Dados Pessoais e Clínicos

Data: ___/___/_____

Dados Pessoais
Nome: ___________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade: _____
Morada: __________________________________________________________________________
Escolaridade/Profissão: ______________________________________________________________
Estado Civil: _______________________
Filhos: ____________________________
Agregado Familiar: _________________________________________________________________
Contatos: _________________________________________________________________________

Dados Clínicos
Diagnóstico Clínico: _______________________________________________________________
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Orientação/Perceção da pessoa quanto à sua situação clínica e sociofamiliar
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Expetativas: ______________________________________________________________________
Humor: _________________________________________________________________________
MMSE: ________________________________________________________________________________
GDS: __________________________________________________________________________________

Outros Instrumentos de avaliação: ____________________________________________________

Funções Neuropsicológicas afetadas: __________________________________________________

Intervenção Psicológica: ____________________________________________________________

Informação Relevante
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