência Mesmo endereço do CNPJ X
Ramo de atividade
4329102
Dados Contratuais
Empresa com Acordo Coletivo para Assistência Médica/ Odontológica? X Sim Não
Empresa Contributária? Percentual ou valor de contribuição no prêmio
X Não, nenhum beneficiário titular CONTRIBUI ou CONTRIBUIU. %
Proponente
Sim, todos os beneficiários titulares CONTRIBUEM ou CONTRIBUÍRAM %
Sim, parte dos beneficiários titulares CONTRIBUEM ou CONTRIBUÍRAM Beneficiário
A DATA DE VIGÊNCIA DO CONTRATO SERÁ IGUAL A DATA DO PAGAMENTO DO BOLETO DA PRIMEIRA MENSALIDADE!
49 - 53 anos 1 1 2 49 - 53 anos 26,42% – O valor fixado para última faixa etária não é superior a seis
vezes o valor da primeira faixa etária;
54 - 58 anos 0 0 0 54 - 58 anos 5,00% – A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não
84,33% são superiores à variação acumulada entre a primeira e a
> = 59 anos 0 0 0 > = 59 anos sétima faixas.
(Faixas etárias conforme Resolução Normativa -ANS nº 63/2003)
Eventos
Consultas
Exames com senha
Exames sem senha
Consulta em pronto socorro
Internação(exceto internações psiquiátricas)
O percentual/valor de coparticipação para internações psiquiátricas é o informado nas condições gerais dos produtos contratados.
Resumo de valores
Total (titulares e dependentes) R$ 1.268,06
Golden
Total taxaMed
de cadastro (apenas para empresas de 03 a 29 beneficiários) R$
Assistência
Golden Med24 Horas X Sim Não R$ 0,00
Total Geral R$ 1.268,06
ARARUAMA , 02 de janeiro de 20 23 .
MARCOS DE ARAUJO
Vision Med Assistência Médica Ltda. Representante Legal do Proponente
Declaro que me foi oferecida a contratação do Plano Referência (Empresarial Golden Care RF), com registro na ANS nº 478275175 , pela
Vision Med Assistência Médica Ltda. (Golden Cross®), CNPJ/MF Nº 01.518.211/0001-83 com registro na ANS nº 403911, de acordo com a
Lei nº 9.656/98 e suas atualizações, mas que optei pela contratação do plano definido no item “Planos Contratados”, na página 2 da Proposta
Comercial de Planos de Contrato Coletivo Empresarial.
ARARUAMA , 02 de janeiro de 20 23 .
MARCOS DE ARAUJO
Representante Legal do Proponente
Declaro ter conhecimento da Cláusula de Acesso à Livre Escolha de Prestadores, sendo assegurado aos beneficiários que forem incluídos no contrato utilizar,
dentro da área de abrangência do produto, serviços ambulatoriais, hospitalares e obstétricos a sua livre escolha e fora da Rede Referenciada,
responsabilizando-se a Vision Med Assistência Médica Ltda. (Golden Cross® ), nos limites e condições contratuais, a reembolsar todas as despesas
comprovadamente pagas, com a devida ressalva às situações não passíveis de reembolso discriminadas nas Condições Gerais de cada um dos Produtos
contratados.
Afirmo, também, ter entendido que o reembolso será efetuado em moeda corrente nacional, reajustado conforme as regras dispostas nas Condições Gerais de
cada um dos produtos contratados e calculado de acordo com as referidas regras e fórmula abaixo:
VR – é o Valor do Reembolso;
Valor da USGC – é o Valor da Unidade de Serviço Golden Cross expresso em moeda corrente nacional;
Quantidade de USGC – é a Quantidade de Unidades de Serviço Golden Cross, variável e atribuída a cada procedimento previsto na Tabela de Reembolso de
procedimentos Médico-Hospitalares Golden Cross;
MR – é o Múltiplo de Reembolso, isto é, o coeficiente a ser aplicado sobre o resultado da multiplicação entre Valor da USGC e Quantidade de USGC, e pode
variar de acordo com o tipo de procedimento e plano contratado.
