Processo de Enfermagem:

Histórico/anamnese

Disciplina: Práticas do Cuidar II

Docente: Ivi Back
1º bimestre/2020
Aula 3
 Revisando conceitos
PROCESSO DE ENFERMAGEM
É a dinâmica das ações sistematizadas e inter-
relacionadas, visando a assistência do ser
humano.
 Revisando conceitos
PROCESSO DE ENFERMAGEM
1.Histórico de Enfermagem – anamnese ou
história de saúde, EXAME FÍSICO, análise de
exames complementares; (roteiro sistematizado
para o levantamento de dados significativos).

2.Diagnóstico de Enfermagem;
3.Prescrição de Enfermagem;
(o que o ser humano deve receber diante o
diagnóstico)
4.Implementação;
5.Evolução.
 Processo de Enfermagem:
1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
É o roteiro sistematizado para o
levantamento de dados do ser
humano (significativos para
enfermagem) que tornam possível a
identificação de seus problemas.

Toda situação/condição apresentada pelo indivíduo,

família ou comunidade que exija assistência profissional
 Processo de Enfermagem:

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Os dados do histórico
correspondem à história de
saúde, ao exame físico e aos
resultados dos exames do
paciente.

(Brunner & Sudart, 2009)

 Processo de Enfermagem:
1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

 Características:

- Concisão: sem repetições, claro, preciso.

- Informações que permitam o cuidado imediato.
- Individualização
- Não duplicar informações – ler a anamnese
médica.
 Processo de Enfermagem:
1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

 Requisitos Essenciais:

1. Capacidade de Comunicação
2. Capacidade de Interação
3. Respeito
4. Conhecimento teórico-científico
5. Pensamento Crítico
 Processo de Enfermagem:
1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

 Etapas do Histórico:

◦ Entrevista/anamnese
◦ Exame físico geral
◦ Exame dos diferentes sistemas
 Processo de Enfermagem:
ENTREVISTA/ANAMNESE
Será a entrevista um instrumento de
investigação para coletar informações ou
uma forma de estabelecer um
relacionamento?

Estabelecer contato,
desenvolver um
relacionamento
caracterizado pela
confiança além dos dados
 Processo de Enfermagem:
ANAMNESE
•Entrevista compreensiva:
- Ir além do diálogo organizado entre
duas pessoas.
- Exige habilidades como saber ouvir,
entender e explorar os dados do
paciente – sem invadir seu espaço.
- Demonstrar interesse e conhecimento,
ser receptivo.
 Processo de Enfermagem:
ANAMNESE
 Proporciona o início de uma relação de interação e
confiança entre enfermeiro x paciente;

 Não deve ficar restrita somente ao

momento da admissão do paciente;

 Deverá ser aplicada a familiares ou mesmo pessoas

conhecidas e próximas do paciente.
 Processo de Enfermagem:
Requisitos Básicos para uma Boa
Anamnese
 O paciente deverá estar
confortável;
 Deve permitir que ele se expresse
plenamente;
 Deveráser usado uma linguagem
compatível com o nível cultural
do paciente;
 Deve-se estar atento para a
comunicação não verbal;
 Processo de Enfermagem:
Requisitos Básicos para uma Boa
Anamnese
 Deve-se proporcionar um
ambiente reservado;
 Deve-se transmitir segurança
– olhar nos olhos do
paciente, e tranquilidade;
 Deve-se respeitar a
privacidade do paciente.
 Requisitos Essenciais para um Bom Enfermeiro
Entrevistador
 Compreender a importância desta etapa para
assistência;
 Ter conhecimento teórico científico e raciocínio
crítico-reflexivo;
 Ser comprometido e interessado;
 Ter perfil de “investigador”;
 Ser capaz de relacionar-se com o ser humano;
 Ser capaz de comunicar-se efetivamente.
Fatores que interferem na anamnese
Relacionados ao cliente:
estado geral, idade, sexo, cultura, escolaridade,
tempo de permanência no hospital, padrões de
comunicação (estrangeiros, deficientes)

Relacionados ao profissional:
Preparo e treino, quanto mais histórico tiver feito
maior a habilidade e menor o tempo gasto.
 CINCO PASSOS QUE AUXILIAM
UMA INVESTIGAÇÃO
SISTEMÁTICA E ORDENADA
1. Coleta de dados (direta e indireta; objetivos e subjetivos)
2.Validação de dados (comprovar com valores padrões, p
evitar erros. Ex. Dor no peito, pcte com medo diz estômago, dor
precordial)
3. Agrupamento de dados (relacionar informações)
4. Identificação de padrões (decidir o que é relevante)
5. Comunicação e registro de dados
(Alfaro-LeFevre 2005)
https://www.youtube.com/watch?v=HdE6KBnznEw