De igual forma, tenho ciência de que a Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares da Golden Cross (Tabela de Reembolso) encontra-se
registrada no 1º Ofício de Registro de Títulos e Documentos, sob nº 4144966 -1906095 - Rua São José, 90 - Sala 1808 - Centro - RJ - Telefone: (21) 2252-0764 –
Fax: (021) 2252-0764 ou de forma presencial na Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ, de segunda a sexta-feira, das 09h às 17h,
juntamente com o Valor da Unidade de Serviço Golden Cross (Valor da USGC), podendo o beneficiário, em caso de dúvidas relacionadas à mencionada tabela,
ou acerca da forma de cálculo do valor do reembolso, entrar em contrato a Golden Cross, através do Serviço de Atendimento ao Cliente - Golden Fone,
conforme disposto no Manual do Estipulante e/ou nas Condições Gerais do produto contratado.
Tenho ciência que a Tabela de Reembolso é atualizada em decorrência de determinações da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, podendo
ocorrer eventuais alterações do número de registro ou do Ofício de Registro de Títulos e Documentos, o que poderá ser certificado através do endereço
www.goldencross.com.br.
Estou ciente, ainda, de que a Operadora tem o prazo máximo de 30 dias, contados do recebimento da documentação adequada, nos termos das Condições
Gerais de cada um dos Produtos contratados, para efetuar o pagamento, devendo a requisição encontrar-se dentro do lapso temporal de 01 (um) ano entre o
procedimento realizado e o pedido de reembolso.
É de meu conhecimento, ademais, ser vedado à Operadora praticar o reembolso das despesas com serviços ambulatoriais, hospitalares e obstétricos,
provenientes da livre escolha, com valores inferiores ao praticado com a rede referenciada, assim como realizar reembolso diferenciado por prestador.
Por fim, declaro ser de minha responsabilidade a distribuição das informações contidas nesta Declaração e nas Condições Gerais de cada um dos Produtos
contratados aos beneficiários.
ARARUAMA , 02 de janeiro de 20 23 .
MARCOS DE ARAUJO
Representante Legal do Proponente
Quantidade de Beneficiários
X Empresarial - 03 a 29 beneficiários Empresarial - 30 a 199 beneficiários
Dados do Proponente
Razão Social
MARCOS DE ARAUJO INSTALACOES LTDA
Nome Fantasia
SEVEN SEAS ENGINEERING SERVICES
CNPJ Inscrição Municipal Inscrição Estadual
46.092.484/0001-47
Endereço do CNPJ
ESTRADA BOA VISTA, 110
Complemento Bairro Cidade UF CEP
CENTRO MORRO GRANDE ARARUAMA RJ 28987-584
Ramo de atividade
4329102
Dados do Representante Legal do Proponente
Nome
MARCOS DE ARAUJO
Endereço completo
Dados Contratuais
Empresa com Acordo Coletivo para Assistência Médica/ Odontológica? X Sim Não
Empresa Contributária? Percentual ou valor de contribuição no prêmio
X Não, nenhum beneficiário titular CONTRIBUI ou CONTRIBUIU. %
Proponente
Sim, todos os beneficiários titulares CONTRIBUEM ou CONTRIBUÍRAM %
Sim, parte dos beneficiários titulares CONTRIBUEM ou CONTRIBUÍRAM Beneficiário
A DATA DE VIGÊNCIA DO CONTRATO SERÁ IGUAL A DATA DO PAGAMENTO DO BOLETO DA PRIMEIRA MENSALIDADE!
ARARUAMA , 02 de janeiro de 20 23 .
MARCOS DE ARAUJO
Vision Med Assistência Médica Ltda. Representante Legal do Proponente
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584506
Número:
MARCOS Vision
DEMed ARAUJO INSTALACOES
Assistência Médica Ltda. LTDA Contrato social ou MEI ou Estatuto social*
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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584506
Número:
MARCOS Vision
DEMed ARAUJO INSTALACOES
Assistência Médica Ltda. LTDA Contrato social ou MEI ou Estatuto social*
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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Número:
MARCOS Vision
DEMed ARAUJO INSTALACOES
Assistência Médica Ltda. LTDA Contrato social ou MEI ou Estatuto social*
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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Número:
MARCOS Vision
DEMed ARAUJO INSTALACOES
Assistência Médica Ltda. LTDA Contrato social ou MEI ou Estatuto social*
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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Número:
MARCOS Vision
DEMed ARAUJO INSTALACOES
Assistência Médica Ltda. LTDA Contrato social ou MEI ou Estatuto social*
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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Número:
MARCOS Vision
DEMed ARAUJO INSTALACOES
Assistência Médica Ltda. LTDA Cadastro CNPJ*
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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Número:
MARCOS Vision
DEMed ARAUJO INSTALACOES
Assistência Médica Ltda. LTDA
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
Relação FGTS (SEFIP) ou em caso de admissões recentes: CAGED ou E-social (Dados contratuais) + Contrato de trabalho
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584506
MARCOS DE ARAUJO INSTALACOES LTDA Guia paga (GFIP)
Número:
Vision Med Assistência Médica Ltda.
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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584506
Número:
MARCOS Vision
DEMed ARAUJO INSTALACOES
Assistência Médica Ltda. LTDA RG/CPF ou CNH do Responsável Legal*
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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TERMO UNIFICADO DE PROMOÇÕES
PRODUTOS COLETIVOS EMPRESARIAIS DE COBERTURAS AMBULATORIAIS/ HOSPITALARES E OBSTÉTRICAS
1 – ATENDIMENTO DOMICILIAR - GOLDEN MED (As condições deste item aplicam-se somente aos optantes por
contratar o Golden Med na Ficha Cadastral Empresarial e não são válidas para o produto Golden Fit).
1.1 - Tenho ciência de que ao optar por contratar, na Proposta de Contrato Coletivo Empresarial, o Serviço de Atendimento
Médico Domiciliar-GOLDEN MED, gozarei da promoção de gratuidade da referida cobertura opcional - GOLDEN MED, pelo
período de 06 (seis) meses, contados do início de vigência do Contrato Coletivo Empresarial firmado entre a CONTRATANTE
e a GOLDEN CROSS;
1.2 - Tenho ciência de que após o prazo da gratuidade mencionado no item 1.1, acima, passarei a receber, mensalmente,
cobrança relativa à cobertura do Serviço de Atendimento Médico Domiciliar que, conforme tabela de vendas vigente, tem o
preço atual de R$ 9,50 (nove reais e cinquenta centavos) por beneficiário, o qual será reajustado conforme índices e
periodicidade previstos nas Condições Gerais do Contrato Coletivo Empresarial firmado entre a CONTRATANTE e a
GOLDEN CROSS;
1.3 - Tenho ciência de que a cobertura opcional do Serviço de Atendimento Médico Domiciliar não alcança os procedimentos
administrativos de transferência de planos;
1.4 - Tenho ciência que a promoção é válida somente para beneficiários domiciliados nos municípios pertencentes à área
de atuação da Cobertura Opcional do Serviço de Atendimento Médico Domiciliar, conforme cláusula contratual do GOLDEN
MED;
1.5 - Tenho ciência e me comprometo, caso não tenha interesse em dar continuidade ao Serviço de Atendimento Médico
Domiciliar após o período de 06 (seis) meses, informar à Golden Cross com 30 (trinta) dias de antecedência contados do
término da mencionada promoção, conforme item 1.1;
1.6 - Declaro ter conhecimento e concordar com as cláusulas contratuais da Cobertura Opcional do Serviço de Atendimento
Médico Domiciliar GOLDEN MED, que passa a fazer parte integrante e inseparável das Condições Gerais do Contrato.
2 – ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO - REDE MASTER (As condições deste item aplicam-se somente aos
Beneficiários da Empresa Estipulante que optarem em contratar o Goldental 2 na Proposta de Adesão ao Plano
Odontológico Coletivo Empresarial de 03 a 29 Beneficiários).