(Alfaro-LeFevre 2005)
 ETAPAS DA ANAMNESE

A. Identificação pessoal do paciente

B. Queixa principal
C. Histórico de doenças pregressas
D. Histórico de doença atual
E. Antecedentes familiares
F. Hábitos de vida
 A. IDENTIFICAÇÃO
 Nome
 Idade
 Gênero/sexo
 Raça
 Estado civil
 Grau de instrução/profissão
 Procedência/naturalidade
 Religião
 Data da internação
 B. QUEIXA PRINCIPAL
 Tipo de agravo ou sintoma específico que
motivou a procura pelo serviço de saúde;
 Quando teve início;
 Relação com algum outro evento ou fatores
agravantes – patologia, alimentação, etc.
 Relação com alguma doença de base;
 Associação com outra queixa;
 Recorrência;
 Intensidade.
 C. HISTÓRICO DE DOENÇAS
PREGRESSAS
 Ocorrência de tal sinal ou sintoma
anteriormente;
 Existência de doenças ou procedimentos
cirúrgicos tratados ou não anteriormente;
 Comorbidades ou patologias de base – DM,
HAS, Câncer, etc.
 Necessidade de hospitalização anteriormente
relacionado ou não à tais patologias.
D. HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL

 Sinal e sintoma – queixa principal;

 Intensidade;
 Correlação com outro evento ou
patologia;
 Início
 Duração
 Agravante ou atenuante
 Dados clínicos complementares
E. ANTECEDENTES FAMILIARES

Mórbidos
Doenças congênitas
Doenças hereditárias
Doenças contagiosas
E. ANTECEDENTES PESSOAIS

 Moradia
 Condições e práticas de
saúde
 Alergias
 Condições sócio econômica
 Vícios
 F. HÁBITOS DE VIDA

 Atividades laborativas
 Práticas de exercício físico
 Alimentação
 Sono/repouso
 Hidratação
 Função vesicointestinal
 Lazer
 Religião
 Relacionamento pessoal
 IMPORTANTE

• Após a coleta e análise dos dados é imprescindível o

REGISTRO dos mesmos, ou pelo menos o
COMPARTILHAMENTO das informações, através de
comunicação verbal e escrita.

(Evolução de Enfermagem)
• Cuidado co a a pla divulgação de algu as i for ações.
 IMPORTANTE

• A coleta de dados leva a identificação dos problemas de

enfermagem

• Para conseguirmos definir os diagnósticos de

enfermagem devemos primeiramente elencar os
PROBLEMAS – aquilo que exige assistência profissional
Bom prognóstico: o que leva ao
autocuidado.
https://www.youtube.com/watch?v=NQzWAw9LVLI
 Atividade para próxima aula:
 Realizar uma a primeira etapa do
Histórico de enfermagem
(entrevista/anamnese) com alguém
que apresente alguma patologia.

ATENÇÃO:
- Não se esqueça dos três momentos da entrevista (introdução, corpo,
fechamento)
- Aborde todas as etapas: identificação, queixa principal, histórico de
doença atual, doenças pregressas, antecedentes familiares e
pessoais, hábitos de vida.
- Como bom enfermeiro traga todas as anotações para sala
 Questões
Defina a primeira fase do processo de enfermagem.
Quais os cinco passos q podem ajudar o enfermeiro a realizar
uma coleta de dados sistematizada?
O que são dados diretos, indiretos, objetivos e subjetivos?
Como pode ser realizada a validação dos dados pelo
enfermeiro?

Por que se faz necessária a organização dos dados

coletados?
O que deve constar no histórico de enfermagem?
REFERÊNCIAS
BARROS, A. L. B. L. et al. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica
de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002.

• TANNURE, M. C. ; PINHEIRO, A.M. . Sistematização da

Assistência de Enfermagem Guia Prático segunda edição. 2. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. v. 1. 298 p.
• MASLOW. Abraham H. Motii- 2-d. New York. Harper & Row
Publishers, 1970.
• Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU; 1979.
• Resolução 359.Cofen
• http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.nurses.in
fo/nigrafix/theorists/grand/callistaroy.jpg&imgrefurl=http://ww
w.nurses.info/nursing_theory_person_roy_callista.htm