2.1 - Tenho ciência que ao contratar o produto coletivo empresarial com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares
e obstétricas para um grupo beneficiado de, no mínimo, 03 e, no máximo, 29 beneficiários, conforme Proposta de Contrato
Coletivo posso gozar da promoção de contratar o plano coletivo empresarial com cobertura de despesas odontológicas
GOLDENTAL 2, ao custo de R$ 21,00 (vinte e um reais) mensal per capita, para os Beneficiários Titulares e respectivos
Dependentes, com isenção temporária no valor da mensalidade nos primeiros 09 (nove) meses de vigência do Contrato
Coletivo Empresarial com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares e obstétricas. Após esse período o valor mensal
per capita do GOLDENTAL 2 será cobrado e reajustado regularmente, de acordo com as regras estabelecidas nas
Condições Gerais do produto;
2.2 - Tenho ciência que somente poderei gozar dessa promoção caso possua e/ou mantenha no mínimo 03 (três) e, no
máximo, 29 (vinte e nove) beneficiários, tanto no Contrato Coletivo Empresarial com cobertura de despesas ambulatoriais,
hospitalares e obstétricas, como no Contrato Coletivo Empresarial com cobertura de despesas odontológicas GOLDENTAL
2;
3.1- Tenho ciência que poderei incluir, na condição de Beneficiário Dependente do Beneficiário Titular, filho(s) maior(es)
até 40 (quarenta) anos de idade.
4.1 - Tenho ciência que nesta data e somente neste ato de contratação do plano coletivo empresarial, poderei incluir,
na condição de Beneficiário Dependente Agregado do Beneficiário Titular, filho(s) maior(es) de 41 (quarenta e um anos),
pai, mãe, irmão(s), neto(s), sobrinho(s) consanguíneo(s), sogro(a) somente se o cônjuge ou companheiro for beneficiário
do referido contrato, genro e nora, padrasto e madrasta somente se o pai ou a mãe do titular for beneficiário do referido
contrato, cunhado(a) somente se o irmão, a irmã ou cônjuge do titular for beneficiário do referido contrato e desde que o
número mínimo de beneficiários no contrato com agregado seja igual ou maior a 03 (três) beneficiários, conforme exigido
nas Condições Gerais do produto contratado. Portanto, imediatamente após a data de contratação do plano coletivo
empresarial, com a inclusão do Grupo Beneficiável Inicial, não serão mais permitidas quaisquer inclusões de Beneficiário
Dependente Agregado especificadas neste item.
5.1 - Tenho ciência que ao contratar o produto coletivo empresarial com cobertura de despesas ambulatoriais, hospitalares
e obstétricas terei direito as reduções dos prazos de carências, conforme quadro a seguir, desde que os pedidos de inclusão
ocorram juntamente com a assinatura da Proposta do Contrato Coletivo Empresarial e estejam acompanhados dos
documentos relacionados no item 5.4. Na ausência dos referidos documentos, ou ainda, na hipótese de inelegibilidade
para reduções de carências de advindos da concorrente similar, os Beneficiários serão implantados com a redução
de carência para novos associados;
ADVINDOS ADVINDOS
NOVOS
ITENS
5.2 -Tenho ciência e concordo que as reduções de carência, descritas no quadro acima (“5.1”), não são aplicáveis às
hipóteses de Cobertura Parcial Temporária (CPT), cujo instituto é aquele que admite, por um período ininterrupto de até 24
meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados
exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal;
5.3 - Tenho ciência que a relação de concorrentes e produtos similares encontram-se no Anexo I ao presente Termo
Unificado de Promoções;
5.4 - Tenho ciência de que para a Promoção de Redução de Carências para Beneficiários Advindos da Concorrência é
necessário tempo de contribuição de, no mínimo, 04 (quatro) meses comprovados através de cópia dos 3 (três) últimos
boletos pagos e cópia do contrato ou Declaração de Tempo de Contribuição dos beneficiário incluído no plano/seguro do
concorrente similar;
5.5 - Tenho ciência de que a inadimplência no concorrente similar deve ser no máximo de 30(trinta) dias;
ATENÇÃO: Segue relacionado na página seguinte (5/5) os Beneficiários contemplados pelas reduções de carências
Advindos da Concorrência, descritas no quadro de Redução de Carência (Pág. 3/5) respeitando a relação de similaridade –
Anexo I.
6.1 - Declaro que recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e que tenho ciência e concordo
com o seu inteiro teor;
6.2 - Tenho ciência que receberei junto com a carteira de identificação do plano, o Guia de Leitura Contratual.
_____________________________________________________________________
MARCOS DE ARAUJO INSTALACOES LTDA
Razão Social da Empresa CONTRATANTE do Contrato Coletivo Empresarial
______________________
ARARUAMA 02/01/2023 __________________________________________
MARCOS DE ARAUJO
Local e Data Assinatura do CONTRATANTE (Responsável)
REDUÇÃO DE CARÊNCIAS
PARA ADVINDOS DA CONCORRÊNCIA
CONCORRENTES SIMILARES
PLANOS DA GOLDEN CROSS
Caixa Seguro Saúde Produto Fundamental Produtos Vital e Pronto Produtos Melhor e Completo
GNDI - Grupo NotreDame - Intermédica Todos os produtos Advance 600 e 700 - Premium 800 Premium 900 e Infinity 1.000
Tempo Saúde Básica e Básica Plus Básica e Básica Plus Especial e Especial Plus
Vigência Dezembro/2022
584506
Número:
Vision Med Assistência Médica Ltda.
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
6) Tenho ciência que receberei através da EMPRESA CONTRATANTE o Guia de Leitura para Contratação de Planos de Saúde,
junto com a carteira de identificação do plano.
7) Tenho ciência e estou de acordo que o Livro de Rede Referenciada, que contém a relação dos prestadores que integram a
rede assistencial dos planos contratados, está disponibilizado no endereço eletrônico www.goldencross.com.br, podendo ser
personalizado e impresso de acordo com as regiões e especialidades de minha preferência.
Nome Completo
Nome Completo do Responsável (preenchimento obrigatório quando o titular for menor ou incapaz)
99
E.C Sexo Par Data de Nascimento CPF
Legenda:
E.C (Estado Civil): 1 - Solteiro(a), 2 - Casado(a), 3 - Viúvo(a), 4 - Divorciado(a), 5 - Outros;
Sexo: M (Masculino), F (Feminino);
Par (Parentesco): 1 - Cônjuge/Companheiro(a), 2 - Filho(a) menor que 41 anos, 3 - Filho(a) maior que 40 anos, 4 - Enteado(a), 5 - Pai/Mãe, 6 - Sogro(a), 7 - Irmã(o), 9 - Nora/Genro, 10 - Neto(a), 11 - Sobrinho(a), 12 - Padrasto/Madrasta, 13 - Avô/Avó,
14 - Filho(a) até 24 anos e 11 meses, 15 - Cunhado(a).
Informações Complementares
ANEXO
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, instituição que regula as atividades das operadoras de planos
privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar
informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá
informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.
Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/
referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problemas de saúde do
qual conhece o dignóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou
submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR
NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
A operadora poderá suspeitar de omissão de informação, e neste caso, deverá comunicar imediatamente ao
beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a
omissão da informação.
Comprovada a omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo
oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do
contrato. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura
assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura
Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma
doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.goldencross.com.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS -
www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Esta é a sua Declaração de Saúde e de seus dependentes. Procure ler com muita atenção as informações importantes e as perguntas
que se seguem, respondendo-as de forma clara e precisa. O correto preenchimento deste documento, especialmente
em relação a(s) doenças e/ou lesão(es) preexistente(s) é a sua garantia de cobertura contratual. Ao preencher a Declaração de Saúde
e assiná-la, o(a) beneficiário(a) assume a responsabilidade pelas informações prestadas, sujeitando-se ao disposto no artigo 422
do Código Civil Brasileiro.
“Art.422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de
probidade e boa-fé.”
Informações importantes:
1 - A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doença(s) e/ou lesão(ões) preexistente(s), como sendo aquelas
que o consumidor tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer um de seus
dependentes.
2 - É direito do beneficiário ser orientado sem ônus financeiro, no preenchimento da Declaração de Saúde, por médico indicado pela
Operadora. Caso opte por um profissional de sua livre escolha, deverá assumir o ônus financeiro desta opção.
Benef. 1º 2º 3º
Preencher sem rasuras, de forma legível, pelo Beneficiário Principal. Principal Dep. Dep. Dep.
Declare o peso atual (kg) 100 69
Declare a altura atual (m) 1.82 1.68
Todas as perguntas deverão ser preenchidas com SIM/NÃO, sem rasuras pelo Beneficiário Benef. 1º 2º 3º
Principal. Principal Dep. Dep. Dep.
1) Tem ou teve alguma Doença Endócrina ou Metabólica (Diabetes, Obesidade, Doenças da Tireoide, da
N N
Hipófise ou da Supra Renal, entre outras)?
2) Tem ou teve alguma Doença Maligna (Leucemia, Mieloma Múltiplo, Carcinoma, Linfoma, Melanoma ou
N N
qualquer outro tipo de câncer)? Fez ou faz Quimioterapia ou Radioterapia?
3) Tem ou teve alguma Doença do Sangue, Imunológica e do colágeno ou Autoimune (Anemias, Púrpura,
N N
Talassemia, Lúpus Eritematoso, Esclerose Múltipla, Artrite Reumatoide e Psoriátrica, entre outras)?
4) Tem ou teve alguma Doença do Aparelho Cardiocirculatório (Angina, Infarto, Pressão Alta, Arritmias,
Sopro Cardíaco, Aneurismas, Cirurgia Cardíaca anterior ou Doença Cardíaca Congênita)? Doença arterial? N N
Possui Marca-passo, Stent, Válvula Cardíaca ou Implante Intravascular? Fez Cateterismo ou Ablação?
5) Tem ou teve alguma Doença do Sistema Nervoso ou Cerebrovascular (Derrame, Aneurisma Cerebral,
Paralisia Cerebral, Parkinson, Alzheimer, Epilepsia, Atrofia Muscular espinhal? Doenças Congênitas do N N
Sistema Nervoso, entre outras)?
6) Tem ou teve alguma Doença Crônica do Aparelho Respiratório ou alguma Doença do Ouvido, Nariz ou da
N N
Garganta (Enfisema, Sinusite, Surdez, Desvio do Septo Nasal, entre outras)?
Comprovada a omissão de informação sobre doença e/ou lesão conhecida e não declarada, a operadora poderá solicitar
abertura de processo administrativo junto à ANS e rescindir o contrato por fraude, nos termos do Art.13 da Lei
nº 9.656/98, responsabilizando o beneficiário pelos procedimentos realizados referentes à doença ou lesão não
declarada.
CPT - Cobertura Parcial Temporária: aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da
contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou
lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Agravo: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário
tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências
contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
Obs.: No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários
não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que o
beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa
jurídica contratante.
Declaro ter conhecimento de todas as perguntas da declaração de saúde e que dispenso a orientação médica,
assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas.
Declaro que realizei a entrevista qualificada com o médico orientador abaixo assinado.
X Declaro que fui orientado por médico da minha escolha.
Autorizo que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas, prestem à Operadora informações sobre o meu
estado de saúde ou moléstias que possa sofrer ou ter sofrido, bem como resultados de exames e tratamentos instituídos,
isentando-os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique ao sigilo profissional.
Concordo que na hipótese de declaração/constatação de doença e/ ou lesão preexistente em qualquer um dos
beneficiários, e de acordo com as regras de elegibilidade do contrato, será aplicada automaticamente a Cobertura
Parcial Temporária - CPT.
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584506
Número:
MARCOS Vision
DEMed ARAUJO
Assistência Médica Ltda. Comprovante de residência*
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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584506
Número:
VANDERLUCIA DE OLIVEIRA
Vision Med Assistência Médica Ltda. ARAUJO
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
Comprovante de Vínculo com o Titular (Se >= 18 anos: RG ou CNH; Se < 18 anos: RG ou Certidão de Nascimento)*
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VANDERLUCIA DE OLIVEIRA ARAUJO Outros
Número:
Vision Med Assistência Médica Ltda.
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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Número:
VANDERLUCIA DE OLIVEIRA
Vision Med Assistência Médica Ltda. ARAUJO Outros
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
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Número:
Vision Med Assistência Médica Ltda.
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07
VOCÊ PODE ACESSAR MAIS DETALHES SOBRE O PLANO CONTRATADO PELO LINK ABAIXO:
https://www.goldencross.com.br/condicoesgerais
COPARTICIPAÇÃO: NÃO
IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE
Email: araujobt@yahoo.com.br
CPF: 016.290.097-09
ED
DAD E DOC
ICI UM
NT
TE
EN
AU
TO
AUTENTICADO
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A
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